Fattori che influenzano la crescita - Genetica e Immunologia Pediatrica
Fattori che influenzano la crescita - Genetica e Immunologia Pediatrica
Fattori che influenzano la crescita - Genetica e Immunologia Pediatrica
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- Accrescimento normale<br />
- Bassa statura<br />
- Pubertà precoce<br />
- Pubertà ritardata<br />
- Obesità<br />
- Diabete mellito<br />
- Ma<strong>la</strong>ttie del<strong>la</strong> tiroide
L’accrescimento normale<br />
Chirico V, Caruso R, Vicchio P, Mos<strong>che</strong>l<strong>la</strong> E, Malvaso S, Meduri S, Randazzo A, Salpietro V,<br />
Munafò C, Arrigo T<br />
Con il termine generale di accrescimento si intende par<strong>la</strong>re di processi <strong>che</strong> riguardano non solo <strong>la</strong><br />
<strong>crescita</strong> staturale, ma an<strong>che</strong> quel<strong>la</strong> ponderale e <strong>la</strong> maturazione s<strong>che</strong>letrica dell’individuo nell’arco<br />
del<strong>la</strong> sua età evolutiva (dallo stadio di zigote al<strong>la</strong> conclusione del<strong>la</strong> pubertà).<br />
Al<strong>la</strong> base dei fenomeni di <strong>crescita</strong> vi sono tre meccanismi fondamentali: l’iperp<strong>la</strong>sia, cioè l’aumento<br />
del numero di cellule, l'ipertrofia o aumento delle dimensioni cellu<strong>la</strong>ri e l' osteogenesi, <strong>che</strong> si<br />
traduce nel<strong>la</strong> maturazione s<strong>che</strong>letrica.<br />
Questi fenomeni sono strettamente dipendenti da fattori genetici e ambientali, <strong>che</strong> agiscono<br />
attraverso <strong>la</strong> mediazione di ormoni o di fattori di <strong>crescita</strong>: se non interviene nessun impedimento, gli<br />
ormoni consentiranno l' espletamento del pieno potenziale genetico.<br />
I principali fattori fisiologici <strong>che</strong> <strong>influenzano</strong> <strong>la</strong> <strong>crescita</strong> possono essere distinti in:<br />
- fattori endogeni: genetici ed ormonali;<br />
- fattori esogeni: ambientali, nutrizionali, affettivi e socio-economici.<br />
Durante <strong>la</strong> vita fetale <strong>la</strong> <strong>crescita</strong>, oltre <strong>che</strong> da fattori genetici, è influenzata da fattori materni, dal<br />
livello di ossigenazione e nutrizione del feto, nonché dal sesso (è lievemente maggiore nei maschi)<br />
e dall’età gestazionale. Un neonato a termine misura in media 50 cm e pesa 3.300 Kg. Dopo il<br />
parto, dal<strong>la</strong> prima settimana fino ai tre mesi di vita un neonato dovrebbe aumentare di circa 150-200<br />
grammi a settimana. In linea di massima, il peso al<strong>la</strong> nascita dovrebbe raddoppiare intorno ai cinque<br />
mesi di età, triplicare ad un anno e quadruplicare a 2 anni. Per quel <strong>che</strong> concerne <strong>la</strong> statura, il<br />
guadagno dovrebbe essere di circa 24 cm durante il I anno di vita e di 11, 8 cm e 7 cm in media<br />
rispettivamente nel II, III e IV anno di vita. Dal quarto anno di vita e fino al<strong>la</strong> pubertà <strong>la</strong> velocità di<br />
<strong>crescita</strong> si mantiene abbastanza stabile (intorno ai 5-6 cm per anno), con lieve rallentamento nelle<br />
ultime epo<strong>che</strong> prepuberali. L’inizio del<strong>la</strong> pubertà si accomapagna allo “scatto staturale” (durante il<br />
I° anno guadagno staturale medio di circa 8,5 cm nel maschio e 6,5 cm nelle femmine).<br />
Il calcolo del potenziale genetico (statura bersaglio), rappresentato dall' altezza media dei genitori è<br />
ricavabile dal<strong>la</strong> seguente formu<strong>la</strong>:<br />
Statura target (bersaglio genetico): Per i maschi: (statura padre + statura madre + 13)/ 2 ®<br />
® Con variazioni di circa + 5 cm<br />
Per le femmine: (statura padre + statura madre – 13)/ 2 ®<br />
dove 13 è un numero fisso <strong>che</strong> indica approssimativamente <strong>la</strong> differenza tra le stature medie dei<br />
maschi e delle femmine adulti.
Per quel <strong>che</strong> riguarda il controllo endocrino del<strong>la</strong> <strong>crescita</strong> durante <strong>la</strong> vita fetale esso è influenzato<br />
dal<strong>la</strong> somatomedina C (SMC) e dall’insulina. Nell’ultimo periodo del<strong>la</strong> vita fetale diviene<br />
prevalente il controllo esercitato dal<strong>la</strong> SMC, <strong>che</strong> rappresenta il principale responsabile del<strong>la</strong> <strong>crescita</strong><br />
fino ai due anni di vita. Dopo i 2 anni <strong>la</strong> <strong>crescita</strong> dipende dal GH. Gli ormoni tiroidei e <strong>la</strong> SMC<br />
stimo<strong>la</strong>no sia <strong>la</strong> <strong>crescita</strong> <strong>che</strong> <strong>la</strong> maturazione dei nuclei di ossificazione delle ossa lunghe, grazie al<br />
loro effetto sulle carti<strong>la</strong>gini di coniugazione; gli steroidi sessuali ed i glucocorticoidi a dosi elevate<br />
hanno un effetto negativo sul<strong>la</strong> <strong>crescita</strong> e sul<strong>la</strong> maturazione ossea.<br />
Tra i fattori nutrizionali, l’ipernutrizione protratta ha un effetto positivo sul<strong>la</strong> <strong>crescita</strong> e sul<strong>la</strong><br />
maturazione dei nuclei di ossificazione, al contrario del<strong>la</strong> malnutrizione e del ma<strong>la</strong>ssorbimento <strong>che</strong><br />
si accompagnano ad un rallenta,mento del<strong>la</strong> <strong>crescita</strong> e del<strong>la</strong> maturazione ossea. An<strong>che</strong> l’estrazione<br />
socio-economica e l’ambiente familiare esercitano influenze importanti sull’accrescimento del<br />
bambino.<br />
I parametri biometrici e <strong>la</strong> valutazione del<strong>la</strong> <strong>crescita</strong><br />
Il controllo del<strong>la</strong> <strong>crescita</strong> mediante misurazioni antropometri<strong>che</strong> inizia già nel<strong>la</strong> vita prenatale,<br />
valendosi principalmente dell’ecografia, e continua dopo <strong>la</strong> nascita con <strong>la</strong> rilevazione delle prime<br />
misure essenziali ovvero: il peso, <strong>la</strong> lunghezza, <strong>la</strong> circonferenza cranica, misure <strong>che</strong><br />
successivamente devono essere prese fino ai tre anni periodicamente (una volta a settimana nel<br />
primo mese di vita; una volta al mese fino a sei mesi e poi ogni tre mesi fino ai tre anni). Dopo i tre<br />
anni si continuerà a misurare <strong>la</strong> statura eretta ed il peso ogni sei mesi. In caso di statura anormale, al<br />
fine di stabilire l’armonicità o meno dell’eccesso o difetto staturale, è opportuno procedere al<strong>la</strong><br />
rilevazione del<strong>la</strong> statura seduta, mediante apposito statimetro. La misura da seduto viene<br />
generalmente rilevata al di sopra dei tre anni di età, in casi partico<strong>la</strong>ri (acondrop<strong>la</strong>sia e altri<br />
dimorfismi ossei). La normalità delle misure antropometri<strong>che</strong> viene giudicata in riferimento a<br />
tabelle (percentili) o grafici standard (deviazioni standard), generalmente sotto forma di curve di<br />
<strong>crescita</strong>.<br />
Le tavole dei percentili rappresentano l'andamento degli aumenti di peso e di altezza nel tempo, sia<br />
per i maschi sia per le femmine. I grafici vengono realizzati misurando il peso e l'altezza di un<br />
ampio numero di bambini del<strong>la</strong> stessa età, tenendo conto del sesso, dell'etnia e dei diversi fattori<br />
ambientali (Fig.1).
Fig.1 Centili italiani di riferimento<br />
La linea intermedia (mediana) indica il 50 percentile, cioè quel valore al di sopra ed al di sotto del<br />
quale si colloca il 50% del<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione esaminata. I soggetti <strong>che</strong> crescono in maniera normale<br />
sono quelli <strong>che</strong>, a secondo dell'età, si collocano tra i valori del 3° centile e quelli del 95° centile.<br />
Calcolo in DS :<strong>la</strong> linea intermedia corrisponde al<strong>la</strong> media matematica dei valori rilevati,<br />
re<strong>la</strong>tivamente ad un dato parametro, nel<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione di controllo. Secondo tale sistema vengono<br />
considerati normali i valori <strong>che</strong> ricadono entro le +2 e le -2 DS dal<strong>la</strong> media e patologici per difetto o<br />
per eccesso i valori <strong>che</strong> si collocano rispettivamente al di sotto delle -2 o al di sopra delle +2 DS.<br />
In entrambi i casi, in condizioni di benessere <strong>la</strong> curva di <strong>crescita</strong> ricostruita sarà rego<strong>la</strong>re senza<br />
rallentamenti o accelerazioni, con peso adeguato al<strong>la</strong> statura e rapporto corretto tra massa magra e<br />
massa grassa. La valutazione seriata (effettuata ogni 6 mesi) dell’altezza e del peso identifica <strong>la</strong><br />
velocità di <strong>crescita</strong> e consente di rilevare tempestivamente <strong>la</strong> comparsa di un’accelerazione o un<br />
rallentamento dell’accrescimento. La velocità di <strong>crescita</strong> va confrontata con i percentili di Tanner<br />
del<strong>la</strong> velocità di <strong>crescita</strong> (Fig.2).
