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S.I.N.<br />
XIV<br />
Società Italiana<br />
di Nefrologia<br />
Convegno del<br />
Gruppo<br />
di Studio<br />
di Dialisi<br />
Peritoneale<br />
Gruppo di Studio<br />
di Dialisi Peritoneale<br />
Università <strong>degli</strong> Studi<br />
di Modena e Reggio Em<strong>il</strong>ia<br />
LIBRO DEGLI ABSTRACT<br />
MODENA 2008<br />
7 - 9 FEBBRAIO
XIV CONVEGNO DEL GRUPPO DI<br />
STUDIO DI DIALISI PERITONEALE<br />
Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Libro <strong>degli</strong> Abstract
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
COMUNICAZIONI ORALI<br />
Epidemiologia<br />
La Dialisi Peritoneale <strong>nel</strong> nuovo anziano: l’ultraottantenne<br />
A.R. Rocca, C. Esposto, G. Utzeri, V. Angeloni, E. Albanese, A. F<strong>il</strong>ipp<strong>in</strong>i pag. 7<br />
Adeguatezza Dialitica<br />
Rimozione del fosforo <strong>in</strong> Dialisi Peritoneale: Icodestr<strong>in</strong>a vs Soluzione standard<br />
A. R. Rocca, C. Esposto, G. Utzeri, A. F<strong>il</strong>ipp<strong>in</strong>i pag. 8<br />
Aspetti Nutrizionali<br />
Il muscolo scheletrico dei pazienti uremici all’<strong>in</strong>gresso <strong>in</strong> dialisi peritoneale esprime<br />
citoch<strong>in</strong>e pro<strong>in</strong>fiammatorie<br />
M. Di Mart<strong>in</strong>o, A. Tarroni, V. Procopio, D. Verzola, V. Cappelli, E. Vigo, I. Mannucci, A. Sofia,<br />
A. Valli, M. Malerba, G. Garibotto, F. De Cian, S. Saffioti pag. 9<br />
Il Telmisartan migliora la sensib<strong>il</strong>ità all’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a dei pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale<br />
A. Cioni, C. Sord<strong>in</strong>i, R. Bigazzi pag. 9<br />
Cl<strong>in</strong>ica e Terapia<br />
Decremento della FRR prima e dopo l’<strong>in</strong>izio della CAPD<br />
L. Neri, S. Barbieri, G. Vigl<strong>in</strong>o pag. 10<br />
Protocollo di sorveglianza sull’<strong>in</strong>sorgenza della sclerosi peritoneale (EPS) nei pz <strong>in</strong> dialisi<br />
peritoneale (DP)<br />
R. Corciulo, R. Russo, V. Pepe, F. P. Schena pag. 11<br />
Ut<strong>il</strong>ità del peptide natriuretico B (BNP) <strong>nel</strong> follow-up dei pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale come<br />
<strong>in</strong>dicatore di funzione cardiaca<br />
L. Maltagliati, G. Romei Longhena, R. Cim<strong>in</strong>o, R. Colombo, F. Masi, A. Manfredi, A. Sc<strong>il</strong>letta,<br />
R. Sav<strong>in</strong>o, U. Teat<strong>in</strong>i pag. 12<br />
Peritoniti<br />
Possib<strong>il</strong>i fattori di rischio di fibrosi peritoneale (FP): novità e conferme<br />
A. Pappani, R. Perulli, A. M. Ferri, A. Mastrodonato, I. Clemente, D. Piano, M. Querques,<br />
L. C<strong>in</strong>quesanti, F. Tricarico pag. 13<br />
Altro<br />
Influenza delle comorb<strong>il</strong>ità pre-trattamento sulla sopravvivenza <strong>in</strong> emodialisi e dialisi<br />
peritoneale<br />
S. Tur<strong>in</strong>a, L. Man<strong>il</strong>i, M. Sandr<strong>in</strong>i, R. Zubani, G. Cancar<strong>in</strong>i pag. 13<br />
Peptide natriuretico di tipo B (BNP): <strong>in</strong>dicatore di sovraccarico idrico <strong>in</strong> dialisi peritoneale?<br />
D. Ciurl<strong>in</strong>o, S. Tedoldi, I. Serra, S. V. Bertoli pag. 14<br />
2
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
DISCUSSIONE ITINERANTE POSTER<br />
Predialisi e Scelta Dialitica<br />
Dal predialisi alla dialisi peritoneale: è necessario cambiare la tecnica di impianto del<br />
catetere?<br />
S. Mangano, D. Mart<strong>in</strong>elli, S. Brenna, L. E. Bernardi, D. Pogliani, G. Tettamanti, A. Beltrame,<br />
G. Bonforte pag. 15<br />
Adeguatezza Dialitica<br />
Dati di efficienza dialitica e fattori di comorbidità: la loro importanza <strong>in</strong> dialisi peritoneale<br />
A. Pappani, R. Perulli, M. Querques pag. 16<br />
Stima della funzione renale residua nei pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale<br />
M. Ze<strong>il</strong>er, D. Ricciardi, T. Montebur<strong>in</strong>i, A. Federico, R. Mar<strong>in</strong>elli, S. Santarelli pag. 16<br />
Cl<strong>in</strong>ica e Terapia<br />
Effetti a lungo term<strong>in</strong>e del C<strong>in</strong>acalcet nei pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale (DP) con grave<br />
iperparatiroidismo<br />
A. Tarroni, M. Di Mart<strong>in</strong>o, A. Sofia, V. Falqui, L. Morabito, G. Garibotto, G. Deferrari, S. Saffioti<br />
pag. 17<br />
Efficacia della dialisi peritoneale con icodestr<strong>in</strong>a <strong>nel</strong> trattamento a lungo term<strong>in</strong>e dello<br />
scompenso cardiaco congestizio refrattario<br />
F. Cazzato, D. Chimienti, A. Bruno, S. Cocola, P. Libutti, C. Bas<strong>il</strong>e pag. 18<br />
Un caso cl<strong>in</strong>ico di calcif<strong>il</strong>assi <strong>in</strong> paziente <strong>in</strong> dialisi peritoneale. Ruolo dell’<strong>in</strong>fiammazione<br />
E. Valicenti, V. Martella, R. Russo, R. Corciulo pag. 19<br />
La dialisi peritoneale nei pazienti uremici con <strong>in</strong>fezione HIV. Follow-up di una popolazione<br />
C. Cherub<strong>in</strong>i, M. E. M<strong>il</strong>itello, P. Arienzo, G. Noto, S. Di Giulio pag. 19<br />
Peritoniti<br />
Peritonite sclerosante trattata con successo con associazione di steroidi everolimus e<br />
tamoxifene<br />
A. M. Ricciatti,G. Goteri*, M. D’Arezzo, S. Sagripanti, L. Bibiano, F. Petroselli, G. Fabris,<br />
G. M. Frascà pag. 20<br />
La peritonite sclerosante: un problema emergente nei pazienti sottoposti a trapianto renale<br />
R. Fenoglio, S. Maffei, E. Mezza, M. Mess<strong>in</strong>a, P. Stratta, G. P. Segoloni, G. Triolo pag. 21<br />
Variazione <strong>degli</strong> organismi causali e della loro suscettib<strong>il</strong>ità agli antibiotici <strong>nel</strong>le peritoniti:<br />
esperienza di 10 anni <strong>in</strong> un s<strong>in</strong>golo centro di dialisi peritoneale<br />
M. Marani, F. Manenti, M. Di Luca, M. Martello, K. Kulurianu, M.S. Ferreiro Cotorruelo, R. Cecch<strong>in</strong>i<br />
pag. 22<br />
Diverticolosi del colon come fattore di rischio per peritonite enterica: risultati di uno studio<br />
prospettico osservazionale.<br />
G. Gent<strong>il</strong>e, V. M. Manfreda, D. Rossi, G. Campus, C. Giammarioli, C. Carobi, U. Buoncristiani<br />
pag. 23<br />
3
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Gestione e Organizzazione<br />
Proposta di applicazione di un’analisi prospettica del rischio cl<strong>in</strong>ico alla dialisi peritoneale<br />
G. Paternoster, G. Bonfant, V. Paroli, E. Ama<strong>il</strong>, P. Belfanti, D. Gabrielli, A. M. Gaiter, M. Manes,<br />
A. Mol<strong>in</strong>o, V. Pellu, P. E. Nebiolo pag. 24<br />
Altro<br />
Può essere <strong>il</strong> decl<strong>in</strong>o dell’ultraf<strong>il</strong>trazione un importante fattore predittivo di sclerosi<br />
peritoneale?<br />
V. Pepe, A. Melfitano, P. delli Carri, L. Gesualdo pag. 24<br />
Qualità di Vita: alterazioni cognitive comportamentali e funzionali <strong>in</strong> DP, HD e IRC<br />
A. Tralongo, S. Nicosia, B. Pisano, G. Li Cavoli, O. Sch<strong>il</strong>laci, A. Ferrantelli, U. Rotolo pag. 26<br />
La nefrectomia laparoscopica per via retroperitoneale del rene policistico<br />
R. Marcon, G. Pastori, M. De Luca pag. 27<br />
Attività di gruppo di lavoro: un modello assistenziale “di presa <strong>in</strong> carico” del malato cronico<br />
<strong>in</strong> dialisi peritoneale<br />
E. S<strong>il</strong>vaggi, A. R. Rocca, C. Esposto, A. F<strong>il</strong>ipp<strong>in</strong>i pag. 28<br />
POSTER<br />
Predialisi e Scelta Dialitica<br />
Indicazione limite alla dialisi peritoneale (DP) <strong>in</strong> paziente affetto da <strong>in</strong>sufficienza renale<br />
cronica (IRC)<br />
S. Cantelli, F. Malacarne, A. Storari, G. Russo, S. Soffritti F. Fabbian, A. Bortot, L. Catizone<br />
pag. 29<br />
Scelta dialitica <strong>nel</strong>l’ambulatorio del predialisi: follow-up di 4 anni<br />
A. Caselli, M. Anto<strong>nel</strong>li, M. Ragaiolo pag. 30<br />
Terapia dialitica e qualità di vita: <strong>in</strong>dividuare le aree di criticità per orientare alla metodica<br />
più idonea<br />
G. Caravello, A. Cerri, V. Galati, M. Mar<strong>in</strong>i, T. Sardi, I. Valenti, M. G. Betti, S. Ferretti, W. Lunardi,<br />
A. Tavolaro, C. Del Corso, A. Capitan<strong>in</strong>i, I. Petrone, A. Rossi pag. 31<br />
Pre-dialisi e scelta dialitica. Esperienza di Castelfranco Veneto<br />
R. Marcon, A. Ferraro, M. De Luca pag. 31<br />
Dialisi peritoneale: “Ultima Spes”?<br />
O. Sch<strong>il</strong>laci, A. Tralongo, C. Tortorici pag. 32<br />
Scelta del trattamento sostitutivo <strong>in</strong> un paziente HIV e HCV positivo<br />
M. Biagioli, D. Borracelli, A. Sidoti pag. 33<br />
Catetere Peritoneale<br />
Incarceramento del catetere peritoneale autoloante: una rara complicanza<br />
S. Galli, F. Cavatorta, F. Boraso, E. Ramò pag. 34<br />
