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IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE 

a cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale 

hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti, 

i dottori Bortot Andrea, De Carlo Debora, De Martin Marianna, Merola Filippo, 

Mondin Federica, Monari Marianna, Poncato Elena, Spanti Letizia, 

Vincenzi Matteo. 

A mio Padre e a tutti gli altri Medici che mi sono stati Maestri 

Prefazione 

Viene dunque il momento in cui bisogna incominciare, cioè tradurre in pratica clinica 

quotidiana tutto quell’enorme bagaglio di conoscenze che abbiamo appreso sui banchi 

dell’Università e che, purtroppo, non comprende i nomi commerciali dei farmaci, la loro 

posologia abituale, i percorsi diagnostico-terapeutici, la medicina orientata per “problemi”. 

Spero che questo manualetto possa essere d’aiuto al neo-laureato per superare l’impasse 

del tirocinio in Medicina Generale e possa altresì costituire per i Colleghi Tutori -Valutatori 

una piccola dispensa che li aiuti a pianificare la loro opera didattica e formativa. 

1

PIANO DELL’OPERA 

LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE 5 

MEDICINA PREVENTIVA 7 

COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA” 9 

COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA 12 

CERTIFICATI 14 

Certificato di malattia 14 

Idoneita’ sportiva e cenni di medicina dello sport 15 

Certificato di morte 16 

ESENZIONI 17 

Codici per malattie 17 

Malattie croniche ed invalidanti 17 

Esenzione in gravidanza 20 

Malattie croniche ed esami correlati al codice di esenzione (decreto 21/05/01 n.296) 21 

NOTE AIFA 22 

ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO 25 

Pz senza problemi particolari 25 

Pz che lamenta astenia 25 

Pz con febbre persistente 25 

Pz diabetico 25 

Pz iperteso 25 

Pz poliartralgico 26 

Pz con ipertrofia prostatica benigna 26 

Pz in trattamento con anticoagulanti orali 27 

Pz in trattamento con amiodarone 27 

Pz in trattamento con sali di litio 27 

Pz in trattamento con antiepilettici 27 

Pz in trattamento con antitiroidei 28 

2

Pz con ipertransaminasemia: 28 

Pz in trattamento con digossina 29 

Pz in trattamento con contraccettivi orali 29 

Pz con asma, prima diagnosi e follow-up 29 

Pz con meno-metrorragie 29 

Pz con linfoadenopatia 29 

Pz con microematuria 30 

Pz neoplastico in fase avanzata 30 

Pz con osteoporosi 30 

Pz con sospetto morbo celicaco 31 

Pz con disturbi del comportamento alimentare (gestione di primo livello) 31 

Pz anziano che presenta malnutrizione 32 

TERAPIA DEL DOLORE 34 

PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTO LOCOREGIONALE 38 

FARMACI PER APPARATO E PROBLEMI 39 

Antiastenici 39 

Bocca e faringe 39 

Otologici 39 

Apparato respiratorio 41 

Embolia pomonare e trombosi venosa profonda 43 

Apparato digerente 46 

Allergie alimentari 47 

Preparati dermatologici 48 

Farmaci antipertensivi 49 

Scompenso cardiaco 50 

Fibrillazione atriale (FA) e farmaci antiaritmici 51 

Psicofarmaci 53 

Contraccettivi orali 55 

Trattamento dell’osteoporosi post-menopausale 56 

3

Diabete 58 

Farmaci ipolipemizzanti 64 

Gotta 65 

Antibioticoterapia 66 

Apparato genito urinario 70 

Medico, farmaci, placebo 72 

Farmaci da tenere in borsa 74 

Gestione di una crisi epilettica 74 

Gestione domiciliare dell’infarto miocardico acuto 75 

ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT 76 

PERCORSO VIRTUOSO IN MEDICINA GENERALE 77 

L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD) 78 

LE SCADENZE DI FINE MESE 79 

LEGENDA 

cpr = compresse; 

cps = capsule; 

supp.= supposte; 

gtt = gocce; 

bust = bustine; 

A = farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”; 

C = farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”; 

ab = al bisogno; 

pz = paziente; 

IM = intramuscolo; 

EV = endovena; 

MMG = medico di medicina generale; 

MG = medicina generale; 

SSN = Sistema Sanitario Nazionale. 

4

LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE 

Nell’ambito della medicina generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed extracliniche 

del tutto particolari, che il medico, sia Universitario che Ospedaliero, non sperimenterà mai 

in tutta la sua carriera. Questa è, a mio avviso, la ragione principale per cui l’insegnamento 

della MG dovrebbe essere affidato a un MMG di provata esperienza. 

1) SCELTA E REVOCA. Il paziente sceglie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri che 

il medico non conosce e che non necessariamente sono legati alla sua 

professionalità o “buona nomea”, come ad esempio la vicinanza dell’ambulatorio al 

domicilio dell’assistito, la comodità degli orari, la presenza dell’infermiera in studio, 

ecc. D’altro canto il medico è perfettamente consapevole che il suo assistito potrà 

ricusarlo in qualsiasi momento per motivi assolutamente non legati alle sue 

capacità cliniche. Questa situazione psicologia molto spesso condiziona il MMG 

nella gestione clinica del paziente. 

2) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO. Il MMG è di fatto un libero professionista che 

lavora in un libero mercato, per cui dovrà avere quelle doti manageriali necessarie 

per “vendere” meglio la propria professionalità, che si concretizzano nella scelta 

della sede ambulatoriale, degli orari di lavoro che devono soddisfare le varie 

tipologie degli assistiti (pensionati, studenti, lavoratori dipendenti, professionisti), 

nell’offerta di visite per appuntamento, nello snellimento delle procedure 

burocratiche e quant’altro. 

3) ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAMENTO DEL SSN. Il MMG è quasi 

sempre il primo sanitario che il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi 

ragione, entra in contatto con il SSN: egli deve garantire al suo assistito il diritto di 

essere ascoltato, visitato, studiato ed eventualmente curato; per contro ha il dovere 

di fargli rispettare le norme e le regole che garantiscono il buon funzionamento del 

nostro sistema sanitario (iter diagnostico-terapeutici, prioritarizzazione delle 

prestazioni, regole burocratiche e prescrittive) . 

4) GESTIONE DELLE RISORSE. Sempre più spesso il MMG è chiamato a gestire: 1) 

le risorse umane e tecnologiche della realtà in cui opera, per cui nel suo 

ragionamento clinico dovrà tener conto delle professionalità e della diagnostica che 

l’Unità Sanitaria in cui opera gli mette a disposizione; 2) la spesa farmaceutica, che 

ovviamente sarà un elemento condizionante le sue scelte terapeutiche. 

5) GESTIONE DEL PAZIENTE. Il MMG spesso invia il proprio assistito ad uno 

specialista, in una gestione che a volte può non essere condivisa ed ingenerare nel 

paziente confusione e perdita del rapporto di fiducia con uno o entrambi i medici. 

Per evitare ciò è necessario che il rapporto tra MMG e specialista sia improntato su 

una cristallina collaborazione e un sereno confronto di idee, che abbia come unico 

fine il bene del malato. Inoltre un flusso di informazioni “bidirezionale” MMG- 

Ospedale risulta spesso fondamentale per un migliore management del paziente 

ricoverato e in dimissione. 

6) IL MALATO TRA I “SANI” .Il MMG è forse l’unico medico che deve individuare il 

vero malato tra le tante persone sane che comunque si rivolgono a lui, spesso solo 

per essere rassicurate, consigliate, per richiedere un certificato o “fare un po’ di 

esami”. Talvolta poi la persona che realmente necessita di considerazione tende a 

minimizzare il proprio problema per le ragioni più varie (paura delle conseguenze, 

sottovalutazione, ignoranza, convinzioni personali ecc). 

7) LA “MICROPATOLOGIA”. Il MMG si trova di sovente ad affrontare una piccola 

patologia che necessita di trattamenti banali, ma spesso risolutivi. Spesso egli vede 

l’esordio di un quadro patologico che, se opportunamente gestito con qualche 

5

imedio e una corretta “igiene di vita”, impedisce alla malattia di conclamarsi. 

Nell’armamentario terapeutico di ogni generalista vi saranno quindi rimedi come ad 

esempio: la pomata antidolorifica, il colluttorio, il “ricostituente”, gli antivertiginosi, gli 

analettici, le gocce otologiche, i farmaci neurotonici, di cui non vi è praticamente 

traccia nei testi Universitari e la cui efficacia sta sia nell’effetto farmacodinamico 

che in quello placebo. 

8) RISOLVERE IL PROBLEMA. Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono 

spesso condizionate dall’esigenza del paziente di risolvere quanto più rapidamente 

ed efficacemente possibile il problema per il quale lo ha consultato. Ne deriva che 

molte volte la diagnosi verrà posta “ex adjuvantibus”, il trattamento sarà “empirico”, 

l’esame obbiettivo essenziale, e gli approfondimenti diagnostici eseguiti solo in caso 

di fallimento terapeutico: di fatto una metodologia clinica che si discosta 

dall’ortodossia appresa sui testi universitari. 

9) LA “DIMENSIONE SOCIALE” DEL PAZIENTE. Il MMG non può disconoscere il 

contesto sociale di quegli assistiti che maggiormente potrebbero giovarsi di 

interventi extra sanitari, come i pazienti anziani, “difficili” e fragili (es: psicotici, 

alcoolisti, tossicodipendenti, depressi, dementi). 

10) LA” DIMENSIONE SOCIALE” DEL MMG. Se non dovrebbe essere un problema 

per ogni medico vivere la propria vita professionale secondo scienza e coscienza, 

ben più difficile è vivere la propria vita privata con la consapevolezza di essere una 

figura di riferimento per la popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto 

quando opera in piccole comunità. Per mantenere la propria credibilità, il MMG 

dovrà avere uno stile di vita congruo con il suo ruolo di educatore sanitario: a tal 

riguardo si pensi solo all’enorme impatto negativo di un medico tabagista sulle 

campagne di disassuefazione dal fumo. 

6

MEDICINA PREVENTIVA 

Consigli per la prevenzione dell’insorgenza delle malattie (prevenzione primaria): 

LIFESTYLE: 

1. non fumare; 

2. consigliare una corretta alimentazione; 

3. raccomandare almeno 30 min di attività fisica moderata quotidiana, per ridurre il 

rischio di sviluppare malattie croniche-degenerative; 

4. suggerire agli over 65 una “ginnastica mentale”, come leggere, scrivere, fare le 

parole crociate, imparare nuove cose, per stimolare le connessione nervose e 

prevenire le malattie neurodegenerative; 

5. promuovere l’uso delle cinture di sicurezza e del casco per prevenire i traumi 

cranici; 

6. far capire l’importanza della protezione delle pelle dai raggi UV con le creme 

protettive a filtro solare e con un’intelligente esposizione al sole, soprattutto nei 

soggetti a carnagione chiara e con un’anamnesi familiare positiva per melanoma. 

FAVORIRE L’ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING: 

PAP TEST da eseguirsi (preferibilmente a metà ciclo) con cadenza triennale 

nelle donne dai 20 ai 64 anni sessualmente attive; promuovere inoltre nelle 

adolescenti la vaccinazione anti–HPV e comunque l’uso del preservativo. 

MAMMOGRAFIA da effettuarsi ogni 2 anni nelle donne dai 50 ai 64 anni; in 

caso di familiarità per k al seno iniziare lo screening a 35 anni con cadenza 

annuale. Educare all’autopalpazione del seno. 

SANGUE OCCULTO FECALE da eseguirsi annualmente dopo i 50 anni per 

entrambi i sessi; se positivo avviare i pz alla colonscopia che andrà ripetuta 

dopo 3 anni in caso di rilievo di polipi ad alto rischio (numero>3, dimensioni> 

1 cm, istologicamente villosi/displasici). 

CONTROLLI CLINICI PERIODICI: glicemia, assetto lipidico, pressione arteriosa, 

peso corporeo, lesioni cutanee pigmentate. 

CONSIGLI DIETETICI 

limitare il consumo di carne bovina e suina, preferire pollo, tacchino e pesce; 

consumare giornalmente un’adeguata quantità di verdura e frutta fresca; 

scegliere preferibilmente latte e latticini di tipo magro e tra gli insaccati il prosciutto crudo privato della 

parte grassa; 

contenere il consumo di uova a non più di 3 la settimana; 

condire con olio di oliva; 

limitare l’utilizzo del sale; 

non eccedere nel consumo di bevande alcoliche. 

EFFETTI DELL’ATTIVITA’ FISICA 

Gli effetti “terapeutici” dell’attività fisica si raggiungono con 30’ al giorno di attività fisica aerobica moderata o con 

almeno 90’ la settimana di attività fisica vigorosa e possono così riassumersi: 

aumentata sensibilità all’insulina; 

miglioramento del profilo lipidico; 

riduzione della pressione arteriosa; 

aumento della capacità cardio –respiratoria; 

aumento del tono muscolare, del tono calcico, della flessibilità articolare; 

miglioramento della sensazione di benessere psicofisico. 

7

L’IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICA 

Nessun giudice potrà mai accusare un medico di malpractice se egli può dimostrare di aver agito in scienza e 

coscienza: ecco perché consiglio di scrivere sempre una breve relazione clinica dopo le visite eseguite, su 

supporto informatico in ambulatorio o, in caso di visite domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare 

al pz. Bisognerà semplicemente riportare le informazioni salienti della visita eseguita, una breve anamnesi, 

l’EO e i provvedimenti terapeutici. 

Ad es. 

Sig . ...........................Tizio 

Caio............................................................................................................... 

Motivo della visita...........................riferisce da 2 gg febbre e mal di gola............................................................... 

EO ............................ faringe iperemica, non linfoadenopatie lc, EO toracico non rumori pat... 

Conclusioni .............................verosimile s. 

influenzale...................................................................................... 

Consiglio .............................Oki bust. 1 dopo i pasti ( nega patologia 

gastrica).......................................... 

..........astensione dall’attività lavorativa (rilasciato certificato INPS prognosi gg ....sc).......... 

..........eventuale controllo a 

distanza.................................................................................................. 

a disposizione 

data, timbro (con recapito) 

firma 

8

COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA” 

- due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A); 

- massimo tre confezioni di farmaci, omogenei per codice di esenzione, a carico del 

SSN (al massimo 2 principi attivi. Ad esempio con esenzione 031-ipertensione-: 

Norvasc 10 cp tre scatole; Norvasc 10 cp due scatole e Lortaan cp una scatola); 

- massimo sei confezioni di antibiotici iniettivi; 

- massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti 

ossei; otto esami bioumorali); 

- proposta di visita specialistica; 

- proposta di ricovero ospedaliero; 

- massimo 8 cicli di terapia riabilitativa; 

- presidi vari: 

strisce reattive per glicemia, siringhe e aghi pungidito per diabetici, aghi per 

penne da insulina; 

9

pannoloni per incontinenti; 

ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria; 

presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore, 

materasso antidecubito); 

ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l’anno). 

Con un decreto datato 3 marzo 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che 

possono trovare reale beneficio dalle cure termali”, che di fatto rappresentano il criterio di 

prescrivibilità delle stesse e che vanno specificate nella ricetta rossa. Tali patologie sono 

le seguenti: 

malattie reumatiche: osteoartrosi e altre forme degenerative, reumatismi extra 

articolari; 

malattie delle vie respiratorie: sindromi rinusinusitiche-bronchiali croniche, bronchiti 

croniche, semplici o accompagnate a componente ostruttiva (con esclusione 

dell’asma e dell’enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o 

da cuore polmonare); 

malattie dermatologiche: psoriasi ( esclusa la forma pustolosa eritrodermica), 

eczema e dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative), 

dermatite seborroica ricorrente; 

malattie ginecologiche: sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura 

cicatriziale e involutiva, leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o 

distrofiche; 

malattie ORL: rinopatia vasomotoria, faringolaringiti croniche, sinusiti croniche, 

stenosi tubariche, otiti catarrali croniche, otiti croniche purulente non 

colesteatomatose; 

malattie dell’apparato urinario: calcolosi delle vie urinarie e sue recidive; 

malattie vascolari: postumi di flebopatie di tipo cronico; 

malattie del’apparato gastroenterico: dispepsia di origine gastroenterica e biliare, 

sindrome dell’intestino irritabile con varietà stipsi. 

esempio n.1 

si prescrive “ciclo di fangoterapia per osteoartrosi del rachide” 

esempio n.2 

si prescrive “ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica” 

10

OSSIGENOTERAPIA 

Ricordo che l’ossigenoterapia a lungo termine (15 ore/die) è un importante trattamento non 

farmacologico dei pz con BPCO ed insufficienza respiratoria, forse l’unico che può modificarne la 

qualità e l’aspettativa di vita, migliorando non solo i parametri respiratori, ma anche il sonno, le 

funzioni cognitive, la progressione dell’ipertensione polmonare, la frequenza delle riacutizzazioni. 

La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno liquido o da concentratore è di 

pertinenza dello specialista pneumologo, che l’effettuerà in presenza di un’ipossia stabile (PO2 < 

55mmHg) non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite viene innalzato a 60 

mmHg in presenza di policitemia stabile o di segni clinico strumentali di cuore polmonare cronico o 

cardiopatia ischemica). 

Il MMG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo o palliativo quando 

deve trattare a domicilio pz con insufficienza respiratoria legata ad es. a malattia neoplastica 

avanzata, a patologie neurodegenerative, a flogosi delle basse vie respiratorie. 

La ricetta “rossa”, debitamente compilata, conterrà la seguente dicitura: 

P. O2 litri 3000, una bombola 

S. 1.5/litri min. in pz con insuff. Respiratoria 

L’indicazione in MG è il trattamento di pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica secondaria 

a BPCO, che presentino un’ipossiemia continua con valori diurni di PaO2 stabilmente inferiori ai 55 

mmHg ( tale limite può essere aumentato a 59 mmHg in presenza di policitemia e cuore polmonare 

cronico). L’obbiettivo dell’O2-terapia è quello di aumentare la pressione parziale dell’ossigeno negli 

alveoli polmonari e diminuire il lavoro respiratorio per garantirla. 

Il trattamento andrebbe protratto per almeno 18 ore al giorno con un flusso in grado di mantenere 

valori di PaO2 compresi tra i 60 e i 70 mmHg . In pratica a domicilio si può modulare il flusso 

basandosi sul benessere del paziente e/o sul raggiungimento di una accettabile saturazione alla 

pulsiossimetria (90-92% ). 

Va ricordato che nella BPCO i centri respiratori tendono a perdere la sensibilità alla CO2 e 

sono sensibili esclusivamente all’ipossia, per cui la somministrazione di flussi elevati di O2 può 

portare ad una depressione respiratoria: ne consegue che l’ossigenoterapia va comunque iniziata 

con bassi flussi, 1-2 litri/ min, utilizzando cannule nasali. Non va dimenticato che l’ossigeno è un 

farmaco e come tale va utilizzato. 

11

COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA 

Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo redige, 

viene utilizzato sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C), 

che certificativi. Nel primo caso viene utilizzato nella seguente maniera: 

Per …………..(cognome e nome del pz) ………….. 

P. … (farmaco cp /gtt/f im ev)....................... 

S. ….( posologia) …………………………….. 

Luogo, data, timbro 

Firma 

Attenzione: i barbiturici (Gardenale, Luminale) quando prescritti a carico del SSN, necessitano di una duplice 

prescrizione, una copia su ricetta “rossa” debitamente compilata e una su ricetta “bianca ”. 

Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguente 

layout: 

Si certifica che…(segue testo)…………………………….. 

……………………………………………………………….… 

Luogo, data, timbro 

Firma 

Riporto di seguito alcuni testi di uso corrente 

attività sportiva: si certifica che il sig. ………..……………………sulla base della 

visita medica da me effettuata è idoneo all’attività sportiva non agonistica 

(aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei pz anziani). 

Malattia anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. …………………………… 

risulta affetto da………e necessita di giorni…….s.c. di riposo e delle cure del caso. 

Guarigione (anche a fini assicurativi): si certifica che il sig. ……..è guarito senza 

postumi invalidanti opp. con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale. 

riammissione a scuola: si certifica che……..è guarito e può essere ri-ammesso a 

scuola opp. è esente da malattia contagioso-diffusiva e può essere ri-ammesso a 

scuola/asilo/comunità. 

certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di…………, avvenuto 

presumibilmente il giorno……..alle ore……..per cause naturali (se il pz e/o la causa 

è nota va specificata; es. per cachessia terminale, per sospetto IMA, per grave 

politrauma); all’esame necroscopico midriasi fissa, assenza di attività 

cardiorespiratoria. 

trattamento sanitario obbligatorio: Al Sindaco del comune di……………… 

si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. ………che risulta affetto 

da…(es. psicosi acuta delirante)…; il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che 

dovranno essere effettuati in ambiente ospedaliero. 

Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico 

dell’azienda ULSS: i due certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere 

l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice Tutelare. 

Il ricettario personale può altresì venir utilizzato per comunicazioni a Colleghi ad es. 

Si invia al PS il sig. …………………….affetto da ……………………………………………… 

per gli accertamenti e le cure del caso opp. per eventuale ricovero. 

12

CERTIFICATI 

CERTIFICATO DI MALATTIA 

Vengono redatti su una modulistica che prevede una duplice copia a ricalco, dove la 

“figlia”, che non contiene la diagnosi, viene recapitata a cura del lavoratore al proprio 

datore di lavoro entro due giorni dal rilascio, mentre la “madre” viene compilata dal medico 

nella parte a lui spettante indicando: 

la diagnosi o il sospetto diagnostico; 

la prognosi (specificando, a seconda del modulo, i giorni di malattia previsti o 

l’ultimo giorno di assenza dal lavoro); 

se il giorno del rilascio del certificato non coincide con l’inizio della malattia, il 

medico indicherà da che giorno il pz dichiara di essere malato. 

se si certifica una continuazione di malattia, questo andrà debitamente specificato; 

ricordo che la “convalescenza” che segue un ricovero è considerata continuazione 

della malattia iniziata in ospedale e attestata dal certificato di degenza. 

Tra i compiti del MMG vi è pure la denuncia delle malattie professionali e la redazione su 

apposita modulistica dei CERTIFICATI INAIL di infortunio sul lavoro. Quest’ultimi sono più 

frequenti, soprattutto quando si tratta di continuare o chiudere un infortunio (l’apertura 

della pratica, ossia il primo certificato, viene di solito redatto dal PS) : in questi casi verrà 

barrata rispettivamente la casella “continuativo” ed espressa un’ulteriore prognosi, o 

“definitivo”, ed indicata la data della ripresa del lavoro. Ricordo che durante il periodo di 

infortunio sul lavoro tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti 

ticket, apponendo sull’impegnativa la dicitura INAIL. 

Il MMG deve altresì segnalare tempestivamente all’ULSS alcune malattie infettive, tra le 

quali più frequentemente la varicella, le epatiti virali, la pertosse, la parotite epidemica, le 

meningiti virali, la scarlattina, tutte queste entro 2 giorni dall’osservazione del caso. 

Ricordo infine che il MMG durante la sua attività professionale assume la qualifica di 

Incaricato di Pubblico Servizio , ma anche - in alcuni atti - quella di Pubblico Ufficiale, per 

cui in ogni caso è importante che ogni sua certificazione sia redatta nel pieno rispetto del 

codice penale e deontologico e segnatamente: 

riportando solo dati clinici che abbia direttamente constatato; 

attribuendo al pz eventuali elementi anamnestici non verificabili (“riferisce…”); 

specificando quando la certificazione in oggetto è stata richiesta dall’interessato; 

concludendo con la formula “per gli usi consentiti dalla legge”. 

Spett ULSS n. 

Si notifica un caso 

… accertato…sospetto di……(malattia)………………………….. 

a carico di ……..(cognome, nome, nato a, residente in)………. …. 

l’inizio della malattia risale al .../…/… 

comune di inizio dei primi sintomi………………………………… 

eventuale comunità frequentata...(scuola , fabbrica, caserma ecc).. 

per prevenire la diffusione del contagio il sottoscritto ha predisposto 

le seguenti misure di prevenzione…………………………………. 

In fede 

Luogo ,data, 

timbro e firma 

CERTIFICATO PRIMO…CONTINUATIVO…DEFINITIVO… 

INFORTUNATO…………(cognome e nome)…………………. 

