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Cateterismo vescicale, TURP,<br />
TURB, Cistectomia,<br />
Nefrectomia<br />
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Cateterismo vescicale<br />
Il Cateterismo vescicale è l’introduzione, con<br />
posizionamento provvisorio o permanente, di un catetere<br />
sterile, in vescica per via transuretrale o sovrapubica a<br />
scopo:<br />
• diagnostico,<br />
• terapeutico,<br />
• evacuativo.<br />
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Indicazioni al cateterismo :<br />
1. ostruzione acuta delle vie urinarie;<br />
2. disfunzione neurologica permanente della vescica;<br />
3. mon<strong>it</strong>oraggio della diuresi nei pazienti cr<strong>it</strong>ici (stato di shock, coma,<br />
pazienti con alterazione della coscienza, nel postoperatorio,<br />
scompenso cardiaco);<br />
4. intervento chirurgico che richieda la vescica vuota (es. apertura della<br />
vescica, chirurgiatransuretrale della prostata e della vescica),<br />
interventi ginecologici o sul tratto gastrointestinale, interventi per<br />
incontinenza urinaria femminile;<br />
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Indicazioni al cateterismo :<br />
5. trattamento di neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici topici;<br />
6. esecuzione dei test di funzional<strong>it</strong>à vescicale per un tempo strettamente<br />
lim<strong>it</strong>ato agli stessi (compreso la valutazione del residuo vescicale,<br />
qualora non sia possibile eseguirla ecograficamente);<br />
7. svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia<br />
in grado di urinare spontaneamente;<br />
8. incontinenza urinaria (se impossibile usare metodi alternativi, quali,<br />
condom, pannoloni);<br />
9. gravi casi di macroematuria e piuria per ev<strong>it</strong>are il tamponamento<br />
vescicale.<br />
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Classificazione dei cateteri:<br />
Quattro sono i parametri che li distinguono e li differenziano:<br />
1. il calibro;<br />
2. il materiale e la consistenza;<br />
3. il numero delle vie;<br />
4. l’ estrem<strong>it</strong>à prossimale.<br />
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Cateteri : Calibro<br />
L’un<strong>it</strong>à di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3 di mm) e<br />
corrisponde la diametro esterno del catetere stesso.<br />
Quindi un foley da 18 ha un diametro di 6 mm.<br />
Se utilizziamo un catetere di piccolo calibro, avremo minor rischio di<br />
lesioni uretrali, ma una evacuazione più lenta delle urine.<br />
Un catetere di calibro maggiore (> 18 Ch) è indicato in caso di<br />
ematuria e/o urine torbide.<br />
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Cateteri : Materiali e Consistenza<br />
In base alla loro consistenza, i cateteri si possono differenziare in:<br />
• cateteri rigidi: di materiale sintetico, di uso lim<strong>it</strong>ato;<br />
• cateteri semirigidi: in gomma o in plastica (in genere siliconati) il cui<br />
uso deve essere lim<strong>it</strong>ato ai casi di stretta necess<strong>it</strong>à;<br />
• cateteri molli: in gomma, lattice, silicone, silastic etc.., questi cateteri<br />
sono da preferirsi in ogni circostanza ed in particolare quando si<br />
prevede un uso protratto nel tempo;<br />
• cateteri autolubrificanti: in PVC rivest<strong>it</strong>o di sostanze che a contatto<br />
con l’acqua rendono il catetere lubrificato. Questi cateteri servono per<br />
svuotare la vescica o un serbatoio urinario continente in modo<br />
interm<strong>it</strong>tente (non può essere usato per il drenaggio continuo) e per<br />
dilatare un restringimento uretrale.<br />
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Cateteri : Numero delle vie<br />
I cateteri possono essere :<br />
• a una via : utilizzato esclusivamente per il cateterismo provvisorio;<br />
• a due vie : una per il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola,<br />
permette la distensione di un palloncino all’interno della vescica per<br />
un posizionamento stabile del catetere;<br />
a tre vie : una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la<br />
terza per l’irrigazione.<br />
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Cateteri : Forma dell’<br />
estrem<strong>it</strong>à<br />
In base alla forma dell’estrem<strong>it</strong>à prossimale del catetere vescicale, possiamo<br />
