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Al termine della fase di pneumoperitoneo, prima del passaggio alla ventilazione assistita o spontanea, può essere interessante recuperare precocemente le zone atelettasiche con manovre di reclutamento alveolare. Queste potranno essere effettuate in modi diversi, a seconda delle funzioni offerte dal ventilatore, più o meno sofisticate. Al contrario è da ritenersi poco efficace e/o poco sicura la realizzazione di manovre di reclutamento in ventilazione manuale. 3.4 Soluzioni per condizioni particolarmente difficili In caso di sviluppo di un enfisema sottocutaneo esteso, l’assorbimento di CO2 aumenta enormemente, tanto da richiedere, per mantenere valori adeguati di capnia e pH, un aumento di ventilazione alveolare che potrebbe essere difficile da realizzare con sicurezza. 45 40 35 30 25 20 15 10 220 200 180 160 140 120 100 80 5 0 EtCO2 (mmHg) MV (l/min) V'CO2 (ml/min) 0 1 2 3 4 Tempo (ore) 62
Nell’esempio riportato nella figura sopra, al termine della 1 a ora di anestesia si osserva un aumento di ETCO2, coincidente con l’inizio del pneumoperitoneo. Questo primo aumento di ETCO2, facilmente contenuto con un aumento del 25% della ventilazione minuto (MV), corrisponde al normale, limitato, assorbimento di CO2 dal pneumoperitoneo, con basso impatto sul valore di eliminazione di CO2 (V’CO2), che si assesta al termine della 2 a ora di anestesia su un aumento del 20% circa. Ben diversa è la situazione che si produce a partire dalla seconda metà della 3 a ora di anestesia: per controllare il nuovo aumento di CO2 occorre portare la MV a valori superiori al doppio del basale, il tutto con un enorme aumento della V’CO2. Quella sopra descritta è la tipica situazione che si produce quando da una parte un importante enfisema sottocutaneo determina un iperassorbimento di CO2, e dall’altra l’anestesista riesce ad ottenere un efficace compenso mediante iperventilazione. In casi di questo genere la soluzione ideale è rappresentata dall’identificazione e dalla chiusura della breccia attraverso la quale si infiltra la CO2 insufflata. In genere alla base del problema c’è un trocar non più a tenuta. Quando però una soluzione causale sia impossibile o inopportuna, l’anestesista dovrebbe tentare una serie di contromisure, prima che l’equipe consideri una conversione laparotomica dell’intervento. Ottimizzazione del pattern ventilatorio Il volume corrente può essere aumentato ai massimi livelli di sicurezza meccanica predefiniti, e la frequenza respiratoria al massimo valore compatibile con l’assenza di iperinflazione polmonare dinamica. Se l’apparecchio per ventilazione consente una ventilazione a pressione controllata, questa opzione può essere un’ottima soluzione per massimizzare la ventilazione pur mantenendo con semplicità elevati margini di sicurezza. Riduzione dello spazio morto di apparato Il setting abituale di un apparato per anestesia prevede un considerevole spazio morto, dovuto agli elementi interposti tra il raccordo a Y del circuito respiratorio e il tubo endotracheale (filtro HME-antimicrobico e tubo corrugato). Questi elementi non sono indispensabili, quantomeno per un tempo limitato, e possono essere rimossi e sostituiti da un piccolo raccordo a T per il campionamento dei gas respiratori. Si ottiene così una riduzione netta di spazio morto dell’ordine di 100 ml, e un conseguente enorme aumento dell’efficienza della eliminazione di CO2. La sicurezza antibatterica verrà assicurata da filtri distali, posti in entrata e uscita sul ventilatore. Passaggio in circuito aperto Qualora si stesse lavorando con un sistema a ricircolo dei gas, si dovrebbe considerare il passaggio in circuito aperto. Infatti, in caso di respirazione rapida con elevata eliminazione di CO2, la calce sodata può non essere perfettamente efficiente e comunque può andare rapidamente incontro ad esaurimento, con conseguente inopportuno aumento dei livelli della concentrazione inspirata di CO2. Riduzione-abolizione della PEEP esterna e tolleranza di una PEEP intrinseca In caso di ventilazione con PEEP, si può considerare un ulteriore aumento di frequenza respiratoria, tollerando la generazione di un determinato livello di PEEP intrinseca, che verrà controbilanciato abbassando in misura equivalente la PEEP applicata esternamente dal ventilatore. Si tratta questa di una misura abbastanza acrobatica, 63
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