La stratificazione prognostica - MONTAGNA (270 KB )

Lo Scompenso Cardiaco Cronico:
un modello di collaborazione ospedale-territorio per la
qualità dell’assistenza e l’economia delle risorse
Le “fragilità”
dello SCC Avanzato e la
stratificazione prognostica
Laura Montagna
30 novembre 2010

• SC avanzato
– Severa disfunzione VS e/o significative alterazioni emodinamiche
– Importante limitazione funzionale (NYHA III-IV)
• SC refrattario
– Sc avanzato con sintomi a riposo nonostante terapia massimale, messa
in atto personalizzata di tutto il bagaglio terapeutico disponibile e
adeguata organizzazione assistenziale
– necessità di trattamento infusionale in regime ospedaliero
• SC intrattabile
– Progressivo deterioramento degli indicatori clinici, strumentali e
bioumorali con necessità di incremento del trattamento poliinfusionale
Consensus Conference 2006

Ellenbogen KA, J Am Owan Coll T, Cardiol NEJM 2005; 2006; 355: 46: 2199-203 251-9

Scompenso acuto e progressione
dello scompenso

Obiettivi della stratificazione
prognostica
1. Ridurre ospedalizzazioni / accessi in PS
2. Identificare precocemente le persone a
rischio (SC acuto, SC cronico stabile)
3. Scegliere il trattamento più idoneo
4. Trattare le comorbidità
5. Migliorare la qualità della vita
6. Ridurre morbidità/mortalità

“ Nelle malattie acute predire decesso
o guarigione non è sicuro. “
Ippocrate, Aforismi, II, 19
ESC Guidelines 2008

Maggiori predittori di sopravvivenza/mortalità
Classe funzionale NYHA
Frazione di eiezione ventricolare sinistra
Disfunzione diastolica
Risposta allo sforzo
Attivazione neuro-ormonale
Insufficienza renale / Ipoperfusione
Comorbidità

Insufficienza renale
Nel 63% coesiste con lo SC, nel 29% è di grado mod-
severo
Mortalità a 1 anno : 24% 38% 51% in base al
grado di compromissione (Smith,Meta-analysis, JACC 2006;
47:1987-96)
IR end-stage : 40% dei pazienti con SC
IR end-stage : 50% della mortalità per cause
cardiovascolari

Prognosi Scompenso Cardiaco Avanzato
Popolazione Mortalità stimata del 50%
- Shock cardiogeno acuto - Imminente
- SC con bassa portata - 1 mese in assenza di
e disfunzione multiorganica fattori reversibili
- SC NYHA IV dipendente da inotropi - 3-6 mesi
- SC NYHA IV intollerante ad ACEI - Circa 6 mesi
per ipotensione sintomatica o
disfunzione renale progressiva
Stevenson LW Circulation 2003; 108: 3060

* =17
Senni M. Am J Cardiol 2006;98:1076-1082
*

Identikit del paziente “a rischio” con SC avanzato
• Grave disfunzione VS (EF < 0.25) e/o grave IM
• Congestione radiologica
• Pattern restrittivo all’eco
• VO2 max < 12 ml/kg/min, NYHA III-IV
• Ipotensione grave con necessità di ridurre/sospendere BBL/ACEI
• Iponatriemia, incremento del BNP
• Comorbidità, particolarmente tumori, DM II complicato, insufficienza
renale con iperazotemia, iperuricemia
• Età avanzata
• Fragilità (BADL, IADL, BRASS,…..)
• Organizzazione dell’assistenza “a compartimenti stagni”
• Scarsa “cultura” del problema

“Volevo un finale perfetto. Ora ho capito, è stato
duro, che alcuni versi non hanno rima, e alcune
storie non hanno un inizio definito, uno
svolgimento e una fine. La vita consiste nel non
sapere, nel dover cambiare, nel cogliere l’attimo,
e nel farlo al meglio, senza sapere che cosa
succederà dopo. Deliziosa ambiguità”
Gilda Radner (1946 – 1989)