distinguere:<br />
C. di Nelaton: ha l’estrem<strong>it</strong>à prossimale arrotondata e rettilinea, è dotato di 1 o 2 fori<br />
di drenaggio contrapposti. Viene usato soprattutto nella donna.<br />
C. di Mercier: generalmente semirigido. La punta (arrotondata), presenta una<br />
angolatura (30 - 45 ) per favorire nell’uomo l’introduzione nell’uretra membranosa o<br />
prostatica; con 1 o 2 fori di drenaggio. Nei casi di r<strong>it</strong>enzione urinaria da ipertrofia<br />
prostatica.<br />
C. di Couvelaire: semirigido, indicato nell’uomo e nella donna in caso di emorragia<br />
vescicale (favorisce un buon drenaggio) e dopo intervento di prostatectomia radicale.<br />
L’estrem<strong>it</strong>à presenta un foro a “becco di flauto” e 2 fori laterali.<br />
C. di Tiemann: semirigido, ha l’estrem<strong>it</strong>à a forma conica e con un’angolatura di 30 .<br />
E’ indicato negli uomini che presentano restringimento dell’uretra.<br />
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Cateteri : Forma dell’<br />
estrem<strong>it</strong>à<br />
C. conicolivare: semirigido, dotato all’estrem<strong>it</strong>à distale di un’olivella. Viene utilizzato<br />
in pazienti con uretra stenotica.<br />
C. di Foley: molle, autostatico (è dotato all’estrem<strong>it</strong>à distale di un palloncino<br />
gonfiabile che ne permette l’ancoraggio in vescica). Presenta 2 fori contrapposti e<br />
simmetrici. La sua flessibil<strong>it</strong>à ed elastic<strong>it</strong>à assicura un elevato grado di confort al<br />
paziente cateterizzato. Il palloncino va gonfiato con 7 - 8 ml di soluzione fisiologica<br />
sterile.<br />
C. Dufour: semirigido, autostatico, a tre vie (anch’esso è dotato di un palloncino di<br />
ancoraggio, la terza via serve per il lavaggio continuo). Ha la punta con una curvatura<br />
di 30 , a becco di flauto con due fori laterali contrapposti. Viene utilizzato in caso di<br />
ematuria importante, per vesciche tamponate.<br />
C. di Pezzer e C. di Malecot: cateteri in gomma, autostatici, usati in passato nella<br />
donna. Ormai in disuso, (si utilizzano nelle cistectomie sec. Bricker) venivano<br />
introdotti tram<strong>it</strong>e un mandrino di metallo (sonda scanalata).<br />
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CATETERE FOLEY<br />
Esempio di Catetere Foley a<br />
due vie 16 CH (una per il<br />
palloncino, che serve all’<br />
ancoraggio in vescica, ed una di<br />
deflusso per l’urina)<br />
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EPICISTOSTOMIA<br />
Durante alcuni interventi chirurgici, o nel caso si voglia ev<strong>it</strong>are una lunga permanenza<br />
in uretra del catetere, può essere utilizzata la puntura sovrapubica.<br />
Il posizionamento del drenaggio epicistostomico può essere esegu<strong>it</strong>o in due modi.<br />
• Con tecnica di Seldinger;<br />
• Per puntura diretta.<br />
Nel primo caso si introduce per via sovrapubica un ago in vescica e, all’interno di esso<br />
si fa passare un filo guida per pervio il tram<strong>it</strong>e e consentire il passaggio del catetere.<br />
Nel secondo caso il catetere utilizzato è dotato di un mandrino metallico con punta<br />
tagliente e può essere introdotto direttamente, previa anestesia locale.<br />
Il sistema di ancoraggio è di sol<strong>it</strong>o affidato ad un palloncino gonfiabile (quindi almeno<br />
due vie). Generalmente viene fissato anche alla cute con dei punti di sutura. Esistono<br />
cateteri epicistostomici a tre vie che consentono anche l’irrigazione vescicale.<br />
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Catetere e Infezioni Urinarie<br />
Tra i pazienti cateterizzati, la complicanza più comune è quella delle<br />
infezioni urinarie.<br />
– Nei pazienti cateterizzati per periodi brevi (meno di trenta giorni), E. coli<br />
rappresenta il germe più frequente, assieme a Pseudomonas aeruginosa,<br />
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis e<br />
gli enterococchi. Quando vi è un uso diffuso di antibiotici, si isolano<br />
frequentemente anche funghi.<br />
– Nei pazienti cateterizzati per lunghi periodi (più di 30 giorni), fino al<br />
95% delle infezioni sono polimicrobiche e, tra i microrganismi<br />
frequentemente in causa, vi sono: E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis,<br />
Staphilococco aureus, P. stuartii e Morganella morganii.<br />
