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Il cuore destro, oltre a trovarsi con un precarico ridotto, dovrà anche lavorare contro un
postcarico in una certa misura aumentato, per l’effetto delle pressioni di ventilazione sul
piccolo circolo.
Il risultato è una riduzione della portata cardiaca, limitata da meccanismi compensatori e
da effetti di redistribuzione della volemia dipendenti dal pneumoperitoneo stesso. La
pressione arteriosa tende ad essere mantenuta per meccanismi compensatori da aumento
del tono adrenergico.
Stante il meccanismo alla base della riduzione della portata cardiaca, la risposta più
razionale consiste in un’espansione volemica transitoria, facilmente realizzabile con
plasma expanders con emivita lunga come gli idrossietilàmidi. Nei rari casi in cui una
ragionevole espansione volemica apparisse non sufficiente, e in particolare si osservasse
una compromissione rilevante della pressione arteriosa, non bisognerà esitare a ricorrere
all’infusione di amine vasoattive, come la dopamina o la noradrenalina.
Curiosamente, il paziente obeso sembra risentire meno di quello normale della
combinazione di pneumoperitoneo artificiale e ventilazione meccanica, probabilmente per
l’adattamento a un aumento cronico della pressione addominale e forse per una ridotta
trasmissione toracica dell’iperpressione addominale sviluppata dal pneumoperitoneo.
Al contrario, la compromissione emodinamica potrà essere particolarmente evidente nei
pazienti ipovolemici e in quelli in cui i meccanismi compensatori risulteranno inibiti da
determinati regimi farmacologici abitualmente assunti per patologie croniche.
L’effetto di riduzione della portata cardiaca tipico del pneumoperitoneo rappresenta
purtroppo la principale controindicazione all’uso in ventilazione di una PEEP generosa,
che, come si vedrà più avanti, potrebbe antagonizzare alcuni dei problemi respiratori
associati al pneumoperitoneo stesso.
3. Problemi respiratori
La necessità di sviluppare un pneumoperitoneo a CO2 di durata non breve comporta
ripercussioni importanti e prolungate sulla funzione respiratoria, che devono essere gestite
correttamente per garantire l’omeostasi respiratoria del paziente durante l’intervento.
3.1 Problemi respiratori comuni dell’anestesia generale
La gestione della ventilazione nell’anestesia generale per chirurgia elettiva è solitamente
molto semplice, con poche eccezioni rappresentate essenzialmente proprio dalla chirurgia
laparoscopica, dalla chirurgia toracica, dalla chirurgia della via aerea, e dal paziente
portatore di gravi patologie respiratorie primitive (come una fibrosi polmonare o una
broncopneumopatia cronica ostruttiva molto avanzata) oppure di patologie ad importante
impatto sulla funzione respiratoria (come l’obesità maggiore).
La semplicità deriva dalla bassa produzione di CO2 tipica dell’anestesia, dall’impiego di
farmaci miorilassanti che consentono un perfetto adattamento del paziente a una banale
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