CODICE FISCALE……………………………………………… 

POSTUMI DI ALTRE LESIONI/MALATTIE 

PREGRESSE…………………………………………………….. 

RISULTA AFFETTO DA……(diagnosi)………………………. 

ACCERTAMENTI PRATICATI……………………………….. 

PROGNOSI (inabilità temp.assoluta al lavoro) giorni….. 

RIPRENDE IL LAVORO IL …/…/… 

PERICOLO DI VITA NO… SI… 

SI PRESUME INABILITA’ PERMANENTE NO…SI… 

OSSERVAZIONI………………………………………………... 

PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE: 

RICOVERO OSPEDALIERO NO…SI… 

ESAMI SPECIALISTICI…………………………………… 

LUOGO,DATA, 

TIMBRO, FIRMA 

14

IDONEITA’ SPORTIVA E CENNI DI MEDICINA DELLO SPORT 

Spesso al MMG è richiesto di rilasciare certificati di idoneità sportiva per attività non 

agonistiche. Tali certificati costituiscono un vero e proprio “scarico di responsabilità” verso 

il medico certificatore nel caso il soggetto, ritenuto idoneo, dovesse incorrere in un 

evento cardiovascolare nel corso dell’attività sportiva. 

Per minimizzare i rischi medico-legali connessi al rilascio di tali certificati, nei soggetti 

considerati “a rischio cardiovascolare” (sedentari, pz in sovrappeso, ipertesi, diabetici) 

consiglio di limitare l’idoneità sportiva all’“attività aerobica di tipo moderato”. E’ infatti 

risaputo che sforzi brevi e intensi, con brusco inizio e termine (ad es sollevamento pesi), 

possono essere più “perturbanti” dal punto di vista emodinamico e potenzialmente 

aritmogeni rispetto a sforzi, sia pure massimali, ma iniziati e terminati in modo graduale. 

Inoltre, sport ad elevata intensità e di breve durata, di tipo anaerobico/lattacido, provocano 

un brusco rialzo pressorio che può danneggiare un micro-macro circolo già compromesso. 

Ricordo inoltre che il rischio di IMA da esercizio aumenta in maniera logaritmica in coloro 

che, abitualmente sedentari, si cimentano in uno sforzo intenso e che l’allenamento, pur 

costituendo un efficace fattore preventivo, difficilmente fa regredire le placche 

aterosclerotiche createsi in precedenza con abitudini di vita non salutari. 

A tal proposito, occorre ricordare gli effetti nefandi dell’ obesità addominale. Il tessuto 

adiposo addominale è considerato come un vero e proprio organo endocrino con attività 

secretorie, capace di produrre sostanze ad azione ipertensiva (angiotensinogeno), 

aterogena (acidi grassi liberi), pro-diabetica, pro-trombotica e pro-infiammatoria e di creare 

i presupposti per l’insulino-resistenza (si rammenta che l’attività fisica riduce il rischio di 

morbilità per diabete del 30%). 

Il certificato di idoneità all’attività sportiva non agonistica deve trovare un corrispettivo nella 

cartella clinica del paziente, dove verrà annotato l’esame obiettivo (ritmicità del cuore, 

soffi, PA) e l’anamnesi , quest’ultima rivolta all’accertare un’eventuale familiarità per morti 

improvvise e/o cardiache nell’infanzia. 

Nei soggetti sedentari e over 40 considerare l’esecuzione di un semplice ECG, che 

aumenta sensibilmente la probabilità di identificare le malattie cardiache a rischio di morte 

improvvisa (cardiomiopatie, stenosi aortica, WPW), mentre nei soggetti a rischio CV è più 

saggio consigliare l’esecuzione di una visita cardiologica e/o di un ECG da sforzo prima di 

rilasciare la certificazione di idoneità sportiva. 

All’atleta diabetico va consigliato di 

fare l’insulina rapida 1-2 ore prima dell’esercizio evitando di iniettare il farmaco nelle 

zone coinvolte nel gesto atletico; 

eseguire uno stick glicemico prima dell’esercizio: con una glicemia < 90-100 mg/dl 

fare uno spuntino prima di cominciare; 

nell’attività di lunga durata considerare l’assunzione di carboidrati a metà attività e 

la riduzione del fabbisogno insulinico fino al 30%, particolarmente della lenta serale 

per il rischio di ipoglicemie notturne; 

nella fase post-esercizio, che può essere caratterizzata da una ipoglicemia da 

stress, eventualmente assumere un supplemento di carboidrati. 

Bisogna altresì considerare che vi sono delle “anomalie” ECG di comune riscontro negli 

atleti, riferibili alle modificazioni cardiovascolari indotte dall’allenamento ( aumento del tono 

parasimpatico e riduzione del simpatico, ipertrofia e dilatazione ventricolare) come: 

* bradicardia sinusale; 

* BAV I°; 

* BBDx incompleto; 

* ripolarizzazione precoce; 

15

* alti voltaggi QRS isolati. 

che non richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici. 

Ricordo che nel trattamento dell’ ipertensione dello sportivo si non si deve ricorrere a 

farmaci che riducono la performance (come i beta bloccanti) e costituiscono doping (come 

i diuretici), per cui ci si avvale principalmente degli ACE-inibitori, dei sartani, dei caantagonisti 

e della doxazosina. 

Va inoltre ricordato che, negli sport di contatto, traumi toracici violenti e dolore intenso 

possono innescare fenomeni aritmici per lo più di tipo bradicardico. 

CERTIFICATO DI MORTE 

Può capitare di essere chiamati a certificare la morte di persone non note e avvenuta per 

cause sconosciute o traumatiche (esempio annegamento, precipitazione). In tali 

circostanze vale l’aurea regola di riportare nel certificato di decesso ciò che si riesce ad 

obiettivare con l’esame del cadavere o dei suoi resti. 

Può succedere che il corpo rimanga non identificato (“ si certifica il decesso di 

uomo/donna di razza... dell’età presunta di anni...), o che venga riconosciuto da parenti o 

amici (si certifica il decesso di ...riconosciuto come tale dal sig.... ). Per quanto riguarda le 

cause di morte è ovvio che conviene essere prudenti (“morte avvenuta per verosimile 

precipitazione/ annegamento/ politrauma/ecc”), perché ad es un individuo può avere avuto 

un infarto massivo che ha successivamente causato una caduta in un dirupo o che questa 

sia stata provocata da un colpo di fucile mortale (esaminare sempre il cadavere!). Con 

medesima prudenza bisogna pronunciarsi sull’orario del decesso: più che esprimersi su 

questo, conviene riportare dati oggettivi quali: 

1) la rigidità cadaverica, che inizia da 2- 3 ore dopo la morte, si estende dai muscoli 

della mandibola in senso cranio-caudale, si completa in 10-12 ore, rimane stabile 

per circa 2 giorni per poi risolversi progressivamente; 

2) le macchie ipostatiche, che risultano ben visibili 3-4 ore dopo la morte e 

raggiungono il massimo 12-15 ore dalla morte, quando non si formano e non 

migrano più; 

3) le macchie putrefattive, che si formano d’estate in 18-25 ore, mentre anche in 2-4 

giorni d’inverno. 

4) la colonizzazione da microfauna. 

Il certificato va ovviamente corredato dall’orario in cui i fenomeni cadaverici vengono 

rilevati. Ricordo di riportare sempre i segni clinici di morte, quali la midriasi fissa, l’assenza 

del riflesso corneale e di attività cardiorespiratoria. Se si ha la certezza che il cadavere 

non sia stato spostato/manomesso sarebbe buona cosa fotografarlo, soprattutto nei casi in 

cui la morte risulta essere avvenuta in circostanze sospette (che vanno segnalate nel 

certificato di morte). 

Ricordo che il cadavere deve essere posto “in osservazione” “in idonei locali”, per 24 ore 

dal momento del decesso. In caso di morte a domicilio, nel caso i parenti vogliano far 

portare la salma in obitorio, conviene rilasciare, per lo spostamento della salma da parte 

degli incaricati delle pompe funebri, la seguente disposizione, redatta su ricettario 

personale: “Certifico che il decesso del sig/ra... avvenuto il ../../.. non è dovuto a malattia 

infettiva e/o diffusiva, se ne consiglia il trasporto in idonei locali all’osservazione in base 

all’art.12 lettera del regolamento di polizia mortuaria.” 

16

ESENZIONI 

CODICI PER MALATTIE 

MALATTIE CRONICHE ED INVALIDANTI CODICE CATEGORIE FARMACOLOGICHE 

acromegalia e gigantismo 001 ormoni anticrescita 

affezioni del sistema circolatorio 

(escluso: .453.0 sindrome di budd-chiari) - 

malattie cardiache e del circolo polmonare 


(escluso: .453.0 sindrome di Budd-Chiari) - 

malattie cerebrovascolari 


(escluso: .453.0 sindrome di Budd-Chiari) - 

malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene 

e vasi linfatici 

anemia emolitica acquisita da 

autoimmunizzazione 

A02 

B02 

C02 

003 

anoressia nervosa, bulimia 005 Antidepressivi 

artrite reumatoide 006 

Asma 007 

cirrosi epatica, cirrosi biliare 008 

colite ulcerosa e malattia di Crohn 009 

Demenze 011 

antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti, 

antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, aceinibitori, 

sartani, calcioantagonisti, farmaci 

ipolipemizzanti, beta-bloccanti, sali di potassio 









farmaci succedanei del sangue, soluzioni 

perfusionali, farmaci immunosoppressori 

FANS, immunosoppressori, sali d'oro, 

glucocorticoidi, antinfiammatori (sulfasalazina, 

mesalazina), metotrexato, idroxiclorochina. Nel 

dolore severo anche tramadolo, paracetamolo, 

paracetamolo + codeina 

farmaci per le sindromi ostruttive delle vie 

respiratorie, antibiotici, ossigeno. Nei pazienti con 

oculorinite allergica stagionale anche antistaminici 

per uso sistemico. 

diuretici, lattulosio, lattitolo, inibitori della pompa 

protonica, vitamina K, antimicrobici intestinali 

farmaci steroidi, antinfiammatori (sulfasalazina, 

mesalazina), immunosoppressori 

farmaci antidemenza (anticolinesterasici), 

antipsicotici, antidepressivi, antiaggreganti 

diabete insipido 012 ormoni del lobo posteriore dell'ipofisi (vasopressina) 

diabete mellito 013 

dipendenza da sostanze stupefacenti, 

psicotrope e da alcool 

014 

epatite cronica (attiva) 016 Interferoni 

epilessia 

(escluso: sindrome di lennox-gastaut) 

017 

fibrosi cistica 018 

ipoglicemizzanti orali ed insuline, antiaritmici, 

antianginosi, anticoagulanti, antiaggreganti, eparine, 

cardiocinetici, diuretici, anticoagulanti, ace-inibitori, 

sartani, calcioantagonisti, farmaci ipolipemizzanti, 

beta-bloccanti, glucagone. Nella neuropatia 

diabetica anche tramadolo, paracetamolo, 


farmaci usati nelle dipendenze da alcool, naltrexone, 

metadone, disulfiram 

farmaci antiepilettici 

antibiotici, enzimi pancreatici ad alto dosaggio, 

cortisonici sistemici ed inalatori, broncodilatatori 

(teofillina, beta2-agonisti ed anticolinergici) 

17

Glaucoma 019 farmaci antiglaucoma e miotici 

infezione da virus della immunodeficienza 

umana (HIV) 

insufficienza cardiaca 

(N.Y.H.A. classe III e IV) 

insufficienza corticosurrenale cronica 

(morbo di Addison) 

020 

021 

022 

insufficienza renale cronica 023 

insufficienza respiratoria cronica 024 

ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo 

IIa e IIb - ipercolesterolemia primitiva 

poligenica - ipercolesterolemia familiare 

combinata - iperlipoproteinemia di tipo III 

025 

antinfettivi sistemici, antidepressivi, antimicotici, 

antiretrovirali 

ace-inibitori, antianginosi, sartani, inotropi, diuretici, 

beta-bloccanti, antiaritmici, anticoagulanti, 

antiaggreganti 

farmaci corticosteroidi 

farmaci antianemici (eritropoietina alfa e beta, 

darbepoetina alfa) antiemetici, sodio 

polistirensulfonato, diuretici dell'ansa, sevalamer 

broncodilatatori (teofillinici, beta2-agonisti ed 

anticolinergici, corticosteroidi, antibiotici, ossigeno) 

farmaci ipolipemizzanti 

iperparatiroidismo, ipoparatiroidismo 026 calcio, vitamina D, preparati antitiroidei 

ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo 

acquisito (grave) 

027 

lupus eritematoso sistemico 028 

malattia di Alzheimer 029 

malattia di Sjogren 030 

ormoni tiroidei 

glucocorticoidi, antibiotici, immunosoppressori, 

idroxiclorochina 

farmaci antidemenza (anticolinesterasici), 

antipsicotici, antidepressivi 

FANS, immunosoppressori, sali d'oro, 

glucocorticoidi, antinfiammatori, lacrime artificiali 

(carbomer) 

ipertensione arteriosa con danno d'organo 031 antipertensivi, antiaggreganti 

ipertensione arteriosa senza danno d'organo A31 antipertensivi, antiaggreganti 

malattia o sindrome di Cushing 032 

miastenia grave 034 

morbo di Basedow, altre forme di 

ipertiroidismo 

035 

morbo di Buerger 036 

farmaci che influenzano la produzione surrenalica di 

cortisolo 

farmaci anticolinesterasici e sostanze ad azione 

immunosoppressiva 

farmaci antitiroidei, beta-bloccanti 

farmaci vasodilatatori, antinfiammatori, 

antiaggreganti 

morbo di Paget 037 calcitonina, difosfonati 

morbo di Parkinson e altre malattie 

extrapiramidali 

038 

nanismo ipofisario 039 

neonati prematuri, immaturi, a termine con 

ricovero in terapia intensiva neonatale 

040 

farmaci antiparkinsoniani, antipsicotici 

ormoni del lobo anteriore dell'ipofisi ed analoghi 

(somatotropina) 

farmaci correlati 

neuromielite ottica 041 Corticosteroidi 

pancreatite cronica 042 enzimi pancreatici, insulina, somatostatina 

Psicosi 044 

psoriasi 

(artropatica, pustolosa grave, eritrodermica) 

045 

sclerosi multipla 046 

farmaci antipsicotici, antidepressivi, sali di litio, 

carbamazepina 

antipsoriasici topici e per uso sistemico, FANS, 

corticosteroidi sistemici, ciclosporine 

farmaci immunostimolanti (interferone beta 1a 

ricombinante, interferone beta 1b ricombinante) 

18

sclerosi sistemica (progressiva) 047 

soggetti affetti da patologie neoplastiche 

maligne e da tumori di comportamento incerto 

soggetti affetti da pluripatologie che abbiano 

determinato grave ed irreversibile 

compromissione di più organi e/o apparati e 

riduzione dell'autonomia personale correlata 

all'età risultante dall'applicazione di 

convalidate scale di valutazione delle 

capacità funzionali 

soggetti in attesa di trapianto ( rene, cuore, 

polmone, fegato, pancreas, cornea, midollo) 

soggetti nati con condizioni di gravi deficit 

fisici, sensoriali e neuropsichici 

soggetti sottoposti a trapianto ( rene, cuore, 

polmone, fegato, pancreas, midollo) 

048 

049 

050 

051 

052 

farmaci immunosoppressori, cortisonici per uso 

sistemico, inibitori di pompa protonica, antipertensivi 

farmaci collegati alla cura delle complicanze e alla 

prevenzione delle recidive, antitumorali. Nel dolore 

severo anche tramadolo, paracetamolo, 


farmaci correlati alle patologie 

tutti i farmaci 



soggetti sottoposti a trapianto di cornea 053 colliri, farmaci immunosoppressori 

spondilite anchilosante 054 

farmaci antinfiammatori, corticosteroidi, FANS,. Nel 

dolore severo anche tramadolo, paracetamolo, 


tubercolosi (attiva bacillifera) 055 farmaci per il trattamento della tubercolosi 

tiroidite di Hasimoto 056 preparati tiroidei, corticosteroidi 

invalidi civili al 100%* 3C1 Tutti i farmaci di fascia A 

Invalidi di guerra dalla 1 a alla 5 a ** 3G1 Tutti i farmaci, compresi quelli di fascia C 

Reddito non > 12.000 € 6R2 Quota fissa assistenza farmaceutica 

Reddito non > 36.151,98 € 

(età < 6 o > 65 anni) 

7R2 

Ticket assistenza specialistica 

Disoccupazione 7R3 Ticket assistenza specialistica 

Beneficiari di assegno sociale 7R4 Ticket assistenza specialistica 

Titolari > 65 anni di pensione al minimo 7R5 Ticket assistenza specialistica 

Reddito < 29.000 € 

(solo per residenti in Veneto) 

7RQ 

ESENZIONE 6R2 

vale solo per i farmaci (massimo 2 per ricetta) 

va rinnovata annualmente (controllare la scadenza!). 

Riduzione di 5 € quota fissa assistenza specilistica 

note 

*agli INVALIDI CIVILI AL 100% sono concessi in esenzione tutti i farmaci in fascia A nel rispetto delle note 

AIFA, ma, con questo codice di esenzione (3C1), non si possono superare i 2 pezzi per ricetta (6 per gli 

antibiotici iniettivi); 

**lo stesso vale per gli INVALIDI DI GUERRA, con la differenza che per questo codice di esenzione (3G1) 

sono concessi e prescrivibili sulla ricetta “rossa” anche i farmaci di fascia C. 

19

ESENZIONE IN GRAVIDANZA 

Le donne in gravidanza sono esenti per gli esami che corrispondono, secondo le tabelle 

ministeriali sottoriportate, alla settimana di gestazione: in questo caso si apporrà sulla 

ricetta il codice di esenzione 4+la settimana gravidanza (es.18a settimana codice 418). 

gravidanza iniziale, entro la 13a settimana: 

emocromo completo, gruppo sanguigno+fattore RH, AST, ALT, rubeo test, toxo test (in caso di IG neg. 

ripetere ogni mese fino al parto), TPHA, VDRL, HIV1-2 ab, glicemia, esame urine completo, test di Coombs 

indiretto, ECO OSTETRICA 

tra la 14a e 18a settimana: 

es. urine completo 

tra la 19a e la 23a settimana 

es.urine completo, ECO OSTETRICA 


glicemia, es.urine completo 


emocromo completo, ferritinemia, es. urine completo, ECO OSTETRICA 


HbsAg, HCV, emocromo completo, es.urine completo, HIV1-2 ab 

tra la 38° e la 40a settimana 

es.urine completo e, in caso di batteriuria significativa, urinocoltura. 

dalla 41° settimana 

ECO OSTETRICA e CARDIOTOCOGRAFIA su specifica richiesta dello specialista 

IN CASO DI MINACCIA D’ABORTO INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE 

NECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL’EVOLUZIONE DELLA GRAVIDANZA 

Farmaci di uso comune in gravidanza: 

Folidex cp, acido folico, una cp/die, fascia A, nel primo trimestre per la prevenzione della 

spina bifida. 

Intrafer gtt, ferro, 40 gtt die, fascia A nota 76 (a carico del SSN in caso di carenza 

documentata nei bambini di età < 3 aa, nelle donne in gravidanza, negli anziani > 65 aa) . 

20

MALATTIE CRONICHE ED ESAMI CORRELATI AL CODICE DI ESENZIONE 

(decreto 21/05/01 n.296) 

ipertensione arteriosa senza danno d’organo cod.esenzione A31: 

creatinina clearance, potassio, es.urine completo, Rx torace, ECG, monitoraggio continuo 

(24h) della PA, esame FUNDUS OCULI; 

ipertensione arteriosa con danno d’organo cod.esenzione 031, in aggiunta: 

visita successiva alla prima, colesterolo tot e hdl, glicemia, NA, trigliceridi, uricemia, 

emocromo completo, fibrinogeno, ECG HOLTER, ECOCARDIACA. 

diabete mellito cod.esenzione 013: 

visita successiva alla prima, ALT, AST, bilirubina tot. e fraz., C peptide, colesterolo tot. e 

HDL, creatinina clearance, gamma GT, glicemia, Hb glicata, microalbuminuria, trigliceridi, 

uricemia, es.urine completo, emocromo completo, urinocoltura, ECO ADDOME SUP., 

ECODOPPLER TSA, ECODOPPLER ARTI SUP. o INF, arteriosa o venosa, EMG, esame 

FUNDUS OCULI, studio del CAMPO VISIVO, TONOMETRIA, studio della SENSIBILITA’ 

AL COLORE, FLUORANGIOGRAFIA, ECG, valutazione della soglia di SENSIBILITA’ 

VIBRATORIA, tests cardiovascolari per la valutazione di NEUROPATIA AUTONOMICA 

soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne cod. esenzione 048: 

le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e 

delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti 

glaucoma cod.esenzione 019: 

viste successive alla prima, TONOMETRIA, CAMPO VISIVO, FUNDUS OCULI, ECO 

OCULARE 

colite ulcerosa e malattia di Crohn cod.esenzione 009: 

visite successive alla prima, ALT, ferro, gamma GT, K, protidogramma, Na, emocromo 

completo, PCR, clisma del tenue con doppio contrasto, ECO ADDOME COMPLETO, 

EGDS+BIOPSIA+ES.ISTOLOGICO, COLONSCOPIA+BIOPSIA+ 

ES.ISTOLOGICO 

asma cod. esenzione 007: 

visita successiva alla prima. emocromo completo, IgE specifiche allergologiche 

quantitativo e qualitativo,TESTS PERCUTANEI E INTRACUTANEI a lettura immediata, RX 

TORACE, ECO CUORE, ECG, SPIROMETRIA GLOBALE, tests di broncodilatazione 

farmacologica, ESERCIZI RESPIRATORI, DRENAGGIO POSTURALE 

malattie cardiache e del circolo polmonare cod.esenzione A02: 

visite successive alla prima, ECG, RX TORACE, ECOCOLORDOPPLER CARDIACA, ECG 

DA SFORZO con cicloergometro, ECG sec.HOLTER 

malattie cerebrovascolari cod.esenzione B02: 

visita successiva alla prima, TAC cranioencefalica senza e con mdc, ECODOPPLER TSA 

malattie delle arterie, arteriose, capillari, vene e vasi linfatici cod.esenzione C02: 

visite successive alla prima, RX TORACE, ECODOPPLER RENI E SURRENI, ECO 

GROSSI VASI ADDOMINALI, ECOCOLOR DOPPLER ARTI SUP o INF. ARTERIOSA o 

VENOSA 

pz in trattamento anticoagulante: 

PT, PTT 

21

NOTE AIFA 

NOTE PRINCIPI ATTIVI PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN 

1 

13 

48 

Gastroprotettori: misoprostolo, esomeprazolo, 

lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, 

diclofenac+misoprostolo. 

Fibrati: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. 

Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, 

pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, 

simvastatina+ezetimibe. 

Omega 3 etilesteri. 




Prevenzione delle complicanze gravi del tratto 

gastrointestinale superiore: 

in trattamento cronico con FANS, 

in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi, 

purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: 

storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera 

peptica non guarita con terapia eradicante; 

concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici; 

età avanzata. 

Dislipidemie familiari. 

Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: 

in soggetti a rischio elevato di un primo evento 

cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni ≥ 20% in 

base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore 

dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria); 

in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso 

ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso 

infarto o diabete (prevenzione secondaria). 

Omega 3 etilesteri. In soggetti con pregresso infarto del miocardio 

(prevenzione secondaria). 

Fibrati: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. 




Omega 3 etilesteri. 

Anti H2: cimetidina, famotidina, nizatidina, 

ranitidina, roxatidina. 

IPP: esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, 

pantoprazolo, rabeprazolo. 

Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: 

indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e 

inibitori della aromatasi) 

in pazienti con insufficienza renale cronica. 

Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 

settimane): 

− ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter 

pylori (Hp); 

− per la prima o le prime due settimane in associazione 

con farmaci eradicanti l’infezione; 

− ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo 

episodio); 

− malattia da reflusso gastroesofageo con o senza 

esofagite (primo episodio). 

Durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un 

anno: 

− sindrome di Zollinger-Ellison; 

− ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante; 

− malattia da reflusso gastroesofageo con o senza 

esofagite (recidivante). 