Fig.2 Curva del<strong>la</strong> velocità di <strong>crescita</strong><br />
La misurazione del<strong>la</strong> circonferenza cranica deve far parte dell’esame clinico di routine del <strong>la</strong>ttante<br />
in quanto fornisce utili informazioni concernenti lo sviluppo del<strong>la</strong> massa cerebrale. Il nastro<br />
millimetrato flessibile, ma non estensibile, deve passare sul<strong>la</strong> regione frontale al di sopra del bordo<br />
orbitale superiore, in corrispondenza delle bozze frontali, <strong>la</strong>teralmente in maniera simmetrica e sul<strong>la</strong><br />
regione occipitale, in modo da misurare <strong>la</strong> circonferenza massima. Tale misura va rilevata dal<strong>la</strong><br />
nascita ai tre anni.<br />
L’età ossea<br />
La valutazione dell’età ossea è usata per dare informazioni più accurate re<strong>la</strong>tivamente allo stato di<br />
sviluppo di un bambino in quanto indice fedele dell’età biologica del soggetto. Viene rilevata<br />
raffrontando <strong>la</strong> radiografia del polso e del<strong>la</strong> mano sinistra (in partico<strong>la</strong>re nuclei di ossificazione del<br />
carpo e delle fa<strong>la</strong>ngi) del soggetto in esame con una serie di radiografie standard raffigurate<br />
nell’at<strong>la</strong>nte Greulich and Pyle.
L’età ossea si definisce ritardata o accelerata quando si discosta per difetto o per eccesso dall’età<br />
cronologica di almeno 6 mesi durante i primi tre anni di vita ed almeno un anno in seguito.<br />
Cause di accelerazione dell’età ossea: obesità, ipertiroidismo, pubertà precoce, pseudo-pubertà<br />
precoce, terapia con anabolizzanti.<br />
Cause di ritardo dell’età ossea: ritardo costituzionale di <strong>crescita</strong> e pubertà, ipotiroidismo, deficit<br />
iso<strong>la</strong>to di GH, deficit ipofisario multiplo, sindromi da ma<strong>la</strong>ssorbimento o mal- digestione, terapia<br />
corticosteroidea cronica, ma<strong>la</strong>ttie croni<strong>che</strong> mal compensate, alcune sindromi geneti<strong>che</strong> e<br />
cromosomi<strong>che</strong> con bassa statura.<br />
La valutazione dell’età ossea risulta utile non soltanto ai fini diagnostici (valutazione ritardi o<br />
anticipazioni del<strong>la</strong> <strong>crescita</strong> staturale e/o puberale del soggetto, obesità) ma an<strong>che</strong> per il<br />
monitoraggio terapeutico in corso di ma<strong>la</strong>ttie endocrine o croni<strong>che</strong> sistemi<strong>che</strong> ed ai fini di una<br />
eventuale previsione del<strong>la</strong> statura finale del soggetto.<br />
Bibliografia<br />
1. S. Bernasconi, L. Iughetti, L. Ghizzoni. In “Endocrinologia pediatrica”. McGraw-Hill 2000
Bassa Statura<br />
Chirico V, Caruso R, Vicchio P, Mos<strong>che</strong>l<strong>la</strong> E, Malvaso S, Meduri S, Randazzo A, Salpietro V,<br />
Munafò C, Arrigo T<br />
Definizione: Statura inferiore al 3° centile o a -2DS-<br />
Da attenzionare:<br />
a) statura
Iter diagnostico<br />
Esami di I livello<br />
servono ad escludere patologie croni<strong>che</strong> internisti<strong>che</strong>, eventuali alterazioni endocrine<br />
– VES, PCR, AGA,EMA, TGA, Ig, FT4, TSH, SMC, IGFBP3<br />
– Gn, testosterone (m), 17β estradiolo e βHCG (f)<br />
Esami di II e III livello<br />
Vanno eseguiti in base al<strong>la</strong> patologia sospettata:<br />
Terapia<br />
- Test da stimolo per <strong>la</strong> secrezione del GH (almeno due test, sospetto deficit GH)<br />
– PRL (adenoma secernente)<br />
– ritmo circadiano del cortisolo (m. di Cushing)<br />
– Test al GnRH analogo - Test al GnRH (ipogonadismo )<br />
– Test HCG (ipogonadismo nei maschi)<br />
– Ecografia pelvica e/o RMN pelvi ( valutazione organi pelvici nelle femmine)<br />
– Olfattometria (sindrome di Kallmann)<br />
– Cariotipo (s.Turner, s. Down)<br />
– Autoanticorpi anti tiroide, surrene, ovaio (ma<strong>la</strong>ttie autoimmuni)<br />
– Eco tiroide (Tiroidine cronica autoimmune)<br />
– RMN cerebrale (neop<strong>la</strong>sia cerebrale)<br />
– Indagine genetica (mirate verso il sospetto diagnostico)<br />
Trattare <strong>la</strong> patologia sottostante (celiachia, MICI, ipotiroidismo, ipercortisolismo…..)<br />
Il trattamento con Ormone del<strong>la</strong> <strong>crescita</strong> (NOTA 39) viene riservato solo ad alcune categorie:<br />
a) deficit GH ( 2 test da stimolo con risposta di GH
Bibliografia<br />
1. Hjerrild BE, Mortensen KH, Gravholt CH. Turner syndrome and clinical treatment. Br Med<br />
Bull. 2008;86:77-93<br />
2. Cakan N, Kamat D. Short stature in children: a practical approach for primary care providers.<br />
Clin Pediatr . 2007 ;46:379-85<br />
3. Saenger P, Czernichow P, Hughes I, Reiter EO. Small for gestational age: short stature and<br />
beyond. Endocr Rev. 2007 ;28:219-51
Pubertà Precoce<br />
Chirico V, Salpietro A, Barone C, Randazzo A, Malvaso S, Caruso R, Sturiale M, Munafò C,<br />
Arrigo T<br />
L'inizio dello sviluppo puberale (<strong>la</strong> prima manifestazione clinica è generalmente costituita dallo<br />
sviluppo del<strong>la</strong> mammel<strong>la</strong> nel sesso femminile e dall'aumento di volume dei testicoli nel sesso<br />
maschile), <strong>la</strong> sua progressione ed il suo completamento presentano un'ampia variabilità nel<strong>la</strong><br />
popo<strong>la</strong>zione normale.<br />
La pubertà viene definita “precoce” quando i primi segni di sviluppo sessuale compaiono ad una età<br />
inferiore di più di
La pubertà precoce vera (Gn RH-dipendente) è dovuta ad attivazione precoce del<strong>la</strong> secrezione<br />
ipota<strong>la</strong>mica di GnRH con l'ampiezza e <strong>la</strong> frequenza del<strong>la</strong> pulsatilità propria del<strong>la</strong> pubertà fisiologica<br />
e conseguente maturazione completa delle gonadi e comparsa dei segni puberali. Si tratta di una<br />
pubertà completa, riguardante sia i caratteri sessuali primari <strong>che</strong> secondari, isosessuale. E’ molto più<br />
frequente nelle femmine <strong>che</strong> nei maschi (F:M circa 4:1) e <strong>la</strong> fascia di età più colpita è quel<strong>la</strong> fra i 6<br />
e gli 8 anni.<br />
Può essere ulteriormente distinta in:<br />
Idiopatica (sporadica, familiare o ereditaria)<br />
Secondaria a patologia endocranica (tumorale e non): tumori intracranici (teratomi, gliomi, cisti,<br />
astrocitoma disgerminoma, amartoma), malformazioni congenite (craniostenosi, idrocefalo),<br />
progressi traumi (perinatali, accidentali), pregresse infezioni (meningite, encefalite) altre cause<br />
(neurofibromatosi, sclerosi tuberosa, SAG trattata tradivamente).<br />
Nelle femmine <strong>la</strong> causa di gran lunga più frequente è quel<strong>la</strong> idiopatica (oltre il 50%), mentre nei<br />
maschi <strong>la</strong> causa è organica nei 2/3 dei casi.<br />
La pubertà precoce periferiferica (Gn RH-indipendente) o pseudo-pubertà precoce è dovuta ad<br />
eccessiva produzione periferica di steroidi sessuali (estrogeni o androgeni), non conseguente ad<br />
aumento del<strong>la</strong> secrezione gonadotropinica.<br />
A seconda del sesso del paziente e degli ormoni prodotti, <strong>la</strong> pseudopubertà precoce può essere<br />
distinta in una forma isosessuale (concordanza tra il sesso e l'ormone prodotto) o in una forma<br />
eterosessuale (aumentati livelli ematici di estrogeni nei maschi o di androgeni nelle femmine).<br />
Da un punto di vista eziopatogenetico possiamo distinguere:<br />
● Forme geneti<strong>che</strong>: LH, sindrome di McCune-Albright , mutazione DAX1<br />
● Forme neop<strong>la</strong>sti<strong>che</strong>: tumori surrenalici, ovarici, testico<strong>la</strong>ri, HCG secernenti<br />
● Forme limitate o reversibili: sindrome adrenogenitale congenita nel maschio, steroidi o<br />
gonadotropine esogene, cisti ovari<strong>che</strong>.<br />
Tra le forme cosiddette varianti del<strong>la</strong> maturazione puberale, il te<strong>la</strong>rca prematuro, condizione<br />
comunemente osservata nei primi due anni di età, apparirebbe <strong>la</strong> più frequente forma di precocità<br />
puberale delle femmine. E' una condizione benigna <strong>che</strong> non pregiudica lo sviluppo e <strong>la</strong> fertilità delle<br />
bambine affette e può essere indotta o da un'aumentata secrezione endogena di estrogeni o da un<br />
aumentato apporto estrogenico attraverso <strong>la</strong> dieta o con l'uso di preparati ad uso topico (trattamento<br />
delle sinechie delle piccole <strong>la</strong>bbra, leucorrea da alterata flora vaginale). Non è necessario<br />
intraprendere alcun trattamento se non un attento follow-up, poiché è stato osservato <strong>che</strong> alcune<br />
forme possono evolvere in un quadro di pubertà precoce vera.
