Ipoglicemia nel Diabete: Prevenzione e trattamento
Ipoglicemia nel Diabete: Prevenzione e trattamento
Ipoglicemia nel Diabete: Prevenzione e trattamento
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<strong>Ipoglicemia</strong> <strong>nel</strong> <strong>Diabete</strong>:<br />
<strong>Prevenzione</strong> e <strong>trattamento</strong><br />
Edoardo Duratorre<br />
Diabetologia<br />
Luino e Varese<br />
giornate diabetologiche luinesi<br />
Maccagno 20-21 aprile 2012
È associata agli<br />
eventi avversi<br />
è una barriera per<br />
il controllo<br />
glicemico<br />
ottimale<br />
IPOGLICEMIA<br />
Spesso non<br />
riconosciuta
Hypoglycaemic<br />
episode<br />
Hypoglycaemia definitions<br />
Subject able to<br />
treat the episode<br />
him/herself?<br />
No*<br />
No plasma<br />
glucose measure<br />
or plasma glucose<br />
≥3.1 mmol/L<br />
Plasma glucose<br />
<strong>Ipoglicemia</strong><br />
L’ipoglicemia è definita da valori ematici di glucosio < 70 mg/dl (3,88 mmol/l)<br />
E’ il principale fattore limitante <strong>nel</strong>la terapia del diabete di tipo 1 e 2<br />
Sintomi di ipoglicemia:<br />
→ da attivazione simpatica (fame, sudorazione, tremore, ansietà, pallore, palpitazioni)<br />
→ da neuroglicopenia (alterazione dell’umore, irritabilità, vertigini, stanchezza, menomazione<br />
del pensiero, confusione fino al coma ed alle convulsioni)<br />
Ipoglicemie asintomatiche (paz anziani, deficit cognitivi, diabete di lunga durata, anestesia, ecc)<br />
Vengono definiti tre gradi di ipoglicemia:<br />
► il grado lieve, dove sono presenti solamente sintomi neurogenici (tremori, palpitazione e sudorazione) e<br />
l’individuo e in grado di autogestire il problema;<br />
► il grado moderato, dove a questi sintomi si aggiungono sintomi neuroglicopenici (confusione, debolezza),<br />
ma dove l’individuo e in grado di autogestire il problema;<br />
► il grado grave, dove l’individuo presenta uno stato di coscienza alterato e necessita dell’aiuto o della cura<br />
di terzi per risolvere l’ipoglicemia<br />
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010, SID AMD
LA DEFINIZIONE DI IPOGLICEMIA SEVERA VARIA NEI<br />
MAGGGIORI TRIAL SUL DMT<br />
Trial Definizione di ipoglicemia severa<br />
UKPDS Richiede l’aiuto di una persona terza<br />
DIGAMI Nessuna definizione<br />
VA CSDM Richiede l’aiuto di un’altra persona e/o un<br />
accesso al PS o la conferma strumentale di bassi<br />
livelli glicemici (non definiti)<br />
ACCORD Richiede un intervento medico <strong>nel</strong> quale ci sia il<br />
rinvenimento di un valore di glicemia inferiore a<br />
50 mg/dL o che comporti l’accesso in Ospedale<br />
<strong>nel</strong> corso del quale sia somministrato glucosio<br />
per os, endovena oppure glucagone<br />
ADVANCE Disfunzione transitoria del SNC con incapacità di<br />
<strong>trattamento</strong> dei sintomi senza l’aiuto di un’altra<br />
persona<br />
ACCORD=Action to Control Cardiovascular Risk in <strong>Diabete</strong>s trial; The Action in <strong>Diabete</strong>s and Vascular<br />
Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation trial; DCCT=<strong>Diabete</strong>s Control and<br />
Complications Trial; DIGAMI=<strong>Diabete</strong>s Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction<br />
trial; UKPDS=United Kingdom Prospective <strong>Diabete</strong>s Study;<br />
VA CSDM=Veterans Affairs Cooperative Study in Type 2 <strong>Diabete</strong>s Mellitus.<br />
1. Bonds DE et al. Am J Cardiol. 2007;99(12A):80i-89i; 2. Patel A et al; ADVANCE Collaborative Group<br />
[ADVANCE]. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572.
