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valutazione e monitoraggio respiratorio di uso più comune in terapia intensiva respiratoria
che non in anestesia.
Si discuteranno pertanto di seguito le indicazioni per le varie scelte ventilatorie, basate su
una classica ventilazione a volume controllato con flusso inspiratorio costante.
PEEP.
Per cercare di limitare l’azione pro-atelettasia determinata dall’aumento della pressione
addominale, è indicata l’applicazione di una PEEP di almeno 5 cmH2O. Livelli di PEEP
superiori, fino a 10 cmH2O o oltre, sarebbero sicuramente più efficaci, ma non vengono
comunemente utilizzati, se non in presenza di disturbi dell’ossigenazione tali da dover
richiedere una compensazione con una FiO2 superiore a 0.6. La limitazione nel livello
di PEEP applicato discende da problemi, effettivi o potenziali, di interferenza
emodinamica. Sarebbe sicuramente auspicabile poter disporre, in futuro, di maggiori
dati sperimentali sugli effetti della PEEP nel contesto qui considerato, perché un livello
di PEEP insufficiente potrebbe risultare, in linea teorica, un fattore lesionale
significativo per il parenchima polmonare.
Volume Corrente
La riduzione della compliance del sistema respiratorio legata direttamente e
indirettamente all’aumento della pressione addominale comporta vincoli stretti nella
scelta del volume corrente. Lo stesso volume di 8-10 ml/Kg che, nella fase precedente
al pneumoperitoneo, coincideva con una pressione alveolare di picco sicuramente non
pericolosa, potrebbe associarsi, nella fase di pneumoperitoneo, a una pressione
alveolare di picco meno tranquillizzante.
Questo argomento presenta tuttavia un margine di incertezza per la mancanza di dati
certi su quale sia il vero limite di sicurezza per la pressione alveolare di picco, in
particolare in un contesto in cui la riduzione di compliance del sistema respiratorio
discende essenzialmente da una riduzione della compliance toracica, piuttosto che di
quella polmonare. Volendo mantenere un certo margine di sicurezza, si potrebbe dire
che bisogna scegliere un volume corrente sufficientemente piccolo da consentire una
pressione alveolare possibilmente non superiore ai 25 cmH2O, e comunque mai
superiore ai 30 cmH2O.
In pratica questo significa che, nella fase di pneumoperitoneo, non potremo pensare di
fronteggiare l’aumento della richiesta di ventilazione alveolare da assorbimento di CO2
con un aumento di volume corrente al di sopra del valore basale di 8-10 ml/Kg. Anzi, in
alcuni casi, al fine di garantire la sicurezza meccanica della ventilazione, sarà
necessario apportare una riduzione del volume corrente basale, eventualmente anche
al di sotto degli 8 ml/Kg, nonostante un pattern respiratorio a volume corrente ridotto
coincida necessariamente con una riduzione di efficienza in termini di eliminazione di
CO2.
Se, come è auspicabile, l’apparato per anestesia dispone di mezzi per la valutazione
della pressione alveolare di picco (cioè della funzione di occlusione manuale di fine
inspirazione), e/o della possibilità di lavorare in ventilazione a pressione controllata,
saranno semplici l’individuazione del massimo volume corrente teoricamente sicuro, e
quindi la scelta individualizzata di un volume corrente che abbia un buon margine di
sicurezza senza però penalizzare l’eliminazione di CO2.
Se invece l’apparecchiatura non dispone di queste funzioni, sarà giocoforza optare per
una riduzione di volume corrente essenzialmente alla cieca, operando una scelta di
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