Il pubarca o ircarca prematuro si definisce come <strong>la</strong> comparsa precoce di pelo pubico o ascel<strong>la</strong>re<br />
(ircarca) prima degli 8 anni nelle femmine e di 9 anni nei maschi in assenza degli altri segni di<br />
maturità sessuale o di virilizzazione, in rapporto ad un'aumentata secrezione di androgeni deboli di<br />
origine surrenalica. E'una condizione benigna <strong>che</strong> non interferisce con lo sviluppo fisiologico<br />
puberale e non necessita di alcun trattamento.<br />
Il livello sierico delle gonadotropine in condizioni basali o dopo stimo<strong>la</strong>zione con il GnRh test<br />
evidenziano livelli prepuberali. L'età ossea può essere lievemente avanzata per l'età cronologica<br />
senza compromettere <strong>la</strong> statura finale.<br />
La comparsa di effetti androgenici generalizzati quali l'aumento di volume del pene o del clitoride,<br />
l'aumento staturale, l'irsutismo o l'abbassamento del tono del<strong>la</strong> voce devono indurre il medico ad<br />
escludere <strong>la</strong> presenza di una sottostante neop<strong>la</strong>sia androgeno-secernente o un'iperp<strong>la</strong>sia congenita<br />
surrenale da deficit enzimatico mediante un prelievo per il dosaggio del testosterone, del DHEAS e<br />
del 17-idrossiprogesterone.<br />
Il menarca prematuro è una condizione rara caratterizzata dal<strong>la</strong> comparsa di perdite emati<strong>che</strong><br />
vaginali periodi<strong>che</strong> senza altri segni di sviluppo sessuale secondario. Il sanguinamento può<br />
manifestarsi già all'età di 1 anno e protrarsi per alcuni anni per poi cessare fino al<strong>la</strong> comparsa del<br />
menarca fisiologico. Può essere <strong>la</strong> prima manifestazione del<strong>la</strong> sindrome di McCune-Albright (triade<br />
c<strong>la</strong>ssica: disp<strong>la</strong>sia fibrosa poliostotica, macchie cutanee caffè-<strong>la</strong>tte, pseudopubertà precoce ) o di un<br />
ipotiroidismo giovanile.<br />
Prima di confermare <strong>la</strong> diagnosi di menarca prematuro è necessario escludere le cause più frequenti<br />
e talora più gravi quali le lesioni traumati<strong>che</strong> o infettive del<strong>la</strong> vagina o del<strong>la</strong> cervice, le neop<strong>la</strong>sie<br />
(rabdomiosarcomi), i corpi estranei, l'esposizione a fonti estrogeni<strong>che</strong> esogene o l'abuso sessuale. Il<br />
menarca prematuro è una condizione benigna <strong>che</strong> non necessita di alcun trattamento e non<br />
pregiudica <strong>la</strong> fertilità futura.<br />
Iter diagnostico<br />
L'anamnesi familiare e l'esame obiettivo associati al<strong>la</strong> radiografia del carpo ed all'ecografia pelvica<br />
supportati dai risultati degli esami <strong>la</strong>boratoristici potranno rive<strong>la</strong>re <strong>la</strong> causa responsabile.<br />
All’anamnesi valutare: precedenti familiari di pubertà precoce, obesità di lunga durata, assunzione<br />
protratta di steroidi sessuali, precedenti di patologia endocranica, epoca inizio e progressione<br />
manifestazioni puberali, perdite gial<strong>la</strong>stre o emati<strong>che</strong> dai genitali.<br />
Al<strong>la</strong> valutazione auxologia rilevare: statura, peso, velocità di <strong>crescita</strong>, età ossea, statura dei genitori.
All’esame obiettivo generale valutare: timbro del<strong>la</strong> voce, odore del sudore, sviluppo delle masse<br />
musco<strong>la</strong>ri, untuosità di pelle e capelli, acne, macchie color caffè-<strong>la</strong>tte, esame neurologico, fundus e<br />
campo visivo.<br />
All’esame obiettivo specifico valutare: identificazione stadio puberale, volume e sagoma dei<br />
testicoli, concordanza dei fenomeni puberali, precocità iso-o eterosessuale<br />
Indagini <strong>la</strong>boratoristi<strong>che</strong><br />
● Dosaggio degli steroidi sessuali e delle gonadotropine (nel<strong>la</strong> pubertà precoce vera valori di<br />
gonadotropine più elevati rispetto a quelli attesi per l’età cronologica)<br />
● Test al GnRH (nel<strong>la</strong> pubertà precoce vera il picco LH è maggiore del picco FSH)<br />
Indagini strumentali:<br />
● RX polso e mano sinistra per valutazione età ossea (risulta avanzata e tende a progredire nel<br />
tempo nel<strong>la</strong> pubertà precoce vera)<br />
● Ecografia pelvica (nel<strong>la</strong> femmina aumento di volume dell’ovaio e dell’utero)<br />
● RMN cerebrale (per escludere una causa organica, una volta posta <strong>la</strong> diagnosi di pubertà precoce<br />
vera)<br />
Trattamento<br />
La terapia medica del<strong>la</strong> pubertà precoce vera si avvale dell’impiego degli analoghi del GnRH <strong>che</strong><br />
determinano una ridotta secrezione di FSH ed LH.<br />
La terapia è obbligatoria quando: Età cronologica 2 anni vs Età Cronologica<br />
Previsione statura finale < 2DS vs Target genetico<br />
Il trattamento va sospeso al raggiungimento di un’età ossea di 11-12 nelle femmine e 13 anni nei<br />
maschi.<br />
Bibliografia<br />
1. Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsenet PR, Williams Textbook of endocrinology.<br />
9th edition. Phi<strong>la</strong>delphia, Saunders Co, 1998.<br />
2. Marie-Christine Lebrethon et al. Management of central isosexual precocity: diagnosis,<br />
treatment, outcome. Current Opinion In Pediatrics 2000; 12:394-399<br />
3 Midyett LK et al, Are pubertal changes in girls before age 8 benign? Pediatrics 2003; 1147-51.<br />
4. Tatò L, Savage MO, Antoniazzi F, Buzi F, Di Maio S, Oostdijk W, Pasquino AM, Raio<strong>la</strong> G,<br />
Saenger P, Tonini G, Voorhoeve PG; Optimal therapy of pubertal disorders in<br />
precocious/early puberty J Pediatr Endocrinol Metab. 2001;14 Suppl 2: 985-95.
Pubertà Ritardata<br />
Chirico V, Salpietro A, Barone C, Randazzo A, Malvaso S, Caruso R, Sturiale M, Munafò C,<br />
Arrigo T<br />
Lo sviluppo puberale si definisce ritardato nel<strong>la</strong> femmina quando all'età di 13 anni non è comparso<br />
ancora il bottone mammario e nel maschio quando a 14 anni non si è osservato ancora un aumento<br />
del volume testico<strong>la</strong>re (misurabile con l’orchidometro di Prader > 4 cc).<br />
Si par<strong>la</strong> di ritardo dello sviluppo puberale an<strong>che</strong> quando <strong>la</strong> progressione dello sviluppo procede in<br />
maniera troppo lenta ovvero quando il passaggio da uno stadio all'altro - secondo <strong>la</strong> c<strong>la</strong>ssificazione<br />
di Tanner- supera i limiti fisiologici: nello specifico nel<strong>la</strong> femmina se più di 12 mesi sono necessari<br />
per il passaggio da uno stadio all'altro di Tanner; nel maschio se più di 9,5 mesi sono necessari per<br />
il passaggio da uno stadio all'altro di Tanner.<br />
Sotto l’aspetto eziopatogenetico si distinguono tre forme principali di pubertà ritardata (Tab.1)<br />
Tab.1<br />
Pubertà tarda costituzionale Variante del<strong>la</strong> norma<br />
Ipogonadismo ipogonadotropo<br />
(difetto a livello ipota<strong>la</strong>mo-<br />
ipofisario)<br />
Ipogonadismo ipergonadotropo<br />
(difetto a livello gonadico)<br />
Transitorio: ma<strong>la</strong>ttie croni<strong>che</strong> o sistemi<strong>che</strong> (asma,<br />
morbo di Crohn, insufficienza renale); deficit<br />
nutrizionali (ma<strong>la</strong>ttia celiaca, fibrosi cistica); dispendio<br />
energetico (atleti, ginnasti); endocrinopatie (deficit di<br />
GH, ipotiroidismo, iperpro<strong>la</strong>ttinemia)<br />
Permanente: Deficit di gonadotropin (idiopatico, da<br />
malformazioni del SNC); deficit di gonadotropine con<br />
anosmia (S. di Kallmann); deficit iso<strong>la</strong>to di LH;<br />
sindromi polimalformative (S. di Prader-Willi, S. di<br />
Laurence-Moon-Biedl); tumori del SNC; radioterapia<br />
craniale.<br />
Anomalie cromosomi del sesso (S. di Turner, S. di<br />
Klinefelter); danni o agenesie gonadi<strong>che</strong>.