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Infezioni urinarie: fattori di<br />
rischio<br />
Sono importanti nella genesi delle infezioni delle vie urinarie alcuni fattori<br />
legati all’osp<strong>it</strong>e (non modificabili):<br />
• il sesso femminile (probabilmente per la lunghezza ridotta dell'uretra);<br />
• la presenza di patologie debil<strong>it</strong>anti;<br />
• la gravidanza;<br />
• colonizzazione periuretrale;<br />
• età anziana, frequente ricorso al cateterismo urinario.<br />
I fattori legati all’assistenza (modificabili) che aumentano il rischio di<br />
ingresso di microrganismi in vescica sono:<br />
• indicazioni al cateterismo;<br />
• tipo di drenaggio utilizzato;<br />
• durata del cateterismo;<br />
• scorretta gestione del catetere;<br />
• colonizzazione della sacca;<br />
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Prostata e disturbi urinari<br />
La prostata è la ghiandola sessuale maschile che serve a produrre il liquido<br />
prostatico presente nello sperma. Dopo i 50 anni nella metà degli uomini essa<br />
si ammala e cresce di volume così da ostruire l’uretra.<br />
Ne consegue che:<br />
– il getto urinario progressivamente cala di forza;<br />
– la minzione si fa difficile, lunga (stranguria) e compare bruciore;<br />
– di notte si incomincia ad alzarsi una, due, tre volte e la quant<strong>it</strong>à di urina che<br />
esce è modesta.<br />
– a volte compare anche un disturbo noioso che consiste nella voglia di correre in<br />
bagno appena si avverte lo stimolo, specie col freddo.<br />
Se questa s<strong>it</strong>uazione non viene curata, può lentamente peggiorare negli anni<br />
fino a che arriverà il blocco improvviso e completo della minzione.<br />
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Intervento di TURP<br />
Per risolvere la difficoltà ad urinare<br />
(stranguria) o per risolvere il blocco<br />
completo, il paziente si dovrà sottoporre ad una<br />
RESEZIONE PROSTATICA<br />
TRANS_URETRALE, o TURP (se l’adenoma<br />
non supera i 30-35 gr) .<br />
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Intervento di TURP<br />
Consiste nell’introdurre nell’uretra una sonda che<br />
contiene alla sua estrem<strong>it</strong>à un’ ansa metallica<br />
(resettore),<br />
La resezione è resa possibile dal calore generato da<br />
corrente elettrica.<br />
Il paziente si sveglierà con un catetere collegato ad un<br />
sistema di irrigazione esterno (cistoclisi) che permette la<br />
continua pulizia della regione resecata ev<strong>it</strong>ando così la<br />
formazione di coaguli.<br />
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Intervento di TURP<br />
l<br />
Schema dell’ intervento di TURP e di introduzione del resettore<br />
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TURP e Complicanze<br />
– Sindrome da riassorbimento: è dovuta al riassorbimento del liquido di<br />
perfusione (mann<strong>it</strong>olo) che causa iponatriemia da diluizione e può portare<br />
a edema cerebrale,<br />
– Ematuria, che può richiedere l’esecuzione di lavaggi vescicali per<br />
rimuovere i coaguli o l’uso di cistoclisi continua per impedirne la<br />
formazione;<br />
– R<strong>it</strong>enzione urinaria, dovuta all’ostruzione da parte di eventuali coaguli<br />
oppure favor<strong>it</strong>a da preesistenti cause ostruttive,<br />
– Idroureteronefrosi, cioè la dilatazione delle alte vie urinarie, dovuta<br />
all’evoluzione in senso stenotico di una lesione dell’ostio ureterale;<br />
– Reflusso vescico-ureterale, come conseguenza della resezione del tratto<br />
intravescicale dell’uretere;<br />
– Stenosi dell’uretra, da lesione della mucosa da parte dello strumento;<br />
– Infezione urinaria, favor<strong>it</strong>a dalle manovre strumentali.<br />
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TURP e Complicanze<br />
puo’ manifestarsi EMATURIA anche a distanza<br />
di trenta giorni dalla TURP per la caduta<br />
dell’escara espulsa dalla corrente urinaria<br />
E’ sufficiente bere molta acqua per diluire le<br />
urine.<br />
Se invece si formano coaguli si puo’ verificare<br />
l’ostruzione completa della vescica<br />
(tamponamento)<br />
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Neoformazioni vescicali: TURB<br />
La medesima tecnica di resezione transuretrale<br />
viene esegu<strong>it</strong>a in presenza di una neoplasia<br />
