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Per affrontare le problematiche anestesiologiche della chirurgia laparoscopica del grosso
intestino è opportuno distinguere tra
Tipo e gestione dell’anestesia
Problemi emodinamici
Problemi respiratori
1. Tipo e gestione dell’anestesia
L’approccio anestesiologico della chirurgia laparoscopica del grosso intestino può
comprendere la convenzionale anestesia generale bilanciata (con vapore anestetico,
oppiaceo ev e miorilassante non-depolarizzate), o una anestesia endovenosa (con
propofol, remifentanil e miorilassante non-depolarizzate), o una blended anesthesia (con
somministrazione combinata di anestestetico locale mediante cateterino peridurale
toracico). In tutti i casi il supplemento di protossido d’azoto trova la generale
controindicazione rappresentata da tutte le chirurgie a rischio di embolia gassosa.
Il paziente viene intubato per via oro-tracheale, e sono opportune le incannulazioni di
un’arteria e di una vena centrale, che verrà utilizzata anche nel postoperatorio per le
infusioni e la nutrizione parenterale. E’ opportuno predisporre il riscaldamento dei fluidi
infusi, così come un dispositivo per il riscaldamento diretto del paziente.
Il monitoraggio intraoperatorio comprende l’ECG, la pulsossimetria, la pressione arteriosa
cruenta, l’analisi del gas inspirati ed espirati (CO2, O2 e vapore anestetico, se utilizzato) e
la temperatura interna. Per le problematiche che verranno sviluppate oltre, è
raccomandabile un monitoraggio avanzato della ventilazione.
L’analgesia postoperatoria può essere garantita con morfina e un FANS per via ev, con
protocolli di somministrazione più o meno sofisticata, dall’opzione minima dell’elastomero
a velocità fissa, a quella della pompa meccanica a velocità modificabile, fino alla PCA.
Alternativamente, quando si sia predisposto un cateterino peridurale toracico, un’ottima
analgesia può essere ottenuta mediante somministrazione peridurale continua di
anestetico locale e morfina.
2. Problemi emodinamici
L’aumento della pressione addominale legato al pneumoperitoneo, e i conseguenti
aumenti di pressione pleurica e pericardica, peggiorano i problemi di interferenza
emodinamica normalmente associati alla ventilazione meccanica passiva a pressione
positiva in anestesia generale.
La compromissione emodinamica è quantitativamente correlata sia alla pressione
addominale sia alle pressioni sviluppate dalla ventilazione meccanica, e pertanto sarà
particolarmente dipendente dal livello di pressione positiva di fine espirazione (PEEP)
applicato dalla ventilazione.
Il problema si estrinseca particolarmente sul cuore destro, che viene portato in una
condizione ipodiastolica dalla compressione estrinseca determinata dall’aumento della
pressione pericardica. Da un vista figurato, possiamo immaginarci un cuore letteralmente
preso tra due fuochi, con la pressione di ventilazione che lo schiaccia da una parte, e
quella del pneumoperitoneo che lo schiaccia dall’altra.
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