Iter diagnostico<br />
All’anamnesi valutare: <strong>la</strong> familiarità per lo stesso problema, nel<strong>la</strong> madre nel caso del<strong>la</strong> femmina,<br />
nel padre nel caso del maschio; l'esistenza di patologie croni<strong>che</strong> e/o malformative (renale,<br />
cardiaca, intestinale, genitale, respiratoria, flogistica artico<strong>la</strong>re e/o sistemica, diabete, celiachia), <strong>la</strong><br />
presenza di partico<strong>la</strong>ri manifestazioni clini<strong>che</strong> al<strong>la</strong> nascita (linfedema dei piedi nel sospetto di una<br />
sindrome di Turner), l'eventuale uso cronico di farmaci <strong>che</strong> possono aver interferito con lo<br />
sviluppo fisico (inteso in maniera globale), un recente significativo calo ponderale, o<br />
l'effettuazione di un attività fisica intensa, solitamente a livello agonistico; lo sviluppo<br />
psicomotorio del soggetto, un eventuale ritardo del linguaggio, un disadattamento sco<strong>la</strong>stico ecc.<br />
<strong>che</strong> possono indirizzare verso partico<strong>la</strong>ri condizioni sindromi<strong>che</strong> (Klinefelter e varianti ecc.).<br />
All’esame obiettivo definire: <strong>la</strong> condizione auxologica del paziente (peso, statura, velocità di<br />
<strong>crescita</strong> secondo i percentili di Tanner-Whitehouse), <strong>la</strong> presenza di note dismorfi<strong>che</strong> nell'ipotesi di<br />
una sindrome <strong>che</strong> si associa a ritardo di sviluppo puberale e/o ipogonadismo (S. di Turner, S. di<br />
Noonan, S. di Prader Willi, S. di Lorence-Moon -Biedl ecc.), <strong>la</strong> presenza di anomalie associate a<br />
carico di altri organi ed apparati o <strong>la</strong> presenza di un gozzo di recente comparsa.<br />
Indagini <strong>la</strong>boratoristi<strong>che</strong><br />
● Esami di I livello volti al<strong>la</strong> valutazione dello stato nutrizionale del soggetto e/o ad escludere<br />
eventuali patologie associate (MICI, celiachia, ipotiroidismo): emocromo, sideremia, ferritina,<br />
VES, PCR, Ig, EMA, TgA , fT4, TSH<br />
● Livelli basali di gonadotropine<br />
● Test dinamici (Test con GnRH)<br />
● Cariotipo (sia in presenza di note dismorfi<strong>che</strong> e/o di ritardo mentale associati a bassa statura o alta<br />
statura o in caso di importante obesità nel sospetto di una sindrome di Turner, di una sindrome di<br />
Klinefelter o di una sindrome Prader-Willi)<br />
Indagini strumentali<br />
● RX del polso e del<strong>la</strong> mano sinistra, per calco<strong>la</strong>re l'età s<strong>che</strong>letrica (secondo Greulich e Pyle):<br />
significativo un ritardo superiore ai 2 anni, rispetto all'età cronologica, in ambedue i sessi.<br />
● Ecografia pelvica<br />
● RMN/TC in caso di sospetto di anomalie o patologie espansive del tratto ipota<strong>la</strong>mo-ipofisario.<br />
● Olfattometria in caso di sospetto sovraipofisario o in caso di dubbio, effettuare un'olfattometria<br />
per sospetto di S. di Kalmann (è presente di solito alta statura e può essere presente un'importante<br />
ipoacusia o sordità).
Terapia<br />
Il trattamento terapeutico varia in rapporto al<strong>la</strong> causa sottostante il ritardo puberale. Nelle forme<br />
secondarie a ma<strong>la</strong>ttie croni<strong>che</strong> e/o deficit nutrizionali occorre trattare il difetto di base; in caso di<br />
deficit secretivo di gonadotropine o ormoni gonadici si ricorre al<strong>la</strong> terapia sostitutiva, con strategie<br />
differenti a seconda <strong>che</strong> si tratti di forma costituzionale o patologica.<br />
Bibliografia<br />
1. Enriette Factor affecting onset of puberty Horm Res 2002;57 (suppl 2) 15-18<br />
2. Karlberg Secu<strong>la</strong>r trends in puberal development Horm Res 2002;57 (suppl 2);19-30<br />
3. GE. Faleschini, G. Borotto. La pubertà grave, ritardata. Medico e Bambino pagine elettroni<strong>che</strong><br />
2004; 7(1)
Obesità<br />
Munafò C, Chirico V, Caruso R, Salpietro V, Comito D, Malvaso S, Randazzo A, Talenti A,<br />
Introduzione<br />
Arrigo T<br />
Per obesità si intende un accumulo eccessivo e generalizzato di grasso sia nel tessuto sottocutaneo<br />
sia in altri tessuti più profondi, e può essere associata ad alterazione di parametri metabolici con<br />
conseguenze sullo stato di salute fisico e psicologico (WHO, 1998). La misurazione del grasso<br />
corporeo è tecnicamente complessa e le metodi<strong>che</strong> più accurate non sono adatte per un uso clinico<br />
routinario, ma il loro impiego è giustificato principalmente a scopi di ricerca. Nel<strong>la</strong> comune pratica<br />
clinica si utilizzano stime indirette di grasso corporeo ottenute dal<strong>la</strong> misura dell’acqua corporea<br />
totale (bioimpedenziometria) o delle pli<strong>che</strong> di grasso sottocutaneo (plica bicipitale, tricipitale,<br />
sottoscapo<strong>la</strong>re e sovrailiaca). Per convenzione si considera obeso il bambino <strong>che</strong> abbia uno spessore<br />
del<strong>la</strong> plica tricipitale superiore al 95° percentile e sovrappeso il bambino con un spessore compreso<br />
tra l’85° e il 95° percentile delle tabelle di riferimento. Una modalità alternativa per definire <strong>la</strong><br />
condizione di obesità nel bambino è misurare peso e altezza per calco<strong>la</strong>re il BMI, dato il rapporto<br />
tra peso (Kg) e altezza al quadrato (m²). I vantaggi di questo indice sono dati da vari fattori:<br />
- La semplicità di misura di peso e altezza<br />
- L’ottima corre<strong>la</strong>zione tra BMI e peso corporeo<br />
Il BMI è pertanto un indice attendibile per <strong>la</strong> diagnosi di obesità nel bambino, per un impiego sia<br />
clinico <strong>che</strong> epidmiologico. Il Centre for Disease Control (CDC) and Prevention americano definisce<br />
attualmente sovrappeso i bambini e adolescenti con BMI compreso tra l’85° e il 95° percentile e<br />
obesi quelli con BMI superiore al 95° percentile.<br />
Epidemiologia<br />
L’obesità è attualmente considerata il maggior problema di salute pubblica a livello mondiale, causa<br />
di 1,5 milioni di disabilità e di oltre un milione di morti premature all’anno. Si è proposto il<br />
neologismo “globobesity” per indicare <strong>la</strong> diffusione del fenomeno. L’incremento dell’obesità è stato<br />
infatti documentato non sono nelle nazioni industrializzate ma an<strong>che</strong> nei Paesi in via di sviluppo. A<br />
partire dagli anni Settanta, ma in partico<strong>la</strong>re nelle ultime due decadi, si è assistito ad un aumento<br />
epidemico in tutte le fasce di età, non risparmiando quel<strong>la</strong> pediatrica. Secondo le ultime stime,<br />
almeno 22 milioni di bambini in età presco<strong>la</strong>re (WHO) e 155 milioni di bambini e adolescenti di età<br />
compresa tra i 5 e i 17 anni (IOTF) sono sovrappeso; di essi ben 30-41 milioni sono c<strong>la</strong>ssificabili e<br />
il rischio re<strong>la</strong>tivo per un bambino obeso di diventare un adulto obeso,come riportato da una recente
metanalisi, varia da valori inferiori a 5 a oltre il 40% ed è proporzionale al<strong>la</strong> durata, al grado di<br />
sovrappeso e all’età. In Italia <strong>la</strong> prevalenza di sovrappeso ed obesità risulta <strong>la</strong> più elevata d’Europa,<br />
il 23,9% dei bambini è in sovrappeso, il 13,6% è obeso. La prevalenza di obesità nelle regioni del<br />
Sud Italia è maggiore rispetto al Nord.<br />
<strong>Genetica</strong><br />
La rego<strong>la</strong>zione del bi<strong>la</strong>ncio energetico è un complicato meccanismo finemente rego<strong>la</strong>to<br />
dall’interazione di numerose sostanze quali neuropeptidi, enzimi, recettori e ormoni. La complessità<br />
di questo sistema non è legata tanto al<strong>la</strong> quantità delle sostanze implicate nel<strong>la</strong> sua rego<strong>la</strong>zione<br />
quanto alle interazioni tra le varie sostanze e tra queste e l’ambiente. Inoltre l’espressione, l’azione<br />
e talvolta an<strong>che</strong> <strong>la</strong> capacità di interazione dei componenti di questo intrigato sistema sono funzione<br />
dell’assetto genetico. Il sistema nervoso centrale gioca sicuramente un ruolo fondamentale nel<strong>la</strong><br />
rego<strong>la</strong>zione dell’appetito. I sistemi neuronali <strong>che</strong> rego<strong>la</strong>no <strong>la</strong> fame e <strong>la</strong> sazietà, l’accumulo di<br />
energia, <strong>la</strong> spesa energetica e <strong>la</strong> produzione endogena di glucosio modu<strong>la</strong>no informazioni<br />
provenienti da vari distretti corporei e veico<strong>la</strong>ti da agenti oressizanti e anoressizanti. Questi<br />
includono segnali ormonali (per esempio <strong>la</strong> leptina e l’insulina) e segnali provenienti da nutrienti<br />
(per esempio glucosio e acidi grassi liberi), <strong>che</strong> trasmettono informazioni circa le riserve di energia<br />
dell’organismo. Pertanto il peso corporeo è mantenuto in risposta ad una varietà di stimoli <strong>che</strong><br />