vescicale (TURB) che si presenta generalmente<br />
come una neoformazione aggettante in vescica.<br />
L’intervento va esegu<strong>it</strong>o in anestesia generale o<br />
spinale<br />
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Intervento di TURB<br />
Il procedimento si esegue, come per la TURP, attraverso<br />
un resettore che viene inser<strong>it</strong>o attraverso l’uretra fino ad<br />
arrivare in vescica.<br />
Se le neoformazioni risultano particolarmente numerose<br />
e/o estese o se infiltrano le pareti della vescica può essere<br />
impossibile eseguirne l’asportazione completa, si eseguirà<br />
pertanto una re-TUR-B a 4- 6 settimane di distanza<br />
La procedura dura circa 15-30 minuti, a seconda delle<br />
lesioni riscontrate, del loro numero e delle dimensioni.<br />
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Intervento di TURB<br />
Dopo l’intervento si lascia un catetere vescicale con cistoclisi<br />
continua con soluzione fisiologica sterile.<br />
Il materiale asportato verrà inviato per esame istologico che<br />
consentirà di formulare la diagnosi defin<strong>it</strong>iva, ponendo<br />
indicazione a controlli periodici, chemio/immunoprofilassi<br />
endoscescicale o cistectomia radicale (in presenza di tumori<br />
infiltranti ad alto grado di aggressiv<strong>it</strong>à).<br />
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TUR-B e Complicanze<br />
Emorragia, che a volte, anche se raramente, può rendere<br />
necessaria una trasfusione di sangue;<br />
– Perforazione vescicale, che può essere extraper<strong>it</strong>oneale o<br />
intraper<strong>it</strong>oneale:<br />
nel primo caso, soprattutto se piccola, si risolve mantenendo il<br />
catetere per qualche giorno, nel secondo caso può essere<br />
necessario un intervento chirurgico per riparare le lesioni alla<br />
vescica e agli altri organi eventualmente coinvolti;<br />
– Lesioni degli osti ureterali, soprattutto se sono coinvolti dalla<br />
neoplasia (può essere opportuno posizionare un catetere ureterale<br />
per favorirne la guarigione);<br />
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Cistectomia<br />
Cistectomia totale: asportazione di vescica, prostata,<br />
vescicole seminali nell’uomo; asportazione di vescica,<br />
utero e parte anteriore della vagina nella donna.<br />
Cistectomia radicale: come la totale, più l’asportazione dei<br />
linfonodi regionali.<br />
Gli ureteri, una volta distaccati dalla vescica, devono<br />
essere collegati o ad un’ansa intestinale, che funge da<br />
tram<strong>it</strong>e con l’esterno (neovescica continente, neovescica<br />
cateterizzabile, condotto intestinale) o direttamente alla<br />
cute.<br />
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Cistectomia<br />
Indicazioni:<br />
Neoplasie della vescica<br />
Piocisti<br />
Cist<strong>it</strong>e da radiazioni<br />
Cist<strong>it</strong>e interstiziale<br />
Cist<strong>it</strong>e da ciclofosfamide<br />
Tubercolosi vescicale<br />
Sanguinamento irrefrenabile di origine vescicale<br />
Fistole vescicali complesse<br />
Quando possibile la derivazione urinaria dovrà essere una neovescica<br />
ortotopica continente cioè una vescica nuova costru<strong>it</strong>a con l’intestino,<br />
posizionata nella stessa sede pelvica della vescica, che permetta la minzione<br />
attraverso l’uretra e che sia continente.<br />
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Cistectomia: preparazione<br />
Il paziente viene sottoposto a tricotomia nelle zone sedi di incisione.<br />
E’ necessario che l’intestino venga quanto più possibile pul<strong>it</strong>o da residui<br />
fecali attraverso purghe ripetute e talvolta medicate da iniziarsi due giorni<br />
prima dell’intervento.<br />
La maggioranza dei chirurghi r<strong>it</strong>iene necessaria una profilassi orale con<br />
antibiotici non assorbibili dal tratto gastroenterico per sterilizzare se possibile<br />
l’intestino.<br />
Prima dell’intervento o durante quest’ultimo è opportuno posizionare un<br />
sondino naso-gastrico per drenare i succhi gastrici. Rimarrà in sede fino a che<br />
l’intestino non avrà ricominciato a funzionare normalmente.<br />
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Cistectomia: tecnica operatoria<br />
– Nel caso di un soggetto maschile il tempo operatorio comporta<br />
l’escissione in unico blocco di vescica, prostata e vescicole<br />
