La stratificazione prognostica - MONTAGNA (270 KB )
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Lo Scompenso Cardiaco Cronico:<br />
un modello di collaborazione ospedale-territorio per la<br />
qualità dell’assistenza e l’economia delle risorse<br />
Le “fragilità”<br />
dello SCC Avanzato e la<br />
<strong>stratificazione</strong> <strong>prognostica</strong><br />
<strong>La</strong>ura Montagna<br />
30 novembre 2010
• SC avanzato<br />
– Severa disfunzione VS e/o significative alterazioni emodinamiche<br />
– Importante limitazione funzionale (NYHA III-IV)<br />
• SC refrattario<br />
– Sc avanzato con sintomi a riposo nonostante terapia massimale, messa<br />
in atto personalizzata di tutto il bagaglio terapeutico disponibile e<br />
adeguata organizzazione assistenziale<br />
– necessità di trattamento infusionale in regime ospedaliero<br />
• SC intrattabile<br />
– Progressivo deterioramento degli indicatori clinici, strumentali e<br />
bioumorali con necessità di incremento del trattamento poliinfusionale<br />
Consensus Conference 2006
Ellenbogen KA, J Am Owan Coll T, Cardiol NEJM 2005; 2006; 355: 46: 2199-203 251-9
Scompenso acuto e progressione<br />
dello scompenso
Obiettivi della <strong>stratificazione</strong><br />
<strong>prognostica</strong><br />
1. Ridurre ospedalizzazioni / accessi in PS<br />
2. Identificare precocemente le persone a<br />
rischio (SC acuto, SC cronico stabile)<br />
3. Scegliere il trattamento più idoneo<br />
4. Trattare le comorbidità<br />
5. Migliorare la qualità della vita<br />
6. Ridurre morbidità/mortalità
“ Nelle malattie acute predire decesso<br />
o guarigione non è sicuro. “<br />
Ippocrate, Aforismi, II, 19<br />
ESC Guidelines 2008
Maggiori predittori di sopravvivenza/mortalità<br />
Classe funzionale NYHA<br />
Frazione di eiezione ventricolare sinistra<br />
Disfunzione diastolica<br />
Risposta allo sforzo<br />
Attivazione neuro-ormonale<br />
Insufficienza renale / Ipoperfusione<br />
Comorbidità
Insufficienza renale<br />
Nel 63% coesiste con lo SC, nel 29% è di grado mod-<br />
severo<br />
Mortalità a 1 anno : 24% 38% 51% in base al<br />
grado di compromissione (Smith,Meta-analysis, JACC 2006;<br />
47:1987-96)<br />
IR end-stage : 40% dei pazienti con SC<br />
IR end-stage : 50% della mortalità per cause<br />
cardiovascolari
Prognosi Scompenso Cardiaco Avanzato<br />
Popolazione Mortalità stimata del 50%<br />
- Shock cardiogeno acuto - Imminente<br />
- SC con bassa portata - 1 mese in assenza di<br />
e disfunzione multiorganica fattori reversibili<br />
- SC NYHA IV dipendente da inotropi - 3-6 mesi<br />
- SC NYHA IV intollerante ad ACEI - Circa 6 mesi<br />
per ipotensione sintomatica o<br />
disfunzione renale progressiva<br />
Stevenson LW Circulation 2003; 108: 3060
* =17<br />
Senni M. Am J Cardiol 2006;98:1076-1082<br />
*
Identikit del paziente “a rischio” con SC avanzato<br />
• Grave disfunzione VS (EF < 0.25) e/o grave IM<br />
• Congestione radiologica<br />
• Pattern restrittivo all’eco<br />
• VO2 max < 12 ml/kg/min, NYHA III-IV<br />
• Ipotensione grave con necessità di ridurre/sospendere BBL/ACEI<br />
• Iponatriemia, incremento del BNP<br />
• Comorbidità, particolarmente tumori, DM II complicato, insufficienza<br />
renale con iperazotemia, iperuricemia<br />
• Età avanzata<br />
• Fragilità (BADL, IADL, BRASS,…..)<br />
• Organizzazione dell’assistenza “a compartimenti stagni”<br />
• Scarsa “cultura” del problema
“Volevo un finale perfetto. Ora ho capito, è stato<br />
duro, che alcuni versi non hanno rima, e alcune<br />
storie non hanno un inizio definito, uno<br />
svolgimento e una fine. <strong>La</strong> vita consiste nel non<br />
sapere, nel dover cambiare, nel cogliere l’attimo,<br />
e nel farlo al meglio, senza sapere che cosa<br />
succederà dopo. Deliziosa ambiguità”<br />
Gilda Radner (1946 – 1989)