consentono, in ultima analisi, l’incremento o <strong>la</strong> riduzione dell’introito e del<strong>la</strong> spesa energetica. Uno<br />
dei più potenti fattori endogeni anoressizzanti è <strong>la</strong> leptina. La leptina è un ormone proteico<br />
(codificato dal gene LEP) di 167 amminoacidi; essa è prodotta essenzialmente a livello del tessuto<br />
adiposo ed è proprio l’adipocita, probabilmente sentendo il livello dei trigliceridi o dei suoi<br />
accumu<strong>la</strong>ti nel<strong>la</strong> cellu<strong>la</strong>, a mettere in circolo <strong>la</strong> leptina. Giunta a livello del sistema nervoso centrale<br />
(SNC), <strong>la</strong> leptina agisce deprimendo l’attività dei neuroni <strong>che</strong> utilizzano come neurotrasmettitore il<br />
Neuropeptide Y (NPY), <strong>che</strong> si configurano quindi come i neuroni del<strong>la</strong> “fame”. Di contro, vengono<br />
a essere stimo<strong>la</strong>ti quei gruppi di cellule nervose <strong>che</strong> sintetizzano peptidi come <strong>la</strong><br />
proopiome<strong>la</strong>nocortina (POMP) e i suoi derivati, tra cui l’alfa-me<strong>la</strong>nocyte-stimu<strong>la</strong>ting hormon (α-<br />
MSH), nonché i neuroni produttori del cocaine and amphetamine regu<strong>la</strong>ted trascript (CART), tra i<br />
più recenti peptidi associati alle funzioni dei neuroni del<strong>la</strong> sazietà. La rete di segnali tra <strong>la</strong> periferia<br />
e il SNC si completa con altri due neuropeptidi. Il primo di questi, <strong>la</strong> grelina, è un peptide di 28<br />
amminoacidi <strong>che</strong> svolge un’azione oressigena. Nell’uomo viene sintetizzata e secreta dalle cellule<br />
gastri<strong>che</strong> e agisce a livello del nucleo arcuato. L’altro neuropeptide è il peptide YY (PYY) <strong>che</strong><br />
viene ri<strong>la</strong>sciato dal tratto gastrointestinale in proporzione del contenuto calorico del pasto; tramite<br />
l’inibizione del NPY determina una riduzione dell’appetito. La scoperta <strong>che</strong> alcuni soggetti sono
portatori di mutazioni <strong>che</strong> alterano <strong>la</strong> funzione o <strong>la</strong> struttura di un gene ne compromettono l’azione<br />
determinando l’insorgenza di obesità, ci ha aiutato a sve<strong>la</strong>re alcuni meccanismi <strong>che</strong> sottendono<br />
questo sistema.<br />
Le mutazioni responsabili dell’obesità monogenica<br />
1. Mutazioni del gene codificante <strong>la</strong> leptina (LEP): di tutte le forme di obesità monogenica il deficit<br />
di leptina è l’unico <strong>che</strong>, al momento, possa avvalersi di una terapia. I soggetti in terapia giornaliera<br />
con leptina ricombinante presentano una progressiva riduzione del peso fino al<strong>la</strong> normalizzazione.<br />
In partico<strong>la</strong>re, <strong>la</strong> somministrazione di leptina determina una riduzione dell’appetito con<br />
normalizzazione dell’iperfagia e riduzione dell’introito energetico (Fig.1).<br />
Fig.1 Obesità corre<strong>la</strong>ta a mutazioni del gene codificante <strong>la</strong> leptina:<br />
prima del trattamento con leptina ricombinante (immagini a sinistra) e<br />
dopo il trattamento (immagini a destra)<br />
2. Mutazioni del gene codificante il recettore del<strong>la</strong> leptina (LEPR): tali soggetti presentano<br />
caratteristi<strong>che</strong> molto simili a quelle dei soggetti con deficit di leptina; ovviamente <strong>la</strong> mancata<br />
espressione del recettore rende questa patologia non suscettibile di terapia con leptina ricombinante.<br />
Non esiste al momento alcuna terapia per questi pazienti.<br />
3. Mutazioni del gene codificante <strong>la</strong> prohormone convertase 1 (PC-1): è un enzima <strong>che</strong> svolge un<br />
ruolo fondamentale nel clivaggio dei pre-pro-ormoni quali per esempio l’insulina e <strong>la</strong><br />
proopiome<strong>la</strong>nocortina.<br />
4. Mutazioni del gene codificante <strong>la</strong> proopiome<strong>la</strong>nocortina (POMC): rappresenta uno dei più<br />
importanti mediatori del<strong>la</strong> leptina.
5. Mutazioni del gene codificante il recettore 4 delle me<strong>la</strong>nocortine (MC4R): è il modello di obesità<br />
monogenica in assoluto più interessante; le mutazioni su questo gene determinano obesità<br />
essenziale; il fenotipo di questi soggetti è caratterizzato da obesità severa ad esordio precoce e<br />
iperfagia.<br />
6. Mutazioni del gene codificante il cocaine and amphetamine regu<strong>la</strong>ted transcript (CART): altro<br />
modu<strong>la</strong>tore dell’azione del<strong>la</strong> leptina, insieme al POMC e MC4R.<br />
L’obesità come modello di patologia multigenica<br />
Circa il 5% dei casi di obesità, soprattutto se ad esordio precoce, è conseguenza dell’alterazione di<br />
un singolo gene. Quindi <strong>la</strong> stragrande quantità di casi di obesità (circa il 95%) è il frutto<br />
dell’interazione di numerosi geni predisponenti all’obesità con un ambiente obesogenico. Il<br />
bambino obeso, nel<strong>la</strong> maggior parte dei casi non mangia cibi partico<strong>la</strong>ri, ma egli manga troppo di<br />
tutto. Il bambino obeso spende energie, come ogni altro bambino, ma le sue spese sono equivalenti<br />
a quelle di un bambino non obeso e non sono affatto rapportate al suo peso, perché altrimenti non<br />
sarebbe grasso.<br />
Esame obiettivo<br />
L’esame clinico di un bambino o adolescente in sovrappeso/obeso in genere consente di orientarsi<br />
tra le varie forme di obesità: secondaria a patologia endocrina o sindromica oppure idiopatica.<br />
Il bambino affetto da obesità essenziale presenta caratteristi<strong>che</strong> molto precise:<br />
- L’obesità si instaura gradualmente nel tempo<br />
- La distribuzione del tessuto adiposo è uniforme a livello del viso, tronco e arti<br />
- La statura è medio-alta<br />
- Non sono presenti stigmate malformtive<br />
- È spesso presente pseudoipogenitalismo<br />
- Normale è lo sviluppo psicomotorio e <strong>la</strong> performance sco<strong>la</strong>stica<br />
- La maturazione puberale è tendenzialmente accelerata, così come <strong>la</strong> maturazione ossea è in<br />
genere avanzata rispetto all’età cronologica<br />
- Spesso è presente valgismo delle ginocchia, piede piatto<br />
- Si rilevano, soprattutto in epoca adolescenziale, strie a livello di cosce, fianchi e glutei<br />
- Può essere presente acanthosis nigricans (iperpigmentazione a livello del collo e delle<br />
ascelle)
Diagnosi differenziale dell’obesità in età pediatrica<br />
Cause endocrine<br />
Sindrome di Cushing, Ipotiroidismo, Iperinsulinismo, Deficit di ormone del<strong>la</strong> <strong>crescita</strong>,<br />
Disfunzione ipota<strong>la</strong>mica, Sindrome di Prader-Willi, Sindrome dell’ovaio policistico,<br />
Sindromi generi<strong>che</strong><br />
Pseudoipoparatiroidismo tipo I.<br />
Sindrome di Turner, Sindrome di Laurence-Moon-Biedl, Sindrome di Alstrom-Hallgren.<br />
Altre sindromi<br />
Sindrome di Cohen, Sindrome di Carpenter.<br />
Indagini di <strong>la</strong>boratorio<br />
Devono essere effettuate in re<strong>la</strong>zione al grado di obesità e al<strong>la</strong> familiarità per fattori di rischio<br />
cardiovasco<strong>la</strong>re (diebete mellito, ipertensione, dislipidemia, ma<strong>la</strong>ttia cardiovasco<strong>la</strong>re), per cercare<br />
di individuare precocemente i marker di una sindrome metabolica secondaria al<strong>la</strong> stato di<br />
sovrappeso del bambino.<br />
Lo screening comprende: glicemia a digiuno, insulinemia a digiuno, profilo lipidico, transaminasi,<br />
misurazione del<strong>la</strong> pressione arteriosa.<br />
Nei pazienti sovrappeso, nei quali si evidenzi ipertensione, va eseguito un approfondimento<br />
diagnostico mediante: visita specialistica cardiologica, ECG ed ecocardiografia; esame delle urine<br />
standard e dosaggio del<strong>la</strong> microlbuminuria; dosaggio di creatininemia e potassiemia.<br />
Complicanze<br />
L’obesità infantile non è solo un problema estetico come spesso tuttora si crede: essa può infatti<br />
condurre a molte complicanze nel breve e nel lungo periodo, sia di natura metabolica, <strong>che</strong> di<br />
pertinenza cardiovasco<strong>la</strong>re, gastroenterologica, respiratoria, ortopedica e psicologica. Pressoché<br />
tutte, peraltro, possono regredire con il recupero di un peso normale.<br />
Complicanze psicologi<strong>che</strong>. I bambini obesi o sovrappeso vanno incontro a notevoli stress e<br />
difficoltà a livello sociale e psicologico. E’ spesso frequente una stigmatizzazione sociale nel<strong>la</strong><br />
scuo<strong>la</strong>, sul posto di <strong>la</strong>voro e nelle varie occasioni di tipo sociale. I bambini in età sco<strong>la</strong>re sono<br />
frequentemente presi in giro, intimiditi ed esclusi dalle varie attività. I disturbi psicologici sono<br />
comuni nel bambino obeso. An<strong>che</strong> nei bambini apparentemente in salute, una adeguata valutazione<br />
psicologica spesso mas<strong>che</strong>ra problemi emozionali significativi.