seminali<br />
– Nel caso di un soggetto femminile è necessario asportare, oltre<br />
alla vescica, l’utero e gli annessi e la parte anteriore della vagina.<br />
– Se necessario l’intervento termina con l’asportazione dell’uretra<br />
che può richiedere nell’uomo una incisione addizionale nel<br />
perineo (tra lo scroto e l’ano).<br />
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Cistectomia: neovescica ortotopica<br />
Una volta esegu<strong>it</strong>a l’asportazione totale della vescica (cistectomia) se<br />
non si decide di raccordare gli ureteri direttamente alla cute<br />
(URETEROCUTANEOSTOMIA) verrà individuato ed isolato il<br />
tratto gastro-intestinale più adatto alla derivazione urinaria.<br />
Qualunque sia il tratto di intestino isolato (come detto dallo stomaco,<br />
all’ileo, al colon) questo verrà modificato a seconda del tipo di<br />
derivazione previsto, al fine di ottenere un resevoir, a bassa pressione<br />
(che cioè non si tenda prima che almeno 200-300 cc di urine si siano<br />
depos<strong>it</strong>ati al suo interno) e quanto più possibile privo delle<br />
caratteristiche originarie dell’organo da cui proviene.<br />
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Cistectomia<br />
Se possibile il resevoir verrà ricollegato all’uretra e quindi la continenza sarà<br />
demandata ai normali meccanismi sfinteriali; nel caso l’uretra non possa<br />
essere utilizzata si collegherà il resevoir alla cute in questo caso l’evacuazione<br />
delle urine dovrà avvenire necessariamente ad intervalli regolari tram<strong>it</strong>e un<br />
catetere che dalla cute andrà a pescare nella neovescica (autocateterismo).<br />
Nel caso di derivazione non continente, l’eliminazione delle urine, che<br />
vengono raccolte in una busta, avverrà per fuoriusc<strong>it</strong>a continua<br />
.<br />
Gli ureteri possono essere ricollegati (reimpiantati) alla nuova vescica con<br />
tecniche più o meno complesse; in genere si tende a creare un meccanismo<br />
antireflusso tra l’uretere e la neovescica al fine di ev<strong>it</strong>are danni da infezioni<br />
renali ma non è in realtà dimostrato che si ottengano realmente questi effetti;<br />
è d’altra parte dimostrato che più le tecniche sono complesse maggiore è il<br />
rischio di complicanze in tale sede.<br />
Generalmente si pone un tutore (Stent ureterale) per 10-12 giorni allo scopo<br />
di preservale la sutura tra uretere ed intestino.<br />
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Cistectomia: complicanze<br />
La frequenza di complicanze nei pazienti sottoposti a cistectomia<br />
radicale è di circa il 25 %; si distinguono in intra-operatorie e postoperatorie.<br />
La frequenza di reintervento dopo cistectomia varia tra il<br />
10 % ed il 20 %. La mortal<strong>it</strong>à si aggira intorno all’1%<br />
.<br />
Le complicanze intra-operatorie sono rappresentate da:<br />
– Sanguinamento che può essere abbondante specie se la patologia<br />
coinvolge i grossi vasi sanguigni e può richiedere trasfusioni di<br />
sangue.<br />
– Lesioni accidentali del nervo otturatorio durante la<br />
linfadenectomia<br />
– Lesioni accidentali dell’intestino in corso di scollamento vescicale<br />
o di preparazione del tratto intestinale che verrà utilizzato<br />
successivamente.<br />
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Cistectomia: complicanze<br />
Le complicanze post-operatorie possono essere immediate (entro 30 giorni) e tardive<br />
(dopo i 30 giorni).<br />
Tra le immediate collegate direttamente alla creazione della derivazione si enumerano:<br />
– Deiscenza anastomotica (cedimento) della sutura tra neovescica e uretere o delle pareti<br />
dell’intestino rimodellato con fuoriusc<strong>it</strong>a di liquido ruinoso. Comporta dolore addominale e<br />
prolungamento del blocco intestinale (ileo paral<strong>it</strong>ico); se prosegue nel tempo (un lim<strong>it</strong>e<br />
temporale non assoluto è quello di 30 giorni)può richiedere un reintervento ma normalmente<br />
guarisce da solo (trattamento conservativo o di attesa) grazie al tubo di drenaggio che porta<br />
tale stravaso di urine all’esterno<br />
– Infezioni<br />
– Difficoltà al cateterismo interm<strong>it</strong>tente della neovescica (quando questa non sia ricollegata<br />
direttamente all’uretra) che normalmente viene risolta lasciando un catetere a dimora per 2 o 3<br />