22

66 

79 

89 

FANS: aceclofenac, acemetacina, acido mefenamico, 

acido tiaprofenico, amtolmetina guacile, cinnoxicam, 

dexibuprofene, diclofenac, diclofenac/misoprostolo, 

fentiazac,flurbiprofene, ibuprofene, ibuprofene sale di 

lisina, indometacina, ketoprofene, ketoprofene sale di 

lisina, lornoxicam, meloxicam, nabumetone, naprossene, 

nimesulide,nimesulide betaciclodestrina, oxaprozina, 

piroxicampiroxicam betaciclodestrina, proglumetacina, 

sulindac, tenoxicam, COXIB: celecoxib, etoricoxib, 

valdecoxib. 

Bifosfonati: acido alendronico, acido risedronico, ac. 

alendronico + vitamina D3. 

Bifosfonati: acido alendronico, acido ibandronico, acido 

risedronico, acido alendronico + vitamina D3. 

Raloxifene. 

Ranelato di stronzio. 

Ormone paratiroideo, teriparatide. 

La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della 

durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 

mesi per non più di altre due volte (per un totale 

complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, 

Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle 

Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano. 

Antistaminici: acrivastina, cetirizina, desloratadina, 

ebastina, fexofenadina, ketotifene, levocetirizina, 

loratadina, mizolastina, oxatomide, prometazina, 

terfenadina. 

Artropatie su base connettivitica; 

Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; 

Dolore neoplastico; 

Attacco acuto di gotta. 

Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un 

trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o 

dosi equivalenti di altri corticosteroidi. 

Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche 

vertebrali o di femore. 

Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score 

della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 

4 (o < -5 per ultrasuoni falangi). 

Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score 

della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 

3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei 

seguenti fattori di rischio aggiuntivi: 

- storia familiare di fratture vertebrali; 

- artrite reumatoide e altre connettiviti; 

- pregressa frattura osteoporotica al polso; 

- menopausa prima 45 anni di età; 

- terapia cortisonica cronica. 

Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale 

moderata-severa o in una frattura di femore in corso di 

trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 

(alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, 

ranelato di stronzio) da almeno un anno per una 

pregressa frattura vertebrale moderata-severa. 

Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri 

farmaci della Nota 79, che si presentano con 3 o più 

fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze 

dei corpi vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti 

altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture 

vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. 

Pazienti affetti da patologie su base allergica di grado 

medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, 

orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti 

prolungati (superiori a 60 giorni). 

Il rispetto della nota AIFA è il prerequisito affinché il farmaco possa essere prescritto in 

ricetta rossa a carico del SSN: in tal caso si compilerà l’apposito campo della ricetta con il 

numero della nota corrispondente (vedi “compilazione della ricetta”). Si possono verificare 

le seguenti opzioni: 

prescrizione di 2 principi attivi regolati da note diverse: 

P.nimesulide 100 bust. una scatola nota 66 

P. lansoprazolo 15 cp una scatola nota 1 

prescrizione di un solo principio attivo regolato da nota, una o due scatole: 

P. lansoprazolo 30 cp due scatole nota 48 

pluriprescrizione ( max 3 pezzi) di farmaci regolati da nota in pz esenti per patologia: 

esenzione 048 (patologia neoplastica) 

P. nimesulide bust, una scatola nota 66 

P. lansoprazolo 15 due scatole nota 1 

esenzione A02 (malattie cardiache) 

P pravastatina 40 mg tre scatole nota 13 

23

LE NOTE AIFA: UN PROBLEMA O UNA RISORSA PER IL MMG? 

Le note AIFA sono state concepite per definire le situazioni cliniche in cui l’utilizzo di alcuni farmaci è 

ritenuto appropriato, con la conseguente possibilità di poterli prescrivere a carico del SSN (ricetta rossa): il 

medico prescrittore dovrà quindi rispettarle, anche se alcune posso non essere condivise nella loro 

sostanza. Due esempi. 

La nota 4 stabilisce che gli antiepilettici gabapentin (disponibile generico) e pregabalin (Lyrica cp) possono 

essere prescritti liberamente, senza apporre la nota nella ricetta “rossa”, per la terapia dell’epilessia, 

mentre se prescritti per il trattamento del dolore neuropatico vengono limitati dalla nota alle seguenti 

patologie : 

nevralgia post erpetica 

neuropatia associata a malattia neoplastica 

dolore post ictus o da lesione midollare 

neuropatia diabetica 

mono-polineuropatie nei quali l’uso dei triciclici o della carbamazepina sia controindicato o 

inefficace 

La stessa nota regolamenta l’uso dell’antidepressivo SSRI Duloxetina (Xeristar 60 mg cp): prescrizione a 

carico del SSN per il trattamento della depressione e della neuropatia diabetica, in quest’ultimo caso 

apponendo in ricetta la nota 4. 

In sostanza questo provvedimento dell’AIFA sancisce un uso appropriato e razionale dei farmaci per il 

trattamento del dolore neuropatico, enfatizzando l’utilizzo in prima battuta di farmaci a basso costo e di 

provata efficacia quali la carbamazepina (per il suo effetto depressivo GABA-mediato sull’eccitabilità 

neuronale) e gli antidepressivi triciclici (e in particolare l’amitriptilina a basso dosaggio, per il loro effetto 

sulle vie inibitorie discendenti serotoninergiche), lasciando in seconda battuta farmaci più costosi e meno 

sperimentati, in caso di fallimento terapeutico o in presenza di controindicazioni (ricordo gli effetti 

anticolinergici dei TC) o di effetti collaterali ( granulocitopenia per la CBZ). 

Meno condivisibile concettualmente la nota 89 che limita la prescrizione a carico del SSN degli 

antistaminici ai soli pz. affetti da patologia allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica 

stagionale e orticaria persistente non vasculitica) e per i trattamenti prolungati superiori ai 60 giorni. 

Non si capisce perché vengano esclusi dai benefici della nota i pz affetti da rinocongiutivite “perenne” non 

stagionale, causata ad esempio dagli acari della polvere, e per quale motivo la prescrizione debba essere 

necessariamente prolungata, quando in certe stagioni la presenza di pollini, ad es del nocciolo, è molto 

limitata temporalmente. Si consideri poi che colliri, spray, pomate antistaminiche sono tutti presidi a totale 

carico del cittadino e che l’unico rimedio efficace per il trattamento sintomatico del prurito di qualsiasi 

natura rimane l’antistaminico per os, farmaco peraltro dai costi contenuti (es.cetirizina cpr 10 mg , 1 cpr 

die dai 12 anni, o gtt in età pediatrica, 20 gtt=10 mg). 

CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO ACCERTAMENTI 

PATOLOGIA METABOLICA 

DIABETE, IPERURICEMIA, 

DISTIROIDISMI 

GLICEMIA, FT4, TSH, 

URICEMIA 

PATOLOGIA EMATOLOGICA 

M.LINFOPROLIFERATIVE, 

POLICITEMIA 

EMOCROMO 

PATOLOGIA EPATOBILIARE EPATITI, CIRROSI, COLESTASI AST, ALT, FA, BILIRUBINA 

INSUFF.RENALE CR. CREATININA, AZOTEMIA 

CARCINOIDI ADDOMINALI AC.5 IDROSSINDOLACETICO 

PARASSITOSI FECI X PARASSITI 

24

ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO 

PZ SENZA PROBLEMI PARTICOLARI 

Pz che chiede di fare un controllo generale; una buona “panoramica” può essere ottenuta 

con i seguenti esami che definirei “di base”: 

emocromo completo 

VES 

creatininemia 

alt 

glicemia 

colesterolo 

trigliceridi 

esame urine completo 

PZ CHE LAMENTA ASTENIA 

Aggiungere agli esami di base 

TSH e 

Sideremia 

PZ CON FEBBRE PERSISTENTE 


VES 

PCR 

esame urine completo+coltura 

TOXO test 

MONO test 

TASLO 

Protidogramma 

Ricordo che le cause di febbre persistente sono in ordine di frequenza: 

infezioni 34% 

neoplasie 24% 

collagenopatie 18% 

varie 13% 

e rimangono non diagnosticate nel 11% dei casi. 

PZ DIABETICO 

Agli esami di base (escludere VES) aggiungere 

emoglobina glicata 

microalbuminuria 

Chiedere inoltre: 

fundus oculare 

n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 013 

PZ IPERTESO 

(prima diagnosi e follow-up): agli esami di base (escludere VES e ALT) aggiungere 

elettroliti 

uricemia 


ECG 

controllo fundus oculare 

n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 031-malattia ipertensiva- 

25

PZ POLIARTRALGICO 

emocromo completo* 

VES* 

PCR* 

protidogramma 

REUMA TEST* 

uricemia 

glicemia 

esame urine completo* 

Chiedere inoltre 

RX* del segmento scheletrico interessato in caso di dolore localizzato 

* esami esenti ticket con l’esenzione 006 - artrite reumatoide - 

PZ CON IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA 

(prima diagnosi e follow-up): 

creatininemia 

esame urine completo 

urinocoltura 

PSA 

Chiedere inoltre 

Uroflussometria 

eco vescico-prostatica con valutazione del ristagno post-minzionale (nb il volume 

della prostata normale deve essere inferiore ai 30-40 ml) 

PSA (ng/ml) RISCHIO K PROSTATA 

0-4 normale 2-5 % 

4-10 dubbio 25% 

>10 anormale 50% 

Ricordo che è prudente eseguire una biopsia prostatica se il PSA aumenta di più di 1 ng/anno e che 

circa il 20% dei cancri prostatici non produce PSA! 

Il tumore della prostata è piu frequente nella 6a-7a decade di vita di un uomo. 

PZ DISLIPIDEMICO IN TRATTAMENTO CON STATINE 

colesterolo tot. 

HDL 

Trigliceridi 

ALT 

AST 

CPK 


ECODOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI 

n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 025 – ipercolesterolemia - 

Ricordo che nella miopatia da statine il valore delle CPK aumenta in maniera rilevante, spesso oltre 10 

volte il limite della normalità; aumenti modesti, al di sotto di 2 volte il limite massimo di laboratorio, possono 

essere dovuti ad un esercizio muscolare più intenso della norma, vanno monitorati a breve distanza e non 

necessitano di un‘immediata sospensione del farmaco. 

Prima di iniziare la terapia con statine considerare il dosaggio dell’ormone tireotropo (TSH), in quanto un 

ipotiroidismo non trattato può favorire l’insorgenza di una miopatia da statine ed essere responsabile di un 

aumento dei valori di colesterolo. 

FARMACI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI MIOPATIA DA STATINE: 

macrolidi; 

26

antifungini azolici (itraconazolo, ketoconazolo); 

ca-antagonisti: verapamil, diltiazem; 

amiodarone; 

ciclosporina; 

succo di pompelmo. 

PZ IN TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI (TAO) 

[COUMADIN, SINTROM]: 

INR (range terapeutico : 2.0-3.0) 

n.b. esame esente ticket con l’esenzione 002 - affezioni del sistema circolatorio - 

Trattamento dell’iperdosaggio di anticoagulanti orali: 

INR < 6 senza emorragie: sospendere la terapia per 1-2 giorni, poi ridurre il dosaggio e 

ricontrollare l’INR dopo una settimana; 

INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare 1-3 gtt di Konakion (fascia 

A) e ricontrollare l’INR dopo 24 ore, quindi regolarsi per la TAO; 

INR < 6 con emorragia lieve (tipo epistassi): sospendere la terapia, somministrare 3-5 gtt di 

Konakion e ricontrollare l’INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale in caso di 

peggioramento dell’emorragia. 

In caso di maggior rischio rispetto ai 3 punti precedenti inviare il pz in ospedale. 

Consigli per il pz che assume anticoagulanti orali: 

assumere il farmaco un’ora prima di cena o 3 ore dopo; 

dieta libera, ma senza variazioni improvvise, soprattutto del quantitativo di verdure; 

evitare di assumere farmaci anche d’erboristeria senza aver prima consultato il proprio medico; 

consultare il medico se le urine diventano scure o rosse, se le feci sono nere o le mestruazioni più 

abbondanti del solito; 

in caso di sanguinamento premere forte con un fazzoletto pulito sulla ferita (in caso di epistassi 

stringere per qualche minuto la punta del naso tra 2 dita). 

Farmaci di uso comune in MG che in scheda tecnica riportano assenza di interazione con 

anticoagulanti orali: 

ansiolitici: lorazepam 

antiipertensivi: losartan, nebivilolo, felodipina 

antibiotici: amoxicillina, levofloxacina 

FANS: ibuprofene, diclofenac 

PPI: pantoprazolo 

statine: fluvastatina 

PZ IN TRATTAMENTO CON AMIODARONE 

[CORDARONE, AMIODAR] 

T3 free 

T4 free 

TSH (per possibile distiroidismo nei trattamenti prolungati) 

n.b. esami esenti ticket con esenzione 027 - ipotiroidismo congenito e acquisito - 

PZ IN TRATTAMENTO CON SALI DI LITIO 

[CARBOLITHIUM] 

litiemia (range terapeutico) 

PZ IN TRATTAMENTO CON ANTIEPILETTICI 

[TEGRETOL, GARDENALE] 

carbamazepinemia (range terapeutico) 

fenobarbitale 

n.b. esami esenti ticket con l’esenzione 017 - epilessia - 

27

PZ IN TRATTAMENTO CON ANTITIROIDEI 

(TAPAZOLE) 

T3 ,T4,TSH*; 

emocromo completo (tossicità midollare). 

* esami esenti ticket con esenzione 035 - ipertiroidismo - 

PZ CON IPERTRANSAMINASEMIA 

↑ TRANSAMINASI 

Aumentate < 6 volte la 

norma 

Ripetere dosaggi dopo 

10 gg 

Aumento transaminasi 

confermato 

≥6 volte la norma 

NORMALI STOP 

Ecografia epato-biliare diagnostica approfondire 

Non diagnostica 

Eliminare se possibile fattori esogeni epatotossici 

[alcool, fattori metabolici, farmaci quali metotrexato, statine, paracetamolo(alte 

dosi), estro-progestinici, amiodarone)] 

Ripetere dosaggi dopo 2 mesi 

IPERTRANSAMINASEMIA PERSISTENTE 

ESEGURE ANCHE: gamma-GT, FA, protidogramma, bilirubinemia, Fe, ferritina, α-FP 

HBsAg, HCV-RNA, Ab Anti-HCV, LDH, CPK, Ab antitransglutaminasi, Ab non organo 

specifici (ANA, ASMA, AMA, ANTI-DNA), TSH, fT3, fT4. 

DIAGNOSI EZIOLOGICA 

Inviare allo specialista epatologo per 

trattamento e follow-up 

NORMALI 

STOP 

Esegui Subito: 

asat 

alat 

bilirubina 

HBsAg 

HCV-RNA 

Anti-HAV-IgM 

Gamma-GT 

Fosfatasi Alcalina 

NON ANCORA DIAGNOSI EZIOLOGICA 

Inviare allo specialista epatologo per 

un’ulteriore valutazione e considerare 

eventualmente biopsia epatica 

28

PZ IN TRATTAMENTO CON DIGOSSINA 

(LANOXIN) 

digossinemia (range terapeutico) 

PZ IN TRATTAMENTO CON CONTRACCETTIVI ORALI 


glicemia 

colesterolo tot. 

trigliceridi 

antitrombina III 

ALT 

bilirubina fraz. 

es.urine completo 

PZ CON ASMA, PRIMA DIAGNOSI E FOLLOW-UP 

tests allergici cutanei (prick test)* 

eventuale determinazione di IgE specifiche 

spirometria* 

emogasanalisi 

rx torace* 

* esami esenti ticket con l’esenzione 007 - asma - 

PZ CON MENO-METRORRAGIE 

test di gravidanza (donne in età fertile, per escludere una gravidanza extrauterina 

misconosciuta) 

eco transvaginale 

isteroscopia + biopsia (obbligatoria in caso di sanguinamento spontaneo in donne 

in postmenopausa, per escludere un cancro endometriale) 

Ricordo che le meno-metrorragie, unitamente con i sanguinamenti occulti del sistema gastrointestinale, sono 

una causa frequente in MG di anemia sideropenica che va quindi indagata con: 

ricerca del sangue occulto fecale su 3 campioni 


sideremia 

ferritina 

Ricordo inoltre che un’anemia sideropenica, specie se associata a sintomi gastro-intestinali come diarrea e 

dispepsia, può essere espressione di malassorbimento e segnatamente di morbo celiaco: nel sospetto di 

tale patologia chiedere dosaggio di anticorpi anti-transglutaminasi. 

Ferro per os: Ferrograd cp ,una cp/die, fascia A. 

PZ CON LINFOADENOPATIA 


VES 

LDH 

beta 2-microglobulina 

protidogramma 

toxotest, monotest 

Nel sospetto di un linfoma (perdita di peso, febbre, astenia, sudorazione notturna): 

RX/TC torace 

ECO/TC addome 

29

PZ CON MICROEMATURIA 

ripetere l’esame dell’urine evitando le cause occasionali; 

nel sospetto di un’infezione: urinocoltura con antibiogramma; 

se non vi è infezione: citologia urinaria su 3 campioni, creatininemia, azotemia, 

proteinuria nelle 24/ore ed ecografia dell’apparato urinario, eventualmente integrata 

da rx addome in bianco; 

La cistoscopia ( come gli esami contrastografici delle vie urinare e la TAC) è considerata un esame di terzo 

livello, da eseguirsi nel sospetto di una neoplasia vescicale o in soggetti ad alto rischio neoplastico (fumatori, 

esposti a benzene o ad amine aromatiche, storia di malattie urologiche o infezioni urinarie). 

Eziologia della microematuria: 

circa il 50% delle microematurie rimangono in diagnosticate. 

microematuria “transitoria”: 

dopo attività sessuale 

dopo esercizio fisico 

dopo traumi 

contaminazione in corso di mestruazione 

infezioni urinarie 

in pz che assumono anticoagulanti orali 

microematuria persistente: 

rene policistico 

malattie glomerulari 

calcolosi 

neoplasie del tratto genito-urinario 

iperplasia prostatica benigna 

PZ NEOPLASTICO IN FASE AVANZATA 

fattori prognostici sfavorevoli sono: 

indicatori biochimici di malnutrizione: leucocitosi e linfocitopenia, ipoalbuminemia 

sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, disfagia, xerostomia, confusione mentale. 

n.b. Tutti gli accertamenti eseguiti per il monitoraggio della malattia neoplastica sono esenti ticket con 

l’esenzione 048 - patologie neoplastiche maligne - 

PZ CON OSTEOPOROSI 

fosfatasi alcalina 

calcio e fosforo nel sangue e 

nelle urine delle 24 h 

paratormone 

idrossiprolina urinaria 

MARKERS TUMORALI PIU’ UTILIZZATI 

CEA tumori del colon-retto 

alfaFP epatocarcinoma, tumori di testicolo e ovaio 

CA 15.3 tumori della mammella 

CA19.9 carcinoma pancreatico 

CA 125 neoplasie ovariche 

HCG tumori di ovaio e testicolo 

TG carcinomi differenziati della tiroide 

CT carcinoma midollare della tiroide 

betaMG leucemie, linfomi e mielomi 

30

Indicazioni all’esecuzione della densitometria ossea: 

precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture 

vertebrali; 

riscontro radiologico di osteoporosi; 

donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età inferiore a 75 anni; 

donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m 2 ; 

donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di rischio: inadeguato apporto 

di calcio, carenza di vitamina D, fumo > 20 sigarette/die, abuso alcolico > 60 g/die; 

donne in menopausa precoce o chirurgica; 

donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci; 

donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi. 

PZ IMMUNOCOMPROMESSO: IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA HIV 

Difficilmente il MMG riuscirà ad identificare l’infezione acuta da HIV che si caratterizza da sintomi aspecifici e 

similinfluenzali. Nella successiva fase paucisintomatica di “latenza clinica” egli potrà ricondurre a tale 

infezione una serie di manifestazioni cliniche da immunocompromissione e far eseguire al pz il relativo test 

sierologico (ricordo che i tests di ultima generazione hanno un “periodo finestra” di durata minore, circa 1 

mese), soprattutto in presenza di comportamenti “a rischio”. Il calo delle difese immunitarie (riduzione dei 

linfociti T CD4+) si può manifestare con: 

sintomi sistemici (febbre, diarrea cronica); 

candidosi orofaringea, leucoplachia orale, herpes zoster recidivante/diffuso; 

alterazione della formula leucocitaria, pastrinopernia, ipergammaglobulinemia. 

PZ CON SOSPETTO MORBO CELICACO 

Adulto: 

dosaggio Ac antitransglutaminasi Ig A -> + test di conferma: dosaggio Ac 

antiendomisio IgA -> + biopsia intestinale. 

NB: in caso di clinica significativa e dosaggio Ac anti TG negativo, considerare deficit IgA e, se confermato 

(IgA < 5mg/dl), dosare Ac anti TG IgG; se +: biopsia intestinale. In presenza di evidente s. da 

malassorbimento con sieronegatività per celiachia eseguire comunque biopsia intestinale ( possibile M. 

celiaco “sieronegativo”). 

bambini < 2 anni: 

dosaggio Ac anti gliadina IgA -> + biopsia intestinale. 

PZ CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (GESTIONE DI PRIMO LIVELLO) 

Valutazione: peso, altezza, BMI, PA, polso, temperatura corporea (le anoressiche 

sono spesso ipotese, bradicardiche, ipotermiche), caratteri sessuali e patologie da 

disfunzione ormonale (acne e irsutismo), segni di disidratazione (acrodermite). 

Per ricercare una sindrome carenziale, una disionia , una nefropatia da disidratazione e 

per una diagnosi differenziale: 

emocromo completo* 

creatinina clearance* 

urea*,protidogramma* 

ferro* 

glicemia* 

esame urine* 

elettroliti 

TSH 

ac.antitrasglutaminasi 

ECG per il rischio di aritmie 

eventuale MOC per valutare la densità ossea. 

* esenzione 005 – anoressia nervosa, bulimia – 

31

PAZIENTE ANZIANO CHE PRESENTA MALNUTRIZIONE 

Una condizione di malnutrizione espone i soggetti anziani, anche privi di patologie 

rilevanti, ad una maggior suscettibilità ai decubiti, ad un maggior rischio di cadute e di 

frattura, al peggioramento di eventuali patologie croniche, ad un maggior rischio di essere 

ospedalizzati e di soffrire di depressione, complessivamente ad un peggioramento della 

qualità di vita. 

Di seguito si riporta un test ( Mini Nutritional Assessment Form) che può essere utilizzato 

per individuare i soggetti affetti da possibile malnutrizione. 

Ricordo che il ricorso ad un’eventuale nutrizione parenterale è indicato nel caso in cui la nutrizione entrale 

non sia sufficiente a coprire i bisogni energetici del pz e che la via sottocutanea può veicolare solo liquidi al 

fine di correggere una disidratazione lieve/moderata, ma non può fornire altri nutrienti. 

L’intake nutrizionale è diminuito nei precedenti 3 mesi 

a causa di perdita di appetito, difficoltà digestive e/o 

masticatorie, disfagia? 

INITIAL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT 

0=perdita severa dell’appetito 

1= perdita moderata dell’appetito 

2= nessuna perdita dell’appetito 

Calo ponderale durante l’ultimo mese? 0= calo ponderale > 3 kg 

1= calo ponderale non è noto 

2= calo tra 1 e 3 Kg 

3= nessun calo ponderale 

Mobilità 0= confinato a letto o poltrona 

1= capace di alzarsi da letto/sedia, ma non di uscire 

2= capace di uscire 

Ha sofferto di stress fisico o malattia acuta negli 0= si 

ultimi 3 mesi? 