Complicanze metaboli<strong>che</strong>. Le complicanze metaboli<strong>che</strong>, le più temute, possono riguardare il<br />
controllo degli zuc<strong>che</strong>ri (insulino-resistenza e iperinsulinismo, ridotta tolleranza al glucosio, diabete<br />
mellito di tipo 2) e dei lipidi (aumento del colesterolo e/o dei trigliceridi, riduzione del colesterolo<br />
HDL, aumento del colesterolo LDL) nel sangue, fattori questi <strong>che</strong> insieme all’aumento del<strong>la</strong><br />
pressione arteriosa, tipica dell’obesità, predispongono al<strong>la</strong> comparsa di ma<strong>la</strong>ttie cardiovasco<strong>la</strong>ri in<br />
età adulta. I pazienti hanno un incremento del<strong>la</strong> secrezione basale di insulina, del<strong>la</strong> stimo<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong><br />
secrezione di insulina e del<strong>la</strong> resistenza all’insulina.<br />
Complicanze cardiovasco<strong>la</strong>ri. A queste età precoci è però già possibile ed anzi frequente<br />
l’ipertensione (e in generale, circa il 60% degli obesi sono ipertesi), così come sono possibili forme<br />
più o meno precoci di aterosclerosi, con aumentato rischio futuro di infarto e ictus cerebrale.<br />
L’obesità infantile determina certamente un aumentato rischio di contrarre – una volta adulto –<br />
ma<strong>la</strong>ttie coronari<strong>che</strong> gravi come l’angina pectoris, l’insufficienza coronarica, l'infarto.<br />
Complicanze gastroenterologi<strong>che</strong>. La steatosi epatica non alcolica (un accumulo di grasso a<br />
livello del fegato determinato dall’obesità e non dal consumo di alcolici), problema <strong>che</strong>, se non<br />
risolto, può evolvere, an<strong>che</strong> già in età pediatrica, fino al<strong>la</strong> cirrosi.<br />
Complicanze respiratorie. Si può avere riduzione del<strong>la</strong> capacità respiratoria, dispnea da sforzo,<br />
ridotta venti<strong>la</strong>zione con riduzione dei livelli d’ossigeno, fino al<strong>la</strong> cosiddetta sindrome di Pickwick,<br />
nel<strong>la</strong> quale si hanno vere e proprie brevi perdite di coscienza durante le normali attività di vita.<br />
Sono an<strong>che</strong> possibili ostruzioni catarrali delle vie respiratorie, bronchiti ricorrenti, asma, aumento<br />
dei livelli di anidride carbonica in circolo. I bambini obesi sono più predisposti ad avere disturbi<br />
respiratori soprattutto nel sonno, in partico<strong>la</strong>re le apnee, con frequenti risvegli ed un sonno<br />
disturbato <strong>che</strong> si riflette poi sul resto del<strong>la</strong> giornata, quando i bambini tenderanno ad essere<br />
sonnolenti, o al contrario nervosi e iperattivi, a soffrire frequentemente di cefalea o a rendere meno<br />
bene a scuo<strong>la</strong>.<br />
Complicanze ortopedi<strong>che</strong>. L’eccesso di peso ha lo stesso effetto sul corpo del<strong>la</strong> costruzione di<br />
troppi piani in un pa<strong>la</strong>zzo: le fondamenta e le strutture di sostegno tenderanno a cedere. Per questo<br />
le complicanze ortopedi<strong>che</strong> sono così frequenti, soprattutto il ginocchio valgo (le gambe ad X), i<br />
piedi piatti e <strong>la</strong> scoliosi. Molto di frequente <strong>la</strong> prima alterazione <strong>che</strong> si manifesta è il piede piatto,<br />
successivamente sono coinvolte le ginocchia, e al<strong>la</strong> fine <strong>la</strong> somma di posture errate può determinare<br />
un atteggiamento scoliotico del<strong>la</strong> schiena. Da non sottovalutare, inoltre, l’accrescimento eccessivo<br />
del<strong>la</strong> metafisi prossimale-mediale del<strong>la</strong> tibia e <strong>la</strong> lussazione dell’epifisi del<strong>la</strong> testa del femore.<br />
Complicanze endocrinologi<strong>che</strong>. I bambini in sovrappeso hanno un’età ossea avanzata, sono più<br />
alti in re<strong>la</strong>zione all’età e presentano uno sviluppo puberale più precoce rispetto ai bambini non in<br />
sovrappeso. Nelle bambine con obesità è poi frequente <strong>la</strong> presenza di cicli mestruali alterati.
Più avanti con l’età, inoltre, non è raro riscontrare in queste ragazze <strong>la</strong> sindrome dell’ovaio<br />
policistico, causa di non pochi disturbi ginecologici ed endocrini.<br />
Complicanze cutanee. Una complicanza cutanea <strong>che</strong> spesso indica un problema nel controllo degli<br />
zuc<strong>che</strong>ri, è <strong>la</strong> cosiddetta acanthosis nigricans (pelle ispessita, vellutata e grigiastra a livello delle<br />
pieghe cutanee e del collo), ma ci sono an<strong>che</strong> infezioni cutanee croni<strong>che</strong>, smagliature, intertrigine<br />
(una dermatite dovuta a sfregamento soprattutto a livello delle ascelle, delle pieghe inguinali e<br />
sottomammarie), acne, irsutismo.<br />
Prevenzione e trattamento<br />
Il mantenimento del peso ideale è auspicabile non solo per fattori estetici, ma an<strong>che</strong> per prevenire le<br />
possibili complicanze dell’obesità. I bambini sovrappeso, ch non vengono trattati possono rimanere<br />
tali an<strong>che</strong> da adulti. Durante l’età pediatrica, una volta instaurata un’obesità, è molto difficile<br />
mettere in pratica un programma efficace per ridurre e mantenere il peso a livelli accettabili senza<br />
una partecipazione attiva e una motivazione da parte del bambino e del<strong>la</strong> sua famiglia. Le tecni<strong>che</strong><br />
<strong>che</strong> vengono utilizzate per ridurre il peso negli adulti, come gli interventi chirurgici, <strong>la</strong><br />
farmacoterapia e l’introduzione di palloncini nello stomaco, sono controindicate nei bambini.<br />
An<strong>che</strong> le diete nettamente ipocalori<strong>che</strong> sono inadeguate al momento <strong>che</strong> possono ritardare <strong>la</strong><br />
<strong>crescita</strong> e lo sviluppo in momenti critici dell’età pediatrica.<br />
Per trattare con successo l’obesità bisogna prendere in considerazione almeno i seguenti aspetti:<br />
1. Modificazione del<strong>la</strong> dieta e del suo contenuto calorico<br />
2. Definizione e applicazione pratica di programmi di attività fisica appropriati<br />
3. Modifi<strong>che</strong> del comportamento del bambino<br />
4. Coinvolgimento del<strong>la</strong> famiglia nel<strong>la</strong> terapia.<br />
Per quanto riguarda <strong>la</strong> modificazione del<strong>la</strong> dieta e del suo contenuto calorico si consiglia una dieta<br />
ipocalorica bi<strong>la</strong>nciata, ben condotta e finalizzata ad acquisire un corretto comportamento<br />
alimentare, caratterizzata da una ripartizione bi<strong>la</strong>nciata dell’apporto energetico rappresentato per il<br />
50-60% dai carboidrati, per il 28-30% dai grassi e per il 10-15 % dalle proteine. Le modificazioni<br />
più rilevanti sono: <strong>la</strong> ripartizione degli alimenti in 5 pasti al giorno, <strong>la</strong> valorizzazione del<strong>la</strong> prima<br />
co<strong>la</strong>zione, <strong>la</strong> riduzione dell’apporto dei grassi e proteine di origine animale, <strong>la</strong> limitazione degli<br />
zuc<strong>che</strong>ri a rapido assorbimento, l’aumento delle fibre alimentari. Per ciò <strong>che</strong> concerne l’attività<br />
fisica, bisognerebbe abituare il bambino ai giochi all’aperto, ridurre il tempo dedicato al<strong>la</strong><br />
televisione, videogiochi o computer a favore di attività più dinami<strong>che</strong>. Spronare il bambino a fare le<br />
scale, piuttosto <strong>che</strong> prendere l’ascensore, fare lunghe passeggiate, andare a scuo<strong>la</strong> a piedi.<br />
I risultati <strong>che</strong> si ottengono sono comunque limitati nel tempo, i controlli nel tempo mostrano
un’elevata frequenza di recidive a 4-10 anni di distanza. Solo il 50 % dei pazienti riesce a<br />
conservare un peso inferiore rispetto a prima. In ogni caso appare consigliabile <strong>che</strong> il medico,<br />
nell’interesse del singolo paziente, dia inizio ad un prudente trattamento dietetico e fisico,<br />
combinato con <strong>la</strong> modificazione del comportamento e con <strong>la</strong> terapia del<strong>la</strong> famiglia. Lo scopo ultimo<br />
dovrebbe essere quello di favorire l’accrescimento e fornire un deciso sostegno sociale e<br />
psicologico.<br />
Bibliografia<br />
1. Pediatria di Nelson. 18° Edizione
Diabete Mellito<br />
Chirico V, Salpietro A, Vicchio P, Deak A, Loddo I, Malvaso S, Caruso R, Munafò C, Arrigo T<br />
Diabete Tipo 1: da distruzione del<strong>la</strong> β cellu<strong>la</strong> pancreatica e deficit insulinico assoluto<br />
Diabete Tipo 2: da insulino resistenza con deficit re<strong>la</strong>tivo di secrezione o da prevalente deficit di<br />
Altri tipi di Diabete:<br />
secrezione insulinica<br />
a) Difetti genetici del<strong>la</strong> β-cellu<strong>la</strong> b) Difetti genetici dell’azione insulinica<br />
