Nutrizione e idratazione artificiale in cure palliative
Nutrizione e idratazione artificiale in cure palliative
Nutrizione e idratazione artificiale in cure palliative
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D.ssa Maria Teresa Ambros<strong>in</strong>i<br />
S.S.D. UOCP 2 - SAMCO Onlus<br />
ASL TO4 Chivasso <strong>Nutrizione</strong> e <strong>idratazione</strong><br />
<strong>artificiale</strong> <strong>in</strong> <strong>cure</strong> <strong>palliative</strong><br />
La MEDICINA PALLIATIVA: un movimento di pensiero<br />
ed una strategia di cura per i pazienti <strong>in</strong> fase term<strong>in</strong>ale a<br />
domicilio, <strong>in</strong> ospedale e nelle Strutture territoriali.<br />
Foglizzo, 12 gennaio 2011
mangiare e bere: connotazione simbolica e sociale<br />
La perdita della capacità di alimentarsi e idratarsi è un<br />
fenomeno normale del morire<br />
Spesso <strong>in</strong>terpretato dai famigliari come causa di morte, tanto da<br />
sperare che con un appropriato <strong>in</strong>tervento le condizioni smettano<br />
di peggiorare<br />
La dietista mi ha detto<br />
che deve mangiare<br />
condito, ma ha vomitato<br />
la polenta concia<br />
Ovvio che è debole,<br />
non mangia niente!<br />
non potete lasciar<br />
morire mia madre così,<br />
secca come un'acciuga
anoressia<br />
Nel malato oncologico ci sono numerose cause, anche reversibili,<br />
di anoressia secondaria:<br />
• alterazioni del gusto e dell'olfatto<br />
• xerostomia<br />
• dispepsia<br />
• disfagia<br />
• nausea e vomito<br />
• stipsi<br />
• dolore<br />
• ansia e depressione<br />
• alterazioni biochimiche (ipercalcemia, iponatriemia, uremia)<br />
• trattamento ant<strong>in</strong>eoplastico
“sono pelle e ossa...” :cachessia neoplastica<br />
S<strong>in</strong>drome multifattoriale caratterizzata da:<br />
• perdita di massa muscolare (con o senza perdita di massa<br />
grassa) che:<br />
• non è reversibile con comuni supporti nutrizionali<br />
• porta a limitazione funzionale<br />
La fisiopatologia è caratterizzata da un bilancio energetico e<br />
proteico negativo, dovuto a una comb<strong>in</strong>azione variabile di ridotto<br />
<strong>in</strong>troito di cibo e anomalie metaboliche<br />
Fenotipo:<br />
Blum D et al. (EPCRC) Support Care Cancer 2010<br />
➔ Anoressia e riduzione <strong>in</strong>troito di cibo (centrale, tratto gastroenterico)<br />
➔ Catabolico (tumore, <strong>in</strong>fiammazione)<br />
➔ Riduzione massa muscolare e forza
cachessia neoplastica
cachessia neoplastica
trattamento della cachessia neoplastica<br />
Intervento Beneficio sul paziente<br />
Trattamento nutrizionale<br />
- nutrizione enterale probabilmente si<br />
- nutrizione parenterale<br />
- supplemento di vitam<strong>in</strong>e e m<strong>in</strong>erali<br />
Trattamento non farmacologico<br />
- counsel<strong>in</strong>g ed educazione<br />
- <strong>in</strong>terventi psicoterapici<br />
- attività fisica o altri trattamenti fisici<br />
Trattamento farmacologico<br />
- megesterolo<br />
- proc<strong>in</strong>etici<br />
- steroidi si<br />
- cannab<strong>in</strong>oidi, FANS, omega 3,<br />
talidomide, terapia antitumorale<br />
no<br />
si<br />
probabilmente si<br />
probabilmente no<br />
Terapia multimodale probabilmente si<br />
Profilassi probabilmente si<br />
6th Research Congress of EAPC Glasgow, June 2010. Draft Recommendation
fatigue<br />
Sensazione soggettiva di stanchezza, debolezza o mancanza di<br />
energia.<br />
80-90% dei pazienti oncologici <strong>in</strong> fase avanzata di malattia<br />
Primitiva o secondaria ad anemia, cachessia, febbre, <strong>in</strong>fezioni,<br />
disord<strong>in</strong>i metabolici (ipotiroidismo), farmaci.<br />
Trattamento:<br />
• cause<br />
• farmacologico<br />
• farmaci stimolanti; steroidi; anti-citoch<strong>in</strong>e o anti<strong>in</strong>fiammatori<br />
• non farmacologico<br />
• attività fisica; ottimizzazione e ripresa delle energie<br />
nelle fasi term<strong>in</strong>ali, la fatigue può essere considerata un<br />
