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INTERVENTO Dopo adeguata esplorazione della cavità addominale, manovra fondamentale che permette di reperire le strutture anatomiche e di identificare eventuali alterazioni si procede con l’esecuzione dei tempi principali dell’intervento che sono: 1) mobilizzazione dell’angolo colico sin con abbassamento della radice del mesocolon trasverso; 2) tempo vascolare e dissezione della doccia parietocolica sinistra: al contrario della chirurgia open il mantenimento degli accollamenti parieto-colici è fondamentale per una buona esposizione, pena la medializzazione ed occupazione del campo operatorio da parte del colon mobilizzato; 4) isolamento del retto con escissione del mesoretto; 5) esteriorizzazione e resezione del pezzo operatorio; 6) reinduzione del pneumoperitoneo e confezionamento di anastomosi termino-terminale transanale sec. Knight-Griffen; 7) eventuale ileostomia di protezione. Mobilizzazione dell’angolo colico sinistro Necessaria per poter effettuare un’anastomosi senza tensione. Il paziente è in antitrendelemburg di 20° e ruotato sul fianco destro. Il grande omento disposto sopra il colon, cade verso il basso trazionando il colon trasverso stesso in tal direzione. La procedura inizia con la sezione del legamento gastrocolico da destra verso sinistra a partire dalla metà del colon trasverso in corrispondenza della zona translucida di Bouchet. La Babcok dell’operatore, introdotta dal trocar sovraombelicale con la mano sinistra, traziona il legamento gastrocolico verso l’alto, mentre quella del II° aiuto (introdotta dal trocar in FIS) applica una opportuna controtrazione traendo verso il basso il colon trasverso, mediante una presa sul legamento gastrocolico stesso in prossimità del margine colico; il bisturi ad ultrasuoni (introdotto dal trocar in FID), può così 22
coagulare e sezionare il legamento gastrocolico sotteso tra le due Babcok, aprendo ampiamente la retrocavità degli epiploon, mantenendosi con la sezione ad un centimetro dal colon e salvaguardando accuratamente l’arcata gastroepiploica controlateralmente. La manovra si protrae verso sinistra in direzione della milza, fino a sezionare il legamento splenocolico e frenocolico. L’angolo colico sinistro può quindi essere reclinato e trazionato verso il basso dalla Babcok in fossa iliaca sinistra (mediante un iniziale scollamento nel piano di clivaggio al davanti della lamina di Toldt). Medialmente si identifica il margine inferiore del corpo pancreatico ed inferiormente a questo livello si apre il peritoneo parietale posteriore, in corrispondenza della inserzione del mesocolon trasverso. Ciò consente di accedere ad un piano limitato posteriormente e medialmente dalla fascia di Treitz e lateralmente dall’accollamento della lamina di Toldt su quella di Gerota. Lungo questo piano avascolare si completa, per via smussa, lo scollamento della radice del mesocolon trasverso e della flessura. Tempo vascolare Il paziente è posto in Trendelemburg sino a 30°, ed inclinato sul fianco dx. L’omento viene spostato verso l’alto, traendo con sé il colon trasverso. Le anse ileali vengono alloggiate nello spazio sovramesocolico destro ed in emiaddome dx. Si espongono in tal modo il mesocolon e il mesosigma, il promontorio sacrale, il piano aortico de il Treitz. Dopo il riconoscimento dell’arteria iliaca comune di destra e dell’uretere destro che la scavalca, si procede alla ampia apertura del foglietto peritoneale del mesocolon del discendente-sigma da sotto il promontorio in alto fino a sinistra dell’angolo duodeno-digiunale di Treitz. La linea di incisione si mantiene sul versante anteriore dell’aorta. Con questa manovra si attua l’apertura di uno spazio aorto- mesenterico esteso dal promontorio al Treitz e separato dall’origine dell’arteria 23
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INTERVENTO<br />
Dopo adeguata esplorazione della cavità addominale, manovra fondamentale che<br />
permette di reperire le strutture anatomiche e di identificare eventuali alterazioni si<br />
procede con l’esecuzione dei tempi principali dell’intervento che sono: 1) mobilizzazione<br />
dell’angolo colico sin con abbassamento della radice del meso<strong>colon</strong> trasverso; 2) tempo<br />
vascolare e dissezione della doccia parietocolica sinistra: al contrario della chirurgia<br />
open il mantenimento degli accollamenti parieto-colici è fondamentale per una buona<br />
esposizione, pena la medializzazione ed occupazione del campo operatorio da parte del<br />
<strong>colon</strong> mobilizzato; 4) isolamento del retto con escissione del mesoretto; 5)<br />
esteriorizzazione e resezione del pezzo operatorio; 6) reinduzione del pneumoperitoneo<br />
e confezionamento di anastomosi termino-terminale transanale sec. Knight-Griffen; 7)<br />
eventuale ileostomia di protezione.<br />
Mobilizzazione dell’angolo colico sinistro<br />
Necessaria per poter effettuare un’anastomosi senza tensione.<br />
Il paziente è in antitrendelemburg di 20° e ruotato sul fianco destro. Il grande omento<br />
disposto sopra il <strong>colon</strong>, cade verso il basso trazionando il <strong>colon</strong> trasverso stesso in tal<br />
direzione. La procedura inizia con la sezione del legamento gastrocolico da destra verso<br />
sinistra a partire dalla metà del <strong>colon</strong> trasverso in corrispondenza della zona translucida<br />
di Bouchet. La Babcok dell’operatore, introdotta dal trocar sovraombelicale con la mano<br />
sinistra, traziona il legamento gastrocolico verso l’alto, mentre quella del II° aiuto<br />
(introdotta dal trocar in FIS) applica una opportuna controtrazione traendo verso il basso<br />
il <strong>colon</strong> trasverso, mediante una presa sul legamento gastrocolico stesso in prossimità<br />
del margine colico; il bisturi ad ultrasuoni (introdotto dal trocar in FID), può così<br />
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