I REPORT SULL’IPOGLICEMIA SONO SPESSO<br />
SOTTOSTIMATI NEI TRIAL CLINICI<br />
• La definizione di <strong>Ipoglicemia</strong> varia nei diversi trial e I<br />
criteri di inclusione portano a sottostimare il fenomeno 1<br />
1) Studi prospettici spesso escludono pazienti ad alto<br />
rischio 2<br />
2) Self-reporting vs self-reporting + rilevazione<br />
glicemia 2 (Episodi asintomatici o non riconosciuti<br />
possono essere persi)<br />
3) Maggiore impatto psicologico di un grave episodio<br />
ipoglicemico 2<br />
4) Variazioni interindividuali <strong>nel</strong>la soglia di percezione<br />
del sintomo 3<br />
1. Bonds DE et al. Am J Cardiol. 2007;99(12A):80i-89i; 2. Cryer PE. Hypoglycemia in <strong>Diabete</strong>s:<br />
Pathophysiology, Prevalence, and Prevention. Alexandria, VA: American <strong>Diabete</strong>s Association; 2009; 3.<br />
Zammitt NN, Frier BM. <strong>Diabete</strong>s Care. 2005;28(12):2948-2961.
Sintomi dell’ipoglicemia<br />
Adrenergici Neuroglicopenici<br />
Sudorazioni Difficoltà a concentrarsi<br />
Tremori Confusione<br />
Palpitazione Sonnolenza<br />
Nervosismo/ansia Senso di stordimento<br />
Formicolii Stanchezza<br />
Altri sintomi<br />
Fame<br />
Cefalea<br />
Nausea<br />
Irritabilità<br />
Disturbi della vista
L’IPOGLICEMIA CAUSA UN NUMERO<br />
RILEVANTE DI ACCESSI AL PS<br />
• L’<strong>Ipoglicemia</strong> è stata registrata in circa 5 milioni<br />
di accessi al Pronto Soccorso negli USA fra il<br />
1993 e il 2005<br />
– 380,000 visite/anno<br />
– 25% sono seguite dal ricovero in Ospedale<br />
– <strong>nel</strong> 72% di questi casi, l’ipoglicemia è<br />
riportata come causa del ricovero<br />
– Circa il 68.6% dei casi sono rilevati in<br />
persone di ≥45 anni<br />
* Ginde AA et al. <strong>Diabete</strong>s Care. 2008;31(3):511-513. Ginde AA et al. <strong>Diabete</strong>s Care. 2008;31(3):511-<br />
513.
<strong>Ipoglicemia</strong> e diabete<br />
• L’ipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl), specialmente nei<br />
pazienti trattati con insulina, è il principale fattore<br />
limitante <strong>nel</strong>la terapia del diabete.<br />
• 2 condizioni d’insorgenza:<br />
– Aumento inadeguato della concentrazione di insulina<br />
plasmatica (errore di somministrazione)<br />
– Apporto glicidico insufficiente dopo somministrazione<br />
di insulina o farmaci antidiabetici, o inadeguato al<br />
fabbisogno dell’organismo (es: attività fisica)
L’IPOGLICEMIA E’ UNA BARRIERA PSICOLOGICA AL<br />
RAGGIUNGIMENTO DEI TARGET GLICEMICI<br />
• Sia i Medici che i pazienti temono l’ipoglicemia, fatto<br />
che si dimostra un ostacolo <strong>nel</strong>la corretta gestione del<br />
<strong>Diabete</strong> 1<br />
• Nell’intento di evitare una crisi ipoglicemica, qualche<br />
paziente intenzionalmente compromette lo stretto<br />
controllo glicemico e rimane in uno stato di<br />
iperglicemia 2<br />
• La paura dell’ipoglicemia si estende ai familiari del<br />
paziente Diabetico, dopo che hanno prestato soccorso<br />
al un loro congiunto durante una crisi ipoglicemica 2<br />
• La pregressa evidenza di sintomi dell’ipoglicemia è<br />
direttamente associata a una minore soddisfazione<br />
complessiva per il <strong>trattamento</strong> 3<br />
1. Nakar S et al. J <strong>Diabete</strong>s Complications. 2007;21(4):220-226; 2. Frier BM. <strong>Diabete</strong>s Metab Res Rev.<br />
2008;24(2):87-92; 3. Alvarez Guisasola F et al. <strong>Diabete</strong>s Obes Metab. 2008;10(suppl 1):25-32.