accettabile percorso f<strong>in</strong>ale comune, che fornisce protezione al<br />
paziente da quello che altrimenti potrebbe essere un <strong>in</strong>sopportabile<br />
stress emotivo e fisico<br />
Radbruch L, Palliative Medic<strong>in</strong>e 2008
nutrizione <strong>artificiale</strong><br />
La <strong>Nutrizione</strong> Artificiale (NA) è una procedura terapeutica<br />
mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni<br />
nutrizionali di pazienti non <strong>in</strong> grado di alimentarsi<br />
sufficientemente per la via naturale.<br />
<strong>Nutrizione</strong> Enterale: i nutrienti vengono somm<strong>in</strong>istrati direttamente<br />
nello stomaco o nell’<strong>in</strong>test<strong>in</strong>o mediante l’impiego di apposite sonde<br />
(sond<strong>in</strong>o naso-gastrico, nasoduodenale, naso-digiunale, stomie →<br />
PEG).<br />
<strong>Nutrizione</strong> Parenterale: i nutrienti vengono somm<strong>in</strong>istrati<br />
direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena<br />
periferica (es. cefalica, basilica, ecc.) o una vena centrale di<br />
grosso calibro (es giugulare, succlavia, ecc.), mediante l’impiego<br />
di aghi o cateteri venosi.
nutrizione <strong>artificiale</strong> domiciliare<br />
Regione Piemonte:<br />
DGR 13-7456 del 19 novembre 2007 “Approvazione delle l<strong>in</strong>ee<br />
guida per l’attuazione della <strong>Nutrizione</strong> Parenterale (NPD) ed<br />
enterale (NED) a Domicilio”.<br />
Rete delle Strutture Organizzative di Dietetica e <strong>Nutrizione</strong> Cl<strong>in</strong>ica.<br />
“la rete delle SODNC svolge anche funzioni di <strong>in</strong>tegrazione e<br />
coord<strong>in</strong>amento con l'UOCP e di formazione sulla NAD al<br />
personale medico e <strong>in</strong>fermieristico UOCP”
<strong>in</strong>dicazioni alla nutrizione <strong>artificiale</strong><br />
E' <strong>in</strong>dicata la nutrizione <strong>artificiale</strong> nel paziente oncologico<br />
<strong>in</strong> <strong>cure</strong> <strong>palliative</strong>? Raramente!<br />
sopravvivenza > 2-3 mesi<br />
rischio di exitus per malnutrizione e non per progressione di<br />
malattia<br />
buon performance status (Karnofsky = 50%)<br />
s<strong>in</strong>tomi ben controllati<br />
malattia non metastatica a organi vitali come polmone e fegato<br />
preferire via enterale<br />
è necessario il consenso <strong>in</strong>formato<br />
è necessaria la presenza del caregiver
KARNOFSKY<br />
PERFORMANCE<br />
STATUS
contro<strong>in</strong>dicazioni alla nutrizione <strong>artificiale</strong><br />
• Non evidenza di efficacia nel paziente term<strong>in</strong>ale<br />
• Costi (relativi al materiale e al personale)<br />
• Possibili effetti avversi:<br />
nutrizione enterale<br />
• Posizionamento e gestione dell'accesso<br />
• Ab <strong>in</strong>gestis<br />
nutrizione parenterale<br />
• Posizionamento e gestione del CVC<br />
• Sovraccarico di volume:<br />
aumento delle secrezioni polmonari, salivari e<br />
gastroenteriche con rischio di tosse, rantolo,<br />
nausea e vomito;<br />
aumento dell'ascite e degli edemi
The Cochrane Collaboration 2008<br />
Background<br />
Many <strong>palliative</strong> care patients have a reduced oral <strong>in</strong>take dur<strong>in</strong>g<br />
their illness. The management of this can <strong>in</strong>clude the provision of<br />
medically assisted nutrition with the aim of prolong<strong>in</strong>g the length<br />
of life of a patient, improv<strong>in</strong>g their quality of life, or both.<br />
Authors’ conclusions:<br />
There are <strong>in</strong>sufficient good quality trials to make any<br />
recommendations for practice with regards to the use of<br />
medically assisted<br />
nutrition <strong>in</strong> <strong>palliative</strong> care patients.<br />
Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted nutrition for <strong>palliative</strong> care <strong>in</strong><br />
adult patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006274.