settimane; raramente richiede un reintervento<br />
– Ostruzione ureterale (di sol<strong>it</strong>o si lasciano dei tutori di modellaggio a proteggere la sutura tra<br />
neovescica e uretere proprio per ev<strong>it</strong>are questa complicanza). Se avviene dopo la loro<br />
rimozione o in loro assenza può richiedere reintervento, il più delle volte endoscopico<br />
– Reflusso ureterale: è una complicanza molto frequente che và segu<strong>it</strong>a nel tempo e corretta solo<br />
se causa di danno renale.<br />
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Cistectomia: complicanze<br />
Tra le immediate non collegate direttamente alla creazione della derivazione si ricordano:<br />
Infezioni: se saccate (ascesso) possono richiedere un drenaggio chirurgico; normalmente vengono<br />
trattate conservativamente; specie in soggetti defecati possono anche mettere in pericolo di v<strong>it</strong>a il<br />
paziente;<br />
Deiscenza anastomotica (cedimento) della sutura enterica con fuoriusc<strong>it</strong>a di liquido intestinale.<br />
Comporta dolore addominale e prolungamento del blocco intestinale (ileo paral<strong>it</strong>ico). Richiede<br />
quasi sempre un reintervento per chiudere la breccia creatasi<br />
Ileo meccanico (blocco intestinale) da impossibil<strong>it</strong>ato trans<strong>it</strong>o delle feci attraverso la ricost<strong>it</strong>u<strong>it</strong>a<br />
continu<strong>it</strong>à intestinale (angolazione di un’ansa, briglia aderenziale, ernia interna, devascolarizzazione<br />
di un’ansa). Richiede un intervento<br />
Complicanze della fer<strong>it</strong>a: la fer<strong>it</strong>a può essere sede di infezione superficiale o profonda, che può<br />
richiedere un intervento di “curettage” (pulizia chirurgica) di sol<strong>it</strong>o in anestesia locale, o di ernie<br />
post-intervento, sono complicanze comuni a qualsiasi intervento addominale<br />
Prolungata linforrea (perd<strong>it</strong>a di liquido linfatico) attraverso il tubo di drenaggio. E’ una complicanza<br />
autolim<strong>it</strong>antesi e non richiede reintervento se non quando responsabile di un accumulo saccato di<br />
linfa (linfocele)<br />
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Cistectomia: complicanze<br />
Tra le complicanze tardive correlate alla creazione della neovescica si<br />
ricordano:<br />
Rottura della neovescica o sua fissurazione: può richiedere un intervento o di<br />
semplice drenaggio per cutaneo o di riparazione della neovescica a cielo<br />
aperto<br />
Formazione di calcoli: possono formarsi sui punti metallici utilizzati nella<br />
costruzione di una neovescica o essere secondari ad infezioni, raccolte di<br />
muco o di corpi estranei. Richiedono un reintervento che più spesso viene<br />
fatto per via endoscopica attraverso il tratto che la fa comunicare con<br />
l’esterno (uretra o condotto intestinale o appendice), talvolta è sempre<br />
endoscopico ma attraverso un nuovo trag<strong>it</strong>to tra la cute e la neovescica<br />
(trattamento percutaneo) e raramente può richiedere un reintervento<br />
chirurgico a cielo aperto;<br />
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Cistectomia: complicanze<br />
Ostruzione ureterale: è probabilmente la più frequente complicanza e vede<br />
come causa principale la scarsa irrorazione di sangue (ischemia) del tratto<br />
terminale dell’uretere. E’ responsabile di insufficienza renale se interessa<br />
entrambi i reni contemporaneamente. Richiede spesso un iniziale drenaggio<br />
delle urine mediante un catetere sottile posizionato, il più delle volte, in<br />
anestesia locale attraverso la cute lombare. Una volta ottenuto il drenaggio<br />
urinario si potrà pianificare la procedura volta a risolvere l’ostruzione: essa<br />
potrà avvenire o mediante tecniche endoscopiche, retrograde o anterograde, o<br />
per via chirurgica a cielo aperto;<br />
Reflusso ureterale: è un r<strong>it</strong>orno di urine che provengono dalla neovescica<br />
verso i reni. Può richiedere un reintervento solo se responsabili di<br />
deterioramento della funzione renale;<br />
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Cistectomia: complicanze<br />
Incontinenza urinaria: è un evento comune se avviene sporadicamente, specie di notte o a segu<strong>it</strong>o di<br />