L<strong>in</strong>ezolid <strong>nel</strong> trattamento dell’<strong>in</strong>fezione del tun<strong>nel</strong>/exit-site <strong>in</strong> un bamb<strong>in</strong>o <strong>in</strong> dialisi<br />
peritoneale cronica.<br />
P. Sor<strong>in</strong>o, R. Bellantuono, F. Puteo, T. De Palo pag. 35<br />
4
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Il posizionamento del catetere di Tenckhoff con tragitto <strong>in</strong>tramurario “obliquo” per<br />
prevenirne la dislocazione<br />
P. M. Caviglia, A. Tirotta, V. Berruti, M. G. Nas<strong>in</strong>i, M. Repetto, O. Santoni, C. Schelotto, S. Carozzi<br />
pag. 35<br />
Tecnica “ad <strong>in</strong>castro” per <strong>il</strong> salvataggio chirurgico del catetere peritoneale <strong>in</strong>fetto<br />
P. M. Caviglia, A. Tirotta, R. Del Rio, N. Delf<strong>in</strong>o, S. Giupponi, P. Rustighi, S. Carozzi pag. 36<br />
La Membrana Peritoneale<br />
Miglioramento dell’ultraf<strong>il</strong>trazione e della pressione arteriosa sistemica dopo <strong>in</strong>izio di<br />
icodestr<strong>in</strong>e, <strong>in</strong> due pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale<br />
D. Rossi, G. Gent<strong>il</strong>e, G. Campus, C. Giammarioli, V. Mugnari, R. Lisandrelli, C. Belligi,<br />
U. Buoncristiani pag. 37<br />
Aspetti Nutrizionali<br />
La dialisi peritoneale monoscambio-die associata alla dieta ipoproteica. Valutazione dopo 6<br />
mesi.<br />
R. dell’Aqu<strong>il</strong>a, C. Avanzi, C. Casale, T. Mar<strong>in</strong>elli, C. Montemurno pag. 38<br />
Cl<strong>in</strong>ica e Terapia<br />
La gravidanza di dialisi peritoneale: descrizione di un caso<br />
G. Dessi, K. Cannas, E. Manca, A. Pani, P. Altieri, E. Loi, G. Cabiddu pag. 39<br />
Leakage <strong>in</strong> paziente sottoposto a colecistectomia per via laparoscopica<br />
M. Brigante, S. Bara<strong>nel</strong>lo, S. Di Stante, G. Sallustio pag. 40<br />
Efficacia del carbonato di lantanio come chelante del fosforo su un gruppo di soggetti <strong>in</strong><br />
trattamento dialitico peritoneale<br />
A. Amato, B. Oliva, R. Cusimano, F. Caputo pag. 40<br />
Prescrizione di dialisi peritoneale <strong>in</strong> una casistica pediatrica multicentrica<br />
E. Verr<strong>in</strong>a, F. Perfumo, A. Edefonti, F. Emma, B. Gianoglio, S. Mar<strong>in</strong>gh<strong>in</strong>i, C. Pecoraro, P. Sor<strong>in</strong>o,<br />
G. Zacchello pag. 40<br />
La dialisi peritoneale nei pazienti anziani: esperienza di un centro<br />
E. Manca, K. Cannas, G. Dessi, P. Altieri, G. Cabiddu pag. 41<br />
Peritoniti<br />
La peritonite <strong>in</strong> un centro dialisi peritoneale di medie dimensioni. Rewiew di sei anni di<br />
casistica.<br />
A. Cioni, E. Montagnani, I. Cavall<strong>in</strong>i, G. Pol<strong>in</strong>i, C. Sord<strong>in</strong>i, R. Bigazzi pag. 42<br />
La peritonite sclerosante <strong>in</strong> dialisi peritoneale: esperienza di un s<strong>in</strong>golo centro<br />
V. Vizzardi, G. Mazzola, M. Sandr<strong>in</strong>i, L. Man<strong>il</strong>i, G. Brunori, G. C. Cancar<strong>in</strong>i pag. 43<br />
Gestione ed Organizzazione<br />
La dialisi peritoneale <strong>in</strong> residenze per anziani: esperienza decennale di un s<strong>in</strong>golo centro<br />
R. Bergia, B. Agost<strong>in</strong>i, I. M. Berto, G. M. Bosticardo, E. Caramello, S. Maroni, V. Morell<strong>in</strong>i,<br />
E. Sch<strong>il</strong>laci, P. Bajardi pag. 44<br />
La dialisi peritoneale: 5 anni di esperienza<br />
G. E. Russo, B. Castelmani, A. Centi, A. Morgia, B. Coppola, A. Lucchetti, M. Cavall<strong>in</strong>i pag. 45<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Altro<br />
Sopravvivenza del paziente <strong>in</strong> dialisi peritoneale e numero dei l<strong>in</strong>fociti circolanti<br />
P. Ancarani, P. Solari pag. 45<br />
Pazienti <strong>in</strong> DP sottoposti a trapianto di rene: gestione del trattamento dialitico e del<br />
catetere. Esperienza di un Centro Trapianti di Rene.<br />
R. Mongiovì, V. Ag<strong>nel</strong>lo, A. Amato, A. Bar<strong>il</strong>là, S. Calabrese, B. Oliva, V. V<strong>in</strong>ti, F.Caputo,<br />
V. Sparac<strong>in</strong>o pag. 46<br />
Prevalenza delle alterazioni del metabolismo calcio-fosforo e delle calcificazioni<br />
cardiovascolari <strong>in</strong> pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale: esperienza di un Centro<br />
B. Oliva, R. Mongiovì, V. Ag<strong>nel</strong>lo, A. Amato, A. Bar<strong>il</strong>là, S. Calabrese, V. V<strong>in</strong>ti, F. Caputo,<br />
V. Sparac<strong>in</strong>o pag. 47<br />
Inatteso riscontro di ernia di ansa <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale <strong>nel</strong> sito di <strong>in</strong>gresso del catetere peritoneale<br />
(CP) <strong>in</strong> paziente <strong>in</strong> CAPD sottoposto a colecistectomia<br />
B. Scalzo, P. Mesiano, T. Fidelio, S. Savoldi, M. Bianco, R. Schieroni, F. Poy pag. 47<br />
Marcatori di stress ossidativo nei pazienti con <strong>in</strong>sufficienza renale: effetti del trattamento<br />
dialitico<br />
G. Torti, G. Castoldi, L. Perego, C. Bombardi, P. Mariani, F. Prolo, M. R. Viganò, L. Antol<strong>in</strong>i,<br />
M. G. Valsecchi, A. Stella Pag. 48<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
COMUNICAZIONI ORALI<br />
Epidemiologia<br />
LA DIALISI PERITONEALE NEL NUOVO ANZIANO: L’ULTRAOTTANTENNE<br />
A.R. Rocca, C. Esposto, G. Utzeri, V. Angeloni, E. Albanese, A. F<strong>il</strong>ipp<strong>in</strong>i<br />
Centro di Riferimento di Nefrologia e Dialisi. Ospedale S. Giacomo <strong>in</strong> Augusta. Roma<br />
Introduzione: L’età media dei pazienti (pz) che <strong>in</strong>iziano la terapia dialitica è <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uo aumento, e<br />
sono sempre più numerosi i pz anziani. Non esiste un criterio unanime <strong>nel</strong>la def<strong>in</strong>izione anagrafica<br />
di “anziano”, per tale motivo i numerosi studi che analizzano i risultati delle tecniche dialitiche <strong>in</strong><br />
tale fascia di età, sono diffic<strong>il</strong>mente paragonab<strong>il</strong>i. Infatti le condizioni cl<strong>in</strong>iche e le aspettative di vita<br />
sono ovviamente diverse se consideriamo pz di età superiore a 65 anni o 75 anni. In quest’ultima<br />
fascia di età si riscontrano più fac<strong>il</strong>mente complicanze cardiovascolari, malnutrizione, ridotta<br />
autonomia.<br />
Scopo dello studio: valutare i risultati cl<strong>in</strong>ici ottenuti nei pz con età superiore a 80 anni trattati <strong>nel</strong><br />
nostro Centro con Dialisi Peritoneale <strong>nel</strong> periodo gennaio 2000 - dicembre 2007.<br />
Pazienti e metodi: Sono stati studiati 14 pz, 10 f e 4 m, età anagrafica all’<strong>in</strong>izio della terapia<br />
dialitica era 83,1±4,2 aa, pari al 18,4% della popolazione che aveva <strong>in</strong>iziato DP <strong>nel</strong>lo stesso<br />
periodo. La terapia sostitutiva era stata scelta sulla base di motivi cl<strong>in</strong>ici, organizzativi, sociali. 4 pz<br />
<strong>in</strong> CAPD con 2-3 scambi da 2 l al giorno e 10 <strong>in</strong> APD con 15 l. 10 pz avevano la necessità di un<br />
partner per eseguire gli scambi. Dopo 3 mesi dall’<strong>in</strong>izio della DP e all’uscita dalla terapia sono stati<br />
valutati i seguenti parametri: Clcr, KT/V, album<strong>in</strong>emia, Hb, funzione renale residua, PTH, Ca, P,<br />
BMI,colesterolo,trigliceridi, ferrit<strong>in</strong>a.<br />
Risultati: 8 pz erano affetti da nefroangiosclerosi, 1 da nefropatia diabetica, 2 GNF cronica, nei<br />
restanti 3 la causa era sconosciuta. All’<strong>in</strong>izio del trattamento 11 pz avevano uno o più fattori di<br />
rischio cl<strong>in</strong>ico elevato oltre l’età: 5 cardiopatia ischemica, 4 vasculopatia periferica, 1 demenza, 1<br />
DM. La durata media del trattamento dialitico è stata di di 24 ± 11,7 ms (range 11-44).9 pz sono<br />
deceduti <strong>in</strong> DP <strong>in</strong> media dopo 25 mesi di terapia: 3 per accidenti cerebrovascolari, 1 per peritonite<br />
(P) fung<strong>in</strong>a, 2 per neoplasia, 2 per IMA, 1 per cachessia., 1 pz è stato trasferito <strong>in</strong> HD per perdita<br />
dell’UF; 4 pz cont<strong>in</strong>uano ad effettuare la DP, di questi 3 <strong>in</strong> APD con partner e 1 <strong>in</strong> CAPD (2 scambi<br />
al giorno). Durante l’osservazione 3 pz hanno sv<strong>il</strong>uppato uno episodio di P. I germi responsab<strong>il</strong>i<br />
sono stati: Candida Albicans, E.Coli, e 1 a coltura ster<strong>il</strong>e. Escluso <strong>il</strong> periodo di addestramento<br />
<strong>in</strong>iziale 12 pz hanno avuto uno o più ricoveri, con una ospedalizzazione complessiva di 17gg /pz,<br />
11 pz presentavano una diuresi > 500 cc e tutti i pz risultavano ben dializzati (Ccr/sett basale 59,7<br />
±14 l, KT/Vsett basale2± 0,3, Ccr/sett exit 53 ±13 l, KT/V exit 2±0,2) con album<strong>in</strong>emia bas. 3,6±0,2<br />