EAPC - 1996<br />
L<strong>in</strong>ee Guida su <strong>Nutrizione</strong> e Idratazione Artificiale nei pazienti con cancro<br />
<strong>in</strong> fase term<strong>in</strong>ale<br />
1) Def<strong>in</strong>ire gli 8 elementi chiave necessari per prendere una decisione:<br />
– condizione cl<strong>in</strong>ica ed oncologica;<br />
– presenza e gravità dei s<strong>in</strong>tomi;<br />
– aspettativa di vita;<br />
– stato di nutrizione e di <strong>idratazione</strong>;<br />
– assunzione spontanea di alimenti;<br />
– situazione psicologica;<br />
– funzionalità <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale;<br />
– condizioni socio-economiche e assistenziali.<br />
2) Valutazione dei punti <strong>in</strong> base agli obiettivi (miglioramento della qualità<br />
della vita, mantentimento della sopravvivenza...)<br />
3) Rivalutazione della decisione<br />
Bozzetti F, et al. Guidel<strong>in</strong>es on artificial nutrition versus hydration <strong>in</strong> term<strong>in</strong>al cancer patients. European<br />
Association of Palliative Care. Nutrition 1996, 12: 163-7
Pazienti con malattia <strong>in</strong>curabile <strong>in</strong> atto<br />
SINPE 2002<br />
Il supporto nutrizionale deve essere effettuato […]<br />
In pazienti afagici o con subocclusione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale che, pur avendo<br />
esaurito ogni possibilità terapeutica oncologica, abbiano un<br />
Karnofsky performance status superiore a 50%, ed una prognosi di<br />
sopravvivenza maggiore di due mesi.<br />
In soggetti con aspettativa di vita <strong>in</strong>feriore a 2-3 mesi per la<br />
diffusione del tumore e con performance status m<strong>in</strong>ore di 50%<br />
secondo Karnofsky, la nutrizione <strong>artificiale</strong> non è <strong>in</strong>dicata, poiché<br />
l'esito è condizionato dalla progressione neoplastica e non dal<br />
deterioramento nutrizionale.<br />
Nei pazienti con malattia <strong>in</strong>curabile, afagici o con occlusione<br />
neoplastica, il supporto nutrizionale deve essere considerato<br />
efficace se vi è una sopravvivenza superiore a tre mesi, con una<br />
qualità di vita accettabile<br />
Rivista Italiana di <strong>Nutrizione</strong> Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp. S61-S65
ESPEN 2006 - <strong>Nutrizione</strong> Enterale<br />
In <strong>in</strong>curable patients<br />
Provide enteral nutrition <strong>in</strong> order to m<strong>in</strong>imise weight loss as long as the<br />
patient consents and the dy<strong>in</strong>g phase has not started.<br />
If the expected survival due to spread of the cancer exceeds 2–3 months,<br />
which is the survival time of a completely starv<strong>in</strong>g subject, it<br />
can be reasonably expected that EN will prolong the survival of an<br />
<strong>in</strong>curable cancer patient, who is unable to eat.<br />
Close to the end of life, guidel<strong>in</strong>es for preserv<strong>in</strong>g nutritional state are no<br />
longer relevant and <strong>in</strong>tensive nutritional therapy may worsen the<br />
condition of dy<strong>in</strong>g cancer patients.<br />
Cl<strong>in</strong>ical Nutrition 2006; 25: 245
ESPEN 2006 - <strong>Nutrizione</strong> Enterale<br />
When the end of life is very close most patients only require m<strong>in</strong>imal<br />
amounts of food and little water to reduce thirst and hunger.<br />
Small amounts of fluid may also help to avoid states of<br />
confusion <strong>in</strong>duced by dehydratation.<br />
Subcutaneously <strong>in</strong>fused fluids <strong>in</strong> hospital or at home may be helpful<br />
and also provide a vehicle for the adm<strong>in</strong>istration of drugs.<br />
S<strong>in</strong>ce it may be difficult to judge the expected survival time of a<br />
cancer patient and thus the potential benefit of EN, these patients<br />
should be seen and discussed together by the oncologist, the<br />
nutritionist and the <strong>palliative</strong> care specialist, and the treatment<br />
designed on a personalised basis.<br />
Cl<strong>in</strong>ical Nutrition 2006; 25: 245
ESPEN 2009 - <strong>Nutrizione</strong> Parenterale Domiciliare<br />
<strong>in</strong>curable cancer patients<br />
May enter a HPN program if they are unable to meet their nutritional<br />
requirements by oral or enteral route and there is a risk of death due<br />