2= no 

Problemi neuropsicologici 0= demenza grave o depressione 

1=demenza media 

2=nessun problema psicologico 

BMI (kg/m2)* 0=23 

PUNTEGGIO DI SCREENING ( TOTALE 

MASSIMO=14) 

MAGGIORE /UGUALE 12 NORMALE 

MINORE /UGUALE 11 POSSIBILE MALNUTRIZIONE 

*Se il BMI non è valutabile sostituirlo con la circonferenza del polpaccio in cm 

0= CP < 31 cm 

3= CP ≥ 31 cm 

32

PZ CON ARTRITE REUMATOIDE 

[Nuovi criteri per la diagnosi precoce ( ACR/EULAR 2010)] 

L’applicazione dei seguenti criteri porta alla formulazione di un punteggio compreso tra 0 e 

10, dove un valore ≥ 6 è indicativo della possibile presenza di un artrite reumatoide: 

COINVOLGIMENTO SIEROLOGIA DURATA SINTOMI REATTANTI FASE 

ARTICOLARE 

ACUTA 

1 grande articolazione FR e ACPA neg = 0 punti < 6 settimane = VES o PCR alterati 

= 0 punti 

0 punti 

= 1 punto 

2-10 grandi articolazioni FR o ACPA basso ≥ 6 settimane = 1 punto 

= 1 punto 

positivo = 2 punti 

1-3 piccole articolazioni FR o ACPA* alto positivo 

= 2 punti 

= 3 punti 

4-10 piccole articolazioni *Ac antipeptidi citrullinati 

= 3 punti 

>10 articolazioni, 

compresa 1 piccola 

= 5 punti 

ciclici 

Punteggio massimo Punteggio massimo Punteggio massimo Punteggio massimo 

5 3 1 1 

I criteri possono essere applicati solo a quei pz in cui la sinovite non può essere spiegata 

da una diagnosi alternativa, come ad es LES, artrite psoriasica, gotta; da notare che 

sintomi come la simmetria dei distretti articolari interessati e la rigidità mattutina non 

vengano considerati come tipici dell’AR. 

Il paziente riconosciuto affetto da possibile artrite reumatoide va inviato dallo specialista 

reumatologo per un eventuale trattamento precoce con DMARD (methotrexate, 

idrossiclorochina, sulfasalazina, ciclosporina, azatioprina), ritenuti oggi di primo impiego. 

33

TERAPIA DEL DOLORE 

Considerare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C): 

il FREDDO nei processi flogistici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla 

il CALORE (moderato), per il suo potere decontratturante, va bene per la patologia 

del rachide, tipo lombalgia e cervicalgia. 

In patologie flogistiche superficiali, come le tendiniti, sono utili anche: 

cerotti a cessione transdermica di antinfiammatorio (es. Keplat, un cerotto sulla 

zona dolente da applicare durante la notte) 

pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel) 

soluzioni cutanee (Pennsaid 20-40 gtt sulla zona da trattare). 

Nella terapia sistemica: 

se la componente flogistica non è predominante, iniziare con il paracetamolo a 

dosaggio pieno 1 gr x 3 volte die (es. Efferalgan 1000 cpr eff.) o con il medesimo 

principio attivo “potenziato” dalla codeina (Co-Efferalgan 1x2-3 volte die) 

se si vuole ottenere anche un effetto antinfiammatorio, orientarsi verso: 

FANS tradizionale: nimesulide cp o bust, generico, 1 x 2/die, fascia A, nota 

66; diclofenac cp retard, generico,1cp die, fascia A, nota 66 o fiale im,1-2 

fiale im/die, fascia A. 

COXIB: meno gastrolesivi, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi 

cardiovascolari: Celecoxib , Celebrex cps 200 mg 1-2 cps/die (fascia A, nota 

66). 

Quest’ultima classe di farmaci ha la proprietà di inibire la COX-2 tipica della flogosi ma, a differenza dei 

FANS tradizionali, non ha alcun effetto sull'isoforma COX-1 responsabile della sintesi della prostaglandine 

citoprotettive gastriche e del trombossano pro-aggregante piastrinico, per cui, rispetto a quest'ultimi, i coxib 

hanno una migliore tollerabilità gastrica e non interferiscono con l'effetto antiaggregante dell'ASA. Sono 

pertanto da preferire nei pz in antiaggregazione con acido acetilsalicilico che necessitano di un 

trattamento antiinfiammatorio. 

Nelle mono-poliartriti, dove la componente infiammatoria è predominante e si 

accompagna a rigidità mattutina, rubor, tumor ed aumento degli indici ematici di 

infiammazione (VES, PCR),prescrivere: 

uno steroide per la risoluzione della fase acuta come ad es Medrol 16 mg cpr 

divisibili, metilprednisolone (A), 1 cpr/die per alcuni giorni, poi “a scalare” ½ cpr/die 

e terminare con 1/4 cpr/die. 

risolta la fase acuta, il pz va inviato allo specialista reumatologo per un’eventuale 

terapia “di fondo” con DMARD. 

DOLORE MECCANICO-ARTROSICO DOLORE INFIAMMATORIO-ARTRITICO 

INSORGENZA DIURNA INSORGENZA NOTTURNA 

AGGRAVAMENTO CON IL CARICO RIGIDITA’ MATTUTINA 

MODESTA RIGIDITA’ ATTENUAZIONE CON ATTIVITA’ MODERATA 

CONTRATTURA MM ANTALGICA INTERESSAMENTO PERIARTICOLARE 

MODESTI SEGNI DI FLOGOSI PRESENZA SEGNI DI FLOGOSI 

Il ketorolac in fiale (disponibile generico 30 mg, max 3 f/die im o ev, fascia A) è un FANS 

da usare, secondo scheda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale; è 

però possibile somministrarlo anche per via transmucosale orale imbevendo una zolletta di 

zucchero del farmaco e facendola sciogliere in bocca, ottenendo così un pronto effetto 

34

antalgico, per controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici (nb utilizzo “off 

label”!). 

Il tramadolo è un analgesico atipico con caratteristiche oppiodi, ma con minor rischio di 

depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel dolore neoplastico e 

degenerativo con disponibilità del generico in fascia A; ritengo particolarmente utile la 

formulazione a rilascio controllato (Contramal cpr 100 o 200 mg SR 1x 2/die). 

Nei dolori cronici e localizzati anatomicamente ( es. epicondilite, gonalgia in gonartrosi) 

considerare la possibilità: 

di una terapia infiltrativa: 

con steroidi depot (controindicati nel pz diabetico!). Depomedrol 1f. 

intra/para-articolare/la settimana (fascia A) 

con acido ialuronico (Synocrom f, fascia C, utile nella gonartrosi, 1f intraarticolare/la 

settimana); 

di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute) eventualmente 

previa consulenza fisiatrica. 

Dove la sintomatologia dolorosa è sostenuta da un significativa contrattura muscolare 

(es. torcicollo miogeno, blocco lombare) è razionale abbinare all’analgesico un 

miorilassante in monosomministrazione serale (Sirdalud 1cp la sera prima di coricarsi, 

fascia C). 

I miorilassanti ( farmaci tutti in fascia C) sono farmaci estremamente utili nella terapia del 

dolore in quanto in grado di risolvere la contrattura che in genere si accompagna alla noxa 

algogena per coinvolgimento riflesso dei fusi neuromuscolari e conseguente innesco di un 

circolo vizioso dolore contrattura ridotta ossigenazione muscolar dolore. 

I miorilassanti in commercio in Italia sono prevalentemente ad azione centrale ( sul midollo 

spinale o sull’encefalo), mentre l’unico farmaco ad azione diretta è il dantrolene che 

inibisce la contrazione agendo sullo scambio degli ioni calcio all’interno della fibrocellula. 

I principali effetti collaterali sono la sonnolenza e le vertigini per cui si consiglia di iniziare il 

trattamento con la dose minima (1 cp prima di coricarsi ) per poi aumentare eventualmente 

il dosaggio dopo qualche giorno (1 cp ogni 12 ore). 

I miorilassanti trovano indicazione soprattutto nelle rachialgie e nella patologia muscolare 

dello sportivo (dai crampi alle lesioni muscolari) dove la miorisoluzione condiziona 

positivamente il processo di guarigione. 

PRINCIPIO ATTIVO NOME 

MECCANISMO PARTICOLARITA’ 

COMMERCIALE D’AZIONE 

Diazepam Valium Centrale 

Tiocolchicoside Muscoril Centrale 

Pirindolo mesilato Lyseen Centrale 

Baclofene Lioresal Centrale 

Dantrolene Dantrium Diretta 

Ciclobenzaprina Flexiban Centrale Azione analgesica ( 

vie inibitori 

discendenti) 

Tinazidina Sirdalud Centrale 

Eperisone cloridrato Espose Centrale Azione analgesica (- 

vie facilitatici 

discendenti) 

35

Per migliorare le parestesie e le disestesie, nel dolore neuropatico (cervicobrachialgia, 

lombosciatalgia, s.del tunnel carpale) si possono utilizzare, in associazione con il farmaco 

antalgico (CoEfferalgan 1x2 cpr/die): 

uno steroide da somministrarsi per via iniettiva, se la componente compressiva è 

importante (betametasone, Bentelan 4 mg 1f im/die x 3 giorni poi 1 f im/die da 1.5 

mg per 6 giorni, fascia A); 

vitamine del gruppo B+ antiossidanti (Tiocronal 600 HR 1 cpr /die fascia C); 

ESAME NEUROLOGICO ESSENZIALE NELLE SCIATALGIE 

LIVELLO L4 LIVELLO L5 LIVELLO S1 

SENSIBILITA’ faccia int. della gamba alluce margine est.piede 

FORZA estensori piede flessori piede 

ROT rotuleo achilleo 

misurare il grado di estensibilità passiva dell’arto inf. esteso dal piano del letto (manovra di Lasegue); far camminare 

il pz sulle punte (flessori piede) e sui talloni (estensori). 

Il dolore emicranico generalmente risponde bene ad un triptano se somministrato 

precocemente alla sua insorgenza (es. IMIGRAM 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppure 

spray nasale se presente vomito, fascia A). Si tratta di una categoria di farmaci con effetto 

vasocostrittivo, per cui sono controindicati nei pz vasculopatici. 

In alternativa si possono usare il più datato Difmetré cp o supp. (associazione di 

indometacina, caffeina, proclorperazina, fascia C) o un’associazione di acetilsalicilato di 

lisina e metoclopramide (Migpriv bust.,fascia C) quando la nausea si accompagna alla 

cefalea. 

Non bisogna dimenticare le cefalee secondarie (circa il 10% dei casi), che richiedono in 

primis un trattamento causale: 

CEFALEA SECONDARIA ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSI 

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA intensissima cefalea nucale meningismo, alterazione dello stato di coscienza 

(diagnosi: puntura lombare) 

MENINGITE Febbre elevata, rigidità nucale, meningismo, alterazione dello stato di 

coscienza (diagnosi: puntura lombare) 

IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA PA elevata (>180/120) 

EMATOMA SUBDURALE CR. pregresso trauma cranico (anche modesto), età 50-70 anni, alcoolismo 

TUMORE CEREBRALE cefalea ingravescente di prima insorgenza in età avanzata (diagnosi:TAC o 

RM cranio) 

GLAUCOMA ACUTO cefalea retro-periorbitale, occhio rosso, disturbi visivi 

ARTERITE TEMPORALE cefalea temporale, donne età>50 anni, arteria palpabile e dolente 

(diagnosi: >VES) 

SINUSITE Storia di infezioni delle vie aeree sup., dolorabilità sui seni paranasali 

Bisogna sospettare una cefalea “pericolosa”: 

in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani, 

o di un inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente, 

quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato, 

non risponde al trattamento, 

ha un decorso progressivo, 

si accompagna a segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso. 

36

Nel dolore neoplastico la terapia antalgica sarà “a gradini” e commisurata all’intensità 

del dolore: 

DOLORE LIEVE utilizzare il paracetamolo (Efferalgan 1000 cpr) fino al suo 

massimo dosaggio, che nei dolori cronici è di 4 gr/die; 

DOLORE MODERATO associare un oppioide debole come la codeina (Co- 

Efferalgan, codeina 30 mg+paracetamolo 500 mg, 1-2 cpr fino a 4 volte/die fascia 

A) 

DOLORE FORTE passare ad un oppioide forte, come la morfina solfato in discoidi 

a lento rilascio a dosaggio equianalgesico, considerando le seguenti equivalenze 

tra codeina e morfina per via orale: 

codeina 90mg/die = morfina 30 mg/die; 

codeina 200 mg/die = morfina 60 mg/die. 

Prescrivere quindi MS Contin cpr da 10, 30, 60, 100 mg a cessione controllata, 

(fascia A): somministrare metà della dose calcolata alle ore 8.00 e metà alle ore 

20.00: in linea di massima in un pz che non ottiene una sufficiente analgesia con gli 

oppioidi deboli iniziare con 30 mg ogni dodici ore. 

Alcune considerazioni importanti: 

1. somministrare gli oppioidi ad orari fissi e preferibilmente per os; se il pz ha difficoltà ad assumere 

farmaci per bocca si può ricorrere al fentanil transdermico (Durogesic cerotti 25-50-75-100mcg/h, un 

cerotto ogni 3 giorni, fascia A; n.b. il cerotto da 25mcg/ora è equianalgesico a 30-120 mg/die di 

morfina orale!); 

2. gli effetti collaterali degli oppiodi sono principalmente la nausea ( metoclopramide o aloperidolo) e 

la stipsi ( idratazione, lassativi); rara la depressione respiratoria (Naloxone ev); 

3. la maggior necessità di oppioidi in pz affetti da cancro indica generalmente un aumento del dolore 

dovuto ad un peggioramento della malattia piuttosto che una tolleranza al farmaco; 

4. farmaci adiuvanti da associare agli oppioidi se la situazione clinica lo richiede: 

antidepressivi (es.amitriptilina): dolore neuropatico , depressione, disturbi del sonno; 

anticonvulsivanti (es.carbamazepina): dolore neuropatico; 

steroidi: azione antiedemigena e decompressiva, stimolano l’appetito, euforizzanti. 

Note sulla prescrizione 

Gli oppiodi “forti” come la morfina ad uso orale, la buprenorfina transdermica, l’ossicodone cpr e il fentanil 

transdermico e per via orale possono ora essere prescritti sulla normale ricetta rossa non ripetibile, 

fornendo al pz un quantitativo che copra fino a 30 giorni di terapia in base al fabbisogno giornaliero, che va 

specificato in ricetta usando solo lettere come per il dosaggio e il numero di confezioni. La ricetta a ricalco in 

triplice copia rimane in pratica in uso solo per la formulazione iniettiva della morfina, con le stesse regole 

prescrittive. 

Paracetamolo (Efferalgan), codeina+paracetamolo (Co-Efferalgan) e ossicodone+paracetamolo (Depalgos, 

nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere ricettati su ricetta “rossa” a carico del SSN 

nel trattamento del dolore severo in corso di una delle seguenti patologie: 

artrite reumatoide, esenzione 006 

neuropatia diabetica, esenzione 013 

pz affetti da patologie neoplastiche maligne, esenzione 048 

spondilite anchilosante, esenzione 054 

patologie degenerative, esenzione legge regione Veneto 12/2001(L12), solo per il Co-Efferalgan 

Analogamente agli oppiodi forti, si può fornire al pz il numero di scatole necessario a coprire fino a 30 giorni 

di terapia, in base al fabbisogno giornaliero. Il tramadolo viene pure ricettato su ricetta rossa a carico del 

SSN. 

37

PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTO 

LOCOREGIONALE 

SPALLA DOLOROSA 

Patologia infiammatoria-degenerativa della cuffia dei 

rotatori e/o del tendine del capo lungo del bicipite. 

IN ACUTO: terapia infiltrativa con sterodi. 

IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni (se 

calcificazioni). 

T.CHIRURGICA: nelle rotture della cuffia ECO/RMN 

documentate. 

EPICONDILITE 

Patologia inserzionale sull’epicondilo lat. dei muscoli 

estensori del carpo. 

IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi. 

IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni. 

M. DI DE QUERVAIN 

Tenosinovite dell’abduttore lungo-estensore breve del 

pollice con dolorabilità nella regione stiloidea radiale. 


IN CRONICO: ionoforesi con FANS. 

T.CHIRURGICA: tenolisi se fallisce la terapia 

conservativa. 

S. TUNNEL CARPALE 

Compressione del nervo mediano al polso con 

parestesie e dolore nel suo territorio; la diagnosi di 

certezza è elettromiografica. 

IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi (per risolvere 

un’eventuale tenosinovite dei flessori delle dita). 

IN CRONICO: T.CHIRURGICA con decompressione 

del n.mediano. 

DITO A SCATTO 

Più frequente a livello della metacarpo-falangea del 

pollice. 


IN CRONICO: T.CHIRURGICA (tenolisi). 

TROCANTERITE - BORSITE TROCANTERICA 

Da “attrito” provocato dai tendini dei muscoli glutei. 


IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni. 

ARTROSINOVITE GINOCCHIO 

IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi previa 

artrocentesi se presente versamento. 

IN CRONICO: terapia infiltrativa con acido ialuronico 

se presente quadro artrosico. 

TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA 

All’inserzione dei tendini del sartorio, gracile, 

semitendinoso. 



TENDINITE ACHILLEA, TENDINITE ROTULEA 

IN ACUTO: ghiaccio, riposo, FANS (anche topici: 

cerotti, pomate, schiume). 


CONTROINDICATA TERAPIA INFILTRATIVA CON 

STEROIDI. 

38

FARMACI PER APPARATO e PROBLEMI 

ANTIASTENICI 

SARGENOR fiale da bere aspartato di arginina 1fx3 volte/die (C). 

BOCCA E FARINGE 

FROBEN collutorio e spray flurbiprofene: afte, stomatiti, angina lieve (C). 

LOCORTEN stomatologico flumetasone + cliochinolo: toccature x2-3volte/die 

nella stomatite afosa (C). 

MYCOSTATIN sosp. nistatina: candidosi orale, 4 sciacqui/die, poi inghiottire (A). 

OTOLOGICI farmaci tutti in fascia C 

ANAURAN gtt otologiche -> polimixina, micina, docaina: otiti. 

MEDIFLOX gtt otologiche -> ciprofloxacina, idrocortisone: otiti. 

OTALGAN gtt otologiche -> fenazone, procaina: otalgie. 

BETAISTINA cpr e gtt -> betaistina cloridrato: antivertiginoso con azione sul 

microcircolo labirintico, 1cp,8mg = 1push gtt x 3-4 volte/die; se associato vomito 

(s.di Meniere ) preferire nella fase acuta: 

TORECAN supp., tietilperazina maleato: 1x 3/die, eventualmente continuare con 

cp. 

RINOFLUIMUCIL spray nasale, acetilcisteina: decongestionante nasale, 2 puff. per 

narice X 4/die. 

AIRCORT 100 spray nasale, budesonide: rinite allergica stagionale o perenne, 

poliposi nasale, 2 puff per narice 1 volta/die. 

CAUSE DI VERTIGINE 

Si ricorda che la capacità di mantenere l’orientamento del corpo rispetto al mondo esterno deriva da una serie di informazioni 

“periferiche” provenienti dalla vista, dal labirinto e dai propriocettori che vengono integrate a livello “centrale” nel cervelletto e 

nel cervello. 

VERTIGINE PERIFERICA: 

VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA BENIGNA 

LABIRINTITE (virale) 

MALATTIA DI MENIERE 

NEURINOMA DELL’ACUSTICO 

SPONDILOARTROSI CERVICALE 

TRAUMI CRANICI 

TOSSICITA’ DA FARMACI (macrolidi, diuretici dell’ansa, FANS, chemioterapici) 

CHINETOSI 

NOTE. La VPPB dura pochi secondi ed è scatenata dai cambiamenti posturali; la malattia di Meniere si accompagna a 

sintomi vegetativi (nausea e vomito) e disturbi dell’udito (diminuzione dell’udito, orecchio pieno, ovattato, tinniti); il 

neurinoma dell’acustico provoca una sintomatologia più sfumata con una progressiva diminuzione dell’udito) 

VERTIGINE CENTRALE: 

LESIONI CEREBELLARI 

LESIONI ISCHEMICHE /EMORRAGICHE DEL TRONCO CEREBRALE 

SCLEROSI MULTIPLA 

NEOPLASIE TRONCO-ENCEFALICHE 

EMICRANIA 

NOTE. Elementi che indirizzano verso un’origine “centrale “ della vertigine sono l’insorgenza spontanea di una vertigine 

di durata prolungata accompagnata da deficit neurologici associati e/o cefalea severa: in questo caso il paziente va 

sottoposto in tempie brevi a TC o RM CRANIO ENCEFALICA. 

Frequenti sono le pseudovertigini di origine psicogena che altro non sono che una manifestazione del corteo 

sintomatologico di forme ansioso-depressive. 

39

OFTALMICI farmaci in fascia C 

VOLTAREN OFTA coll. diclofenac: congiuntiviti non batteriche. 

TOBRADEX coll. e pomata oftalmica tobramicina-betametasone: congiuntiviti 

batteriche. 

TILAVIST coll. nedocromile sodico: congiuntiviti allergiche. 

Sono in fascia A i colliri per la terapia del glaucoma, multiprescrivibili con l’esenzione 

ticket 019 - glaucoma, come i beta bloccanti, che inibiscono la produzione di umor acqueo 

e sono considerati di prima scelta nel trattamento dell’ipertono oculare (TIMOLOLO gtt 

0,25% e 0,50%). 

I colliri diversi dai betabloccanti sono una “seconda linea terapeutica” e perscrivibili con 

piano terapeutico redatto dallo specialista e nota 78 -attualmente sospesa- (es. 

TRAVATAN coll travoprost). 

Nella cura del glaucoma può trovare utilizzo un diuretico impiegato per via sistemica, 

l’acetazolamide, che riduce la produzione di umor acqueo (DIAMOX cpr 250 mg fascia A). 

SINTOMI D’ALLARME IN OCULISTICA 

NO MEDIO GRAVE 

ROSSORE 0 1 2 

DOLORE 0 1 2 

CALO VISUS 0 2 4 

PENETRAZIONE 

BULBARE 

0 2 4 

SCORE 0-3: codice bianco; 4-7: codice verde; 8-12: codice giallo 

Considerare in modo particolare i sintomi oculari che insorgono in maniera improvvisa, specie se 

monolaterali, e che si accompagnano a disturbi del visus (sdoppiamento dell’immagine, miodesopsie 

fisse, fosfeni). 

Ricordo che il glaucoma acuto si manifesta con un arrossamento dell’occhio che risulta dolente e in 

midriasi fissa (riflesso pupillare assente); il pz riferisce inoltre appannamento del visus e aloni intorno 

alle fonti di luce. 

40

APPARATO RESPIRATORIO 

OKI bust ketoprofene sale di lisina: stati infiammatori delle vie aeree sup.(C), 

flogosi articolari e periarticolari (per questa indicazione fascia A, nota 66) 1bust.x 3 

volte/die a stomaco pieno (1/2 bust. in bambini di età scolare). 

CLENIL A, PRONTINAL fiale per aerosolterapia (A) steroidi inalatori, nelle 

flogosi delle vie aeree superiori, si abbina generalmente ad 1 fiala di mucolitico, 

semplice come il FLUIBRON A (fascia C), o con l’aggiunta di un antibatterico 

(FLUIMUCIL ANTIBIOTICO, fascia C) se l’escreato presenta caratteristiche di 

infezione. In caso di broncostenosi usare il CLENIL COMPOSITUM A (fascia A) che 

contiene il broncodilatatore salbutamolo. 

PARACODINA gtt o sciroppo diidrocodeina: sedativo della tosse, dosaggio 

medio 20 gtt o 1 cucchiaio x3 volte/die (C). 

LEVOTUSS gtt o sciroppo levodropropizina: sedativo della tosse, 1 misurino o 

20 gtt x 3 volte/die. 

FLUIFORT sciroppo o buste carbocisteina: mucolitico 1 misurino x 3 volte/die 

opp. 1 bust./die. 

BRONCOVALEAS, VENTOLIN spray salbutamolo: broncodilatatore beta2agonista 

short acting, 2 puff ogni 4 ore (A), disponibili anche le gtt per 

aerosolterapia (A), 5 gtt in 2 ml di fisiologica X 3volte/die. 

I farmaci per il trattamento dell’asma sono multiprescrivibili con l’esenzione ticket 007 

(asma) e 024 (insufficienza respiratoria cronica). 