e alla f<strong>in</strong>e dell’osservazione di 3,4±0,3.<br />
Conclusioni: l’<strong>in</strong>vecchiamento della popolazione <strong>in</strong> generale ha fatto si che i pazienti anziani che<br />
<strong>in</strong>iziano la dialisi sia <strong>in</strong> progressivo aumento. Per questi pz la DP rappresenta una terapia<br />
domic<strong>il</strong>iare semplice con risultati sovrapponib<strong>il</strong>i all’emodialisi. Non sono molti i lavori che prendono<br />
<strong>in</strong> considerazione i pz ultraottantenni. I nostri dati <strong>in</strong>dicano che nei pz molto anziani la DP consente<br />
una sopravvivenza accettab<strong>il</strong>e. L’<strong>in</strong>cidenza della P è bassa, a dimostrazione che l’età molto<br />
avanzata non rappresenta un fattore di rischio.<br />
L’ospedalizzazione resta elevata, legata soprattutto, a complicanze extradialitiche, quali patologie<br />
cardiovascolari e difficoltà <strong>nel</strong>la gestione domic<strong>il</strong>iare, proprie delle scarse risorse a disposizione. In<br />
conclusione qu<strong>in</strong>di anche se la DP nei pz molto anziani consente una sopravvivenza accettab<strong>il</strong>e,<br />
dal punto di vista organizzativo richiede un impegno gravoso per la famiglia, pertanto è auspicab<strong>il</strong>e<br />
l’istituzione di un sistema assistenziale alternativo: quali ”nurs<strong>in</strong>g home” o case di riposo<br />
attrezzate.<br />
7
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
COMUNICAZIONI ORALI<br />
Adeguatezza Dialitica<br />
RIMOZIONE DEL FOSFORO IN DIALISI PERITONEALE: ICODESTRINA VS SOLUZIONE<br />
STANDARD<br />
A. R. Rocca, C. Esposto, G. Utzeri, A. F<strong>il</strong>ipp<strong>in</strong>i<br />
Centro di Riferimento di Nefrologia e Dialisi. Ospedale S. Giacomo <strong>in</strong> Augusta. Roma<br />
Introduzione: La relazione tra alterazioni del metabolismo Ca-P e mortalità/morb<strong>il</strong>ità sta<br />
assumendo un ruolo sempre più r<strong>il</strong>evante nei pz. <strong>in</strong> dialisi. Il controllo dell’iperP può essere<br />
effettuato attraverso la restrizione dietetica (diffic<strong>il</strong>e da applicare <strong>in</strong> DP per le perdite proteiche<br />
obbligate attraverso la membrana peritoneale), l’uso di chelanti e con una dose dialitica adeguata.<br />
La DP analogamente alla HD riesce a rimuovere solo parzialmente <strong>il</strong> P <strong>in</strong>trodotto con gli alimenti.<br />
In effetti la rimozione media giornaliera di P si aggira <strong>in</strong>torno a 300 mg/die. (65 mg/scambio con<br />
sacche a concentrazione 1,36% ). Non esistono al momento dati <strong>in</strong> letteratura sull’estrazione del P<br />
durante uno scambio con ICO 7.5 %.<br />
Scopo dello studio: confrontare la rimozione dialitica del P durante uno scambio di 8 ore con<br />
icodestr<strong>in</strong>a e con soluzione all’1,36%.<br />
Pazienti e metodi: abbiamo arruolato 19 pz stab<strong>il</strong>i <strong>in</strong> trattamento dialitico peritoneale come prima<br />
scelta, età dialitica media 27 ± 21 ms, età anagrafica media 63 ± 12 aa, F/M 15/4.In tutti i pz sono<br />
stati presi <strong>in</strong> considerazione i seguenti parametri: adeguatezza dialitica, rimozione dialitica del P<br />
con 1 scambio notturno di 8 ore con ICO e con dialisato a concentrazione 1,36%, calcemia,<br />
fosforemia, fosfatasi alcal<strong>in</strong>a, PTH, test di trasporto peritoneale. In 16 pz che presentavano una<br />
diuresi residua > 500 cc/24h, è stata misurata l’estrazione ur<strong>in</strong>aria del P.<br />
L’elaborazione statistica è stata effettuata con <strong>il</strong> test T per <strong>il</strong> confronto delle medie dei campioni<br />
appaiati e sono stati considerati significativi i test con una probab<strong>il</strong>ità p
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
COMUNICAZIONI ORALI<br />
Aspetti Nutrizionali<br />
IL MUSCOLO SCHELETRICO DEI PAZIENTI UREMICI ALL’INGRESSO IN DIALISI<br />
PERITONEALE ESPRIME CITOCHINE PROINFIAMMATORIE<br />
M. Di Mart<strong>in</strong>o, A. Tarroni, V. Procopio, D. Verzola, V. Cappelli, E. Vigo, I. Mannucci, A. Sofia, A.<br />
Valli, M. Malerba 1 , G. Garibotto, F. De Cian 1 , S. Saffioti<br />
Cl<strong>in</strong>ica Nefrologica, Dialisi e Trapianto, DiMI e DICM 1 , Università di Genova, Azienda Università –<br />
Ospedale San Mart<strong>in</strong>o<br />
Introduzione: L’uremia è considerata uno stato pro<strong>in</strong>fiammatorio associato ad elevata morbosità e<br />
mortalità cardiovascolare. Uno stato <strong>in</strong>fiammatorio è spesso evidente nei pazienti malnutriti,<br />
tuttavia non è chiaro se la malnutrizione di per sé possa <strong>in</strong>fluire sulla produzione di citoch<strong>in</strong>e. Si<br />
ritiene che l’aumento <strong>in</strong> circolo di citoch<strong>in</strong>e pro<strong>in</strong>fiammatorie derivi dalle cellule circolanti o<br />
dall’endotelio, tuttavia anche i tessuti somatici come <strong>il</strong> muscolo scheletrico e l’adipocita possono<br />
rappresentare un possib<strong>il</strong>e sito di produzione di citoch<strong>in</strong>e. In questi tessuti, diversi fattori sia fisici<br />
che metabolici <strong>in</strong>fluenzano la funzione immune.<br />
Scopo del lavoro: Valutare gli effetti dell’uremia e dei parametri nutrizionali sulla s<strong>in</strong>tesi di citoch<strong>in</strong>e<br />
pro<strong>in</strong>fiammatorie <strong>nel</strong> muscolo scheletrico, all’<strong>in</strong>izio della terapia sostitutiva.<br />
Materiali e metodi: Su biopsie muscolari (muscolo retto dell’addome) di pazienti (15 M, 15 F, età<br />
69± 2 aa) con <strong>in</strong>sufficienza renale cronica avanzata (CKD stadio 4), eseguite <strong>in</strong> corso di<br />
posizionamento del catetere peritoneale, e <strong>in</strong> 9 controlli sani (4 M, 5F, età 62 ± 5) abbiamo valutato<br />
l’espressione proteica (immunoistochimica) e molecolare (mRNA) di Il-6, Il-8, TNF- e beta-act<strong>in</strong>a<br />
(gene housekeep<strong>in</strong>g) (RT-PCR semiquantitativa). Il recettore per IL-6 e <strong>il</strong> glicogeno muscolare<br />
sono stati valutati <strong>in</strong> immunoistochimica. I valori plasmatici di IL-6 sono stati misurati con ELISA.<br />
Risultati: Nel tessuto muscolare dei pazienti uremici rispetto ai controlli erano iperespresse sia IL-6<br />
(prote<strong>in</strong>a ) (+100%; p
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Telmisartan <strong>in</strong> senso di riduzione dei valori glicemici e di miglioramento dello stato di resistenza all’<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a nei pazienti trattati con DP.<br />
Materiali e metodi: La tecnica del clampaggio, da cui deriva l’<strong>in</strong>dice di sensib<strong>il</strong>ità all’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a (ISI), è<br />
considerata la metodica di elezione per la valutazione della IR, ma questa tecnica è <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>osa e<br />
non fac<strong>il</strong>mente applicab<strong>il</strong>e <strong>in</strong> studi cl<strong>in</strong>ici.<br />
Il metodo di term<strong>in</strong>azione secondo <strong>il</strong> modello omeostatico della IR (HOMA-IR) correla strettamente<br />
con ISI.<br />
In questo studio abbiamo valutato l’IR <strong>in</strong> 30 pazienti non diabetici <strong>in</strong> DP (CAPD e CCPD) prima e<br />
dopo trattamento con Telmisartan (80 mg/die) per tre mesi. Durante <strong>il</strong> trattamento con <strong>il</strong> sartanico i<br />
pazienti proseguivano la loro usuale terapia, la quale comprendeva vitam<strong>in</strong>a D (tutti), stat<strong>in</strong>e (20<br />
pazienti), antiipertensivi (24), eritropoiet<strong>in</strong>a (tutti) e chelanti del fosfato (tutti). Non si sono registrate<br />
significative modifiche della funzione renale residua (FRR), né vi sono state modifiche <strong>nel</strong>la tecnica<br />
dialitica.<br />
Risultati: Il Telmisartan ha significativamente ridotto i livelli d’<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a a digiuno da 24.3 ± 3.5 a 11.4<br />
± 1.4 umol/L (p < 0.0005) e lo HOMA-IR da 2.4 ± 0.32 a 1.61 ± 0.20 (p < 0.04). Nessun<br />
cambiamento significativo si è osservato per valori pressori, glicemia a digiuno, colesterolo totale,<br />
HDL, LDL, trigliceridi, Hgb glicos<strong>il</strong>ata.<br />
Conclusioni: I nostri risultati prelim<strong>in</strong>ari mostrano che <strong>il</strong> Telmisartan determ<strong>in</strong>a una riduzione dei<br />
valori della <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>emia a digiuno e un’ aumento della sensib<strong>il</strong>ità all’ <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a misurata con HOMA-<br />
IR nei pazienti trattati con DP.<br />
COMUNICAZIONI ORALI<br />
Cl<strong>in</strong>ica e Terapia<br />
DECREMENTO DELLA FRR PRIMA E DOPO L’INIZIO DELLA CAPD<br />
L. Neri, S. Barbieri, G. Vigl<strong>in</strong>o<br />