to malnutrition.<br />
HPN is not recommended for patients with <strong>in</strong>curable disease<br />
and a short life-expectancy.<br />
HPN is recommended for patients with malignant obstruction or<br />
partial obstruction of the gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al tract provided that they do<br />
not suffer from severe organ dysfunction that may significantly<br />
complicate treatment with parenteral nutrition. Patients should have<br />
a Karnofsky score of higher than 50 and normally be free from<br />
metastasis to the liver or lungs.<br />
It is important that symptoms are controlled and that patients are<br />
aware of the limitations of the treatment.<br />
Cl<strong>in</strong>ical Nutrition 2009; 28: 467
ESPEN 2009 - <strong>Nutrizione</strong> Parenterale Domiciliare<br />
<strong>in</strong>curable cancer patients<br />
In aphagic <strong>in</strong>curable cancer patients survival may be limited more by<br />
under-nutrition than by tumor progression.<br />
In <strong>in</strong>test<strong>in</strong>al failure, long-term PN should be offered,<br />
- if enteral nutrition is <strong>in</strong>sufficient,<br />
- expected survival due to tumor progression is longer than 2–3<br />
months,<br />
- it is expected that PN can stabilize or improve performance status<br />
and quality of life, and<br />
- the patient desires this mode of nutritional support<br />
There is probable benefit <strong>in</strong> support<strong>in</strong>g <strong>in</strong>curable cancer patients with<br />
weight loss and reduced nutrient <strong>in</strong>take with ‘‘supplemental’’ PN<br />
Cl<strong>in</strong>ical Nutrition 2009; 28: 445
ASPEN 2009<br />
The <strong>palliative</strong> use of nutrition support therapy <strong>in</strong> term<strong>in</strong>ally ill cancer<br />
patients is rarely <strong>in</strong>dicated<br />
The decision to <strong>in</strong>itiate NST <strong>in</strong> patients with advanced cancer must<br />
<strong>in</strong>clude:<br />
- consideration of the patient's and family's wishes<br />
- potential risks and benefits<br />
- the patient's estimated survival<br />
The primary objective for <strong>in</strong>itiat<strong>in</strong>g NST <strong>in</strong> advanced cancer patients<br />
is to conserve or restore the best possible quality of life and to<br />
control any nutrition related symptoms that cause distress.<br />
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 472
ASPEN 2009<br />
Home PN may lengthen survival and improve quality of life <strong>in</strong> carefully<br />
selected patients.<br />
- good performance status, such as Karnofsky score >50<br />
- <strong>in</strong>operable bowel obstruction<br />
- with m<strong>in</strong>imal symptoms from disease <strong>in</strong>volv<strong>in</strong>g major organs such as<br />
bra<strong>in</strong>, liver, and lungs<br />
- <strong>in</strong>dolent disease progression<br />
If patients are to benefit from this complex, <strong>in</strong>trusive, and expensive<br />
therapy they<br />
(1) must be physically and emotionally capable of participat<strong>in</strong>g <strong>in</strong> their<br />
own care;<br />
(2) should have an estimated life expectancy of >40-60 days;<br />
(3) require strong social and f<strong>in</strong>ancial support at home, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g a<br />
dedicated <strong>in</strong>-home lay care provider;<br />
(4) must have failed trials of less <strong>in</strong>vasive medical therapies such as<br />
appetite stimulants and enteral feed<strong>in</strong>gs.<br />
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 472
dis<strong>idratazione</strong> nel malato oncologico term<strong>in</strong>ale<br />
La necessità di fluidi è ridotta rispetto l'adulto sano<br />
→ 800-1000 ml<br />
E' aumentato il rischio di dis<strong>idratazione</strong>:<br />
• riduzione sete e dell'<strong>in</strong>troito di liquidi<br />
• perdite di liquidi: vomito, diarrea, poliuria (iperglicemia, ipercalcemia,<br />
diuretici), sudorazione, febbre, tachipnea, emorragia<br />
• sequestro di liquidi nel terzo spazio: ascite, edemi, versamento pleurico<br />
S<strong>in</strong>tomi e segni di dis<strong>idratazione</strong>: non specifici<br />
• sete, bocca secca, stanchezza, nausea, anoressia, confusione, delirio,<br />
lipotimia e s<strong>in</strong>cope.<br />
