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espiratorio. Bisogna a tale proposito ricordare che, da un punto di vista fisiologico, l’intero
addome rappresenta una parte della parete toracica. Pertanto, un pneumoperitoneo a
pressione controllata corrisponde, dal punto di vista della meccanica respiratoria, a una
sensibile riduzione della compliance toracica, e quindi:
a una riduzione della capacità funzionale residua e della capacità polmonare totale,
a una riduzione della compliance totale del sistema respiratorio (polmoni più torace)
a un aumento della abituale tendenza all’atelettasia delle zone postero-basali dei
polmoni, tipica dell’anestesia generale con miorisoluzione,
a una riduzione della compliance del polmone stesso, di fatto più piccolo e meno
aperto alla ventilazione,
e a un aumento della resistenza delle vie aeree, particolarmente in fase espiratoria e
nei soggetti patologicamente predisposti al collasso espiratorio bronchiale e alla
limitazione di flusso espiratorio (broncopneumopatici cronici ostruttivi e grandi obesi).
Questo complesso di alterazioni meccaniche del sistema respiratorio, peraltro esacerbato
dalla posizione di Trendelenburg, peggiora le alterazioni della funzione polmonare tipiche
della ventilazione passiva in anestesia generale, disturbando lo scambio gassoso sia in
termini di ossigenazione che di eliminazione di CO2. Si viene così a realizzare una
condizione di insufficienza respiratoria reversibile che, dal punto di vista puramente
meccanico e funzionale, presenta molti aspetti simili al modello dell’ARDS secondaria con
compromissione maggiore della compliance toracica. Tale situazione
da una parte può essere ancora perfettamente compensata con un appropriato utilizzo
della ventilazione meccanica,
e dall’altra, dal punto di vista della gestione della ventilazione, impone una via molto
più stretta, e perdona molto di meno, rispetto alla facile condizione dell’anestesia
generale senza pneumoperitoneo.
3.3 Corretta impostazione della ventilazione meccanica durante pneumoperitoneo
Il polmone, rimpicciolito, irrigidito e reso parzialmente atelettasico e disfunzionante dalla
compressione estrinseca, potrebbe ritornare almeno in parte all’originaria morfologia e
funzione se sottoposto a una PEEP adeguata. Tuttavia, come nell’ARDS secondaria con
compromissione maggiore della compliance toracica, nel pneumoperitoneo artificiale un
tale livello di PEEP può determinare una compromissione emodinamica sensibile, a
maggior ragione in quanto realizzato in combinazione con un’anestesia generale.
D’altra parte in una condizione come quella del pneumoperitoneo artificiale a CO2, che
associa
i vincoli meccanici legati a una riduzione della compliance del sistema respiratorio,
gli ulteriori vincoli meccanici legati all’impiego di una PEEP,
e un’aumentata richiesta di ventilazione alveolare,
diviene di importanza fondamentale l’individuazione e l’applicazione di un pattern
ventilatorio ottimale, sicuro dal punto di vista del potenziale danno polmonare da
ventilazione, e ritagliato in modo dinamico sul singolo paziente.
Nella maggior parte dei casi sarà ancora possibile trovare una combinazione ventilatoria
che garantisca livelli perfettamente soddisfacenti sia di capnia che di ossigenazione, e
simultaneamente risponda a tutti i requisiti di una strategia ventilatoria cosiddetta protettiva
nei confronti del polmone. Tuttavia, a differenza di quanto avviene di solito in anestesia, la
via potrebbe corrispondere a un compromesso piuttosto stretto, e pertanto la scelta
richiederà sia solide basi di conoscenze fisiopatologiche, sia la disponibilità di mezzi di
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