Ricordo la TERAPIA DELL’ASMA: 

ASMA LIEVE: beta-2 stimolanti short acting (salbutamolo) ab; 

ASMA MODERATO: steroide inalatorio (tipo AIRCORT 200 sosp. per inalazione, budesonide, 2 puff x 

2 volte/die fascia A) + broncodilatatore long acting (tipo KUROVENT cps, polvere per inalazione, 

formoterolo, 1 ogni dodici ore, fascia A); antileucotrieni (SINGULAIR, montelukast 10 mg una cpr la 

sera, fascia A, nota 82). 

ASMA GRAVE steroide inalatorio ad alte dosi (AIRCORT 400 sosp. per inalazione, 2 puff x 2 

volte/die fascia A),+ broncodilatatore long acting + se inefficaci, steroide per via sistemica 

(DELTACORTENE FORTE cpr divisibili, prednisone 25 mg, 1cpr/die per 5-10 giorni poi a scalare). Meno 

utilizzati i derivati xantinici: tra questi consiglio la doxofillina sciroppo (Ansimar, fascia A) due mis.(=200 

mg) x 2-3 volte/die (non necessita di dosaggi plasmatici!). 

Ricordo che le 3 cause principale di tosse cronica sono: 

1. la rinorrea posteriore, 

2. l’asma bronchiale, 

3. il reflusso gastoesofageo. 

41

Conviene ricordare le cause urgenti di dispnea con alcuni criteri di diagnosi differenziale e l’eventuale 

terapia domicilare pre-ricovero ospedaliero: 

EDEMA POLMONARE ACUTO 

EMBOLIA POLMONARE 

CRISI ASMATICA 

PNEUMOTORACE 

BRONCOPOLMONITE 

BPCO RIACUTIZZATA 

rantoli da stasi, escreato schiumoso roseo -> 

LASIX 2-4 f ev. 

dolore toracico violento, anamnesi positiva per 

fattori di rischio trombo embolico. 

rumori da bronco stenosi -> VENTOLIN 4-6 puff, 

BENTELAN, betametasone, 4-8 mg ev. 

dolore toracico violento respiro dipendente,MV 

ridotto con timpanismo,morfologia longilinea 

febbre, rantoli crepitanti, segni di consolidamento; 

mantenimento a domicilio se non presenti sintomi 

di allarme -> claritromicina KLACID 500 cp 

1+1/die (età< 65 anni) opp amoxi+clavulanato 

AUGMENTIN 1gr cp 1+1/die o moxifloxacina 

AVALOX 1 cpr/die ( età > 65 anni). 

febbre, tosse, escreato mucopurulento, per il 

ricovero considerare i sintomi di allarme. 

In caso di patologia respiratoria, ricoverare i pazienti che presentano i seguenti segni e sintomi di 

allarme: 

Durata d’azione dei cortisonici: 

età > 65 anni, 

comorbilità, 

febbre elevata, 

cianosi, 

difficoltà a parlare, 

alterazione dello stato di coscienza, 

iperpnea (freq.>30 atti/min), uso dei muscoli respiratori accessori, 

polso > 120/min, 

PA < 90/60, 

saturazione < 90%. 

AD AZIONE BREVE 

cortisolo/cortisone 8 h 

prednisone/prednisolone h12 

INTERMEDIA 

triamcinolone 24ore 

6metilprednisolone 18-24 h 

deflazacort 16-20 h 

PROLUNGATA 

betametasone 36-48 h 

desametasone 36-48 h 

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EMBOLIA POMONARE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA 

Sospettare un’embolia polmonare (EP) quando, ad un quadro clinico dominato dalla dispnea e da un 

improvviso dolore toracico, si accompagna uno dei seguenti fattori di rischio tromboembolico: 

recente intervento chirurgico; 

immobilizzazione prolungata; 

traumatismo arti inf.; 

gravidanza/post partum; 

contraccezione ormonale; 

neoplasia; 

scompenso cardiaco; 

pregressi episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare. 

Ricordo che circa il 75% delle trombosi venose profonde (TVP) sono asintomatiche o presentano sintomi 

minimali e aspecifici, e possono pertanto esordire con un’EP. 

In caso di un quadro clinico suggestivo per TVP di un arto (edema, dolore e 

dolorabilità in sede di decorso venoso, segni di flogosi) associato alla presenza di 

uno o più fattori di rischio tromboembolico, inviare il pz in ospedale per eseguire un 

eco-doppler venoso. 

Il trattamento e la prevenzione delle TVP si effettua con le eparine a basso peso 

molecolare (EBPM) come ad es. l’enoxaparina sodica (CLEXANE f s.c., fascia A), 

utilizzabile come segue: 

profilassi : 1 f 4000 UI/die fino alla mobilizzazione del pz; 

trattamento: 100 UI/kg x 2/die per 10 giorni e fino a quando non si instaura 

un’adeguata terapia con anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo, INR 

tra 2 e 3); disponibili fiale da 6000, 8000, 10000 UI. 

Ricordo che la terapia con anticoagulanti orali viene protratta per almeno 3-6 mesi, ma anche a vita in caso 

di condizioni di rischio tromboembolico persistenti. 

Le EBPM sono utilizzabili in profilassi secondaria quando gli anticoagulanti orali sono controindicati o 

quando i pz non possono eseguire un monitoraggio di laboratorio e nei pz con neoplasie per la loro 

resistenza agli anticoagulanti orali. In caso di trattamenti prolungati con EBPM controllare periodicamente 

l’emocromo per il rischio di trombocitopenia da eparina, mentre non sono necessari altri controlli di 

laboratorio, come nel caso dell’eparina non frazionata (monitoraggio dell’aPTT). 

TVP: SCORE DI WELLS 

SEGNI E SINTOMI DI TVP SCORE DI WELLS 

Dolore spontaneo o provocato dallo 

stiramento dei muscoli 

Tumore 1 

Rossore Paralisi, immobilizzatore di arto 1 

Cianosi 

(gessato o non) 

Allettamento, intervento chirurgico 1 

Aumento delle dimensioni dell’arto Dolorabilità lungo la safena 1 

Edema franco Edema dell’arto 1 

Circoli collaterali Differenza di circonferenza tra i due 

polpacci > 3cm 

1 

Fhlegmasia alba dolens Fovea 1 

Fhlegmasia coerulea dolens Presenza di circolo collaterale 1 

Diagnosi alternativa verosimile -2 

ALTA PROBABILITA’>/= 3 

PROBABILITA’ MODERATA 1-2 

PROBABILTA’BASSA

Tutti i pazienti con diagnosi di TVP vanno trattati con terapia embricata eparina-dicumarolico, la prima va 

sospesa dopo aver raggiunto il range terapeutico (INR tra 2 e 3). Nei pz con primo episodio di TVP la terapia 

deve essere continuata per 6 mesi, mentre nei casi ricorrenti o per la presenza di malattie della 

coagulazione o di tumori, la terapia non deve essere interrotta. 

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO 

(SECONDO FEDERAZIONE CENTRI SORVEGLIANZA ANTICOAGULANTI) 

CLASSE DI RISCHIO CONDIZIONI 

ELEVATO PROTESI MECCANICA MITRALICA 

PROTESI MECCANICA AORTICA NON 

RECENTE O ASSOCIATA A FA 

PROTESI VALVOLARE CON PREGRESSO 

TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO 

FA CON PREGRESSO 

TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO O 

VALVULOPATIA MITRALICA 

TROMBOEMBOLISMO VENOSO 

RECENTE (

POSOLOGIA DELLE EBPM (dosi terapeutiche) PER LA TERAPIA PONTE IN SOGGETTI A RISCHIO 

TROMBOEMBOLICO ELEVATO SECONDO FCSA (modificato) 

Principio attivo 

Nadroparina 

(Fraxiparina, Seleparina) 

Enoxaparina 

(Clexane) 

Dalteparina (Fragmin) 

Reviparina (Clivarina) 

Parnaparina (Fluxum) 

Bemiparina (Ivor) 

POSOLOGIA GIORNALIERA IN RAPPORTO AL PESO DEL PAZIENTE 

Peso (kg) 

APPARATO DIGERENTE 

DISSENTEN o IMODIUM cp loperamide: nella diarrea, in genere 2 cp subito poi 

1 cp dopo ogni scarica; nelle forme meno importanti si può usare in alternativa la 

diosmectite in bustine – NODIA o DIOSMECTAL – 1 bust.x 3 volte/die (farmaci 

fascia C). 

REUFLOR cpr 1 cpr o 5 gtt/die, probiotico a base di fermenti lattici, fascia C nei 

dismicrobismi intestinali. 

LEVOPRAID f im o ev, gtt per os, cp levosulpiride: pro cinetico, fiale im ev nel 

vomito anche da chemioterapici; cp 25 mg = 15 gtt x 3/die nella dispepsia 

funzionale; per la sua azione centrale è anche un blando ansiolitico; utile nella 

cefalea e nelle vertigini (solo le fiale in fascia A). 

BUSCOPAN f im o ev, cp, supp scopolamina butilbromuro: anticolinergico, 1x 

3/die nelle manifestazioni spastiche e dolorose del tratto gastroenterico e 

genitourinario (C). 

LEXIL cps propantelina bromuro + bromazepam: 1cp x 2-3/die nel dolore 

addominale di tipo funzionale - colon irritabile - (C). 

PAXABEL 10 g bust. macrogol 4000: lassativo osmotico, nella stipsi dell’adulto, 

1-2 bust. in monosomministrazione al mattino in un bicchiere d’acqua (C). 

MESALAZINA (5-ASA), farmaco generico, cpr 400 e 800 mg, supposte 500 mg e 

sosp. rettale, fascia A multiprescrivibile con l’esenzione 009; antinfiammatorio usato 

nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, di prima scelta nelle forme lievi e 

moderate al dosaggio di 800 mg per os x 3 volte/die. 

Inibitori di pompa protonica (PPI) cp in fascia A nota 1 o 48. 

DOSE STANDARD DOSE MANTENIMENTO 

ESOMEPRAZOLO (Lucen) 40 mg 20 mg 

LANSOPRAZOLO (generico) 30 mg 15 mg 

OMEPRAZOLO (generico) 20 mg 10mg 

PANTOPRAZOLO 

(generico) 

40 mg 20mg 

RABEPRAZOLO (Pariet) 20 mg 10mg 

CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI: 

*vista la sinergia di azione, è bene somministrare contemporaneamente formulazioni orali e 

rettali di mesalazina; 

*ottenuta la remissione dei sintomi, va mantenuta una terapia “di fondo” con mesalazina per 

evitare recidive; 

*la mancata risposta agli antinfiammatori a dosaggio massimale impone il ricorso agli steroidi 

per via orale o parenterale e agli immunosoppressori; anche quest’ultimi, e segnatamente 

l’azatioprina, possono essere utilizzati nella terapia a lungo termine. In tal caso monitorare la 

sua tossicità midollare ed epatica (dosare emocromo e transaminasi mensilmente); 

*il follow-up del paziente con malattia infiammatoria cronica intestinale prevede un calendario 

obbligatorio di colonscopie bi-triennali. 

PZ < 50 ANNI 

NO SINTOMI DI ALLARME: 

modifiche 

dietetiche/comportamentali; 

terapia con PPI per 4-8 settimane, 

poi sospensione graduale se 

NOTE: beneficio. 

DISPEPSIA 

pirosi e rigurgito 

PZ > 50 ANNI e/o 

SEGNI o SINTOMI DI ALLARME e/o 

SINTOMI DA PIU’ DI 10 ANNI: 

ENDOSCOPIA 

46

sintomi di allarme: anemia, perdita di peso, disfagia, vomito persistente, ematemesi, melena. 

i PPI vanno assunti 30-60 min prima di un pasto, in genere prima di colazione, tuttavia se presente 

acidità notturna è preferibile assumerli prima di cena. 

la terapia di mantenimento con PPI può essere anche intermittente o “on demand”, va comunque 

utilizzata la dose minima necessaria al sollievo dai sintomi. 

Omeprazolo ed esomeprazolo, se somministrati insieme a warfarin e acenocumarolo, ne aumentano 

le concentrazioni. 

antiacidi (MAALOX sosp e cpr fascia A), magaldrato (RIOPAN cp,fascia A), sodio alginato/potassio 

bicarbonato (GAVISCON ADVANCE sospensione fascia A) e/o procinetici (PERIDON 20 mg 1 cp o 

bust. prima dei pasti principali, fascia C) sono indicati nelle dispepsie lievi e con sintomi infrequenti. 

ALLERGIE ALIMENTARI 

Vale la pena ricordare che le reazioni agli alimenti sono fondamentalmente di 2 tipi: 

REAZIONI TOSSICHE quando nell’alimento è contenuta una sostanza tossica 

(funghi velenosi) o da questa è stato contaminato (tossina botulinica); 

REAZIONI NON TOSSICHE che possono essere di tipo “immunologico” IgE 

mediato (allergie alimentari) o non IgE mediato (eliachia), o di tipo “non 

immunologico” come ad es. l’intolleranza al lattosio dovuta all’assenza 

dell’enzima lattasi. 

Va sottolineato che l’incidenza delle allergie alimentari correttamente diagnosticate (test 

clinico in doppio cieco) è bassa, con un’incidenza nella popolazione adulta dell’1-2% e del 

3-7% nei bambini. 

Spesso è il paziente che crede di soffrirne, attribuendo ad una non ben specificata 

intolleranza alimentare i suoi sintomi dispeptici e/o gastrointestinali. In tal caso può 

risultare utile richiedere il dosaggio ematico delle IgE specifiche per alimenti. Qualche 

laboratorio fornisce un pannello precostituito di allergeni che verranno testati (informarsi!), 

in caso contrario si chiederà di dosare le IgE versus gli alimenti più frequentemente causa 

di allergia che sono : 

latte vaccino 

soia 

uova (albume) 

grano 

crostacei 

arachidi 

noci 

frutta (banana, kiwi, castagna, melone, avogado) 

pesce 

Nella mia esperienza accade che spesso l’esito negativo di questi esami tranquillizza il 

paziente o lo convince a considerare altre cause all’origine dei suoi disturbi. 

Per quanto riguarda l’intolleranza al lattosio, di facile diagnosi (flatulenza, diarrea, dolori 

addominali dopo assunzione di latte), c’è da dire che la sintomatologia è dose-dipendente 

e che non sempre è necessario eliminare i prodotti che contengono lattosio: si può 

individuare la dose minima tollerata, o bere latte povero di lattosio, o assumerlo durante i 

pasti. Alcuni formaggi inoltre (grana ed emmenthal ad es.) contengono pochissimo 

lattosio. Ma se l’intolleranza è grave conviene consigliare al pz di leggere attentamente le 

etichette degli alimenti che consuma, perché spesso il lattosio viene utilizzato come 

additivo in molti cibi preconfezionati. 

47

PREPARATI DERMATOLOGICI 

TRAVOCORT crema isoconazolo – diflucortolone: nelle dermatiti in cui si 

sospetta sovrainfezione micotica, come nell’intertrigine, nelle vulvovaginiti, nelle 

aniti, nelle balanopostiti. Fascia C. 

PEVARYL lipogel, soluzione latte, polvere, schiuma e spray econazolo: nelle 

micosi cutanee (pityriasis, tinea corporis, pedis, capitis, cruris). 

GENTAMICINA - BETAMETASONE crema farmaco generico, nelle dermatiti con 

sospetta sovrainfezione batterica, ferite, morsi di animali. Fascia C. 

LOCOIDON crema idrocortisone butirrato: nelle dermatiti in senso lato; la 

prescrizione dei cortisonici per uso topico a carico del SSN può essere fatta per 

patologie cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica), su diagnosi 

di specialisti (nota 88). 

BETADINE gel 10 % iodopovidone: antisettico, medicazione di ferite; n.b. nella 

formulazione BETADINE P lavande vaginali o cpr vaginali 1 la sera per il 

trattamento delle vulvovaginiti aspecifiche (azione germicida). Fascia C. 

TINSET gel oxatomide idrato: antistaminico topico, 2-3 appl./die . Fascia C. 

FLEBS crema ruscus aculeatus: flebo tonico, 2-3 applicazioni/die, 

massaggiando dalla caviglia verso il ginocchio. Fascia C. 

PROCTOLYN crema rettale fluocinolone+chetocaina, nelle s.emorroidarie, anoproctiti 

x 2-3 applicazioni/die. Fascia C. 

DAIVONEX calcipotriolo: antipsoriasico x 2 applicazioni/die, fascia A; se la 

componente infiammatoria è importante preferire… 

…DOBOVET calcipotriolo+betametasone; 1 applicazione/die, fascia A; entrambi 

i farmaci sono multiprescrivibili con l’esenzione 045. 

TERAPIA DELL’ALOPECIA 

ANDROGENETICA 

PROPECIA (finasetride): 1 cp/die 

(uomini); 

MINOXIDIL lozione al 5% 

(uomini) e lozione al 2% ( donne) 

S: 2 appl/die. 

Nb gli effetti benefici della finsasteride 

iniziano a regredire a 6 mesi dalla 

sospensione, mentre per il minoxidil la 

ricaduta si verifica entro 3-4 mesi dal 

termine del trattamento. 

TERAPIA DELLA VITILIGINE 

NORME PER LA PRESCRIZIONE DELLA ISOTRETIONINA 

PER USO SISTEMICO NELL’ACNE GRAVE (cp 10 e 20 

mg) nb: il farmaco possiede effetto teratogeno e tossicità 

epatica e può dare alterazioni del metabolismo lipidico 

(controllare!) : 

1° prescrizione effettuata dal dermatologo; 

per le donne si allega modulo AIFA dove il MMG 

controfirmerà il test di gravidanza fino a 1 mese dalla 

sospensione della terapia; 

La ricetta è non ripetibile e deve contenere la 

posologia espressa in mg/die per 1 mese di 

trattamento e la data dell’ultimo test di gravidanza. 

Vitiligine: Comparsa di macchie di depigmentazione cutanea causate da perdita di funzionalità dei melanociti, 

con possibile esordio già nell’adolescenza/ giovane adulto, ad eziologia verosimilmente autoimmune. Le lesioni 

possono rimanere stabili per anni oppure progredire con fasi alterne di stabilizzazione. 

Terapia: 

corticosterodi topici (clobetasolo, betamentasone, fluticasone) 1 applicazione /die a cicli di non più di 2 

mesi; 

immunosoppressori topici ( pimecrolimus Elidel o tacrolimus Protopic); 

fototerapia (UVA luce ultravioletta a banda stretta o PUVA,UVA associata a psoraleni per via orale. 

48

FARMACI ANTIPERTENSIVI 

IN FASCIA A, MULTIPRESCRIVIBILI IN CASO DI ESENZIONE TICKET A31 o 031. 

Inizialmente conviene imparare ad usare una molecola per ciascuna classe farmacologica; la scelta 

dell’antipertensivo con il quale cominciare una terapia viene fatta tenendo conto delle sue controindicazioni 

e di una eventuale patologia concomitante. 

In un paziente giovane adulto, iperteso, senza problemi particolari, si può iniziare il trattamento con il 

dosaggio efficace di un farmaco di qualsiasi classe terapeutica. 

CLASSE NOME COMMERCIALE PATOLOGIA CONTROINDICAZIONI 

FARMACOLOGICA 

CONCOMITANTE 

ACE INIBITORI ENALAPRIL 20 mg insufficienza cardiaca, stenosi arterie renali, 

enalapril, generico S. ½-1cp/die 

diabete con proteinuria. creatinina > 3mg/dl 

SARTANI 

OLPRESS 20mg tosse da ACE-inibitori, 

Olmesartan S.1 cp/die 

diabete con proteinuria 

e creatinina > 1.5mg/dl. 

CA-ANTAGONISTI AMLODIPINA10mg angina, ipertensione 

DIIDROPIRIDINICI 

Amlodipina 

S. ½-1 cpr/die 

sistolica isolata. 

alfa-BLOCCANTI DOXAZOSIN 4 mg ipertrofia prostatica 

doxazosin generico S.½ -1 cpr/die 

benigna, dislipidemia. 

infarto miocardio, broncospasmo, 

Beta-BLOCCANTI 

atenololo, generico 

ATENOLOLO 100 mg cp 

S.½-1 cpr/die 

angina, tachiaritmie, 

ipertiroidismo, 

emicrania. 

vasculopatia periferica, 

blocco A-V di 2°-3°. 

DIURETICI MODURETIC cp insufficienza cardiaca, 

Idroclortiazide- S.1 cpr/die 

ipertensione sistolica 

amiloride 

isolata 

ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE DEI FARMACI IN TABELLA per il pz che non risponde 

alla monoterapia: 

ENALAPRIL-IDROCLOROTIAZIDE cp; 

OLPREZIDE cp: olmesartan 20 mg + idroclorotizide 12.5 mg; 

ATENOLOLO-CLORTALIDONE cp. 

Sono utilizzabili in gravidanza i calcioantagonisti diidropiridinici e i betabloccanti, questi 

ultimi devono però essere sospesi 2-3 giorni prima della data prevista per il parto. 

Il farmaco di elezione per l’ipertensione in gravidanza resta comunque l’alfa-metil-dopa 

(ALDOMET cpr da 250 o 500 mg). Controindicati gli ACE-inibitori e i sartani. 

Si definisce crisi ipertensiva un aumento marcato e improvviso della PA senza 

alterazione della funzionalità degli organi bersaglio: cuore, cervello, rene, occhio (se 

presente, ospedalizzare !). Per il suo trattamento utilizzare: 

NIFEDICOR gtt (1gtt = 0.5 mg di nifedipina), 5-10 gtt aumentabili a 10+10, per il 

rischio di ipotensione profonda con ipoperfusione cerebrale e cardiaca specie nei 

pz anziani, nei quali, se asintomatici, è meglio utilizzare formulazioni Retard 

(ADALAT CRONO 30 mg 1 cp da deglutire) o in alterativa il captopril, generico, 25 

mg 1cp sl. 

Nei casi che non rispondono continuare eventualmente il trattamento con la 

furosemide (LASIX) 1-2 f. ev , obbligatoria in caso di stasi polmonare. 

49

SCOMPENSO CARDIACO 

Si definisce come l’incapacità del cuore di mantenere un’adeguata gittata ed è da 

considerarsi come l’evoluzione finale di varie patologie cardiovascolari (cardiopatia 

ischemica, valvulopatia, ipertensione arteriosa, cardiopatia dilatativa). 

sintomatologia: 

dispnea, ortopnea; 

tachicardia; 

oliguria; 

turgore giugulare; 

epatomegalia; 

rantoli polmonari; 

edemi malleolari. 

Misure generali nel pz domiciliare: 

Monitorare il peso corporeo; 

Monitorare la diuresi; 

Trattare le cause “scatenanti” (es: infezioni, crisi ipertensiva, anemia, diabete, ecc). 

Terapia farmacologica: 

classificazione NYHA: 

I: assenza di sintomi durante le attività 

ordinarie; 

II: dispnea durante le attività ordinarie; 

III: dispnea per attività lievi; 

IV: dispnea a riposo. 

ACE INIBITORI rimodellamento VS, antipertensivi. 

SARTANI rimodellamento VS, antipertensivi. 

BETA BLOCCANTI rimodellamento VS, controllo della frequenza (target:< 80 bpm riposo, < 

110 bpm sforzo). 

DIURETICI DELL’ANSA azione sulla ritenzione idroelettrolitica 

(perdita di peso desiderabile: 1.3-2.3 Kg/die in pz sintomatico). 

DIGITALE Effetto inotropo e simpaticolitico, < freq nella FA. 

INDICAZIONI ALL’OSPEDALIZZAZIONE IN PZ CON SCOMPENSO CARDIACO: 

dispnea a riposo con ortopnea, edema polmonare; 

anasarca o severi edemi declivi con congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) e/o 

oligoanuria; 

ipotensione arteriosa (PA < 80 mmHg) o sincope; 

tachiaritmie; 

segni clinici di ischemia miocardica; 

malattie concomitanti aggravanti lo scompenso; 

refrattarietà alla terapia orale, inadeguata assistenza domiciliare. 

50

FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) E FARMACI ANTIARITMICI 

FARMACI TUTTI IN FASCIA A E MULTIPRESCRIVIBILI CON L’ESENZIONE 002 E 013. 

NOTE: 

la FA può avere conseguenze emodinamiche (scompenso) e tromboemboliche; 

va immediatamente ricoverato un pz con FA di recente insorgenza (fino a 48 ore) per tentare una 

cardioversione farmacologica e i soggetti con instabilità emodinamica; 

una scoagulazione efficace deve precedere (3 settimane) e seguire (4 settimane) la CV elettrica. 

controllo e ripristino del ritmo cardiaco 

CARDIOVERSIONE CONTROLLO RITMO CONTROLLO FREQ. 