S.O.C. Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Lazzaro, Alba (CN)<br />
Introduzione: La funzione renale residua (FRR) è un fattore prognostico molto importante nei<br />
pazienti (pz) <strong>in</strong> dialisi. Se numerosi studi hanno confrontato <strong>il</strong> decremento della FRR dopo l’<strong>in</strong>izio<br />
della dialisi <strong>nel</strong>le diverse metodiche, mostrando come <strong>in</strong> CAPD questa si conservi più a lungo<br />
rispetto alla HD e forse anche alla APD, gli studi che abbiano confrontato <strong>il</strong> decremento della FRR<br />
anche con <strong>il</strong> periodo predialitico sono scarsi.<br />
Scopi dello studio: Confronto retrospettivo tra <strong>il</strong> calo della FRR prima e dopo l’<strong>in</strong>izio della CAPD. A<br />
questo scopo abbiamo considerato i pz che hanno <strong>in</strong>iziato la CAPD come 1° trattamento<br />
sostitutivo presso <strong>il</strong> nostro centro dal 01/12/95 al 31/05/07.<br />
Materiali e metodi: Nel periodo considerato hanno <strong>in</strong>iziato la DP come 1° trattamento 139 pz di cui<br />
62 mediante CAPD. Di questi ultimi sono stati esclusi: 6 pz <strong>in</strong> CAPD per cause non renali, 8 pz per<br />
patologie gravi tali da alterare la valutazione della FRR (cirrosi e <strong>in</strong>sufficienza cardiaca<br />
congestizia), 9 pz per follow up predialitico < 4 mesi (late referral), 14 pz per <strong>in</strong>adeguato follow up<br />
post dialitico (<strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza ur<strong>in</strong>aria, decesso < 4 mesi, N° determ<strong>in</strong>azioni < 3), 1 pz per ripresa<br />
FRR. Di ciascun pz sono state considerate tutte le determ<strong>in</strong>azioni della FRR effettuate prima e<br />
dopo l’<strong>in</strong>izio della CAPD, f<strong>in</strong>o ad un massimo di 24 mesi per ciascun periodo <strong>in</strong>terrompendo<br />
l’osservazione al passaggio dalla CAPD alla APD od alla HD. La FRR è stata valutata mediante <strong>il</strong><br />
GFR misurato con la raccolta ur<strong>in</strong>e 24 ore e calcolato come media di clearance urea e creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a<br />
normalizzata per 1,73 mq di superficie corporea. Il decremento medio nei 2 periodi è stato valutato<br />
mediante <strong>il</strong> coefficiente di regressione l<strong>in</strong>eare ed <strong>il</strong> confronto effettuato mediante <strong>il</strong> test T per dati<br />
appaiati.<br />
10
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Risultati: I pz considerati sono risultati 24 (Maschi: 14 pz; DM: 12 pz; età media 66,6 ± 10,7 anni;<br />
GFR medio di <strong>in</strong>izio dialisi: 6,6 ± 2,2 ml/m<strong>in</strong>/1,73 mq) con un follow up pre e post dialitico<br />
rispettivamente di 17,2 ± 7,5 e 15,8 ± 7,4 mesi/pz. Le misure del GFR considerate sono risultate<br />
252 (10,5 ± 4,3/pz) <strong>nel</strong> periodo predialitico e 237 (9,9 ± 4,6/pz) dopo l’<strong>in</strong>izio della CAPD. Con <strong>il</strong><br />
trattamento dialitico <strong>in</strong> 20 pz si registrava un rallentamento della perdita di FRR. In particolare <strong>il</strong><br />
decremento medio del GFR dopo l’<strong>in</strong>izio della CAPD nei 24 pz considerati è risultato<br />
rispettivamente di -0,431 ± 0,393 e di -0,149 ± 0,213 ml/m<strong>in</strong>/mese, valori significativamente<br />
differenti (p < 0,002).<br />
Conclusioni: Pur nei limiti di uno studio retrospettivo con pochi pz i risultati mostrano come l’<strong>in</strong>izio<br />
della CAPD si associ ad un rallentamento della perdita di FRR. Le implicazioni sulla scelta della<br />
metodica e su quando <strong>in</strong>iziare la dialisi giustificano secondo noi lo sforzo di affrontare tale<br />
problema con uno studio adeguato che ne chiarisca anche le eventuali ragioni.<br />
PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA SULL’INSORGENZA DELLA SCLEROSI PERITONEALE<br />
(EPS) NEI PZ IN DIALISI PERITONEALE (DP)<br />
R. Corciulo, R. Russo, V. Pepe, F. P. Schena<br />
Divisione di Nefrologia e Dialisi, Policl<strong>in</strong>ico, Bari<br />
Introduzione: La sclerosi <strong>in</strong>capsulante del peritoneo (EPS) è una complicanza della DP che può<br />
portare ad occlusione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale spesso associata alla formazione di ascite. L’<strong>in</strong>cidenza varia tra lo<br />
0.7 - 0.9% con <strong>in</strong>cidenze del 40% per pazienti (pz) con età dialitica superiore ai 60 mesi ed è<br />
caratterizzata da elevata mortalità.<br />
Scopo del lavoro: Applicare un protocollo di sorveglianza per <strong>in</strong>dividuare, <strong>in</strong> pazienti <strong>in</strong> DP, segni<br />
ecografici e/o radiologici precoci ed evocativi di danno del peritoneo per sospendere “per tempo” la<br />
DP ed evitare l’evoluzione <strong>in</strong> EPS.<br />
Materiali e metodi<br />
Sono state studiate due popolazioni di pz avviati alla DP nei periodi 1.1.1991 - 31.12.1999 e<br />
1.1.2000 - 31.12.2006 per un totale di 269 pz. Nel primo periodo venivano studiati i pz (n.127) solo<br />
<strong>in</strong> presenza di sub occlusione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (SI) durante la DP o dopo <strong>il</strong> trasferimento all’HD. Nel<br />
secondo periodo si applicava un protocollo di sorveglianza su tutti i pz <strong>in</strong> DP con età dialitica > 36<br />
mesi, su quelli con età dialitica m<strong>in</strong>ore ma con un numero di peritoniti > 4 episodi o con SI (n.193).<br />
Il protocollo prevedeva l’esecuzione di esami quali l’Rx diretta dell’addome (RA) l’ecografia (EC) e<br />
la TAC addom<strong>in</strong>ale all’<strong>in</strong>izio dello studio e la ripetizione delle <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i ogni 12 mesi.<br />
Risultati: L’<strong>in</strong>cidenza di EPS <strong>nel</strong> primo periodo è stata del 2,36% ed i tre pz con EPS sono deceduti<br />
dopo la sospensione della DP. L’<strong>in</strong>cidenza di EPS <strong>nel</strong> periodo di sorveglianza è stata dell’1,03%. I<br />
due pz con quadri radiologici di EPS, ma cl<strong>in</strong>icamente s<strong>il</strong>enti, sono deceduti nonostante la terapia<br />
farmacologica attuata. La RA ha evidenziato calcificazioni <strong>nel</strong> 7,5% e reperti normali <strong>nel</strong> 92,5%;<br />
l’EC ha evidenziato ispessimento del peritoneo > 5 mm <strong>nel</strong> 10% dei pz mentre <strong>nel</strong> restante 90% i<br />
reperti erano normali. I segni radiologici r<strong>il</strong>evati alla TAC sono stati: ispessimento del mesentere<br />
(31,2%), ispessimento del peritoneo parietale (21,2%), affastellamento delle anse del tenue<br />
(16,3%), ispessimento della parete <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (10%), calcificazioni (7,5%), raccolte saccate<br />
endoaddom<strong>in</strong>ali (7,5%). Nel 31,2% dei pz la TAC era normale. In 10 pz con ispessimento del<br />
mesentere, del peritoneo parietale ed <strong>in</strong>iziale affastellamento delle anse <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali, si è sospesa<br />
“per tempo” la DP pur <strong>in</strong> assenza di s<strong>in</strong>tomi cl<strong>in</strong>ici. L’<strong>in</strong>troduzione precoce di una terapia<br />
farmacologica causale ha dato risultati a distanza evidenti e positivi (nessun exitus nei pz <strong>in</strong> cui si<br />
è effettuato l’<strong>in</strong>tervento).<br />
Conclusioni: La riduzione dell’<strong>in</strong>cidenza dell’EPS è stata significativa e ciò conferma che lo studio<br />
dei segni radiologici precoci ha dato risultati <strong>in</strong>coraggianti sulla prevenzione di tale complicanza.<br />
L’esecuzione periodica di una TAC addom<strong>in</strong>ale, secondo i criteri adottati <strong>nel</strong> protocollo, è uno<br />
strumento ut<strong>il</strong>e ed <strong>il</strong> più sensib<strong>il</strong>e per la diagnosi precoce <strong>nel</strong> paziente con fibrosi peritoneale. La<br />
TAC, seppur dai costi non contenuti, è un’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e attendib<strong>il</strong>e, non <strong>in</strong>vasiva, fac<strong>il</strong>mente ripetib<strong>il</strong>e, a<br />
basso rischio radiologico e capace di sostituire <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i più complesse e cruente come la biopsia<br />
peritoneale proposta da qualche AA. per la diagnosi di EPS. Il ricorso alla TAC, qualora esteso<br />
come rout<strong>in</strong>e a casistiche più numerose, dovrà essere rivalutato criticamente <strong>in</strong> relazione alla<br />
periodicità dei controlli per ottimizzare le risorse economiche ed umane disponib<strong>il</strong>i.<br />
UTILITÀ DEL PEPTIDE NATRIURETICO B (BNP) NEL FOLLOW-UP DEI PAZIENTI IN DIALISI<br />
11
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
PERITONEALE COME INDICATORE DI FUNZIONE CARDIACA<br />
L. Maltagliati, G. Romei Longhena, R. Cim<strong>in</strong>o, R. Colombo, F. Masi, A. Manfredi, A. Sc<strong>il</strong>letta, R.<br />
