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sicurezza meccanica che però potrebbe rendere molto più difficoltoso il controllo
ottimale della capnia.
Frequenza respiratoria
L’aumento della frequenza respiratoria nella fase di pneumoperitoneo rappresenta il
meccanismo fondamentale di compensazione dell’aumentata richiesta di ventilazione
alveolare, e dovrà essere tanto più marcato quando i vincoli di sicurezza meccanica del
sistema respiratorio abbiano imposto un volume corrente ridotto.
I comuni apparecchi per anestesia non sono molto tolleranti nei confronti di una
frequenza respiratoria elevata, in quanto la via espiratoria presenta una struttura
piuttosto complessa e quindi una discreta resistenza al flusso. In presenza di un tempo
espiratorio ridotto, l’alta resistenza può comportare facilmente una iperinflazione
polmonare dinamica, con un effetto di PEEP intrinseca che può sfuggire all’operatore,
quando manchino i mezzi idonei di verifica (funzione di occlusione manuale di fine
espirazione) e monitoraggio (rappresentazione grafica del segnale di flusso-tempo e/o
del loop flusso-volume). La PEEP intrinseca così generata può compromettere sia
l’emodinamica che la sicurezza meccanica del setting ventilatorio prescelto.
Fortunatamente la ridotta compliance del sistema respiratorio legata al
pneumoperitoneo velocizza considerevolmente l’espirazione, rendendo meno probabili
l’iperinflazione dinamica e la PEEP intrinseca.
Pertanto, con l’instaurarsi del pneumoperitoneo, dopo avere eventualmente
riaggiustato al basso il volume corrente, bisognerà semplicemente aumentare la
frequenza respiratoria tanto da mantenere adeguati valori di PaCO2, con i seguenti
accorgimenti:
verificare l’assenza di iperinflazione dinamica sul tracciato di flusso-tempo, e/o sul
loop flusso-volume, e meglio ancora con una manovra di occlusione di fine
espirazione;
ricordare che le alterazioni indotte dal pneumoperitoneo a CO2 possono modificare
la relazione tra ETCO2 e PaCO2, e che quindi non ci si potrà fidare ciecamente del
dato non invasivo di ETCO2, ma bisognerà procedere a un controllo
emogasanalitico;
ricordare che la sospensione anche temporanea dell’insufflazione peritoneale (in
particolare in caso di laparotomia di servizio) immediatamente ripristina le
condizioni meccaniche antecedenti al pneumoperitoneo: l’espirazione risulterà
rallentata, e quindi l’elevata frequenza respiratoria genererà immediatamente
iperinflazione dinamica e PEEP intrinseca.
A seconda del grado di assorbimento di CO2, delle scelte operate sul volume corrente,
e della compromissione dell’efficienza del polmone come scambiatore, l’aumento
necessario in frequenza respiratoria può essere considerevole.
Rapporto Inspirazione-Espirazione (I:E)
La necessità di aumentare la frequenza respiratoria e i limiti meccanici dei sistemi per
anestesia sconsigliano di scostare il rapporto I:E dal valore “normale” di 1:2, tanto in
aumento quanto in riduzione.
Manovre di reclutamento
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