c) Ma<strong>la</strong>ttie del pancreas esocrino d) Endocrinopatie<br />
e) Farmaci f) Infezioni<br />
g) Da forme rare di ma<strong>la</strong>ttie immunitarie h) Da ma<strong>la</strong>ttie geneti<strong>che</strong> associate al diabete<br />
i) Diabete gestazionale<br />
Epidemiologia ed eziopatogenesi<br />
- Prevalenza: 1% , età 0/15 anni - Incidenza annuale: 5-20/100.000, età 0-15 anni<br />
- Nazione più colpita: Fin<strong>la</strong>ndia - Regione Italiana più colpita: Sardegna<br />
- Rischio per i fratelli: 4-10 % - Rischio per i figli: 1-2 %<br />
- <strong>Fattori</strong> genetici: Predisponesti - <strong>Fattori</strong> virali: Scatenanti<br />
Il Diabete tipo 1 può essere suddiviso nei seguenti quattro stadi:<br />
1) Prediabete<br />
2) Insorgenza clinica del diabete<br />
3) Parziale remissione o Luna di miele<br />
4) Insulino-dipendenza permanente<br />
PREDIABETE<br />
Può essere suddiviso in fasi:<br />
La prima fase è rappresentata dal<strong>la</strong> predisposizione genetica, condizione necessaria ma non<br />
sufficiente per lo sviluppo del diabete. Alleli genetici corre<strong>la</strong>ti ad aumentato rischio: HLA DR3-<br />
DR4 – DQA1*0501*0301 – DQB1*0201*302;<br />
Aplotipi, quali ad esempio HLA DR2 – DQA1*0102 DQB1*0602, determinano invece una<br />
resistenza al<strong>la</strong> comparsa del diabete stesso.<br />
È una specifica combinazione allelica, più <strong>che</strong> <strong>la</strong> presenza o l'assenza di un residuo sul<strong>la</strong> moleco<strong>la</strong><br />
HLA, a conferire suscettibilità al<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia o protezione da questa.
La seconda fase comporta eventi scatenanti (agenti virali, alimenti), <strong>che</strong> danno origine all’attacco<br />
autoimmune (ICA) nei confronti delle beta-cellule (insulite).<br />
ICA sono una c<strong>la</strong>sse eterogenea di immunoglobuline, dirette contro determinanti antigenici insu<strong>la</strong>ri.<br />
Tre diverse molecole sono state dimostrate, quali antigeni bersaglio degli ICA : l’enzima<br />
glutammico decarbossi<strong>la</strong>si,GAD (identificato nel 1990, più comune adulti), <strong>la</strong> tirosin-fosfatasi<br />
insu<strong>la</strong>re IA-2 e il ganglioside GM2-1. L’insulina è una moleco<strong>la</strong> autoantigenica e gli IAA (Ab anti-<br />
insulina) sono marker aggiuntivi di rischio e i primi ad apparire.<br />
Nel<strong>la</strong> terza fase non si osservano ancora manifestazioni clini<strong>che</strong>, ma si verifica un progressivo<br />
declino del<strong>la</strong> secrezione insulinica in risposta al<strong>la</strong> somministrazione di glucosio endovena (IVGTT).<br />
Marker metabolici<br />
Il test più usato per valutare <strong>la</strong> funzione ß-cellu<strong>la</strong>re nel<strong>la</strong> predizione di DMT1 è quello del<strong>la</strong> risposta<br />
precoce insulinemica al carico endovena di glucosio (IVGTT). Si calco<strong>la</strong> <strong>la</strong> First Phase Insulin<br />
Response (FPIR), data dal<strong>la</strong> somma dei valori di insulinemia al tempo +1 e +3 minuti dal<strong>la</strong> fine<br />
dell'infusione endovenosa di glucosio. Viene considerata patologica una FPIR <strong>che</strong> sia inferiore al 1°<br />
percentile di normalità secondo gli standard di riferimento del<strong>la</strong> SIEDP, suddivisi per stadio<br />
puberale.<br />
è stata costruita una life table analysis in base al<strong>la</strong> risposta insulinemica all'IVGTT nei parenti di I<br />
grado con ICA positivi: se <strong>la</strong> risposta è inferiore al 1° percentile aumenta il rischio di DM1 (entro 4<br />
anni circa)<br />
Il ri<strong>la</strong>scio dell’insulina così danneggiato nel<strong>la</strong> “First Phase Insulin Response (FPIR)” associato al<strong>la</strong><br />
presenza di marcatori immunologici (GAD – IA-2) conferisce pressappoco il 100% di Rischio di<br />
diabete tipo 1 nei successivi 5 anni nei soggetti con familiarità di I grado per diabete tipo 1.<br />
Nel<strong>la</strong> quarta fase compare <strong>la</strong> ridotta tolleranza al<strong>la</strong> somministrazione orale di glucosio (OGTT); è <strong>la</strong><br />
fase in cui <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia diventa clinicamente evidente, e vi è una residua produzione di insulina, ma<br />
dopo un periodo di remissione più o meno lungo, fa seguito <strong>la</strong> distruzione di tutte le cellule beta,<br />
con deficit di insulina.<br />
Definizione tolleranza glucidica<br />
Con i nuovi criteri si definisce diabetico un soggetto <strong>che</strong> dopo 2 controlli glicemici, a digiuno,<br />
presenta un valore del<strong>la</strong> glicemia compreso tra 126 e 139 mg/dl e <strong>che</strong> dopo prova da carico orale<br />
con glucosio abbia a 2 ore un valore di glicemia > di 200 mg/dl.<br />
Intolleranza al glucosio o IGT (Imparied Glucose Tolerance) se il soggetto presenta dopo carico<br />
orale di glucosio a 2 ore valori glicemici compresi tra 140 ma
Alterata glicemia a digiuno o IFG (Imparied Fasting Glucose) se il soggetto avrà valori tra 110-<br />
125 a digiuno . NORMALE, se <strong>la</strong> glicemia è < 110 mg/dl<br />
IN SINTESI<br />
È <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia metabolica più frequente in età pediatrica<br />
È determinata da distruzione autoimmune delle cellule beta<br />
L’incidenza è più alta nei paesi sviluppati (Italia 7-36/100.000)<br />
Predisposizione preesistente (HLA DR3, DR4, DQ2)<br />
<strong>Fattori</strong> ambientali (enterovirus, rosolia, alimenti, etc..)<br />
Associazioni con altre ma<strong>la</strong>ttie autoimmuni (celiachia, tiroidite…)<br />
Esordio c<strong>la</strong>ssico nel 70-80% dei casi (poliuria-polidipsia)<br />
Esordio subdolo più frequente a 10-20 anni (LADA)<br />
SEGNI E SINTOMI PRECOCI<br />
Legati all’iperglicemia: poliuria, polidipsia, polifagia, disturbi visivi<br />
“ al<strong>la</strong> disidratazione e diseletrolitemia: astenia, dimagramento<br />
SEGNI E SINTOMI TARDIVI<br />
Legati al<strong>la</strong> <strong>che</strong>tonemia: anoressia, nausea, vomito, alito acetonemico<br />
“ all’iperosmo<strong>la</strong>rità: alterazioni stato mentale<br />
“ all’acidosi: dolori addominali, respiro di Kussmaul<br />
“ all’ipopotassemia: ileo paralitico, crampi musco<strong>la</strong>ri, disritmie<br />
INSORGENZE ATIPICHE<br />
Enuresi persistente<br />
Dolori addominali con o senza vomito<br />
Candidosi vaginali recidivanti<br />
Guadagno inconsistente di peso o perdita<br />
Fatica,irritabilità, diminuzione del rendimento sco<strong>la</strong>stico<br />
Ricorrenti infezioni del<strong>la</strong> pelle
DIFFICOLTA’ NELLA DIAGNOSI<br />
Neonati con sintomi nascosti<br />
Enuresi e/o poliuria diagnosticate come infezione delle vie urinarie<br />
Dolori addominali o vomito diagnosticati come coli<strong>che</strong> addominali-appendiciti<br />
Iperventi<strong>la</strong>zione diagnosticata e trattata come patologia respiratoria<br />
Polidipsia erroneamente diagnosticate come abitudine o necessità psicogena di bere<br />
Diagnosi erronee (13-7%)<br />
Sepsi urinaria (45%)<br />
Addome acuto (30%)<br />
Disturbi dell’adolescenza (13%)<br />
Anoressia nervosa (6%)<br />
Asma bronchiale-Polmonite (3%)<br />
Ipertiroidismo (3%)<br />
CHETOACIDOSI<br />
• Circa il 15-30% delle diagnosi avvengono per KAD<br />
• Causa di mortalità nel 6-10% dei casi<br />
• La causa principale di morte è l’edema cerebrale<br />
• KAD: glicemia >300 mg/dl<br />
pH
Valore percentuale Hba1c Livello di rischio<br />
< 6 % Rientra nel<strong>la</strong> media<br />
< 7,5 % Appena superiore al<strong>la</strong> media<br />
< 8,5 % Controllo da tenere sott’occhio<br />
< 10 % Alto<br />
> 10 % Molto alto<br />
CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE<br />
Tipo 1 Tipo 2<br />
Livelli di insulina assenti o ridotti Normali o aumentati<br />
Sintomatologia importante spesso assente<br />
Chetosi presente assente<br />
Peso normopeso obesità o sovrappeso<br />
Età esordio (anni) infanzia-adolescenza >35<br />
Comparsa complicanze parecchi anni spesso presenti<br />
croni<strong>che</strong> dopo l’esordio al<strong>la</strong> diagnosi<br />
Prevalenza 0.6% 3-7<br />
Familiarità modesta importante<br />
Sistema HLA corre<strong>la</strong>to non corre<strong>la</strong>to<br />
Autoimmunità presente assente<br />
Terapia insulina dieta,<br />
ipoglicemizzanti orali<br />
Segni e sintomi da iperisulinismo sono: acanthosis nigricans, skin tags, dislipidemia, ipertensione,<br />
obesità truncale. La resistenza periferica all’insulina rappresenta il primum movens e caratterizza<br />
il T2DM.<br />
L’insulino resitenza (IR) si definisce come una ridotta capacità dell’insulina a concentrazioni usuali<br />
di promuovere l’utilizzo periferico del glucosio, sopprimere <strong>la</strong> produzione epatica di glucosio e<br />
inibire <strong>la</strong> liberazione delle VLDL.