Sav<strong>in</strong>o, U. Teat<strong>in</strong>i<br />
Divisione Nefrologia e Dialisi, Ospedale Bollate, M<strong>il</strong>ano<br />
Scopo del lavoro è di verificare la relazione tra BNP plasmatico e funzione cardiaca (determ<strong>in</strong>ata<br />
con ecocardiogramma) nei pazienti <strong>in</strong> Dialisi peritoneale<br />
Sono stati misurati i valori plasmatici di BNP <strong>in</strong> 20 pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale cronica.<br />
I pazienti sono stati divisi <strong>in</strong> due gruppi: <strong>nel</strong> gruppo 1 (10 pazienti) erano compresi i pazienti con<br />
BNP > di 150 ng/ml; <strong>nel</strong> gruppo 2 (10 pazienti) quelli con BNP < 150 ng/ml.<br />
Le caratteristiche cl<strong>in</strong>iche (età, età dialitica, diuresi residua, UF peritoneale, Pressione Arteriosa<br />
Media) dei due gruppi non dimostravano differenze statisticamente significative.<br />
età DP diuresi UF perit Totale UF PAM<br />
anni mesi ml/die ml/die ml/die<br />
Gruppo 1 70,3±6,2 14,2±6,7 831±198 422±116 1253±238 105,7±4<br />
Gruppo 2 67,5±4,1 17,5±8,5 616±142 565±213 1181±127 103,5±2<br />
p ns ns ns ns ns ns<br />
Risultati: Nella Tabella sottostante sono rappresentati i parametri biochimici ed ecocardiografici dei<br />
2 gruppi:<br />
BNP FE % D V S D A S S I V<br />
Gruppo 1 529±271 46,8±3,8 54,3±3,1 47,2±3,2 11,6±1,1<br />
Gruppo 2 98,6±31,5 54,1±4 49,2±4,3 38,1±2,2 10,7±1,3<br />
p
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
COMUNICAZIONI ORALI<br />
Peritoniti<br />
POSSIBILI FATTORI DI RISCHIO DI FIBROSI PERITONEALE (FP): NOVITÀ E CONFERME<br />
*A. Pappani, *R. Perulli, *A. M. Ferri, *A. Mastrodonato, *I. Clemente, *D. Piano, *M. Querques,<br />
**L. C<strong>in</strong>quesanti, **F. Tricarico<br />
*U.O. Nefrologia e Dialisi a Direzione Ospedaliera, “OO. RR.”, Foggia<br />
**U.O. Chirurgia D’Urgenza a Direzione Ospedaliera, “OO.RR.”, Foggia<br />
Introduzione: La fibrosi peritoneale rappresenta una grave complicanza della dialisi peritoneale,<br />
con evoluzione per lo più sfavorevole (morte per cachessia), legata a diversi fattori predisponenti<br />
tipo peritoniti, anni di dialisi, bio-compatib<strong>il</strong>ità dei materiali.<br />
Scopo del lavoro: Scopo del nostro lavoro è cercare di <strong>in</strong>dividuare i fattori di rischio che la possono<br />
causare attraverso uno studio retrospettivo dei casi di fibrosi peritoneale verificatesi <strong>nel</strong> nostro<br />
Centro negli ultimi 15 anni.<br />
Materiali e metodi: 350 pazienti sono stati trattati <strong>in</strong> peritoneo-dialisi presso <strong>il</strong> nostro Centro dal<br />
1982 al 2006. Di questi 23, pari al 6,3%, hanno presentato una s<strong>in</strong>tomatologia riferib<strong>il</strong>e a fibrosi<br />
peritoneale. In tutti sono stati valutati: malattia di base, malattie gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali preesistenti, età<br />
anagrafica ed età dialitica, numero di peritoniti e germe implicato, tipo di catetere, set, sacche e<br />
dis<strong>in</strong>fettante di l<strong>in</strong>ea, prodotto Ca x P , antibiotici ut<strong>il</strong>izzati <strong>nel</strong> trattamento delle peritoniti e terapia<br />
farmacologica seguita dal paziente.<br />
Risultati: Confermiamo una maggiore <strong>in</strong>cidenza di FP nei pz. con più anni di dialisi( > a 38 mesi),<br />
con maggior numero di peritoniti (1 epis./10 mesi) sostenute da staf<strong>il</strong>ococco aureo, e trattati per più<br />
di 2 settimane con antibiotici <strong>in</strong>traperitoneali, tipo vancomic<strong>in</strong>a.<br />
La novità che emerge dal nostro studio è la correlazione tra malattia di base e fibrosi peritoneale,<br />
non ancora segnalata da AA. Infatti abbiamo riscontrato che <strong>il</strong> 55% dei pz. (12 > 23) con fibrosi<br />
peritoneale aveva come malattia di base “rene policistico dell’adulto“. Inoltre, altro dato<br />
<strong>in</strong>teressante, <strong>in</strong> tutti e 23 pz. studiati erano presenti complicanze <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali pre – CAPD come<br />
diverticolosi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale o colelitiasi: probab<strong>il</strong>mente <strong>in</strong> tali casi e’ più fac<strong>il</strong>e trovare questa<br />
complicanza perché i pazienti sono più esposti ad <strong>in</strong>fiammazioni croniche anche per fattori<br />
genetici.<br />
Non si riscontrava nessuna correlazione con <strong>il</strong> numero <strong>degli</strong> scambi, <strong>il</strong> n. delle ipertoniche, <strong>il</strong> tipo di<br />
catetere, o set (Y a due vie), né con i dis<strong>in</strong>fettanti di l<strong>in</strong>ea o tipo di tampone (<strong>in</strong> tutti lattato).<br />
Conclusioni: Ulteriori studi sono necessari per confermare tali dati, e se così fosse, la malattia<br />
policistica non sarebbe più una contro<strong>in</strong>dicazione relativa, ma assoluta alla CAPD.<br />
COMUNICAZIONI ORALI<br />
Altro<br />
INFLUENZA DELLE COMORBILITÀ PRE-TRATTAMENTO SULLA SOPRAVVIVENZA IN<br />
EMODIALISI E DIALISI PERITONEALE<br />
S. Tur<strong>in</strong>a, L. Man<strong>il</strong>i, M. Sandr<strong>in</strong>i, R. Zubani, G. Cancar<strong>in</strong>i<br />
Sezione di Nefrologia e U.O.C. di Nefrologia, Università e Spedali Civ<strong>il</strong>i di Brescia<br />
Introduzione: la letteratura riporta risultati contrastanti sul confronto di sopravvivenza dei pazienti<br />
(pz) <strong>in</strong> emodialisi (HD) e dialisi peritoneale (DP) anche dopo aver corretto per le comorbidità pretrattamento.<br />
Scopo dello studio: valutare <strong>il</strong> diverso impatto sulla sopravvivenza <strong>in</strong> HD e DP dei fattori di rischio<br />
pre-trattamento per def<strong>in</strong>ire possib<strong>il</strong>i contro<strong>in</strong>dicazioni per una delle due metodiche.<br />
Materiali e metodi: studio retrospettivo monocentrico su 1343 pz <strong>in</strong>cidenti dal 1981 al 2006: 756<br />
(56%) pz <strong>in</strong> HD e 587 (44 %) <strong>in</strong> DP. Sono stati registrati: sesso, razza, età, patologia di base,<br />
fattori di rischio (vasculopatia periferica e cerebrale, cardiopatia ischemica, aritmia, ipertensione<br />
arteriosa, ipertensione maligna, dislipidemia, neoplasia, cirrosi, BPCO, <strong>in</strong>fezioni ur<strong>in</strong>arie recidivanti,<br />
diabete mellito tipo I e II), durata dei trattamenti, causa decesso, causa cambio metodo. L’analisi<br />
della sopravvivenza è stata effettuata sia con l’approccio “as treated” (AS) che “<strong>in</strong>tention to treat”<br />
(ITT), ut<strong>il</strong>izzando, per l’univariata, <strong>il</strong> metodo di Kaplan-Meier (confronti con logrank test) e, per la<br />
13
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
multivariata, <strong>il</strong> modello del rischio proporzionale di Cox.<br />
Risultati: l’età non differiva nei due gruppi. I fattori di rischio erano uniformemente distribuiti nei due<br />
gruppi tranne la vasc. cerebrale (p
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Conclusioni: Il nostro studio conferma che i livelli di BNP correlano con la disfunzione cardiaca e<br />
che rappresentano un marker di cardiopatia anche nei pazienti <strong>in</strong> terapia sostitutiva con dialisi<br />
peritoneale.<br />
Tuttavia <strong>nel</strong> nostro studio i livelli di BNP sono risultati mediamente elevati rispetto ai valori attesi<br />
per <strong>il</strong> grado di compromissione cardiaca.<br />
Poiché <strong>nel</strong> nostro studio abbiamo riscontrato un trend positivo verso la significatività tra BNP ed<br />
acqua corporea totale si può ipotizzare che i pazienti da noi analizzati siano <strong>in</strong> uno stato di<br />
iperidratazione e che i livelli di BNP siano ad esso correlati.<br />
DISCUSSIONE ITINERANTE POSTER<br />
Predialisi e Scelta Dialitica<br />
DAL PREDIALISI ALLA DIALISI PERITONEALE: È NECESSARIO CAMBIARE LA TECNICA DI<br />
IMPIANTO DEL CATETERE?<br />
S. Mangano, D. Mart<strong>in</strong>elli, S. Brenna, L. E. Bernardi, D. Pogliani, G. Tettamanti, A. Beltrame, G.<br />
Bonforte<br />
U.O. di Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera “S.Anna”, Como<br />
Introduzione: Dal 2004 presso l’U.O. è stato <strong>in</strong>trodotto un ambulatorio di predialisi per migliorare<br />
l’accesso al trattamento dialitico. Questo ha permesso di <strong>in</strong>crementare <strong>il</strong> numero dei pazienti che<br />
<strong>in</strong>iziavano <strong>il</strong> trattamento emodialitico con accesso def<strong>in</strong>itivo; lo stesso risultato non è stato ottenuto<br />
<strong>in</strong> dialisi peritoneale perché i pazienti mal tollerano <strong>il</strong> posizionamento precoce del catetere per i<br />
controlli cl<strong>in</strong>ici che ne derivano (lavaggi e medicazione exit-site) con <strong>il</strong> rischio di procrast<strong>in</strong>are <strong>il</strong><br />
posizionamento del catetere e di <strong>in</strong>iziare la dialisi con un catetere venoso centrale.<br />