SPESSO I PAZIENTI NON RICONOSCONO<br />
GLI EPISODI IPOGLICEMICI<br />
• In molti casi, gli episodi ipoglicemici sono asintomatici,<br />
mentre per esempio un monitoraggio 24 ore della<br />
glicemia dimostra come siano in realtà comuni <strong>nel</strong> DMT2<br />
– Nello studio di Chico et al. il 63% dei pazienti con<br />
DMT1 e il 47% dei pazienti con DMT2 avevano<br />
episodi non riconosciuti di ipoglicemia ma registrati<br />
dal monitoraggio continuo della glicemia1 il 74% delle ipoglicemie avveniva <strong>nel</strong> corso della<br />
notte<br />
– Nello studio di Weber et al. l’83% delle ipoglicemie<br />
dimostrate dal monitoraggio continuo non erano<br />
contemporaneamente rilevate dai pazienti (DMT2) 2<br />
il 54% degli episodi erano notturni e nessuno di<br />
questi fu rilevato dai pazienti<br />
1. Chico A et al. <strong>Diabete</strong>s Care. 2003;26(4):1153-1157;<br />
2. Weber KK et al. Exp Clin Endocrinol <strong>Diabete</strong>s. 2007;115(8):491-494.
glicemia (mg/ (mg/dL dL)<br />
GLI EPISODI IPOGLICEMICI SONO COMUNI ANCHE NEI<br />
PAZIENTI CON DMT2 ADEGUATAMENTE CONTROLLATO<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
–50 50<br />
12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM<br />
tempo<br />
Monitoraggio continuo per 5 giorni (curve di diverso colore): esempio di un paziente<br />
in buon controllo metabolico (HbA1C = 6.2%) in terapia con OHA<br />
Weber KK et al. Exp Clin Endocrinol <strong>Diabete</strong>s. 2007;115(8):491-494.<br />
ipoglicemia borderline:<br />
51-70 51 70 mg/dL mg/ dL<br />
ipoglicemia:<br />
ipoglicemia<br />
≤50 50 mg/dL mg/ dL
glicemia<br />
(mg/dL)<br />
72<br />
63<br />
54<br />
45<br />
36<br />
SINTOMI E LIVELLI DI IPOGLICEMIA<br />
VARIANO SECONDO L’ETA’ DEI SOGGETTI*<br />
età 23 ± 2 anni<br />
(n=7)<br />
consapevolezza dell’evento<br />
ipoglicenmico<br />
più tempo per<br />
reagire<br />
all’ipoglicemia<br />
comparsa della disfunzione<br />
cognitiva<br />
* Studio condotto su soggetti non diabetici e senza familiarità per il diabete.<br />
Zammitt NN, Frier BM. <strong>Diabete</strong>s Care. 2005;28(12):2948-2961.<br />
Matyka K et al. <strong>Diabete</strong>s Care. 1997;20(2):135-141.<br />
glicemia<br />
(mg/dL)<br />
72<br />
63<br />
54<br />
45<br />
36<br />
età 65 ± 3 anni<br />
(n=7)<br />
consapevolezza dell’evento<br />
ipoglicenmico<br />
comparsa della disfunzione<br />
cognitiva<br />
meno tempo<br />
per reagire<br />
all’ipoglicemia<br />
All’aumentare dell’età, il tempo fra la consapevolezza dello stato di<br />
ipoglicemia e la comparsa della disfunzione cognitiva diminuisce, e ciò<br />
spiega sia l’aumento delle ipoglicemie asintomatiche che la maggiore<br />
suscettibilità alla disfunzione cognitiva negli anziani*
I trattamenti attuali presentano dei limiti se la<br />
funzionalità renale diminuisce<br />
Metformina<br />
Grave rischio di<br />
acidosi lattica<br />
Controindicata<br />
se SCr ≥1,4<br />
<strong>nel</strong>le donne,<br />
≥1,5 negli<br />
uomini<br />
Inibitore del<br />
DPP-4*<br />
Ridurre la dose<br />
Monitoraggio<br />
renale<br />
Agonista del<br />
GLP-1<br />
SU Glinide TZD AGI Insulina<br />
Rischio o indicazione con ridotta funzionalità renale<br />
Potenziale per<br />
un’alterazione<br />
della<br />
funzionalità<br />
renale<br />
Utilizzare con<br />
cautela;<br />
non utilizzare<br />
l’exenatide/<br />
la liraglutide in<br />
caso di RI grave<br />
o ESRD<br />
Aumentato<br />
rischio di<br />
ipoglicemia<br />
Aggiustamento<br />
della dose<br />
Monitoraggio<br />
renale<br />
Aumentato<br />
rischio di<br />
ipoglicemia<br />
con la<br />
nateglinide<br />
Rischio di:<br />
ritenzione<br />
idrica,<br />
insufficienza<br />
cardiaca,<br />
incremento<br />
ponderale e<br />
fratture ossee<br />
Per queste restrizioni sussiste un bisogno non<br />
soddisfatto di un nuovo <strong>trattamento</strong><br />