PROPAFENONE X X 

FLECAINIDE 

(Almarytm) 

X X 

AMIODARONE X X X 

SOTALOLO X 

NOTE: 

il sotalolo è considerato un antiaritmico; 

l’amiodarone è più sicuro in caso di cardiopatia per la sua azione sulle aritmie ventricolari maligne. 

controllo della frequenza cardiaca 

CONTROLLO FREQ. 

DIGITALE X 

BETA BLOCCANTI (Atenololo, Metoprololo) X 

CA-ANT. non diidropiridinici (Verapamil, Diltiazem) X 

NOTE: 

la frequenza cardiaca va mantenuta tra i 60 e i 90 battiti al minuto; 

la digitale (Lanoxin cp 0.125, 0.25, 0.625 mg) si può dare in monoterapia solo nei soggetti sedentari 

perché non controlla l’aumento di frequenza da sforzo; è indicata in caso di scompenso cardiaco e 

nei pz anziani. 

FA PERMANENTE, indicazioni al trattamento con warfarin: 

Età > 75 anni; 

precedenti TIA o ictus; 

ipertensione arteriosa; 

diabete; 

scompenso cardiaco; 

valvulopatia mitralica. 

nei pz senza fattori di rischio considerare la terapia con ASA 300 mg/die . 

51

PRINCIPIO 

ATTIVO: 

DOSAGGI: cp 

INDICAZIONI 

Ipertensione 

essenziale 

Trattamento della 

patologia renale in 

pz con 

ipertensione e DM 

tipo 2 

Trattamento 

dell’insufficienza 

cardiaca 

Riduzione del 

rischio di ictus 

Infarto miocardico 

recente 

LOSARTAN VALSARTAN CANDESARTAN IRBESARTAN TELMISARTAN EPROSARTAN OLMESARTAN 

50-100 mg, cp 

12,5mg 

Pz anziano Nessun 

Pz con 

insufficienza 

epatica lieve 

moderata 

Pz con 

insufficienza 

epatica grave 

Pz con 

insufficienza 

renale lieve 

Pz con 

insufficienza 

renale grave 

Cps 

80-160mg, cp 

40mg 

Cp 8-16-32 mg 

Cp 

75-150-300 mg 

Cp 

20-40-80 mg 

Cp 

600 mg 

Cp 

10-20-40 mg 

X X X X X X X 

X X 

X X 

X 

aggiustamento 

del dosaggio 

Riduzione del 

dosaggio 

Il trattamento 

concomitante 

con ACE e B- 

bloc non è 

raccomandato 

X 

Il trattamento 

concomitante 

con ACE non è 

raccomandato 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Non superare 

80mg 

X 

Nessun 

aggiustamento del 

dosaggio 

Riduzione dosaggio 

iniziale (2mg) 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Riduzione 

dosaggio (40mg) 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Esperienza 

limitata 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Non 

raccomandato. 

Limitata 

esperienza 

Controindicato Controindicato Controindicato No dati clinici controindicato Controindicato Non 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

anche nel pz 

emodializzato 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Riduzione dosaggio 

iniziale (4mg) 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio. 

Inizio 75mg 

negli 

emodializzati 

controindicato Esperienza limitata Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio. 

Inizio 75 mg 

negli 

emodializzati 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Esperienza 

limitata. 

Riduzione 

dosaggio iniziale 

(20mg) 

Effetto uricosurico SI NO NO NO Possibilità 

aumento ac.urico 

Nessun 

aggiustamento 

del dosaggio 

Dosaggio max: 

600 mg 

clinica. 

raccomandato. 

Nessuna 

esperienza clinica 

Limitata 

esperienza 

clinica. Dosaggio 

max 

consigliato:20mg 

Non 

raccomandato. 

Limitata 

esperienza clinica 

NO NO 

52

PSICOFARMACI 

TUTTI GLI PSICOFARMACI VANNO UTILIZZATI 

INIZIANDO GRADUALMENTE FINO A TROVARE LA DOSE MINIMA EFFICACE 

ALTRETTANTO GRADUALMENTE VANNO SOSPESI. 

BENZODIAZEPINE (BDZ): FARMACI TUTTI IN FASCIA C, prescrivibili su ricetta “bianca” 

ripetibile. 

FARMACO RANGE EFFETTO 

FORMULAZIONE 

TERAPEUTICO PREVALENTE 

(mg) 

ALPRAZOLAM (generico) 0.5 - 4 mg ANSIOLITICO cp 0.25 - 0.50 1; 

opp. Xanax 

10 gtt=0.25 mg 

BROMAZEPAM (generico) 1.5 - 9 mg ANSIOLITICO cp 1.5 – 3; 

opp. Lexotan 

15 gtt=1.5 mg 

LORAZEPAM (generico) 1 - 7.5 mg ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 1 - 2.5; 

opp. Tavor 

20gtt=1 mg 

OXAZEPAM (SERPAX) 15 - 60 mg ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 15 - 30 

BROTIZOLAM 

(LENDORMIN) 

0.25 - 0.5 mg IPNOTICO cp 0.25 

TRIAZOLAM (HALCION) 0.125 - 0-25 IPNOTICO cp 0.125 - 0.25 

NOTE: 

Nei pz epatopatici, anziani e politrattati, preferire BDZ oxazepam-simili che vengono direttamente 

coniugate a livello epatico con ac.glucuronico e quindi eliminate senza la produzione di metabolici 

attivi, come il LORAZEPAM, di cui esiste anche una formulazione orosolubile (TAVOR orosolubile), 

utilizzabile nelle crisi d’ansia. 

Se si vuole ottenere un effetto prevalentemente ipnotico utilizzare una BDZ a rapida eliminazione, 

come il brotizolam e il triazolam, al fine di garantire al pz una buona performance psicofisica al 

risveglio. 

nell’ insonnia di modica gravità si può prescrivere STILNOX (zolpidem), 1 cp prima di coricarsi, 

molecola che fa parte delle imidazopiridine, molto maneggevole per la scarsità di interazioni ed 

effetti collaterali e che rispetta l’architettura fisiologica del sonno. 

il diazepam ( VALIUM cps da 2 e 5 mg; gtt, 10gtt = 2mg, fiale da10 mg im/ ev) viene utilizzato nelle 

crisi convulsive per i suoi effetti miorilassanti e anticonvulsivanti con la seguente posologia: 

adulto: 1-2 f. ev. lenta; 

bambini: 0.5 mg/kg per clisma rettale, usando una siringa da 2,5 ml senza ago che, 

opportunamente lubrificata, va introdotta per qualche cm nel retto; si può seguire il seguente 

schema posologico: 

bambino di 5 kg: ¼ di fiala, 

bambino di 10 kg: ½ fiala, 

bambino di 20 kg: 1 fiala. 

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI CONVULSIONI RISPETTO ALL’ETA’ 

TRAUMI CRANICI 

S.DA ASTINENZA (alcool, oppiacei, barbiturici) 

IDIOPATICHE 

INFEZIONI SNC 

MALFORMAZIONI 

NEOPLASIE 

DISTURBI METABOLICI 

M.CEREBROVASCOLARI 

TUTTE LE ETA’ 

0 - 20 ANNI 

OLTRE I 40 ANNI 

Ricordo che un atteggiamento calmo ed empatico da parte del medico è estremamente importante 

nell’approccio al pz. ansioso. 

53

ANTIDEPRESSIVI 

I farmaci attualmente più utilizzati sono i cosiddetti SSRI, meglio tollerati rispetto ai 

triciclici e gravati di minori effetti collaterali e perciò proposti come trattamento di prima 

linea della depressione in MG. 

Tra questi la PAROXETINA (generico, cp 20 mg, dosaggio medio 1 cpr die, fascia A ) è 

utilizzabile non solo nella cura della depressione, ma anche nel trattamento dei disturbi 

d’ansia (disturbo ossessivo-compulsivo, da attacchi di panico , d’ansia sociale e 

generalizzata, disturbo da stress post-traumatico). Un miglioramento del tono dell’umore 

va atteso dopo circa 4 settimane e il trattamento va protratto per almeno 2 mesi. L’effetto 

collaterale più frequente (dose-dipendente) è la nausea. 

Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si può 

prescrivere il trazodone (TRITTICO cp da 75 e 150 mg a rilascio prolungato, fascia A) in 

monosomministrazione serale, 1 cp prima di coricarsi. 

Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzo 

l’amisulpride (DENIBAN fascia C), 1 cp/die, per 2- 4 settimane. 

NEUROLETTICI 

Approccio al pz depresso: 

non svalutare (“ non è niente…”); 

non banalizzare (“ci deve mettere più buona volontà”); 

valutare esplicitamente il rischio di suicidio nelle depressioni gravi. 

TALOFEN: promazina, fenotiazina con maggior potere sedativo e minor effetto 

antipsicotico, disponibile in gtt (1 gtt = 2 mg) e fiale im / ev da 50 mg, entrambe le 

formulazioni in fascia C; dose iniziale 50 mg/die da raggiungere gradualmente (es. 

cominciare con 10-15 gtt la sera). 

SERENASE: aloperidolo, butirrofenone più incisivo sui sintomi psicotici, disponibile per os 

in cp da 1mg (C) e in gtt (10 gtt = 1 mg fascia A): dose iniziale 3 mg/die, da raggiungere 

gradualmente (es. iniziare con 10 gtt la sera); in acuto – pz ubriaco, agitato, delirante, 

confuso- somministrare 1 fiala im da 5 mg, eventualmente ripetibile dopo 20 minuti al fine 

di assicurare un trasporto in ospedale in condizioni di sicurezza. 

Ricordo alcune cause di stato confusionale acuto: 

farmaci (psicotropi, digitalici, corticosteroidi); 

s. da astinenza (alcool e BDZ); 

disturbi metabolici (ipo-iperglicemia, encefalopatia epatica); 

infezioni (meningiti, encefaliti); 

demenza; 

intossicazione da monossido di carbonio. 

54

CONTRACCETTIVI ORALI 

GESTODENE DESOGESTREL LEVONORGESTREL 

ETINILESTRADIOLO MINULET PLANUM MICROGYNON 

GINODEN PRACTIL TRINORDIOL 

MILVANE GRACIAL TRIGINON 

TRIMINULET MERCILON MIRANOVA 

FEDRA SECURGIN LOETTE 

HARMONET 

ARIANNA 

MINESSE 

Si sconsiglia l’uso dei contraccettivi orali nelle seguenti situazioni: 

gravidanza; 

cancro mammario; 

storia di malattia tromboembolica, ipertensione, cardiopatie; 

ictus, emicrania con segni neurologici; 

epatite virale attiva, cirrosi grave scompensata, neoplasia epatica, malattie biliari; 

diabete insulino-dipendente con danno d’organo o da > 20 anni; 

post-partum, allattamento; 

intervento chirurgico maggiore con prolungata immobilizzazione. 

Si ricorda che i contraccettivi orali vengono utilizzati per regolarizzare i cicli mestruali e per 

il trattamento della dismenorrea e dell’endometriosi. 

ALTRI DISPOSITIVI ANTICONCEZIONALI 

EVRA cerotti norelgestromina/etinilestradiolo, un cerotto alla settimana per 3 settimane, 

poi una settimana di sospensione (mestruazioni) e ripresa del ciclo terapeutico. 

NUVARING dispositivo intravaginale etonogestrel/etinilstradiolo, un anello posizionato 

in sede intravaginale dalla donna stessa il primo giorno del ciclo naturale e lasciato in sede 

senza interruzione per 3 settimane; il dispositivo va quindi rimosso per 1 settimana 

(emorragia da sospensione), poi posizionamento di un nuovo anello. 

CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA 

Può essere effettuata somministrando una cp di Levonorgestrel 1.5 mg (Norlevo cp, fascia 

C) preferibilmente entro 12 ore dal rapporto sessuale non protetto, e comunque non oltre 

72 ore. In caso di vomito entro 3 ore dall’assunzione, deve essere assunta 

immediatamente un’altra compressa. 

Nelle donne oltre i 40 anni con fattori di rischio CV andrebbero prescritti contraccettivi a base di solo 

progestinico, perché gravati, sotto questo aspetto, di un profilo di rischio decisamente inferiore rispetto ai 

contraccettivi orali combinati in qualunque formulazione (orale, cerotto, anello vaginale). In Italia è 

disponibile un’unica formulazione orale a base di Desogestrel 0.075 mg ( Cerazette, fascia C), da assumere 

per 28 giorni senza interruzione, e un dispositivo intrauterino contenente Levonorgestrel ( Mirena, fascia C), 

efficace per un periodo di 5 anni, che presenta anche, come indicazione, la menorragia idiopatica, problema 

frequente sopra i 40 anni. I contraccettivi orali contenenti solo progestinico sono associati a più giorni di 

sanguinamento/spotting rispetto ai combinati ed è questa la principale causa di interruzione del trattamento. 

55

TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE 

FATTORI DI RISCHIO: 

menopausa precoce; 

familiarità per osteoporosi; 

vita sedentaria; 

fumo; 

magrezza. 

cause di “osteoporosi “secondaria”: 

malattie neoplastiche (es.mieloma multiplo); 

s.cushing; 

farmaci (steroidi, eparina); 

immobilizzazione; 

insufficienza renale (osteodistrofia renale). 

TRATTAMENTO: 

supplementazione di calcio e vit. D, ottenibile con CALCIO CARBONATO+VIT D3, 

una bust./die, farmaco generico, fascia A; si può altresì somministrare 

separatamente il calcio (CALCIO CARBONATO 1 cp effervescente/die) e la vit.D 

(Dibase 20 gtt la settimana o Dibase 100.000 1f. im ogni 3 mesi, o Dibase 300.000 

1f im/anno). 

difosfonati: ALENDRONATO 70 mg, 1 cp/la settimana (generico, fascia A, nota 79) 

da assumersi la mattina a digiuno con acqua naturale e mantenendo la stazione 

eretta e il digiuno per 30 minuti; CLODRONATO 100 mg 1 f im/la settimana 

(generico, fascia C). 

trattamento ormonale sostitutivo (TOS): è indicato quando un quadro di osteopenia 

si accompagna ai disturbi tipici della menopausa, che alterano la qualità di vita della 

donna (sintomi vasomotori e urogenitali da carenza estrogenica: vampate di calore, 

disturbi della sfera sessuale); si utilizza una terapia combinata estro-progestinica 

per prevenire l’iperplasia e il cancro endometriale, tranne che nelle donne 

isterectomizzate dove si prescrive il solo estrogeno. Le controindicazioni assolute al 

TOS sono: storia di neoplasia mammaria ed endometriale, sanguinamento vaginale 

non diagnosticato, pregressi fenomeni tromboembolici, epatopatia attiva o cronica. 

Ricordo che l’utilizzo del progestinico può ridurre gli effetti cardioprotettivi della 

terapia estrogenica e incrementare il rischio del tumore al seno, anche se il 

possibile rischio di cancro alla mammella associato a terapia ormonale è comunque 

basso (meno dello 0.1%) e correlato con l’assunzione per un lungo periodo. 

SCHEMI DI TERAPIA SOSTITUTIVA: 

ESTRADERM 50 mcg cerotti, estradiolo (fascia A), 2 cerotti la settimana, da 

abbinare a… 

…FARLUTAL 10 mg cp, medrossiprogesterone (fascia C), 1 cp per 14 giorni al 

mese in donne con utero intatto; 

ESTRACOMB TTS cerotti, estradiolo+noretisterone, 2 cerotti la settimana. 

Ritengo che sia bene, prima di prescrivere una terapia ormonale, sottoporre la donna 

in menopausa ad una serie di accertamenti clinici come: 

dosaggio di FSH, ALT, ATIII; 

mammografia; 

visita ginecologica. 

56

FLUSSO MESTRUALE ABBONDANTE 

CAUSE: 

ORGANICHE a) locali: fibromiomi, polipi, adenomiosi, neoplasie; 

b) sistemiche: piastrinopenie, coagulopatie, ipotiroidismo. 

DISFUNZIONALI. Trattamento di elezione: estroprogestinici a basso dosaggio. 

APPROCCIO DIAGNOSTICO: 

emocromo, sideremia, ferritina, TSH, PT, PTT, betaHCG; 

eco transvaginale, isteroscopia. 

TERAPIA ENDOCRINA ADIUVANTE NEL TUMORE DELLA MAMMELLA 

INIBITORI DELLE AROMATASI 

TAMOXIFENE 

RECETTORI ORMONALI 

(letrozolo e anastrozolo) 

positivi positivi 

PREMENOPAUSA no sì 

POSTMENOPAUSA sì pz a basso rischio di recidive 

TRATTAMENTO 5 anni 5 anni 

EFFETTI COLLATERALI s. climaterica 

s. climaterica 

osteoporosi 

TVP 

ipercolesterolemia 

K endometrio 

57

DIABETE 

NORMOGLICEMIA: 

a digiuno < 110 mg/dl (digiuno = non assunzione di alimenti da 8 h) 

2h dopo carico orale 126 mg/dl 

2h dopo carico orale di 75 gr di glucosio > 200 mg/dl 

glicemia > 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata. 

IPERGLICEMIA: 

sintomatologia: 

polidipsia, poliuria, segni di disidratazione; 

polifagia; 

dimagrimento; 

alito acetonemico; 

sintomi gastroenterici (nausea, vomito, dolori addominali); 

visione offuscata; 

alterazione dello stato di coscienza. 

principi di trattamento: 

reidratazione; 

dieta, attività fisica, sulfarinuree (più rapide) o biguanidi; 

se inefficaci, aggiungere un 2° ipoglicemizzante orale; 

se inefficace, aggiungere insulina notturna. 

indicazioni al trattamento con insulina: 

glicemia a digiuno > 270mg/dl; 

perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale (insulinopenia); 

sintomi importanti; 

comorbilità, interventi chirurgici; 

gravidanza. 

complicanze: 

retinopatia; 

insufficienza renale; 

malattie cardiovascolari; 

neuropatia diabetica; 

piede diabetico; 

obiettivo terapeutico: emoglobina glicata

2. BIGUANIDI (METFORMINA) 

Di scelta nel diabetico sovrappeso per la sua azione anoressizzante. 

Aumenta la sensibilità all’insulina con aumento dell’utilizzo periferico del glucosio da parte 

del tessuto muscolare e adiposo, inibisce la produzione epatica di glucosio; ha una durata 

d’azione di circa 4 ore e si somministra in 2-3 dosi al giorno; controindicata nelle 

epatopatie e nelle gravi insufficienze respiratorie e renali. 

METFORMINA 500-1000 mg cp, farmaco generico, dose/die: da 500mg a 3g, 

fascia A. 

3. ASSOCIAZIONI 

SUGUAN M, glibenclamide+metformina, da ½ a 4 cp/die, fascia A. 

4. GLINIDI 

Agiscono stimolando la secrezione insulinica grazie ad un legame rapido e breve a un 

recettore betacellulare parzialmente diverso da quello delle sulfaniluree. 

NOVONORM: repaglinide, cp 0.5-1-2 mg, dose/die: 3-12 mg in 2-3 

somministrazioni subito prima dell’assunzione dei pasti; si assorbe rapidamente e 

dopo un’ora raggiunge il picco ematico e ciò rende questo farmaco indicato nella 

correzione del picco glicemico post-prandiale. 

5. GLITAZONI 

Migliorano la sensibilità periferica all’insulina, ma possono indurre ritenzione idrica e 

comportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco nei pz già a rischio per tale 

patologia. 

ACTOS: pioglitazone, cp 15-30 mg; dose/die: 15-45 mg 1 volta/die. 

COMPETACT: pioglitazone 15 mg + metformina 850 mg da 1 a 2 cp/die. 

LINEE GUIDA PER LA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE NEL DIABETE TIPO II: 

raccomandare sempre un adeguato stile di vita (dieta + attività fisica), se 

inefficace… 

…iniziare con la metformina, tranne in presenza di insuff.renale; 

in caso di inefficacia, aggiungere secretagogo o glitazone; 

usare la terapia tricombinata (metformina + glitazone + sulfanilurea) quando le 

associazioni metformina - secretagoghi o metformina - glitazoni non ottengono un 

buon controllo glicemico; considerare comunque la possibilità di un esaurimento 

delle beta-cellule e quindi la necessità di una… 

terapia insulinica associata ad un farmaco insulino-sensibilizzante (insulina + 

metformina/glitazone). Entro breve, entreranno nell’ uso comune nuovi farmaci molto 

promettenti quali gli analoghi del GPL1 (exenatide f sc, in studio formulazione a lento 

rilascio con unica somministrazione/settimana) e gli inibitori del DPP4 (sitagliptin e 

vildagliptin) che aumentano la secrezione di insulina glucosio-mediata e sopprimono 

quella di glucagone. Tali farmaci verosimilmente sostituiranno le sulfaniluree in fase 

precoce, che in effetti tendono a depauperare la massa di beta cellule. 

CONSIGLI SULLO STILE DI VITA: 

Consigliare un’attività fisica aerobica moderata-intensa (50-75% della frequenza cardiaca 

teorica massima calcolata sottraendo l’età a 220 o a 208 nei pz anziani), per almeno 30 min al 

giorno con frequenza di 3-4 volte alla settimana. 

La dieta dovrebbe ridurre il soprappeso fino ad ottenere una BMI < 25Kg/m 2 e una 

circonferenza addominale negli uomini < 102 cm e nelle donne < 88 cm. 

59

6. INSULINE 

FARMACO DURATA D’AZIONE(ore) 

REGOLARE (Humulin R) 3-6 

LISPRO (Humalog), ASPART (Novorapid) analoghi 1-2 

dell’insulina 

NPH o ISOFANO (Humulin I) 18-20 

LENTA o ZINCO-PROTAMINA 18-24 NON PIU’ IN COMMERCIO 

ULTRALENTA 24-36 NON PIU’ IN COMMERCIO 

GLARGINE (Lantus) 24 

In commercio esistono preparati precostituiti di insulina rapida o analoghi con insulina 

intermedia NPH: la più utilizzata è la 30/70: 30% di Rapida e 70% di Intermedia. 

Ricordo che la velocità di assorbimento dell’insulina varia con la sede di iniezione e 

decresce passando dall’addome, al deltoide, ai glutei/coscie. 

Il fabbisogno medio di insulina è di 30U/die per le donne e di 42U/die per gli uomini, per 

cui il trattamento insulinico può essere iniziato con dosi di 0.6 UI/kg di peso corporeo 

ideale. Ad es. in un soggetto di circa 70 kg si potrà iniziare il trattamento con 5 UI di insulina pronta a 

colazione, 15 UI a pranzo e 10 UI a cena, aggiungendo per il fabbisogno notturno 7-8 unità di insulina ad 

azione ritardata. 

Un aggiustamento del dosaggio dell’insulina pronta può essere fatto sulla base della 

glicemia misurata su sangue capillare (stick glicemico) prima dei pasti, secondo lo schema 

sottoriportato, utile anche nel trattamento delle crisi iperglicemiche. 

SCHEMA DI UTILIZZO SC INSULINA RAPIDA: 

STICK GLICEMICO UI INSULINA RAPIDA 

350 BOLO DI 5 UI EV+15 UI SC 

Nel diabete di tipo II è possibile instaurare una terapia combinata con ADO di giorno e 

insulina lenta o isofano la sera prima di coricarsi, calcolando empiricamente dose iniziale 

con la formula: 

unità di insulina serale = peso corporeo (kg)/10 

ed eventualmente incrementando il dosaggio di 1-2 UI ogni 3-4 giorni fino al 

raggiungimento di una glicemia a digiuno al risveglio di 80-120 mg/dl. 

60

7. DISPOSITIVI PER DIABETICI: regole prescrittive 

DIABETE INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!) 

La prescrizione deve attenersi al programma di cura, e sue eventuali modifiche, redatto da un diabetologo di 

un centro antidiabetico. 

DISPOSITIVO QUANTITA’ POSOLOGIA 

SIRINGHE X INSULINA MAX 240/BIMESTRE SI’ (MAX 4/DIE) 

AGHI PER INIETTORE MAX 300/BIMESTRE SI’ (MAX 5/DIE) 

STRISCE X GLICEMIA QUANTITATIVO BIMESTRALE IN 

BASE ALLA POSOLOGIA 

SI’ 

LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCE 

DIABETE NON INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!) 