improvvisi aumenti della pressione addominale ed in tali casi non richiede trattamento se non una<br />
prescrizione di sussidi atti a contenerla. Se frequente o persistente può essere causata o da una insufficienza<br />
dei meccanismi sfinteriali o da una ridotta capac<strong>it</strong>à della neovescica (tiene poche urine e quando si riempie<br />
le urine tracimano).<br />
Ipercontinenza: è un evento possibile soprattutto nelle derivazioni urinarie continenti nelle donne ed è<br />
caratterizzato dall’impossibil<strong>it</strong>à a svuotare completamente la vescica. Sol<strong>it</strong>amente viene trattato con autocateterismi<br />
pul<strong>it</strong>i e interm<strong>it</strong>tenti;<br />
Problemi alla stomia: vanno dal restringimento della stomia cutanea (orifizio neoformato attraverso cui la<br />
neovescica viene abboccata alla cute) sol<strong>it</strong>amente risolvibile con dilatazioni progressive e continuate,<br />
all’ernia parastomale. Quest’ultima và corretta chirurgicamente se particolarmente fastidiosa o voluminosa.<br />
Interessano nel complesso circa il 25 % dei pazienti;<br />
Deterioramento della funzione renale e anemia: è necessario mon<strong>it</strong>orizzare v<strong>it</strong>a natural durante la funzione<br />
renale. Anche in assenza delle complicanze c<strong>it</strong>ate si può avere una insidiosa e lenta progressione verso<br />
l’insufficienza renale, aggravata spesso dal riassorbimento di sostanze presenti nelle urine ad opera del<br />
tratto gastroenterico utilizzato per costruire la neovescica. Questi disturbi nel tempo tendono a ridursi e sono<br />
legati alla precedente funzione del tratto intestinale impiegato.<br />
Flebotrombosi e/o embolie polmonari, complicanze cardio-polmonari, ulcere gastriche possono complicare<br />
qualsiasi tipo di intervento.<br />
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Cistectomia: complicanze<br />
Problemi alla stomia: vanno dal restringimento della stomia cutanea<br />
(orifizio neoformato attraverso cui la neovescica viene abboccata alla<br />
cute) sol<strong>it</strong>amente risolvibile con dilatazioni progressive e continuate,<br />
all’ernia parastomale. Quest’ultima và corretta chirurgicamente se<br />
particolarmente fastidiosa o voluminosa. Interessano nel complesso circa<br />
il 25 % dei pazienti;<br />
Deterioramento della funzione renale e anemia: è necessario<br />
mon<strong>it</strong>orizzare v<strong>it</strong>a natural durante la funzione renale. Anche in assenza<br />
delle complicanze c<strong>it</strong>ate si può avere una insidiosa e lenta progressione<br />
verso l’insufficienza renale, aggravata spesso dal riassorbimento di<br />
sostanze presenti nelle urine ad opera del tratto gastroenterico utilizzato<br />
per costruire la neovescica.<br />
Flebotrombosi e/o embolie polmonari, complicanze cardio-polmonari,<br />
ulcere gastriche possono complicare qualsiasi tipo di intervento.<br />
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Nefrectomia semplice<br />
L'intervento di nefrectomia può essere esegu<strong>it</strong>o<br />
per via chirurgica lombotomica tradizionale o con<br />
accesso laparoscopico<br />
transper<strong>it</strong>oneale/extraper<strong>it</strong>oneale.<br />
Tale intervento consiste pertanto nell'asportazione<br />
del rene, del grasso perirenale e di parte<br />
dell’uretere<br />
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Nefrectomia radicale<br />
L'intervento di nefrectomia radicale può essere esegu<strong>it</strong>o<br />
per via chirurgica laparotomica tradizionale o con accesso<br />
laparoscopico transper<strong>it</strong>oneale/extraper<strong>it</strong>oneale.<br />
Tale intervento consiste nell'asportazione del rene, del<br />
surrene (opzionale), del grasso perirenale, di parte di<br />
uretere e dei linfonodi loco-regionali.<br />
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Nefrectomia RADICALE<br />
Quest'intervento viene esegu<strong>it</strong>o usualmente in caso di<br />
tumore renale maligno che abbia un diametro superiore a<br />
3 cm.<br />
Al di sotto di queste dimensioni, si esegue un’asportazione<br />
della massa tumorale risparmiando il rene.<br />
La perd<strong>it</strong>a di un rene non comporta insufficienza renale e<br />
quindi modificazioni particolari delle proprie ab<strong>it</strong>udini<br />
alimentari e/o delle proprie attiv<strong>it</strong>à lavorative, a meno che<br />