*DPP-4 attualmente commercializzati, fatta eccezione per linagliptin<br />
Controindicati<br />
in<br />
caso di RI<br />
grave;<br />
moderata<br />
riduzione del<br />
livello di<br />
glucosio ed<br />
effetti GI<br />
indesiderati<br />
1. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15:540–59. 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;49(suppl<br />
2):S1–S179. 3. Onglyza (saxagliptin) [prescribing information]. Princeton, NJ; Bristol-Myers Squibb 2009. 4. Victoza<br />
(liraglutide) [prescribing information]. Princeton, NJ: Novo Nordisk; 2010. 5. Byetta (exenatide) Injection [prescribing<br />
information]. San Diego, CA; Amylin Pharmaceuticals, Inc; 2009.<br />
Aumentato<br />
rischio di<br />
ipoglicemia<br />
Alterazione<br />
della<br />
farmacodinamica<br />
dell’insulina<br />
Aggiustamento<br />
della<br />
dose
↑adesivit adesività<br />
piastrinica<br />
CONSEGUENZE CARDIOVASCOLARI DELL’IPOGLICEMIA<br />
attivazione dei<br />
neutrofili<br />
↑ Fattore VII<br />
anomalie della<br />
coagulazione<br />
↑ CRP<br />
variabilità variabilit della frequenza<br />
CRP=proteina C reattiva; IL-6=interleukina 6; VEGF=fattore di crescita endoteliale.<br />
Desouza CV et al. <strong>Diabete</strong>s Care. 2010;33(6):1389-1394.<br />
↑ VEGF ↑ IL-6 IL<br />
infiammazione<br />
IPOGLICEMIA<br />
fisiologia cardiovascolare<br />
disfunzione<br />
endoteliale<br />
anormalità anormalit del ritmo variazioni emodinamiche<br />
↑ Adrenalina<br />
↑ Contrattilità<br />
Contrattilit<br />
↑ consumo di ossigeno<br />
↓ Vasodilatazione
ms/mm Hg<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
L’IPOGLICEMIA DIMINUISCE LA SENSIBILITA’<br />
BARORIFLESSA E IL CONTROLLO SIMPATICO<br />
DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE<br />
P=.03 =.03<br />
sensibilità sensibilit baroriflessa<br />
Adler GK et al. <strong>Diabete</strong>s. 2009;58(2):360-366.<br />
dopo un periodo euglicemico dopo un periodo con ipoglicemie<br />
nmol/L<br />
3.5<br />
3.0<br />
2.5<br />
2.0<br />
1.5<br />
1.0<br />
0.5<br />
0<br />
impulsi/min<br />
P
ECG (mV)<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
L’IPOGLICEMIA CONDUCE AD ALTERAZIONI DELL’ECG<br />
P<br />
Q<br />
ECG=elettrocardiogramma.<br />
Baseline<br />
euglicemia<br />
ipoglicemia<br />
R<br />
S<br />
onda R amplificata<br />
intervallo QT prolungato<br />
diminuzione del segmento ST<br />
appiattimento<br />
dell’onda dell onda T<br />
–0.25 0.25 0.00 0.25 0.50 0.75<br />
Laitinen T et al. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2008;13(2):97-105.<br />
T<br />
Time (s)<br />
• In 18 controlli sani,<br />
l’induzione di ipoglicemia<br />
risultava in anormalità della<br />
conduzione atrio-ventricolari<br />
• Il rialzo dell’onda R è<br />
associato alla risposta<br />
controregolatoria<br />
all’ipoglicemia della<br />
norepinefrina, mentre<br />
l’appiattimento dell’onda T<br />
correla con quello<br />
dell’epinefrina<br />
• Nei pazienti diabetici con<br />
ipoglicemie non riconosciute,<br />
l’ECG mostra alterazioni<br />
riconducibili a severe aritmie<br />
che possono condurre a<br />
morte improvvisa durante il<br />
sonno
COMPLICANZE MICRO E MACROVASCOLARI E LORO<br />
ASSOCIAZIONE CON L’IPOGLICEMIA<br />
Tutti I<br />
pazienti<br />
n=400<br />
Pazienti con<br />
ipoglicemia*<br />
n=136<br />
Pazienti senza<br />
ipoglicemia<br />
n=264 P-Value<br />
Pregressi eventi<br />
macrovascolari 19.9% 25.7% 16.8% .04<br />
Pregressi eventi<br />
microvascolari 8.3% 13.2% 5.8% .01<br />
Eventi Macrovascolari: angina pectoris, insufficienza cardiaca congestizia, infarto del miocardio,<br />
stroke, TIA, e arteriopatia.<br />
Eventi Microvascolari: cecità, insufficienza renale, ulcere agli arti inferiori e piede diabetico, e<br />
degenerazione maculare.<br />
* episodi autoriferiti dal paziente su questionario.<br />
Vexiau P et al. <strong>Diabete</strong>s Obes Metab. 2008;10(suppl 1):16-24.