Materiali e Metodi: Per questo motivo dal febbraio 2006 <strong>nel</strong> nostro centro abbiamo modificato la<br />
tecnica d’impianto del catetere peritoneale <strong>in</strong> due tempi:<br />
1°) <strong>il</strong> catetere posizionato con tecnica classica ma completamente marsupializzato <strong>nel</strong> sottocute<br />
2°) esteriorizzazione della parte term<strong>in</strong>ale al momento dell’<strong>in</strong>izio del trattamento<br />
Dall’apr<strong>il</strong>e 2005 al maggio 2007 sono stati posizionati 46 cateteri peritoneali, 23 con tecnica<br />
chirurgica standard (gruppo A) e 23 con la tecnica <strong>in</strong> due tempi (gruppo B)<br />
Risultati:<br />
GRUPPO A: 23 pazienti (10M, 13F) età media 61,7 (range 29 – 88), cl.creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a 7 ± 3,7 ml/m<strong>in</strong>.<br />
Questi pazienti hanno <strong>in</strong>com<strong>in</strong>ciato la dialisi peritoneale a pieno carico dopo una media di break-<strong>in</strong><br />
di 31,4 giorni (14-49). Dopo un mese di trattamento la diuresi residua era di 929 ± 657 ml/24 ore<br />
ma ben 7/23 pazienti hanno <strong>in</strong>iziato <strong>il</strong> trattamento con la dialisi extracorporea.<br />
GRUPPO B: 23 pazienti (10M, 13F) età media 65,9a (range 38 – 82), cl.creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a 11,2 ± 5 ml/m<strong>in</strong>.<br />
Dopo un follow-up di 119,4 mesi non si è verificata nessuna complicanze legata al catetere, 10<br />
pazienti hanno <strong>in</strong>iziato la dialisi peritoneale dopo una media di 109±88 (29-250) giorni<br />
raggiungendo <strong>il</strong> carico massimale previsto (1890 ± 208 ml) dopo 1,7 giorni (1-9).<br />
Gruppo A Gruppo B P<br />
Pazienti (n) 23 23 n.s.<br />
Cl. creat (ml/m<strong>in</strong>) 7±3,7 11,2±5 n.s.<br />
Break <strong>in</strong> (gg) 31,4 110 P < 0,001<br />
Diuresi (ml/24h) 929±657 1500±670 P < 0,001<br />
Kt/V 2,3±0,4 2±0,4 n.s.<br />
Inizio con HD (n) 7/23 1/23 P < 0,001<br />
I due gruppi non presentavano differenze statisticamente significative tra la dose dialitica (Cl. Cret.<br />
E Kt/V) ma era possib<strong>il</strong>e riscontrare una differenza altamente significativa per i giorni di brek-<strong>in</strong> e la<br />
diuresi residua. Tutti i pazienti del gruppo B hanno <strong>in</strong>iziato <strong>il</strong> trattamento sostitutivo con la dialisi<br />
peritoneale; solo <strong>in</strong> un caso si è reso necessario un breve passaggio <strong>in</strong> emodialisi a causa di<br />
prolasso uter<strong>in</strong>o e secondaria flogosi pelvica.<br />
Conclusioni: La tecnica di marsupializzazione è ben tollerata dai pazienti e permette un<br />
posizionamento relativamente precoce del catetere peritoneale evitando <strong>il</strong> passaggio anche breve<br />
all’emodialisi con <strong>il</strong> rischio di deteriorare la diuresi residua.<br />
15
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
DISCUSSIONE ITINERANTE POSTER<br />
Adeguatezza Dialitica<br />
DATI DI EFFICIENZA DIALITICA E FATTORI DI COMORBIDITÀ: LA LORO IMPORTANZA IN<br />
DIALISI PERITONEALE<br />
A. Pappani, R. Perulli, M. Querques<br />
U.O. di Nefrologia a Direzione Ospedaliera, OO.RR., Foggia<br />
Introduzione: Diversi Autori <strong>in</strong>dicano <strong>in</strong> un Kt/V = o > a 2,0 ed <strong>in</strong> una clear.creat. di 70 litri/sett./1,73<br />
mq di superficie corporea gli <strong>in</strong>dici ottimali di adeguatezza dialitica <strong>in</strong> uremici <strong>in</strong> dialisi peritoneale ,<br />
affermando che con questi valori ci sia una riduzione del rischio relativo di morte e drop-out della<br />
tecnica.<br />
Il nostro studio vuole dimostrare come <strong>nel</strong>la prognosi non siano solo importanti questi fattori , ma<br />
anche la malattia di base e i fattori di comorb<strong>il</strong>ità preesistenti all’<strong>in</strong>izio del trattamento.<br />
Materiali e metodi: Sono stati studiati retrospettivamente 91 uremici <strong>in</strong> trattamento CAPD presso <strong>il</strong><br />
nostro Centro negli ultimi 3 anni. In essi sono stati r<strong>il</strong>evati malattia di base , sesso, età anagrafica,<br />
album<strong>in</strong>emia, Kt/V, Clear,creat./sett e condizioni di rischio presenti all’<strong>in</strong>izio del trattamento<br />
espressi come ICED, raffrontando tali dati con percentuali di morte, ospedalizzazione e drop-out.<br />
Risultati: I pazienti sono stati sudditi <strong>in</strong> 3 gruppi <strong>in</strong> base ai dati di efficienza dialitica:<br />
Gruppo A ( Kt/V > 1,9 e clear.creat.> 70 L/sett.) 34 pazienti 8 decessi + 6 drop-out<br />
Gruppo B ( Kt/V 1,9—1,7 e cl.cr. 50 -70 L/sett.) 28 pazienti 6 decessi + 4 drop-out<br />
Gruppo C ( Kt/V < 1,7 e clea.creat. < 50 L/sett.) 29 pazienti 8 decessi + 3 drop-out<br />
Discussione: Considerando i soli dati di efficienza dialitica ci si rende conto che non ci sono grosse<br />
variazioni tra i tre gruppi, <strong>in</strong> disaccordo con ciò che è stato ampiamente documentato da AA; <strong>il</strong><br />
discorso cambia se andiamo ad abb<strong>in</strong>are a ciascun pz. i fattori di rischio che erano presenti<br />
all’<strong>in</strong>izio del trattamento: i pz del gruppo A presentavano un ICED tra 2 e 3, a differenza <strong>degli</strong> altri<br />
gruppi <strong>in</strong> cui l’ICED era tra 1 e 2.<br />
Conclusioni: Riteniamo che gli <strong>in</strong>dici di efficienza dialitica da soli sono solo dei numeri e che<br />
debbano essere considerati con la stessa importanza i fattori di rischio presenti all’<strong>in</strong>izio del<br />
trattamento per una migliore visione globale del futuro della tecnica dialitica.<br />
STIMA DELLA FUNZIONE RENALE RESIDUA NEI PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE<br />
M. Ze<strong>il</strong>er, D. Ricciardi, T. Montebur<strong>in</strong>i, A. Federico, R. Mar<strong>in</strong>elli, S. Santarelli<br />
U.O. Nefrologia e Dialisi, Ospedale A. Murri, Jesi (AN)<br />
Introduzione: La funzionalità renale residua (FRR) è un parametro determ<strong>in</strong>ante per la<br />
sopravvivenza tecnica della dialisi peritoneale. La quantificazione della FRR avviene <strong>nel</strong>la rout<strong>in</strong>e<br />
cl<strong>in</strong>ica con la raccolta delle ur<strong>in</strong>e delle 24 ore e prelievo ematico calcolando la clearance renale e<br />
Kt/V ur<strong>in</strong>ario. La stima della FRR con la formula di Cockroft e Gault ut<strong>il</strong>izzando i parametri di<br />
creat<strong>in</strong><strong>in</strong>emia, sesso ed età non è validato <strong>in</strong> pazienti con <strong>in</strong>sufficienza renale term<strong>in</strong>ale con FRR<br />
Scopo del lavoro: Scopo dello studio è stato quello di sv<strong>il</strong>uppare una metodica di stima della FRR<br />
<strong>in</strong> pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale sulla base della sola diuresi giornaliera (Diuresi).<br />
Materiali e metodi: In 39 pazienti adulti (23 maschi e 16 femm<strong>in</strong>e) con diuresi residua e terapia<br />
sostitutiva renale di dialisi peritoneale (APD <strong>in</strong> 32 casi, CAPD <strong>in</strong> 7 casi) la diuresi giornaliera è<br />
stata registrata <strong>in</strong> concomitanza con valori biometrici (sesso, età, peso, altezza), creat<strong>in</strong><strong>in</strong>emia,<br />
azotemia ed escrezione ur<strong>in</strong>aria giornaliera di creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a ed azoto. Il volume della distribuzione<br />
dell’urea è stato calcolato con la formula di Watson, la superficie corporea con la formula di<br />
DuBois. Tutti i pazienti erano sotto terapia con furosemide ad alte dosi (250-500mg al giorno). La<br />
FRR è stato calcolato con tre metodi: clearance renale settimanale della creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a normalizzata<br />
per superficie corporea (Cl-Crea-renale), Kt/V renale dell’urea (Kt/V-renale) e media della somma<br />
della clearance renale settimanale della creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a e dell’urea (Cl-Crea+Urea-renale). Le<br />
correlazioni venivano calcolate con la metodica di Pearson.<br />
Risultati: I pazienti presentavano una diuresi residua tra 10ml e 2800ml (mediana 570ml). La<br />
seguente tabella riassume i parametri pr<strong>in</strong>cipali dei pazienti:<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Età Peso Altezza Body Mass Crea Urea<br />
[anni] [kg] [cm] Index [mg/dl] [mg/dl]<br />
M<strong>in</strong>-Max 28-86 43-119 147-188 17.7-39.1 3.9-19.3 62-237<br />
Mediana 62 72 165 25.9 8.7 142<br />
Il volume di distribuzione dell’urea era tra 24.5 e 55.7 litri (mediana 37.2 litri). La diuresi residua<br />
giornaliera correlava significativamente con la Cl-Crea-renale (r=0.730, p
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
% pazienti<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Percentuale di pazienti a target per PTH<br />
0<br />