STRISCE X GLICEMIA 25 o 50 A TRIMESTRE (MAX 

200/ANNO) 

LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE 

(MAX 200 ANNO) 

SI’ 

COME LE STRISCE 

DIABETE GESTAZIONALE (va scritto in ricetta!) 

La prescrizione deve attenersi al programma di cura redatto da un diabetologo o da un ginecologo. 

STRISCE PER GLICEMIA MAX 100 A BIMESTRE SI’ 

LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCE 

STANDARDIZZAZIONE DELL’Hb GLICATA 

INTERVALLO DI RIFERIMENTO 

(SOGGETTI NON DIABETICI) 

TARGET DI TRATTAMENTO PZ 

DIABETICI 

TARGET PER IL CAMBIAMENTO 

DELLA TERAPIA 

FOLLOW-UP PZ DIABETICO 

OGNI 3/4 MESI: glicemia, Hb glicata, es.urine completo, peso corporeo, valutazione autocontrollo glicemico, PA. 

OGNI 6 MESI: VISITA DIABETOLOGICA 

OGNI ANNO: es. urine, microalbuminuria, creatinina + clearance, colesterolo, HDL, trigliceridi, ALT, elettroliti, 

emocromo, ECG, FUNDUS OCULI (biennale in assenza di retinopatia). 

N.b. esami esenti ticket esenzione 013 

VALORI ATTUALI VALORI RIFERIBILI 

AL SISTEMA DI RIFERIMENTO IFCC 

4-6% 20-42 mmol/mol 

64 mmol/mol 

61

8. TRATTAMENTO DEL DIABETE GESTAZIONALE 

dieta e programma di attività fisica di intensità moderata; 

terapia insulinica ( di scelta) con dosaggio 0.7 U/ kg/giorno ( prendendo in 

considerazione il peso precedente la gravidanza) in dosi suddivise. Una strategia 

utilizzata è la seguente: 

2/3 dose il mattino ( di cui 2/3 isophane+1/3 a breve durata d’azione) 

1/3 dose prima di cena (di cui 1/2 isophane+1/2 a breve durata d’azione) 

9. NUOVI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE 

Un enterormone, il GLP-1 , promuove la secrezione di insulina al momento del pasto, ma 

sarebbe inutilizzabile in terapia per la sua brevissima emivita (2’), perché viene 

rapidamente degradato dal sistema enzimatico DPP-IV. 

La ricerca farmaceutica ha superato questo limite fornendo 3 approcci possibili: 

1. impiegare un agonista di GLP-1 (capostipite exenatide) resistente all’azione del 

DPP-IV; 

2. utilizzare analoghi del GLP-1 umano resistenti all’azione del DPP-IV, a lento 

assorbimento nel sottocute e capaci di legarsi all’albumina plasmatica (capostipite 

liraglutide) 

3. inibire l’attività del DPP-IV, prolugando l’emivita del GLP-1 endogeno (capostipiti 

sitagliptin e vildagliptin) 

I farmaci con le caratteristiche di 1 e 2 si definiscono incretinomimetici e prevedono la 

somministrazione per via sc, quelli di 3 sono gli inibitori del DPP-IV e possono venir 

assunti per os. 

MOLECOLA CLASSE SOMMINISTRAZIONE INDICAZIONE EMIVITA POSOLOGIA 

EXENATIDE 

analogo GLP-1 

SC 

DM2 in associazione 

con metformina, 

tiazolidinedioni o 

sulfaniluree 

2.4 ore 

5-10 mcg 

x 2 volte die 

LIRAGLUTIDE analogo GLP-1 SC come sopra 10/14 ore 0.6-1.8 mg 

x 1 volta die 


100 mg x 

SITAGLIPTIN inibitori DPP-4 

OS 

con metformina o 

tiazolidinedione 


12 ore 1volta die 

VIDAGLIPTIN inibitori DPP-4 

OS 

con metformina, 

sulfanilurea o 

tiazolidinedione 

2.5/ 3 ore 5 mg die 

10. DIABETE E SPORT 

La concessione dell’idoneità sportiva per lo sportivo diabetico è subordinata ad un buon 

controllo glico-metabolico, all’assenza di complicanze invalidanti (retinopatia, nefropatia, 

cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, vasculopatia, neuropatia autonomica), 

all’assenza di possibili rischi iatrogeni (ipoglicemie). 

Si sottolinea l’importanza di verificare le capacità dell’atleta di automonitoraggio glicemico 

e di modificare la posologia insulinica e la dieta in base al dispendio energetico. 

Consigli utili: 

pianificare l’attività fisica, decidere cosa mangiare, iniettare l’insulina rapida 1-2 ore 

prima dell’esercizio evitando le zone coinvolte nel gesto atletico (es gambe per i 

ciclisti, arto sup. per il tennista); 

misurare , se possibile, la glicemia prima dell’esercizio: 

62

se inferiore a 90-100 mg/dl, mangiare qualcosa (es. una banana); 

se superiore a 250-300 mg/dl praticare una dose extra di insulina pronta ( 

0.5-3 UI); 

in caso di attività di lunga durata assumere carboidrati a metà attività; in caso di 

esercizio strenuo e prolungato senza assunzione di carboidrati vi può essere una 

deplezione dei depositi di glicogeno e pertanto il glucagone ( 1 f da 1 mg im) nel 

trattamento dell’ipoglicemia grave con perdita di coscienza può non essere efficace 

e va associato a somministrazione di 50 ml di glucosata ev; 

se l’attività fisica diurna è stata intensa, ridurre la dose di insulina lenta serale per 

evitare ipoglicemie notturne; 

attenzione alla fase post- esercizio, che può essere caratterizzata da ipoglicemia da 

stress: in tal caso assumere un supplemento di carboidrati. 

Il paziente diabetico è bene che venga indirizzato verso sport aerobici, con impegno 

cardiocircolatorio medio-elevato e regolari incrementi della frequenza cardiaca. 

In presenza di complicanze vascolari andranno sconsigliati quelle attività che comportano 

sforzi brevi ed intensi (pesistica, arti marziali, lotta, pugilato), perché il brusco rialzo dei 

valori pressori potrebbe aggravare il danno ad un microcircolo già compromesso. 

In presenza poi di problemi retinici sarebbero da evitare sport di contatto che possono 

provocare sobbalzi o scuotimento del capo. 

Si ricorda altresì che il trattamento con insulina costituisce una controindicazione assoluta 

per gli sport motoristici, il volo, il paracadutismo e gli sport subacquei. 

L’insulina fa parte delle sostanze proibite e pertanto il suo impiego è soggetto alla 

normativa nazionale ed internazionale sul doping (procedura di esenzione con finalità 

terapeutiche). 

63

FARMACI IPOLIPEMIZZANTI 

Sono a carico del SSN se vengono soddisfatti i requisiti richiesti dalla nota 13. 

1. STATINE 

Riducono il colesterolo totale, aumentano le HDL e diminuiscono le LDL; agiscono anche 

riducendo la trigliceridemia, sulla quale sembrano essere più efficaci l’atorvastatina e la 

rosuvastatina. 

Sono controindicate in caso di epatopatia attiva, con transaminasi > 3 volte la norma. 

Possono provocare una miopatia, che si manifesta con aumento delle CPK sieriche, 

astenia e dolorabilità muscolare. 

Un moderato aumento delle transaminasi (fino a 3 volte la norma) dovute all’assunzione di statine non ne 

controindica la somministrazione essendo espressione, più che di una necrosi epatocellulare, di un’attività 

dell’epatocita. 

STATINA RANGE TERAPEUTICO NOME COMMERCIALE 

Simvastatina 10-40 mg/die disponibile generico 

Prava statina 10-40 mg/die disponibile generico 

Atorvastatina 10-40 mg/die TORVAST, TOTALIP 

Fluvastatina 80 mg/die LIPAXAN, LESCOL 

Lovastatina 10-40 mg/die REXTAT, LOVINACOR 

Rosuvastatina 10-40 mg/die CRESTOR, PROVISACOR 

Valori desiderabili di colesterolo LDL 

GOTTA 

FARMACO POSOLOGIA INDICAZIONI 

INDOMETACINA 150 mg/die, 

FANS 

NAPROSSENE 550 mg x 2/die, 

ETORICOXIB 120 mg/die 

1 mg per os seguita da 0.5 mg 

ogni 3 ore fino a risoluzione 

gotta in FASE ACUTA 

COLCHICINA 

dell’attacco e fino ad una gotta in fase ACUTA 

COLCHICINA 

massima dose di 2.5 mg nelle 

prime 24 ore 

0.5-1 mg/die x 3-6 mesi PROFILASSI DELLE RECIDIVE 

150-300 mg/die fino al 

ALLOPURINOLO 

raggiungimento 

6mg/dl 

di uricemia< PROFILASSI DELLE RECIDIVE 

LOSARTAN 50-100 mg/die, ha proprietà PROFILASSI DELLE RECIDIVE 

uricosuriche 

nell’iperteso gottoso 

65

ANTIBIOTICOTERAPIA 

Anche con i chemioterapici conviene inizialmente saper maneggiare un farmaco per classe terapeutica e poi 

progressivamente ampliare il proprio armamentario terapeutico. 

Solitamente in MG l’antibioticoterapia è empirica, fatta eccezione per il trattamento delle infezioni delle basse 

vie urinarie dove ci si avvale dell’urinocoltura e relativo antibiogramma per instaurare un trattamento mirato. 

Ricordo, tra i chemioterapici di uso comune, che sono controindicati in gravidanza il 

trimetoprim–sulfametoxazolo (Bactrim), il metronidazolo (Flagyl) e i chinolonici. 

Data la relativa immunodeficienza delle fasi estreme della vita è bene inoltre ricordare che 

la terapia delle infezioni contratte in età neonatale e geriatrica deve essere iniziata 

precocemente, così come nel caso di infezioni che colpiscono soggetti propriamente 

immunocompromessi (es. diabetici, pz.oncologici chemio/radiotrattati, HIV positivi, 

trapiantati d’organo). 

1. PENICILLINE 

disponibile il generico amoxicillina/acido clavulanico, cp e bust 1 gr, fascia A; 

posologia: adulti, 1gr x 2 o 3 volte/die; bambini, 50 mg/kg/die in 3 somministrazioni; 

indicazioni: infezioni delle alte e basse vie respiratorie, otite media ed esterna, sinusiti, 

infezioni delle vie urinarie, della cute e dei tessuti molli. 

2. CEFALOSPORINE 

Cefixima (Cefixoral) cp 400 mg e sospensione, fascia A; 

posologia: adulti, 1 cp/die; bambini, 8mg/kg/die in 1 somministrazione; 

indicazioni: infezioni delle vie respiratorie, otiti e sinusiti, infezioni delle vie urinarie, dei 

tessuti molli, dell’osso e della colecisti. 

3. CHINOLONICI 

Levofloxacina (Levoxacin) cp da 500 e 250 mg, fascia A; 

posologia e indicazioni: 500 mg/die nelle infezione respiratore, 250 mg/die nelle infezioni 

delle vie urinarie. 

Si ricorda che i chinolonici sono attivi anche sui patogeni intracellulari (Chlamydie, Mycoplasmi, Legionella), 

e che sono controindicati in gravidanza, in età pediatrica e nei soggetti epilettici (in queste situazioni, per 

ottenere un analogo spettro antibatterico, si può associare all’amoxi+clavulanato x2/die un macrolide come 

l’azitromicina -disponibile generico- in monosomministrazione per 3 giorni consecutivi -1 cp 500 mg/die o 

sospensione pediatrica 10 mg/kg/die, fascia A-). 

I chinolonici possono essere usati per il trattamento delle infezioni intestinali come ad es. la diarrea del 

viaggiatore, il colera e la febbre tifoide. 

4. MACROLIDI 

Disponibile il generico claritromicina cp da 500 e 250 mg e sospensione e un prodotto a 

rilascio modificato in monosomministrazione (Veclam RM 500 mg cp) in fascia A; 

posologia: adulti, 250 o 500 mg x 2 volte/die; bambini, 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni; 

indicazioni: infezioni delle alte (2° scelta) e basse vie respiratorie e dei tessuti molli; anche 

questa classe è attiva sui patogeni intracellulari e l’azione terapeutica si ha anche nei 

confronti dell’Helicobacter Pylori e di numerosi patogeni genitali. 

5. COTRIMOXAZOLO 

Trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim Forte) cp 160 + 800 mg, disponibile anche la 

sosp.pediatrica; 

posologia: adulti, 1 cp x 2 volte/die; bambini dai 2 mesi, 30 mg/kg/die in 2 

somministrazioni; 

66

indicazioni: infezioni urinarie e batteriche gastrointestinali, trattamento della toxoplasmosi, 

e della malaria clorochino-resistente, utilizzato per la profilassi e la terapia dell’infezione da 

P. carinii nei pz con AIDS; controindicato in gravidanza. 

CASI PARTICOLARI: 

TERAPIA INIETTIVA. Molto utilizzata in passato, oggi è poco usata in ambiente 

extra-ospedaliero, grazie all’efficacia e alla maneggevolezza degli antibiotici 

utilizzabili per via enterale. Tra gli antibiotici iniettivi, da riservarsi a casi gravi (es. 

meningiti, pz immunodepressi) ricordo il ceftriaxone (il noto Rocefin f im 1gr, oggi 

disponibile anche il generico, fascia A), cefalosporina di 3° generazione dotata di 

lunga emivita che permette un’unica somministrazione al giorno. 

MENINGITI. Chemioprofilassi dei contatti: rifampicina per 2 giorni, adulti 600 mg x 

2, bambini 10 mg/kg/die in 2 somm. (Rifadin cp 600 mg e sosp, fascia A) opp. 

ciprofloxacina 500 mg in unica dose opp. ceftriaxone in dose unica, adulti 250 mg 

im, bambini 125 mg im. 

CISTITE SEMPLICE. In una cistite semplice si possono utilizzare un chinolonico 

come la pefloxacina (Peflox 2 cp 400 mg fascia A) o un disinfettante come la 

fosfamicina (Monuril adulti 3g o pediatrico 2g, 2 buste, fascia A) da assumersi per 

due giorni consecutivi preferibilmente la sera dopo aver svuotato la vescica. 

Entrambi i farmaci vengono altresì utilizzati nella profilassi delle infezioni urinarie in 

caso di manovre transuretrali (es. cambio catetere), mentre la sola fosfamicina 

trova utilizzo in gravidanza per trattare una batteriuria significativa asintomatica. 

Nella profilassi delle cistiti ricorrenti si può utilizzare un fitofarmaco a base di mirtillo 

rosso (Cistiflux bustine, fascia C), nella misura di 1-2 bustine per una o due 

settimane al mese. 

DIVERTICOLOSI DEL COLON. Nella prevenzione delle diverticoliti trova utilizzo la 

rifaximina (Normix cp 200 mg, fascia A), un antibiotico a largo spettro, attivo su 

Gram+ e Gram-, scarsamente assorbito, che viene per questa indicazione 

somministrato a cicli: 2 cp x 2 volte al dì, per una settimana ogni mese. 

ERADICAZIONE DELL’HELICOBACTER PYLORI. In pz con infezione da Hp 

accertata tramite sierologia, breath test, esame istologico, il più comune schema di 

terapia eradicante (“triplice terapia”) prevede: 

IPP x 2/die + claritromicina 500 mg x 2/die + amoxicillina 1 gr x 2/die (o 

metronidazolo 250 mg x 2/die). 

N.b. i farmaci vanno assunti ½ ora prima di colazione e cena. 

In caso di fallimento della triplice terapia standard, per il ri-trattamento dell’infezione 

da Hp ricorrere all’associazione: 

IPP x 2 + levoxacina 250 mg x 2 + amoxicillina 1gr x 2, per 10 giorni. 

Le nuove linee guida per l’eradicazione dell’HP prevedono una terapia sequenziale 

(con un tasso di eradicazione più elevato rispetto alla triplice classica) come 

trattamento di prima linea: (In caso di fallimento ricorrere alla TRIPLICE con LEVOXACINA) 

1°5° giorno IPP x2 die + amoxa 1 gr x 2 die 

5°10° giorno IPP x 2 die + clarito 500mg x 2 die + tinidazolo 500mg x 2 

die 

67

AVVERTENZE 

L’assorbimento dell’amoxacillina può essere ridotto dalla concomitante assunzione di 

alimenti ad elevato contenuto di calcio. 

I macrolidi inibiscono il citocromo epatico P4503A4 e tendono ad aumentare le 

concentrazioni plasmatiche di farmaci come teofillina, benzodiazepine, statine, 

carbamazepina e acido valproico;inoltre hanno un’ azione potenzialmente aritmogena se 

associati a farmaci come antipsicotici, antifungini azolici o antiretrovirali. 

Sia amoxacillina che macrolidi possono ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali. 

Ricorda: 

il breath test e la ricerca dell’antigene monoclonale nelle feci vanno eseguiti a distanza di 4- 

6 settimane dal termine della terapia eradicante; 

vanno evitati antibiotici e IPP almeno 2 settimane prima dei succitati test; 

i test sierologici non hanno alcun valore nella valutazione dell’avvenuta radicazione 

batterica. 

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELL’ INFEZIONE DA H.PYLORI 

ulcera peptica 

dispepsia non ulcerosa 

terapia con FANS 

linfoma gastrico (MALT) 

dopo resezione di ca. gastrico 

familiari di 1° per ca. gastrico 

pz con MRGE 

ACNE. Quando l’acne si presenta con noduli flemmonosi può giovarsi di un 

trattamento antibiotico: 

topico: Dalacin T emuls. cut - clindamicina fosfato - x 2 applicazioni/die; 

sistemico: Minocin cp 100 mg - minociclina cloridrato – 1 cp/die per 4-12 

settimane. 

M.DI LYME. Riconoscibile dal classico eritema che compare in sede di 

asportazione di una zecca infetta opp dall’eritema “migrante” in altri distretti 

cutanei. La diagnosi di certezza si ottiene con la sierologia (anticorpi antiborrelia) 

che però si positivizza dopo circa 20 giorni dall’infezione. 

Utilizzare nell’adulto, anche come terapia “empirica”, la tetraciclina 

doxiciclina, Bassado 100 mg (fascia A) 1cp x 2 per 20 giorni (attenzione alla 

foto-sensibilizzazione indotta, evitare l’assunzione contemporanea di latticini 

che ne riducono l’assorbimento). 

Quando le tetracicline sono controindicate (gravidanza e bambini) si possono 

usare l’amoxicillina e la claritromicina. 

CAUSE DI BRONCHITE ACUTA 

Batteri (25%): Pneumococco, Haemophilus, Moraxella, Bordetella 

Atipici (24%): Mycoplasma, Clamydia 

Virus (20%) 

Cause non infettive: fumi irritanti, inquinamento ambientale, tabacco, cannabis 

CONTROLLI RX GRAFICI DEGLI ADDENSAMENTI POLMONARI 

Ricordo che recenti studi hanno dimostrato come la guarigione radiografica di un focolaio 

broncopneumonico può essere notevolmente posticipata rispetto alla guarigione clinica. Quindi in un 

pz asintomatico viene consigliata la radiografia di controllo del torace dopo un intervallo di 2 o 3 

mesi. La possibilità di evitare il controllo non è finora stata oggetto di nessuno studio. 

68

DIARREA DEL VIAGGIATORE 

Ad etiologia per l’80-90% batterica (E.Coli enterotossica), si accompagna 

generalmente a nausea, vomito e febbre. 

Di fondamentale importanza la reidratazione, possibile semplicemente assumendo 

acqua e alimenti salati, come i crakers, oppure sciogliendo in 1 litro di acqua 6 

cucchiaini rasi di zucchero e 1 di sale. 

Utile la loperamide come sintomatico, controindicata se la diarrea è muco-ematica e 

la febbre elevata come da interessamento sistemico. 

L’antibiotico di scelta è la ciprofloxacina 500 mg monodose una tantum, oppure nei 

casi più gravi 500 mg/die per 2-3 giorni. 

69

APPARATO GENITO URINARIO 

INFEZIONI VAGINALI 

DIAGNOSI CANDIDA TRICHOMONAS ANAEROBI CHLAMIDIA GONOCOCCO HERPES 

prurito 

algie pelviche 

prurito bruciore vaginale assenti o 

bruciore 

aspecifici dispareunia lesioni 

sintomatologia 

perdite giallo- perdite lattescenti- 

tipiche 

perdite bianche verdastre odorose grigie molto algie pelviche perdite purulente dolorose 

inodori 

odorose 

CLOTRIMAZOLO 

METRONIDAZOLO 

(gynocanesten) 

(flagyl) 

terapia topica 

no 

no 

no 

no 

1cpr vag./sera o 

ovuli 500mg 

crema x 6 gg 

1 la sera x 6 gg 

T.sistemica 

(fascia c) 

FLUCONAZOLO 

150 mg cp 

monodose 

opp 

ITRACONAZOLO 

100 mg 

2+2 cp die x1 

giorno 

METRONIDAZOLO 

(Flagyl) 

250 mg cp 

2+2 cpr die x 7 

giorni 

fascia A 

METRONIDAZOLO 

(Flagyl) 

250 mg cp 

2+2 cpr die x 7 

giorni 

fascia A 

AZITROMICINA 

500 mg cpr 

2 cpr monodose 

fascia A 

AZITROMICINA 

500 mg cpr 

2 cpr monodose 

fascia A 

ACICLOVIR 

400 mg cpr 

3 volte/die 

x 7 gg, 

fascia A 

nota 84 

T.del partner NO SI NO SI SI SI 

se sintomi 

Note alla tabella 

evitare, durante il trattamento con metronidazolo, l’assunzione di alcool per evitare sintomi 

dispeptici; 

Il clotrimazolo per via vaginale è considerato di scelta in ogni trimestre della gravidanza; 

quando non si è sicuri dell’ eziologia della vulvovaginite è possibile utilizzare un’associazione di 

nifuratel + nistatina (Macmiror Complex 500 mg + 200.000 UI ovuli, fascia C), come terapia 

“polivalente” delle infezioni da Candida, Trichomonas e batteri; 

itraconazolo e fluconazolo cpr sono disponibili come “generici” in fascia A; 

sospettare un’infezione da Chlamydia in presenza di dolori pelvici, febbricola, perdite ematiche 

atipiche, sterilità: in tal caso chiedere tampone vaginale con test colturale per la ricerca del batterio. 

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB) 

Sintomatologia: disuria, pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido. 

Complicanze: ematuria, calcolosi vescicale, infezioni urinarie ricorrenti, insuff. 

renale, ritenzione acuta di urina (attenzione: nei pazienti con IPB evitare 

possibilmente farmaci con effetti anticolinergici come ad es. gli antidepressivi 

triciclici che possono provocare ritenzione acuta di urina). 

Terapia: 

La fitoterapia è a mio avviso indicata nelle forme iniziali, in pz giovani. Si 

possono prescrivere preparati a base di Serenoa Repens e Urtica, come 

Prostaplant o Permixon cp, 1- 2 cpr/die, in fascia C; 

In caso di aggravamento della sintomatologia va iniziata la terapia medica 

utilizzando in prima istanza un alfa-litico in monoterapia (monitorare la PA!): 

Tamsulosina cp 0.4 mg, una cpr die (generico in fascia A) e, se inefficace, 

associando in seconda istanza un inibitore del’’alfa-riduttasi, previa 

valutazione del PSA basale (questi farmaci tendono a ridurlo): Avodart, 

dutasteride 1 cpr die (fascia A). 

In caso di persistenza della sintomatologia deve essere considerato 

l’intervento endoscopico di resezione transuretrale dell’adenoma prostatico 

(TURP). 

70

PROSTATITI 

ACUTE ad eziologia batterica; febbre, dolore sovrapubico e perineale, disturbi 

urinari. 

CRONICHE la cui eziologia batterica è dimostrabile solo nel 5 -10% dei casi; dolore 

perineale, genitale in regione prostatica, disturbi urinari irritativi, infertilità in pz 

asintomatico. 

Sono considerati fattori predisponenti alcuni sport (ciclismo ed equitazione) e abitudini sessuali come il coito 

interrotto. 