L’IR si caratterizza per valori di insulina a digiuno >15, durante l’OGTT oltre 150 e dopo due ore<br />
all’OGTT di 75 μU/ml. L’HOMA è un indice affidabile per valutare l’IR secondo <strong>la</strong> formu<strong>la</strong>:<br />
glicemia basale (mmol/l) x Insulina basale (μU/ml)/22.5. Valori patologi sono considerati >2.5 nei<br />
bambini e >4 negli adolescenti.<br />
Bibliografia<br />
1. Couper J, Donaghue K; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD).<br />
Phases of diabetes. Pediatr Diabetes. 2007 ;8:44-7.<br />
2. Vanelli M, Chiarelli F. Treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents . Acta<br />
Biomed 2003 ; 74:59-68.<br />
3. Lorini R, Vanelli M. Normal values of first-phase insulin response to intravenous glucose in<br />
healthy Italian children and adolescents. The Prediabetes Study Group of the Italian Society for<br />
Pediatric Endocrinology and Diabetology (SIEDP). J Pediatr Endocrinol Metab. 1996 ;9 :163-7<br />
4. Ten S, Mac<strong>la</strong>ren N. Insulin resistance sindrome in children .JCEM 89; 2526-2539; 2004<br />
5. Calcaterra V, Klersy C, Muratori T, Telli S, Caramagna C, Scaglia F, Cisternino M, Larizza D<br />
Prevalence of metabolic syndrome (MS) in children and adolescents with varying degrees of<br />
obesity. Clin Endocrinol. 2008 ;68:868-72.
Ma<strong>la</strong>ttie del<strong>la</strong> tiroide<br />
Chirico V, Piraino B, Mos<strong>che</strong>l<strong>la</strong> E, Meduri S, Malvaso Barone C, Sturiale M, Munafò C,<br />
IPOTIROIDISMO<br />
Arrigo T<br />
È una condizione clinica legata al<strong>la</strong> carenza degli ormoni del<strong>la</strong> tiroide in re<strong>la</strong>zione alle necessità<br />
metaboli<strong>che</strong> dell'organismo.<br />
La carenza di ormoni tiroidei può essere dovuta al<strong>la</strong>:<br />
• insufficiente produzione ormonale<br />
• assente liberazione ormonale<br />
• ridotta o assente sensibilità periferica agli ormoni tiroidei<br />
Ipotiroidismo congenito: segni e sintomi precoci<br />
Neonato: Peso al<strong>la</strong> nascita aumentato; Postmaturità; Ritardata emissione del meconio e/o stipsi;<br />
Ittero neonatale protratto; Distensione addominale e/o ernia ombelicale; Torpore e difficoltà al<strong>la</strong><br />
suzione; Pianto rauco; Fontanel<strong>la</strong> posteriore > 0.5 cm; Cute marezzata.<br />
Lattante: Mixedema; Cute marezzata e secca; Sel<strong>la</strong> nasale appiattita; Macroglossia; Addome<br />
batraciano; Psuedoipertrofia musco<strong>la</strong>re; Ampia fontanel<strong>la</strong> anteriore; Ritardo psicomotorio;<br />
suzione torpida; Letargia; Stipsi; Rallentamento del<strong>la</strong> <strong>crescita</strong>.<br />
Ipotiroidismo Congenito<br />
Frequenza 1- 4000; Rapporto F:M 2.5 : 1;<br />
Cause<br />
• Agenesia ( 30-40 %)<br />
• Ectopia ( 40-50 %)<br />
• Ipop<strong>la</strong>sia ( 5 %)<br />
• Difetti dell’ormonogenesi ( 10%)<br />
• Insufficienza ipota<strong>la</strong>mo-ipofisaria ( 5 %)<br />
Si può associare a : Malformazioni cardia<strong>che</strong>, multiple, a carico SNC (5.5 %)<br />
Prima del<strong>la</strong> dimissione dai reparti di maternità viene eseguito obbligatoriamente a tutti i neonati lo<br />
screening neonatale. Il valore di TSH > 10μU/ml è patologico, al richiamo il neonato viene<br />
sottoposto a prelievo an<strong>che</strong> degli ormoni tiroidei.<br />
Prima dell’avvio del trattamento eseguire: ecografia tiroidea o scintigrafia tiroidea, RX nucleo<br />
distale del femore, test di livello, inquadramento auxologico.
La terapia va avviata quanto prima possibile, al<strong>la</strong> posologia iniziale di L-T4 10-12 µ/Kg/die, dopo 1<br />
mese dosare FT4 e TSH. Successivi controlli clinico-<strong>la</strong>boratoristici ed eventuali adattamenti<br />
posologici andrebbero previsti ogni 3 mesi per tutto il 1° anno ed ogni 6 mesi successivamente con<br />
l’obiettivo di mantenere <strong>la</strong> FT4 ai limiti alti del<strong>la</strong> normalità ed il TSH ai limiti del<strong>la</strong> dosabilità.<br />
Tiroidite Cronica Autoimmune<br />
È un’affezione cronica del<strong>la</strong> tiroide a patogenesi autoimmunitaria, catterizzata da:<br />
a) infiltrazione linfocitaria diffusa del<strong>la</strong> tiroide<br />
b) vario grado di gozzo o atrofia tiroidea<br />
c) stato funzionale di eu-ipotiroidismo (raro iper)<br />
La TC rappresenta <strong>la</strong> più frequente causa di gozzo e di ipotiroidismo in aree iodio-sufficienti. E’<br />
rara prima dei 5 anni. Ha una prevalenza generale di 1.3 – 3 %, con picco di incidenza fra 10 e 18<br />
anni, colpisce maggiormente il sesso femminile. Vi sono precedenti familiari di tireopatia nel 30 %<br />
dei casi. Frequentemente vi è associazione con altre ma<strong>la</strong>ttie autoimmuni e/o cromosomopatie.<br />
La diagnosi si basa su storia familiare e personale, quadro clinico, dosaggio anticorpi antitiroide<br />
(perossidasi, microsomi, TRAb), e ecografia tiroidea.<br />
Criteri per <strong>la</strong> diagnosi<br />
Almeno 2 dei seguenti 3 criteri:<br />
1. Alterazioni ecografi<strong>che</strong> specifi<strong>che</strong><br />
2. Aumento degli anticorpi anti-perossidasi<br />
3. Aumento di volume del<strong>la</strong> tiroide<br />
N.B. La funzione tiroidea può essere normale o variamente alterata (ipotiroidismo conc<strong>la</strong>mato o<br />
subclinico, perfino ipertiroidismo transitorio)<br />
La terapia con LT4 a dosaggio di 1-2 μg/kg viene avviata in caso di gozzo e/o ipotiroidismo.<br />
La terapia con LT4 determina una riduzione delle dimensioni del gozzo, ma non modifica né il<br />
titolo anticorpale nè l’ecostruttura tiroidea.<br />
Prognosi<br />
50% guarigione completa<br />
25% diminuita riserva tiroidea<br />
25% danno permanente con ipotiroidismo<br />
Il trattamento con LT4 non sembra aver influenzato il decorso dell’HT
Bibliografia<br />
1. Dias VM, Campos AP, Chagas AJ, Silva RM. Congenital hypothyroidism: etiology. Pediatr<br />
Endocrinol Metab. 2010 ;23:815-26.<br />
2. Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism.Orphanet J Rare Dis. 2010 10;5:17.<br />
3. Brown RS. Autoimmune thyroid disease: unlocking a complex puzzle. Curr Opin Pediatr.<br />
2009; 21:523-8.