15 giorni<br />
1 mese<br />
3 mesi<br />
6 mesi<br />
12 mesi<br />
18 mesi<br />
18<br />
PTH
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Conclusioni: La DP con le soluzioni di ICO può essere proposta come modalità di trattamento a<br />
lungo term<strong>in</strong>e dello SCC refrattario. Essa permette un miglioramento <strong>nel</strong>la qualità, se non <strong>nel</strong>la<br />
quantità di vita. Inoltre, le ospedalizzazione per problematiche cardiologiche si ridussero <strong>in</strong><br />
maniera straord<strong>in</strong>aria. Trials controllati e randomizzati sono necessari per confermare l’evidenza<br />
s<strong>in</strong>ora basata su case reports.<br />
UN CASO CLINICO DI CALCIFILASSI IN PAZIENTE IN DIALISI PERITONEALE. RUOLO<br />
DELL’INFIAMMAZIONE.<br />
E. Valicenti, V. Martella, R. Russo, R. Corciulo<br />
U.O. di Nefrologia, Azienda Policl<strong>in</strong>ico di Bari<br />
Introduzione: La vasculopatia calcificante è una frequente complicanza <strong>nel</strong> paziente dializzato e si<br />
caratterizza per la deposizione di sali di calcio all’<strong>in</strong>terno della parete vascolare delle piccole arterie<br />
e arteriole. Questa complicanza è gravata da elevata morb<strong>il</strong>ità e mortalità per complicanze<br />
cardiovascolari. In questo studio riportiamo un caso cl<strong>in</strong>ico di calcif<strong>il</strong>assi <strong>in</strong> una paziente con<br />
evidenti segni di <strong>in</strong>fiammazione cronica.<br />
Caso cl<strong>in</strong>ico: Paziente di razza caucasica, ipertesa , obesa, <strong>in</strong>sufficienza renale cronica dall’età di<br />
53 anni. A 60 anni avvio alla CAPD . A 65 anni episodio di dermatite bollosa con comparsa di<br />
pseudoporfiria da r<strong>il</strong>ascio di plastificanti (ftalati) risoltosi con l’ut<strong>il</strong>izzo di sacche per dialisi<br />
peritoneali non contenenti PVC. Durante <strong>il</strong> trattamento peritoneo dialitico c<strong>in</strong>que episodi di<br />
peritonite. Dopo 9 anni di CAPD passaggio all’emodialisi per deficit dell’ultraf<strong>il</strong>trazione. A un mese<br />
dalla sospensione della CAPD comparsa di s<strong>in</strong>tomi di sub-occlusione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale, con aumento di<br />
volume dell’addome e ascite emorragica. L’esecuzione di una TAC evidenzia i segni di una<br />
peritonite sclerosante e pertanto viene sottoposto a terapia con steroidi e azatiopr<strong>in</strong>a. A dieci mesi<br />
dalla sospensione della CAPD comparsa di lesioni ischemiche acrali b<strong>il</strong>aterali, dolenti agli arti<br />
superiori ed <strong>in</strong>feriori tendenti all’ulcerazione. L’Rx delle mani evidenzia calcificazioni vascolari<br />
diffuse. Alla biopsia cutanea: calcificazioni a manicotto delle pareti delle piccole arterie e arteriole<br />
associate a una proliferazione fibrosa <strong>in</strong>timale con occlusione del lume di alcune vasi. I valori<br />
ematochimici evidenziano fosforemia 7mg/dl, Ca×P 72, PTH 40,4 pg/ml, album<strong>in</strong>emia 2mg/dl,<br />
PCR 11mg/dl (v.n. 0.0 - 0.5), Fetu<strong>in</strong>-A 0,26g/l (v.n. 0.6 - 1.5). Dopo 16 mesi dal trasferimento <strong>in</strong><br />
emodialisi si verifica <strong>il</strong> decesso della paziente per <strong>in</strong>farto del miocardio.<br />
Discussione: I fattori predisponesti le calcificazioni vascolari, <strong>nel</strong>l’<strong>in</strong>sufficienza renale cronica, sono<br />
legati ai disord<strong>in</strong>i m<strong>in</strong>erali del metabolismo osseo. Tra questi l’iperparatiroidismo secondario,<br />
l’iperfosforemia, l’impiego di analoghi della Vit.D e di supplementi di calcio. Altri fattori sono <strong>il</strong> sesso<br />
femm<strong>in</strong><strong>il</strong>e, la malnutrizione e l’ipoalbum<strong>in</strong>emia. Un ruolo di r<strong>il</strong>ievo <strong>nel</strong>la patogenesi della<br />
vasculopatia calcificante è determ<strong>in</strong>ato dall’<strong>in</strong>fiammazione, che determ<strong>in</strong>a un aumento delle<br />
prote<strong>in</strong>e della fase acuta : PCR, am<strong>il</strong>oide di tipo A, fibr<strong>in</strong>ogeno e una riduzione di album<strong>in</strong>a,<br />
transferr<strong>in</strong>a e fetu<strong>in</strong> A. Quest’ultima è un fattore circolante <strong>in</strong> grado di <strong>in</strong>ibire <strong>in</strong> vivo i processi di<br />
calcificazione.<br />
Conclusioni: Il caso cl<strong>in</strong>ico riportato, si caratterizza per l’associazione tra stato <strong>in</strong>fiammatorio<br />
cronico secondario alla peritonite sclerosante e l’<strong>in</strong>sorgenza di calcificassi, <strong>nel</strong>la cui patogenesi<br />
svolgono un ruolo significativo i bassi livelli di fetu<strong>in</strong>a.<br />
LA DIALISI PERITONEALE NEI PAZIENTI UREMICI CON INFEZIONE HIV. FOLLOW-UP DI<br />
UNA POPOLAZIONE<br />
C. Cherub<strong>in</strong>i, M. E. M<strong>il</strong>itello, P. Arienzo, G. Noto, S. Di Giulio<br />
U.O.S. Nefrologia e Dialisi <strong>nel</strong>le Malattie Infettive, I.N.M.I. Lazzaro Spallanzani, A.O. S. Cam<strong>il</strong>lo,<br />
Forlan<strong>in</strong>i, Roma<br />
Introduzione: Il notevole miglioramento dell’aspettativa di vita dei pazienti HIV positivi, ha<br />
comportato un progressivo <strong>in</strong>cremento del numero dei pazienti affetti da tale patologia che<br />
sv<strong>il</strong>uppano un’ <strong>in</strong>sufficienza renale cronica e devono entrare <strong>in</strong> un programma di trattamento<br />
sostitutivo.<br />
19
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Dalla nostra esperienza maturata <strong>in</strong> 7 anni di attività presso l’Istituto di Malattie Infettive “Lazzaro<br />
Spallanzani” dove vengono seguiti 4000 pazienti con <strong>in</strong>fezione HIV, possiamo affermare che circa<br />
<strong>il</strong> 30% di essi sv<strong>il</strong>uppa una nefropatia che può essere determ<strong>in</strong>ata da glomerulopatie primitive, da<br />
patologie secondarie all’<strong>in</strong>fezione stessa e/o co<strong>in</strong>fezioni, al danno diretto e metabolico della terapia<br />
HAART e dei chemioterapici frequentemente usati per <strong>il</strong> trattamento delle <strong>in</strong>fezioni opportunistiche.<br />
E’ da considerare <strong>in</strong>oltre che <strong>il</strong> prolungamento della vita di questi pazienti si traduce <strong>in</strong> un aumento<br />
r<strong>il</strong>evante di comorbidità legate anche al fattore età, quali <strong>il</strong> diabete e le vasculopatie, che<br />
costituiscono elemento scatenante o favorente l’<strong>in</strong>sorgenza di classiche nefropatie ad esse<br />
associate. Dal momento che la gestione cl<strong>in</strong>ica dei pazienti HIV positivi <strong>in</strong> trattamento sostitutivo<br />
della funzione renale è estremamente complessa e peculiare, dobbiamo considerare la necessità<br />
di poterne migliorare la qualità di vita.<br />
Scopo del lavoro: Descrivere le problematiche cl<strong>in</strong>iche e terapeutiche della popolazione uremica<br />
con <strong>in</strong>fezione HIV trattata con dialisi peritoneale, riscontrate <strong>in</strong> 7 anni di attività rivolta a pazienti<br />
con <strong>in</strong>fezioni virali sierotrasmesse ed <strong>il</strong> suo follow-up.<br />
Materiali e metodi: Nell’ U.O.S. di Nefrologia e Dialisi <strong>nel</strong>le malattie <strong>in</strong>fettive seguiamo<br />
ambulatorialmente circa 1200 pazienti HIV positivi con nefropatie associate. In 7 anni di attività<br />
abbiamo trattato con terapia sostitutiva 51 pazienti HIV positivi uremici cronici, di cui 41 con<br />
emodialisi e 10 con dialisi peritoneale. In assenza di contro<strong>in</strong>dicazioni assolute ad entrambe le<br />
metodiche, <strong>il</strong> tipo di trattamento è stato scelto liberamente dal paziente <strong>in</strong> s<strong>in</strong>tonia con <strong>il</strong> proprio<br />
st<strong>il</strong>e di vita. Dei 10 pazienti trattati con dialisi peritoneale, 2 F e 8 M, età media 40,18 12,47, età<br />
dialitica (M D.S.) 24 14,5 mesi (Range 72-13 mesi), 3 presentano una co<strong>in</strong>fezione HBV-HCV e<br />
2 sono diabetici. Tutti i pazienti assumono terapia HAART e chemioterapici per la prevenzione di<br />
<strong>in</strong>fezioni opportunistiche.<br />
Risultati: Il presunto maggior rischio di suscettib<strong>il</strong>ità alle <strong>in</strong>fezioni opportunistiche, segnalato dai<br />
dati di letteratura, ha rappresentato <strong>il</strong> problema m<strong>in</strong>ore della nostra popolazione. L’<strong>in</strong>terferenza<br />
della terapia HAART di ultima generazione, di cui sono ancora poco conosciute le c<strong>in</strong>etiche ed i<br />
peculiari aspetti metabolici sv<strong>il</strong>uppati <strong>nel</strong> tempo dai pazienti HIV sono responsab<strong>il</strong>i di un diffic<strong>il</strong>e<br />
controllo dell’assetto nutrizionale, del metabolismo carboidratico e delle patologie vascolari<br />