INCREMENTO DEL RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI<br />
ACUTI IN FUNZIONE DELLE IPOGLICEMIE<br />
Ipo rilevate durante lo studio<br />
Età Et 65+ vs 18-34 18 34<br />
età et 55-64 55 64 vs 18-34 18 34<br />
età et 45-54 45 54 vs 18-34 18 34<br />
età et 35-44 35 44 vs 18-34 18 34<br />
maschi vs femmine<br />
vasculopatie periferiche<br />
nefropatia cronica<br />
neuropatia diabetica<br />
retinopatia diabetica<br />
precedenti eventi cardiovascolari<br />
Johnston SS et al. <strong>Diabete</strong>s Care. 2011 March 18. [Epub ahead of print].<br />
Odds Ratio<br />
1 10 100<br />
incremento del rischio
POTENZIALI CONSEGUENZE DELL’IPOGLICEMIA<br />
E COMPLICANZE MEDICHE<br />
• L'ipoglicemia può essere associata ad eventi vascolari come ictus,<br />
infarto miocardico, insufficienza cardiaca acuta e aritmia<br />
ventricolare 1,2<br />
– Nello studio ACCORD, la maggior parte dei decessi per eventi<br />
cardiovascolari si è verificato improvvisamente e senza segni<br />
premonitori<br />
• Sebbene non conclusivi, questi fatti sembrano suggerire<br />
una correlazione fra le morti e un evento ipoglicemico non<br />
avvertito<br />
– Reperti di morte improvvisa sono stati riportati anche <strong>nel</strong>lo<br />
studio VADT 3<br />
• L’<strong>Ipoglicemia</strong> grave può condurre a convulsioni, coma, e morte 4<br />
• Le crisi ipoglicemiche sono la principale causa di accesso al Pronto<br />
Soccorso fra I pazienti con DMT2 5<br />
1. Desouza CV, et al. <strong>Diabete</strong>s Care. 2010;33(6):1389-1394; 2. Zoungas S. N Engl J Med. 2010;363(15):1410-1418;<br />
3. Bloomgarden ZT. <strong>Diabete</strong>s Care. 2010;33(11):e134-e139; 4. Workgroup on Hypoglycemia, American <strong>Diabete</strong>s<br />
Association.<br />
<strong>Diabete</strong>s Care. 2005;28(5):1245-1249; 5. Ginde AA et al. <strong>Diabete</strong>s Care. 2008;31(3):511-513.