Accertamenti diagnostici sono: l’esplorazione rettale, l’esame urine prima e dopo 

massaggio prostatico, l’urinocoltura, l’esame microscopico e la coltura del secreto 

prostatico e del liquido seminale, l’ecografia delle vie urinarie con valutazione del 

residuo post-minzionale. 

La terapia è sempre antibiotica e si basa sull’utilizzo dei fluorochinolonici per 

almeno 2 settimane; a questa terapia “di fondo” si possono associare farmaci 

sintomatici come gli antinfiammatori e gli alfa-litici. 

iperplasia prostatica benigna, 

eiaculazione, 

traumi perineali, 

prostatite. 

CAUSE NON NEOPLASTICHE DI ELEVAZIONE DEL PSA 

Ricordo che una causa di bassi livelli di PSA è l’assunzione di inibitori della 5-alfa reduttasi (finasteride e 

dutasteride), che possono abbassarlo fino al 50%, per cui tenerne conto prima di iniziarne la 

somministrazione. 

effetti collaterali del trattamento del ca prostatico 

PROSTATECTOMIA RADIOTERAPIA ANTIANDROGENI 

disfunzione alvo 9-15% 6-35% - 

mortalità

MEDICO, FARMACI, PLACEBO 

Spesso capita che un paziente che si rivolga al proprio medico curante per una “preoccupazione” che di 

solito egli stesso ha trasformato in un vero e proprio sintomo di una presunta malattia. Sarà compito del 

MMG convincerlo dell’ insussistenza del proprio disturbo: molte volte sarà sufficiente un visita ben condotta; 

talvolta però la persona manifesterà il desiderio di non uscire dall’ambulatorio “a mani vuote”. 

Mi sembra utile riportare una serie di “rimedi” che possono risolvere queste situazioni, se prescritti dopo aver 

adeguatamente rassicurato il paziente e averlo convinto della loro efficacia. Si tratta in qualche modo di 

ripartire il noto effetto placebo tra l’azione del medico e quella, farmacologicamente modesta, del prodotto 

prescritto. I farmaci citati sono ovviamente tutti in fascia C, non a carico del SSN. 

ANALETTICI CARDIORESPIRATORI 

MICOREN crotetamide+cropropamide 

REMEFLIN dimeflina cloridrato 

In caso di dispnea la cui quota parte “funzionale” è prevalente (10-20 gtt al bisogno) 

ANTI-ASTENICI 

SAMYR 200 f im ademetionina 

LIPOSOM FORTE f im fosfatidi diencefalici 

Trovano utilizzo in caso di astenia “sine materia”, espressione più che altro di una deflessione del tono 

dell’umore che ancora non configura ovviamente una vera sindrome depressiva. La posologia è 1 f im/die; 

personalmente prescrivo i due prodotti somministrandoli a giorni alterni. 

Quando l’astenia è prevalentemente “mentale” con riferito deficit della memoria e dell’attenzione, o agli 

studenti che devono preparare un esame, si può dare: 

ESTO glicerofosforiletanolanina, 1 fl.per os/die. 

VITAMINICI 

EPARGRISEOVIT f im, cianocobalamina + ac.folico + nicotinammide + ac.ascorbico. 

1f/die quando si voglia reintegrare una carenza vitaminica in situazioni di deficit alimentare (es. pazienti 

anziani) o di surmenage fisico (es.atleti). 

CALMANTI 

NOCTAVAL valeriana officinalis, disponibile in cpr o gtt (1- 2 cp o 1- 2 pipette), si 

può somministrare al bisogno visto il suo blando effetto sedativo e la sua sicurezza 

d’uso. 

NOCTILENE RELAX cp a base di triptofano, melatonina, vit B1+B6, una cp la sera, 

in caso di insonnia lieve “reattiva” a situazioni emozionali transitorie, surmenage 

psico-fisico, jet lag. 

IMMUNOSTIMOLANTI 

BRONCHOMUNAL cp adulti e cp bambini. 

Trattasi di un lisato batterico liofilizzato che va somministrato generalmente nei mesi autunnali -1 cp/die per 10 

gg/mese per 3 mesi- per prevenire le forme infiammatorie delle alte e basse vie respiratorie in soggetti 

predisposti. 

VASCOLARI 

COLESTRILBLU cp, policosanoli,1cp/die come coadiuvante nella diete a basso tenore 

di colesterolo. 

FITORMIL OMEGA isoflavoni, olio di pesce, vit.D, B6 + acido folico 1/die, 

integratore nelle diete ipolipidiche in particolare nelle donne in menopausa. 

SERMION cp, nicergolina 1cp x 2/die, vasodilatatore periferico particolarmente 

indicato nelle turbe cerebrovascolari dell’anziano associate a decadimento delle 

funzioni cognitive. 

72

ANTIDOLORIFICI 

Vorrei altresì sottolineare l’utilità delle pomate antidolorifiche nella patologia muscolo-scheletrica superficiale 

lieve, dove possono risultare efficaci a mio avviso per 

la penetrazione del farmaco attraverso la barriera cutanea; 

l’effetto antalgico riflesso del massaggio (con “chiusura” riflessa agli stimoli nocicettivi del gate 

midollare); 

l’aspetto “rituale” di un trattamento fisico auto-somministrato. 

Analogamente, alcune terapie fisiche prescrivibili nel dolore acuto e sub-acuto, come TENS e agopuntura, 

si avvalgono di un meccanismo riflesso antalgico sia segmentario che sovra-segmentario (con attivazione 

delle vie anti-nocicettive discendenti). 

INTEGRATORI 

Vi sono in commercio una moltitudine di integratori alimentari la cui vendita è oggi possibile anche fuori dai 

canali istituzionali (farmacie). Spesso però il pz ne chiede la prescrizione al medico curante fidando nel 

valore aggiunto della sua competenza. 

Il MMG deve pertanto avere un’idea dell’effetto farmacodinamico del prodotto che prescrive. 

AMINOACIDI 

Arginina e lisina stimolano l’aumento della massa muscolare 

AA a catena ramificata (leucina, isoleucina e valina) rallentano il catabolismo 

delle proteine, favoriscono la risposta anabolica e ritardano la formazione di 

lattato. 

CREATINA. E’ un fattore pro-energetico utile nelle prestazioni brevi e ripetute. 

CARNITINA. Sembra coinvolta nell’utilizzo degli acidi grassi nel ciclo di Krebs e 

quindi nella produzione di energia a livello muscolare. 

MALTODESTRINE. Sono carboidrati complessi che forniscono glucosio con un 

meccanismo a lento rilascio. 

VITAMINE GRUPPO B. Aiutano a trasformare i nutrienti in energia. 

VITAMINE C, E, ACIDO alfa LIPOICO. Sono antiossidanti. 

ELETTROLITI, segnatamente potassio e magnesio, servono per il riequilibrio delle 

perdite idro-saline. 

Alcuni prodotti in commercio: 

Sportivo: Neovis Sport, due bust./die; oltre agli elettroliti, contiene un alto dosaggio 

di creatina/bust. (1.5 gr), carnitina e antiossidanti. Dinamica ratiopharm resistance, 

due bust./die, con aminoacidi anche ramificati, utile particolarmente in fase di 

preparazione fisica. 

Convalescenza: Neovis flù, due bust./die, con composizione simile e l’aggiunta di 

vit. C. 

Esiti fratturativi: Restor fast, con calcio e Vit.D3, una bust./die, utile anche 

nell’osteopenia lieve post-menopausale. 

Deplezione di potassio: (terapia diuretica, ipersudorazione) KCL Retard cp -l’unico 

in fascia A-, 3-6 cp/die, opp. Polase bust. ,due/ die. 

CAFFEINA 

Vi sono in commercio bevande definite “energizzanti” a base di caffeina (es Red Bull®). In 

effetti questa sostanza ha una riconosciuta azione di stimolo sulla corteccia cerebrale e 

sembra migliorare la performance negli sport di resistenza grazie ad un miglior utilizzo 

degli acidi grassi. 

La caffeina è considerata doping -rientrando nella categoria “farmaci stimolanti le funzioni 

psicomotorie”- quando la sua concentrazione nelle urine supera i 12 microgrammi/ml. 

Si ritiene che la dose di caffeina massima giornaliera tollerata da un individuo senza effetti 

collaterali di sovradosaggio (agitazione, ansia, insonnia, aritmie) sia di circa 4 tazzine al dì 

(mediamente 400mg). Faccio notare come le bevande sopracitate contengano circa 75-80 

mg di caffeina, quindi il quantitativo di una tazzina di caffè espresso. 

73

FARMACI DA TENERE IN BORSA 

CARVASIN isosorbide dinitrato cp sl 5 mg, fascia A. 

DERMATRANS nitroglicerina cerotti 5,10,15 mg/24h, fascia A. 

FUROSEMIDE (generico del più noto LASIX) cp 20 mg/ml f ev fascia A 

ADALAT nifedipina cp 10 mg 

CRONO cp 30 mg, fascia A. 

ASCRIPTIN ASA cp 300 mg gastroprotette, fascia A. 

VALIUM diazepam f im/ev 10 mg/2 ml, fascia C. 

VALIUM gtt, fascia C. 

TORADOL ketorolac fl 30 mg im/ev, fascia A. 

MORFINA cloridrato f 10 mg/1ml, fascia A (ricettario in triplice copia a ricalco) 

BUSCOPAN butilscopolaminabromuro fiale 20 mg im/ev, fascia A. 

LEVOPRAID levosulpiride f 25 im/ev, fascia A. 

BENTELAN betametasone f 4 mg, fascia A. 

VENTOLIN salbutamolo sosp. per inalazione, fascia A. 

EFFORTIL etilefrina cloridrato gtt, 10 gtt ab in caso di ipotensione 

UGUROL antiemorragico, acido tranexamico f per os in acqua zuccherata 1x 3 die, opp. 1 f ev 

lenta, opp. per applicazione locale mediante tampone di garza imbevuto, , fascia A. 

GESTIONE DI UNA CRISI EPILETTICA 

Durante una crisi tonico-clonica generalizzata è indicato: 

proteggere da eventuali lesioni, togliere gli occhiali e allontanare oggetti pericolosi; 

slacciare indumenti stretti; 

rimanere vicino al pz, osservare, descrivere la crisi e la durata; 

non cercare di alzare la persona o di modificarne la posizione, di contenere le 

convulsioni, di aprire la bocca e introdurre qualcosa tra i denti. 

Dopo un crisi tonico clonica: 

posizionare la persona nella posizione laterale di sicurezza, sul fianco, per 

permettere la fuoriuscita dalla bocca di saliva e vomito; 

togliere dalla cavità orale eventuali impedimenti alla respirazione; 

restare accanto alla persona fino a che è confusa; 

non somministrare niente per bocca fino a che non vi è una piena ripresa della 

coscienza; 

rassicurare. 

Ricordo che una crisi epilettica non è sempre di facile diagnosi. 

Una sincope, ad esempio, può essere associata a mioclonie, rotazione verso l’alto dei 

bulbi oculari, brevi e fugaci automatismi motori. 

I livelli di evidenza indicano come buoni predittori di una crisi epilettica sintomi come: 

cianosi 

ipersalivazione 

morsus 

disorientamento postcritico 

74

L’attivazione dell’emergenza è indicata se: 

si tratta di una prima crisi 

se la crisi è provocata da un evento cerebrale acuto (es trauma cranico, stroke, 

cerebropatie infettive) 

se il paziente tarda a riprendere coscienza (>5 minuti) 

se il paziente si è provocato lesioni. 

GESTIONE DOMICILIARE DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO 

se possibile preparare un accesso venoso; 

somministrare acido acetilsalicilico (Ascriptin 1 cpr); 

per il controllo del dolore somministrare nitrati (Carvasin 1 cp sl, ripetibile) 

interrompendo in caso di ipotensione (PA< 90 mmHg); 

se il dolore persiste somministrare morfina 2-5 mg ev lenta (Morfina f 10 mg/ml); 

in caso di deficit di pompa, stasi polmonare, turgore giugulare, dispnea: Lasix 2 f 

ev; 

pz agitato: Valium 10 gtt 

DURANTE IL TRASPORTO IN OSPEDALE: 

somministrare ossigeno 4-10 litri/min 

applicare 1 cerotto di Dermatrans 10 

Note: 

ricorda: un pz che descrive un dolore toracico posizionando un pugno chiuso o una mano 

aperta sullo sterno avrà circa il 77% di avere una s. coronarica acuta; se il dolore toracico è 

trafittivo e riproducibile alla palpazione, senza pregresse malattie coronariche, la probabilità 

di IM è bassa (circa 1%); 

nel trattamento dell’IMA extraospedaliero ricordarsi sempre l’acronimo M.A.N.O. (= 

Morfina, Aspirina, Nitrati, Ossigeno); 

molti autori considerano la morfina il “farmaco di Dio” in situazioni di urgenza quali l’IMA, 

l’EPA, la colica renale, in quanto, oltre a ridurre il dolore, ha un effetto sedativo, riduce il 

lavoro respiratorio e produce effetti emodinamici favorevoli, come l’aumento della capacità 

venosa e la riduzione della resistenza periferica vascolare. 

ricordo nell’edema polmonare acuto (EPA) l’utilizzo a domicilio del pz della furosemide al 

dosaggio di 20-40 mg ev (Lasix f ev 20 mg), per il suo effetto combinato diuretico e sui vasi 

di capacità (riduzione del ritorno venoso). 

CAUSE URGENTI DI DOLORE TORACICO FATTORI DI RISCHIO 

S.CORONARICA ACUTA fattori di rischio CV 

EMBOLIA POLMONARE pregressa TVP, immobilizzazione, recente intervento 

chirurgico, contraccezione ormonale 

DISSECAZIONE AORTICA ipertensione arteriosa 

PNEUMOTORACE affezioni polmonari, morfologia longilinea 

PERICARDITE IMA recente, chirurgia cardiaca, malattia autoimmune 

75

ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT 

INCOSCIENTE 

POSIZIONE SUPINA 

APERTURA VIE AEREE 

(iperestensione del capo, eliminazione ce) 

VALUTO LA RESPIRAZIONE 

(GAS: GUARDO,ASCOLTO,SENTO) 

CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118 

NON RESPIRA o NON RESPIRA 

NORMALMENTE 

INIZIO LE COMPRESSIONI TORACICHE 

UN PZ INCOSCIENTE 

CHE RESPIRA 

PUO’ ESSERE POSTO 

IN POSIZIONE 

LATERALE DI 

SICUREZZA, 

AVENDO CURA DI 

MANTENERE L’ 

IPERESTENSIONE 

DEL CAPO 

PRIMA DI TUTTO: le 3 “S” 

sulla Scena dell’incidente 

assicurarsi della Sicurezza 

della Situazione 

(per se stessi e per la vittima) 

VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA DELLA VITTIMA 

PRONTO 118? 

SONO cognome e nome 

IL MIO NUMERO E’ numero telefonico 

TELEFONO DA indicare la località 

PERSONA INCOSCIENTE età, sesso 

TIPO DI INCIDENTE stradale, annegamento 

MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO 

COMPRIMERE AL CENTRO DELLO TORACE SULLO STERNO 

CON FREQUENZA 100/MIN 

A 30 COMPRESSIONI TORACICHE 

SEGUONO 2 VENTILAZIONI 

COSCIENTE 

RACCOLGO 

INFORMAZIONI 

CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118 

IL PAZIENTE COSCIENTE: 

1. VA TRANQUILLIZZATO 

2. NON VA SPOSTATO(farlo solo se 

assolutamente necessario mantenendo 

l’allineamento del rachide possibilmente 

con collare + ked e/o spinale) 

3. VA PROTETTO DAGLI AGENTI 

ATMOSFERICI 

4. VA INTERROGATO (ricorda l’accaduto? 

ha dolore alla testa, al collo, alla 

schiena? sente gli arti intorpiditi o 

informicolati? Può muovere mani e 

piedi?) 

QUESTO E’ IL PROTOCOLLO DI RCP 

AGGIORNATO PER LAICI. 

PER IL PERSONALE MEDICO E’ PREVISTO 

LO STEP “C”=CIRCULATION OVVERO LA 

PALPAZIONE DEL POLSO CAROTIDEO 

PRIMA DI COMINCIARE IL MASSAGGIO 

CARDIACO ESTERNO (MCE): LA 

PERCEZIONE DELLO STESSO NON E’ 

SEMPRE AGEVOLE PER CUI CONSIGLIO, 

NELL’INCERTEZZA E DI FRONTE AD UN 

PAZIENTE APNOICO O CON UN RESPIRO 

AGONICO (GASPING), DI INIZIARE SENZA 

INDUGIO IL MCE AL FINE DI GARANTIRE IL 

FLUSSO EMATICO CEREBRALE! 

76

PERCORSO VIRTUOSO IN MEDICINA GENERALE 

FA DIAGNOSI E CURA 

Speranze, aspettative, esigenze 

dei familiari 

PAZIENTE 

BACKGROUND MEDICO-SCIENTIFICO 

LINEE GUIDA 

ESPERIENZA PERSONALE 

CONOSCENZA DELLA PERSONA 

FA DIAGNOSI E CURA INVIA ALLO 

SPECIALISTA 

CHIEDE ACCERTAMENTI BIOUMORALI 

E/O STRUMENTALI DI 2 LIVELLO 


MEDICO DI MEDICINA GENERALE 

ASCOLTA 

OSSERVA 

(linguaggio non verbale) 

DOMANDA 

(anamnesi) 

RILEVA (E.O.) 

CHIEDE ACCERTAMENTI BIOUMORALI 

E/O STRUMENTALI DI 1 LIVELLO 


77

L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD) 

AD PROGRAMMATA 

Il Medico di Medicina Generale può attivare un’assistenza programmata domiciliare 

nei confronti di quei pazienti che, a causa di malattie croniche invalidanti, non 

possono recarsi presso il suo ambulatorio e necessitano di controlli periodici: per 

fare ciò potrà avvalersi della collaborazione occasionale di medici specialisti e di 

personale infermieristico del Distretto Sanitario. Il MMG terrà presso il domicilio del 

paziente una “scheda degli accessi”, ossia una sorta di “diaria” dove verranno 

registrati tutti gli interventi sanitari domiciliari. 

Per i pazienti più impegnativi il MMG potrà invece attivare la cosiddetta AD 

INTEGRATA (ADIMED), dove gli accessi del MMG (settimanali o più frequenti) e 

quelli delle altre figure sanitarie (infermiere professionale, medico palliativista, 

nutrizionista, psicologo, volontari laici, ecc.) sono concordati e pianificati al fine di 

realizzare a domicilio un progetto di presa in carico globale medico-assitenziale di 

pazienti quali ad es. il malato oncologico terminale, il pz con grave malattia 

neurodegenerativa, il cardiopatico scompensato ecc.. Anche in questo caso a casa 

del paziente verrà tenuta una cartella sanitaria dove verranno annotati tutti gli 

interventi sanitari. 

Il MMG attiva e coordina le due forme di assistenza domiciliare e decide le strategie 

terapeutiche, rimanendo la figura di riferimento per il proprio assistito e per i suoi familiari. 

Per espletare nel modo migliore questo ruolo di coordinatore dell’assistenza domiciliare, 

il MMG deve aggiornare periodicamente il programma terapeutico e metterlo a 

disposizione di tutti professionisti sanitari della cui collaborazione si avvale, compilando 

una scheda pensata per evidenziare i bisogni attuali del malato e le risposte terapeutiche 

e assistenziali attuali (vedi più avanti). 

Per quanto riguarda la visita domiciliare ordinaria, ricordo che il MMG non è tenuto a 

tutt’ oggi ad una reperibilità continua, a differenza del PS e della Guardia Medica. 

L’art.47 del contratto collettivo recita che “l’attività del MMG viene prestata nello studio 

medico o a domicilio in caso di non trasportabilità dell’ammalato”. La stessa Convenzione 

altresì stabilisce che il MMG deve assicurare la realizzazione delle prestazioni 

assistenziali, organizzandosi per la ricezione delle richieste di visita domiciliare (personale 

di segreteria, segreteria telefonica o altro) e sottolinea che la chiamata urgente recepita 

deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile. Le visite domiciliari non urgenti 

vengono effettuate di norma in giornata se richieste prima delle ore.10.00, se richieste 

oltre tale orario possono venir espletate entro le 12 del giorno successivo. 

La DISIDRATAZIONE NELL’ ANZIANO è spesso causata da una riduzione persistente dello stimolo a 

bere e/o da una disfagia per i liquidi: il pz può quindi manifestare perdita di peso, oliguria (< 800ml di 

urine/24h), lingua secca, disturbi cognitivi. Gli indicatori laboratoristici di uno stato di disidratazione 

sono un aumento del peso specifico urinario, della sodiemia e del rapporto azotemia /creatininemia (> 

20/1). L’introito di liquidi di un anziano medio dovrebbe essere di 1600 ml/24h, se possibile assunti per 

via orale, ma se il pz non è in grado di bere si possono somministrare adeguati quantitativi di liquidi per 

via sottocutanea a gtt lenta ( anche 1000 ml/24h di soluzione fisiologica), con il vantaggio di una più 

facile gestione della stessa in ambiente domiciliare da parte del care giver rispetto alla via endovenosa. 

78

LE SCADENZE DI FINE MESE 

Il MMG dovrà consegnare agli uffici competenti della propria ULSS agli inizi del mese i 

riepiloghi dell’ attività “di particolare impegno professionale” svolta nel mese precedente, al 

fine di vedersi liquidare le competenze relative. 

In particolare egli dovrà, su apposita modulistica, riportare: 

l’elenco con i nomi e cognomi dei pz visitati a domicilio in regime di ADI e ADIMED 

e relativa data del/degli accessi; 

l’elenco delle prestazioni di particolare impegno professionale, con i nomi e i 

cognomi dei pz che ne hanno beneficiato; tra le più frequenti segnalo: prima 

medicazione, medicazione successiva, sutura di ferita superficiale, ciclo di 

endovene (tale prestazione necessita di preventiva autorizzazione da parte del 

Distretto e il pz dovrà controfirmare la data di ogni ev. effettuata sulla ricetta 

vidimata dall‘ ULSS); 

eventuali rinnovi delle autorizzazioni per i pz in ADI o ADIMED andate in scadenza 

( su apposita modulistica); 

richiesta di autorizzazioni per i nuovi pz da seguire a domicilio in regime di ADI o 

ADIMED (su apposita modulistica). 

MEDICAZIONI 

1) pulire la ferita con Betadine 10% soluzione cutanea – iodopovidone -; 

2) ev applicare sulla ferita creme antisettiche ( Betadine 10% gel 

opp.Sofargen - sulfadiazina argentica) e/o cicatrizzanti (Connetivina 

Plus - ac.ialuronico+sulfadiazina); 

3) coprire con cerotto o garza sterile 

SUTURE 

I. pulire la ferita con fisiologica rimuovendo eventuali corpi estranei e 

tessuti necrotici; 

II. verificare l’integrità dei tessuti profondi e di strutture importanti 

(es.tendini); 

III. disinfettare con Betadine; 

IV. eseguire anestesia locale lungo i margini con Lidocaina; 

V. eseguire sutura con punti staccati usando filo per cute adeguato (in 

genere 3-0; per il volto 4-0; dove la cute è più spessa 2-0); se si 

vuole ottenere un’emostasi in zone facilmente sanguinanti eseguire 

sutura tipo Donati. 

79

PAZIENTE…………………………………………………………………........................................ 

Codice fiscale……………………………….esenzioni……………………………………………. 

DIAGNOSI PRINCIPALE…………………………………………………………………………… 

PROBLEMI APERTI………………………………………………………………………………… 

………………………………………………………………………………………………………… 

VALUTAZIONE 

CONTROLLO DOLORE …………………………………………………………………………… 

ALIMENTAZIONE…………………………………………………………………………………… 

IDRATAZIONE………………………………………….......………………………………………. 

CONTINENZA SFINTERICA………………………………………………………………………. 

INTEGRITA’ CUTANEA…………………………………….………………………………………. 

ESAME OBIETTIVO 

ELEMENTI RILEVANTI 

TERAPIA 

FARMACO POSOLOGIA 

AGGIORNATA AL……………………………… 

……………………………… 

……………………………… 

BISOGNI ASSISTENZIALI 

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 

REPERIBILE AL N. DI CELLULARE…………………… 

80

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