l’altro rene non sia in grado di compensare. Solo in tal<br />
caso, il Paziente dopo l'intervento potrebbe essere<br />
costretto a seguire un regime dietetico particolare o, nei<br />
casi più gravi di insufficienza renale, a terapia dial<strong>it</strong>ica.<br />
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Nefrectomia RADICALE<br />
La nefrectomia radicale viene esegu<strong>it</strong>a in anestesia generale, in regime<br />
di ricovero ordinario con tempi di degenza compresi tra 4 e 7 giorni,<br />
con una durata che va dalle 2 alle 4 ore.<br />
Nella maggior parte dei casi, la perd<strong>it</strong>a di sangue durante l’operazione<br />
è tale da non necess<strong>it</strong>are di emotrasfusioni; tuttavia è prudente<br />
preparare 2-3 un<strong>it</strong>à (sacche) di emazie concentrate.<br />
Il giorno prima dell'intervento il Paziente viene preparato facendogli<br />
consumare pasti “leggeri”; per 12 ore ore dovrà rispettare il digiuno<br />
per cibi solidi e liquidi.<br />
La profilassi antibatterica non è strettamente necessaria trattandosi di<br />
un intervento “pul<strong>it</strong>o”, ma è prudente eseguirla iniziando la<br />
somministrazione dell'antibiotico al momento dell'induzione<br />
dell'anestesia per sospenderla sub<strong>it</strong>o dopo la rimozione del drenaggio.<br />
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Nefrectomia RADICALE<br />
L’ intervento consta delle seguenti fasi:<br />
legatura e sezione dei vasi renali (una o più arterie e una o più vene);<br />
la legatura e sezione dei vasi gonadici e dell'uretere;<br />
isolamento extrafasciale del rene e la sua asportazione (il rene rimane avvolto<br />
dal grasso e dalla guaina o fascia).<br />
Concettualmente la legatura e la sezione dei vasi sanguigni, esegu<strong>it</strong>e prima di<br />
isolare il rene, ev<strong>it</strong>erebbero la migrazione a distanza di cellule che potrebbero<br />
staccarsi dal tumore a causa della manipolazione del rene.<br />
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Nefrectomia RADICALE<br />
Di prassi,insieme alla nefrectomia radicale, viene esegu<strong>it</strong>a una linfoadenectomia locoregionale<br />
(asportazione dei linfonodi) anche se tale procedura, a rigor di termini, non rientra nel concetto di<br />
radical<strong>it</strong>à chirurgica ed è fortemente dubbia la sua util<strong>it</strong>à terapeutica.<br />
Il dolore postoperatorio è sempre agevolmente controllato dai farmaci. Già il primo giorno dopo<br />
l'intervento, compatibilmente con le condizioni generali, il Paziente viene inv<strong>it</strong>ato a sedersi sul letto.<br />
Il secondo giorno può cominciare a camminare e ad alimentarsi.<br />
I punti di sutura possono essere rimossi dal Medico curante o da un Medico dell'equipe chirurgica<br />
da 7 a 10 giorni dopo l'intervento.<br />
Alla dimissione è sugger<strong>it</strong>o un periodo di convalescenza (ridotto stress fisico, scarsa attiv<strong>it</strong>à<br />
sportiva, regime alimentare moderato, terapia antibiotica urinaria) e l'astensione dalle normali<br />
attiv<strong>it</strong>à lavorative per periodo variabile tra i 20 e 30 giorni. Una costante deambulazione deve essere<br />
rispettata senza affaticamento, in particolare se alla dimissione è presente un certo grado di anemia.<br />
Dopo un tempo variabile tra 6 mesi e 1 anno, è opportuno effettuare una serie di esami: TC toracoaddominale<br />
e radiografia del torace, dosaggio della creatinina ed emocromo.<br />
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Nefrectomia: complicanze<br />
I rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici, legati al tipo di anestesia, all'età del Paziente e alle<br />
sue condizioni generali. Il tasso di mortal<strong>it</strong>à legato a questo intervento è pari all'1-2%.<br />
Rischi specifici<br />
Le complicanze (intraoperatorie e postoperatorie) hanno un’incidenza complessiva del 20%.<br />
Complicanze intraoperatorie<br />
emorragia<br />
lesioni della milza, con la conseguente necess<strong>it</strong>à della sua asportazione (1,5% dei casi di<br />
nefrectomia radicale sn.)<br />
lesioni del fegato<br />
lesioni del pancreas<br />
lesioni dell'intestino<br />
pneumotorace<br />
Complicanze postoperatorie<br />
infezioni<br />
insufficienza renale<br />
insufficienza surrenalica<br />
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