Come trattare<br />
l’ipoglicemia
Raccomandazioni per la terapia dell’ipoglicemia<br />
Standard Italiani per la cura del diabete mellito, 2009
Raccomandazioni per la terapia dell’ipoglicemia<br />
Standard Italiani per la cura del diabete mellito, 2009
Trattamento dell’<strong>Ipoglicemia</strong> Lieve-<br />
Moderata<br />
Glicemia 70-40 mg/dl (il paziente è ancora in grado di gestire il problema).<br />
Secondo la nota 'regola del 15' l’ipoglicemia deve essere trattata con:<br />
▪ Somministrazione di 15 g di carboidrati a rapido assorbimento per os (preferibilmente<br />
glucosio in tavolette o saccarosio in grani o sciolto in acqua o 125 ml di una bibita<br />
zuccherata o di un succo di frutta o un cucchiaio da tavola di miele).<br />
Rivalutare la glicemia dopo 15 min ripetendo il <strong>trattamento</strong> fino a raggiungere una<br />
glicemia non superiore a 100 mg/dl.<br />
Misurare la glicemia ogni 15 min fino al riscontro di almeno 2 valori normali in assenza<br />
di ulteriore <strong>trattamento</strong> fra le 2 misurazioni.<br />
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010, SID AMD
Trattamento dell’<strong>Ipoglicemia</strong><br />
Grave<br />
Glicemia < 40 mg/dl (il paziente non è in grado di assumere nulla per bocca).<br />
Quando e’ possibile un rapido accesso ev, infondere in 1-3 minuti 25-20 g di glucosio<br />
in soluzioni ipertoniche al 20 o al 33% (es. 80 ml di glucosata al 20% o 50 ml di<br />
glucosata al 30%); in età pediatrica è consigliata una dose di 200-500 mg/kg<br />
Quando non sia prontamente disponibile un accesso ev, somministrare glucagone 1 mg<br />
im o sc (siringhe preriempite) negli adulti e nei bambini di età superiore a 12 anni;<br />
ridurre la dose a 0,5 mg per bambini di età inferiore a 12 anni.<br />
Le strategie terapeutiche successive dovranno essere definite in base alle specifiche<br />
cause dell’ipoglicemia.<br />
Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010, SID AMD
Prevenire<br />
l’ipoglicemia
Concen-<br />
trazione<br />
di<br />
insulina<br />
[µU/ml]<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Limiti dell’insulina umana regolare:<br />
fisiologia della secrezione insulinica<br />
0 2 4 6 8 10<br />
Modificata da Bolli GB. N Engl J Med 1984;310:1706.<br />
Tempo dopo il pasto (ore)<br />
sc. Insulina umana<br />
sc. Analogo rapido
Concen-<br />
trazione<br />
di<br />
insulina<br />
[µU/ml]<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Limiti dell’insulina umana regolare:<br />
fisiologia della secrezione insulinica<br />
0 2 4 6 8 10<br />
Modificata da Bolli GB. N Engl J Med 1984;310:1706.<br />
• troppo lenta Flessibilità ↓↓↓↓<br />
• sottodosata Efficacia ↓↓↓↓<br />
• troppo lunga Sicurezza ↓↓↓↓<br />
Tempo dopo il pasto (ore)<br />
sc. Insulina umana
Limiti delle insuline umane<br />
• Insuline umane rapide<br />
– Inizio d’azione lento (da somministrare 30-45 min prima del pasto)<br />
– Picco d’azione tardivo, dose e sede dipendente (insufficiente copertura<br />
del pasto)<br />
– Durata d’azione eccessiva (rischio di ipoglicemia interprandiale)<br />
• Insuline umane “basali”<br />
– Assorbimento erratico (variabilità glicemica/ipoglicemia)<br />
– Insufficiente durata d’azione (necessità di più iniezioni)<br />
– Picco d’azione (rischio di ipoglicemia)
Vantaggi “pratici” degli analoghi rapidi<br />
rispetto alle insuline umane<br />
Possibilità di somministrazione subito prima o subito dopo il<br />
pasto<br />
Minor rischio di ipoglicemia<br />
Maggiore rapidità ed efficienza di correzione delle<br />
iperglicemie, anche “iatrogene”<br />
Mancata sovrapposizione in termini di durata d’azione con<br />