• secchezza di cute e mucose, ipotensione posturale, tachicardia, cianosi<br />
• iponatriemia, aumento creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a e azotemia
la sete<br />
S<strong>in</strong>tomo comune nella dis<strong>idratazione</strong> ma raro nel malato term<strong>in</strong>ale<br />
che non beve<br />
In molti casi ciò che viene riferito come sete, è <strong>in</strong> realtà la<br />
sensazione di secchezza della bocca, che può avere molte<br />
cause, quali <strong>in</strong>fezioni micotiche o batteriche della mucosa, effetti<br />
<strong>in</strong>desiderati di farmaci, chemio ‐ e radioterapie, o semplicemente il<br />
respirare a bocca aperta<br />
Non è evidenziata alcuna correlazione tra dis<strong>idratazione</strong>, sete e<br />
secchezza della bocca<br />
La sete e la xerostomia non rispondono all'<strong>idratazione</strong> <strong>artificiale</strong>,<br />
migliorano con adeguata igiene del cavo orale, sorbire piccole<br />
quantità di liquidi o ghiaccio
• vantaggi dell'<strong>idratazione</strong>:<br />
<strong>idratazione</strong> e s<strong>in</strong>tomi<br />
• prevenzione e trattamento di s<strong>in</strong>tomi quali confusione,<br />
alluc<strong>in</strong>azioni, agitazione, mioclono<br />
• prevenzione di complicanze come la neurotossicità da alte<br />
dosi di oppiacei<br />
• vantaggi della dis<strong>idratazione</strong>:<br />
• ↓ fluidi nel tratto gastroenterico ↓ nausea vomito<br />
• ↓ secrezioni polmonari ↓ tosse, edema, rantolo<br />
• ↓ edemi ed ascite<br />
• ↓ diuresi ↓ necessità di pannoloni, cateteri<br />
• Chetoni ed altri prodotti metabolici della dis<strong>idratazione</strong><br />
agiscono come anestetico naturale per il sistema nervoso<br />
centrale, con riduzione del livello di coscienza e riduzione<br />
della sofferenza<br />
Dalal S, Bruera E. J Support Oncol 2004
trattare o non trattare la dis<strong>idratazione</strong>?<br />
Non ci sono evidenze scientifiche sufficienti per stabilire gli<br />
effetti benefici o dannosi dell'<strong>idratazione</strong> nel paziente <strong>in</strong> <strong>cure</strong><br />
<strong>palliative</strong><br />
Il paziente e disidratato?<br />
Quali sono i s<strong>in</strong>tomi causati e/o aggravati dalla dis<strong>idratazione</strong>?<br />
Quali sono i vantaggi attesi dalla re<strong>idratazione</strong>?<br />
Quali sono gli svantaggi dell'<strong>idratazione</strong>?<br />
Qual è il punto di vista del paziente e della famiglia?<br />
Quali sono gli obiettivi di cura <strong>in</strong>dividuali?<br />
Nel dubbio che un certo s<strong>in</strong>tomo possa essere provocato dalla<br />
dis<strong>idratazione</strong> ed avere beneficio dall'<strong>idratazione</strong> parenterale, si può<br />
tentare un breve trattamento (2-3 giorni), e se il problema si risolve,<br />
cont<strong>in</strong>uerà ad idratare per evitare che ricompaia.
via di somm<strong>in</strong>istrazione: ipodermoclisi<br />
Sicuro, efficace e ben tollerato nel paziente oncologico <strong>in</strong> fase<br />
avanzata di malattia<br />
Vantaggioso rispetto all'<strong>in</strong>fusione endovenosa per:<br />
• costi<br />
• rischi legati al posizionamento di catetere periferico o<br />
centrale<br />
• rischi legati al sovraccarico di volume<br />
Tipo di fluidi: soluzione fisiologica 0,9%; anche con glucosata 5%<br />
Volumi <strong>in</strong>fusi: 500 ml - 2 L nelle 24 ore<br />
• per periodi di 3-12 ore<br />
• <strong>in</strong>fusione cont<strong>in</strong>ua 24/h<br />
• <strong>in</strong>fusione notturna
conclusioni<br />
• la nutrizione <strong>artificiale</strong> è raramente <strong>in</strong>dicata nel malato<br />
oncologico <strong>in</strong> fase avanzata di malattia, non è <strong>in</strong>dicata per il<br />
trattamento della cachessia neoplastica e della fatigue<br />
•<br />
• l'<strong>idratazione</strong> <strong>artificiale</strong> può trattare e prevenire alcuni s<strong>in</strong>tomi<br />
come confusione o mioclono, ma può peggiorarne altri come<br />
nausea, vomito, tosse, rantolo, edemi<br />
•<br />
• la dis<strong>idratazione</strong> può essere vantaggiosa nel malato morente<br />
•<br />
• necessaria adeguata valutazione<br />
• dei s<strong>in</strong>tomi<br />
• della fase di malattia del paziente (prognosi)<br />
•<br />
• necessario supporto ed educazione del caregiver e della<br />
famiglia nell'accompagnare il malato
grazie