l’iniezione del pasto successivo<br />
Assenza della necessità di spuntini tra i pasti
Insulina Analoga Rapida Riduce le Ipoglicemie<br />
Severe<br />
• Meta-analisi dei dati di 8 studi clinici multicentrici<br />
• <strong>Ipoglicemia</strong> severa = coma o assunzione di glucagone o glucosio ev<br />
Numero di ipoglicemie Severe<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Regular Human<br />
Insulin<br />
30% reduction<br />
*<br />
Analogue<br />
N=2575 T1DM<br />
* p=0.024<br />
Bru<strong>nel</strong>le R et al. <strong>Diabete</strong>s Care 1998;21(10):1726-1731
Trattamento del <strong>Diabete</strong> di Tipo 2<br />
Acarbosio<br />
Riduce<br />
l’assorbimento -<br />
Sulfonilurea<br />
Repaglinide<br />
Stimolano la<br />
secrezione di insulina<br />
Metformina<br />
-<br />
Riduce l’output<br />
epatico di glucosio +<br />
Limitato effetto<br />
sull’insulino resistenza<br />
++<br />
Carboidrati<br />
ENZIMI DIGESTIVI<br />
Glucosio<br />
Glucosio (G)<br />
Insulina<br />
(I)<br />
G<br />
-<br />
I<br />
G<br />
I<br />
I<br />
G<br />
I<br />
G<br />
I<br />
G<br />
G<br />
I<br />
G<br />
I<br />
G<br />
I<br />
G<br />
G<br />
I<br />
G<br />
++<br />
Tiazolidinedioni<br />
-<br />
R iduc ono l’Ins ulino R es is tenza
Definizione<br />
di incretine<br />
Conferma<br />
dell’azione<br />
insulinotropica<br />
delle incretine<br />
‘Asse<br />
enteroinsulare’<br />
1930 1960 1970 1980 1990<br />
*Ricerca su Pubmed per‘GLP-1 o glucagon-like-peptide-1’.<br />
“Storia” del GLP-1<br />
Ulteriore<br />
definizione di<br />
incretine e asse<br />
enteroinsulare<br />
Scoperta del<br />
prodotto del gene<br />
proglucagone<br />
Normalizzazione<br />
di BG <strong>nel</strong> diabete<br />
tipo 2<br />
Clonazione<br />
del<br />
recettore<br />
Pubblicazioni che citano GLP-1* Fino al 1992:<br />
145<br />
Analoghi longacting<br />
(e.g., liraglutide)<br />
2000<br />
1993–2009:<br />
2926<br />
1993–2005: 1892
Incretine: GLP-1 e GIP rappresentano le<br />
principali incretine prodotte dall’organismo<br />
GLP-1<br />
• Secreto dalle cellule L del tratto<br />
intestinale distale (ileo e colon)˫<br />
• Stimola la secrezione di insulina in<br />
maniera glucosio-dipendente<br />
• Sopprime la produzione epatica di<br />
glucosio attraverso l’inibizione<br />
glucosio-dipendente della secrezione<br />
di glucagone<br />
• Promuove la proliferazione e la<br />
sopravvivenza delle cellule beta in<br />
modelli animali ed in colture di isole<br />
pancreatiche umane<br />
GIP<br />
• Secreto dalle cellule K del tratto<br />
intestinale prossimale (duodeno)˫<br />
• Stimola la secrezione di insulina<br />
in maniera glucosio-dipendente<br />
Promuove la proliferazione e la<br />
sopravvivenza delle cellule beta in<br />
colture di isole pancreatiche
E’ INDISPENSABILE<br />
OTTENERE UN BUON<br />
CONTROLLO<br />
GLICEMICO, MA<br />
BISOGNA EVITARE IL<br />
RISCHIO DI<br />
IPOGLICEMIA.<br />
PIOGLITAZONE,<br />
INIBITORI DPP IV,<br />
ANALOGHI .<br />
GLP 1,<br />
AL PARI DELLA<br />
METFORMINA,<br />
HANNO<br />
DIMOSTRATO<br />
EFFICACIA CLINICA<br />
E RIDUZIONE DEL<br />
RISCHIO DI<br />
IPOGLICEMIA<br />
CONCLUSIONI
GLI ANALOGHI DELL’INSULINA SONO<br />
DA PREFERIRE ALLE INSULINE UMANE<br />
PER IL MAGGIOR EFFETTO TERAPEUTICO E<br />
LA MINORE INCIDENZA DI IPOGLICEMIA<br />
IL TRATTAMENTO CORRETTO ED ADEGUATO<br />
DI SOGGETTI PIU’ GIOVANI E SOGGETTI<br />
ANCORA PRIVI DI COMPLICANZE<br />
GARANTISCE I RISULTATI MIGLIORI E<br />
LA RIDUZIONE DEL RISCHIO CV GLOBALE
Edoardo Duratorre<br />
Diabetologia<br />
Luino e Varese<br />
Grazie per<br />
l’attenzione<br />
giornate diabetologiche luinesi<br />
Maccagno 20-21 aprile 2012