correlate In dialisi peritoneale questi aspetti sono di più diffic<strong>il</strong>e gestione, limitandone l’<strong>in</strong>dicazione.<br />
Conclusioni: La dialisi peritoneale rimane comunque a nostro parere un’<strong>in</strong>dicazione valida, seppur<br />
limitata ad una selezionata categoria di pazienti.<br />
DISCUSSIONE ITINERANTE POSTER<br />
Peritoniti<br />
PERITONITE SCLEROSANTE TRATTATA CON SUCCESSO CON ASSOCIAZIONE DI<br />
STEROIDI EVEROLIMUS E TAMOXIFENE<br />
A. M. Ricciatti,G. Goteri*, M. D’Arezzo, S. Sagripanti, L. Bibiano, F. Petroselli, G. Fabris*, G. M.<br />
Frascà<br />
U. O. Nefrologia, Ospedali Riuniti, Ancona<br />
*U. O. Anatomia Patologica, Ospedali Riuniti, Ancona<br />
Introduzione: La peritonite sclerosante è una rara, ma severa patologia che può colpire i pazienti <strong>in</strong><br />
dialisi peritoneale, per la quale la terapia medica e/o chirurgica non riescono a fornire risultati<br />
soddisfacenti, con esito <strong>in</strong>fausto <strong>in</strong> circa <strong>il</strong> 50% dei casi.<br />
Scopo del lavoro: Verificare l’efficacia di un trattamento <strong>in</strong> grado di agire a diversi livelli della via<br />
patogenetica della malattia.<br />
Materiali e metodi: Ragazzo di 19 anni, <strong>in</strong> APD da 68 mesi per patologia malformativa complessa<br />
dell’apparato ur<strong>in</strong>ario, tetralogia di Fallot e atresia ano-rettale, trattata chirurgicamente. Dal 2005<br />
episodi ripetuti di peritonite da Staph Epidermidis che hanno comportato una variazione del PET<br />
da LA a HA. Per questo motivo <strong>nel</strong> febbraio 2007 <strong>il</strong> paziente è stato trasferito alla emodialisi. Dopo<br />
3 mesi di benessere comparsa di dolori addom<strong>in</strong>ali, vomito e ascite. Alla TC dell’addome quadro<br />
suggestivo per peritonite sclerosante.<br />
Intervento chirurgico per lisi manuale delle aderenza maggiori e conferma istologica della diagnosi.<br />
Dopo l’<strong>in</strong>tervento <strong>il</strong> paziente è stato trattato con: prednisolone alla dose <strong>in</strong>iziale di1 mg/Kg/die,<br />
progressivamente ridotto a 0,3 mg/Kg/die; everolimus 1,5 mg/die; tamoxifene 10 mg/die.<br />
Risultati: Dopo l’<strong>in</strong>izio della terapia <strong>il</strong> paziente ha presentato un rapido miglioramento delle<br />
20
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
condizioni cl<strong>in</strong>iche con ricanalizzazione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale, come evidenziano i controlli TC.<br />
A 6 mesi di distanza <strong>il</strong> paziente è del tutto as<strong>in</strong>tomatico con <strong>in</strong>dici di flogosi negativi. I livelli ematici<br />
di everolimus sono circa di 4 mcg/ml e non si sono osservati effetti collaterali.<br />
Conclusioni: Questo caso dimostra che la peritonite sclerosante può essere trattata con successo<br />
da una terapia comb<strong>in</strong>ata<br />
LA PERITONITE SCLEROSANTE: UN PROBLEMA EMERGENTE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI<br />
A TRAPIANTO RENALE<br />
R. Fenoglio 1 , S. Maffei 2 , E. Mezza 3 , M. Mess<strong>in</strong>a 3 , P. Stratta 1 , G. P. Segoloni 3 , G. Triolo 2<br />
1 SCDU Nefrologia e Trapianto Renale, Az. Osp. Maggiore della carità, Novara<br />
2 SC Nefrologia e Dialisi, Az. Osp. CTO, Tor<strong>in</strong>o<br />
3 SCDU Nefrologia, Dialisi e Trapianto, ASO San G. Battista di Tor<strong>in</strong>o<br />
La peritonite sclerosante (PS) è stata f<strong>in</strong>ora considerata una grave ma rara complicanza della<br />
dialisi peritoneale (DP). Le prime segnalazioni risalgono all’<strong>in</strong>izio <strong>degli</strong> anni ‘80 e da allora sono<br />
state riportate delle prevalenze molto variab<strong>il</strong>i; tale discordanza deriva probab<strong>il</strong>mente dalla<br />
mancanza di una def<strong>in</strong>izione “uniforme”. Recenti segnalazioni dalla letteratura <strong>in</strong>dicano tuttavia un<br />
aumento dell’<strong>in</strong>cidenza di tale patologia anche <strong>in</strong> pazienti con trapianto renale sottoposti <strong>in</strong><br />
precedenza a dialisi peritoneale.<br />
In questo lavoro riportiamo 3 casi di PS diagnosticata dopo trapianto renale (Tx) <strong>in</strong> pazienti seguiti<br />
presso i 2 centri trapianto del Piemonte.<br />
1° caso: pz di 26 aa (M), IRC <strong>in</strong> corso di s<strong>in</strong>drome malformativa sottoposto a Tx dopo 57 mesi di<br />
DP (1 peritonite <strong>in</strong> anamnesi); a 18 mesi dal Tx comparsa di quadro subocclusivo <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
persistente con necessità di <strong>in</strong>tervento chirurgico: peritonite <strong>in</strong>capsulante diffusa.<br />
2° caso: pz di 47 aa (F), IRC ad eziologia non determ<strong>in</strong>ata sottoposta a Tx dopo 68 mesi di DP<br />
(più peritoniti recidivanti <strong>nel</strong>la storia cl<strong>in</strong>ica); a 6 mesi dal Tx ricovero per importante calo<br />
ponderale, dolore <strong>in</strong> sede epi/mesogatrica e successiva comparsa di occlusione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale con<br />
necessità di <strong>in</strong>tervento chirurgico: cavità addom<strong>in</strong>ale murata da uno spesso cerc<strong>in</strong>e fibroso<br />
avv<strong>il</strong>uppante le anse <strong>il</strong>eali e volum<strong>in</strong>ose raccolte liquide.<br />
3° caso: pz di 63 aa (F), IRC secondaria a nefropatia <strong>in</strong>terstiziale sottoposta a Tx renale dopo 48<br />
mesi di DP (1 peritonite); a 42 mesi dal Tx ricovero per alvo alterno e importante calo ponderale,<br />
alla TC: ispessimento delle anse del tenue impaccate tra loro; la laparotomia esplorativa<br />
evidenziava un quadro di peritonite plastica con co<strong>in</strong>volgimento di tutte le anse <strong>il</strong>eali, conglomerate<br />
<strong>in</strong> un’unica matassa. L’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e istologica confermava <strong>in</strong> tutti e 3 i casi un quadro di peritonite<br />
sclerosante. Il decorso è stato favorevole per i primi 2 casi con necessità tuttavia di aumentare <strong>in</strong><br />
entrambi la posologia steroidea; <strong>nel</strong> terzo caso si è osservato l’exitus della paziente poco dopo<br />
l’<strong>in</strong>tervento chirurgico.<br />
Nei casi riportati i pazienti erano accomunati da un’età dialitica maggiore o uguale a 4 anni e dalla<br />
terapia immunosoppressiva che prevedeva, al tempo della diagnosi, <strong>in</strong>ibitori della calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong>e e<br />
steroidi a basse dosi; vi era discrepanza <strong>in</strong>vece per altri fattori considerati a rischio quali numero di<br />
peritoniti, ut<strong>il</strong>izzo di sacche ipertoniche e/o soluzioni maggiormente biocompatib<strong>il</strong>i, assunzione di<br />
betabloccanti; ampia variab<strong>il</strong>ità <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e è stata osservata <strong>nel</strong> tempo di <strong>in</strong>sorgenza della PS dal<br />
momento del Tx.<br />
In conclusione si può ipotizzare che i soggetti precedentemente sottoposti a DP per un periodo<br />
non breve, possano sv<strong>il</strong>uppare <strong>in</strong> corso di trapianto, verosim<strong>il</strong>mente <strong>in</strong> presenza di fattori<br />
costituzionali predisponenti, quadri conclamati di PS <strong>nel</strong>la cui eziopatogenesi non è escludib<strong>il</strong>e un<br />
ruolo favorente della terapia immunosoppressiva con <strong>in</strong>ibitori della calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong>e, della tendenza ad<br />
ut<strong>il</strong>izzare basse dosi di steroidi e della dim<strong>in</strong>uita rimozione di fibr<strong>in</strong>a <strong>in</strong> assenza di lavaggio della<br />
cavità peritoneale.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
VARIAZIONE DEGLI ORGANISMI CAUSALI E DELLA LORO SUSCETTIBILITÀ AGLI<br />
ANTIBIOTICI NELLE PERITONITI: ESPERIENZA DI 10 ANNI IN UN SINGOLO CENTRO DI<br />
DIALISI PERITONEALE<br />
*M. Marani, *F. Manenti, *M. Di Luca, *M. Martello, *K. Kulurianu, **M.S. Ferreiro Cotorruelo, *R.<br />
Cecch<strong>in</strong>i<br />
*Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi, A.O. “Ospedale San Salvatore”, Pesaro<br />
**Agenzia Regionale Sanitaria Marche, Ancona<br />
Introduzione: Sebbene la peritonite (P) <strong>in</strong> pz <strong>in</strong> PD sia meno frequente, tuttavia contribuisce ancora<br />
all’<strong>in</strong>cremento della mortalità e rimane la pr<strong>in</strong>cipale causa di trasferimento del pz all’HD. Il carattere<br />
<strong>degli</strong> organismi causali delle P e la loro suscettib<strong>il</strong>ità agli antibiotici sono fattori determ<strong>in</strong>anti<br />
l’outcome cl<strong>in</strong>ico. Questi possono variare <strong>nel</strong> tempo <strong>in</strong> ogni s<strong>in</strong>golo Centro e la scelta della terapia<br />
antibiotica <strong>in</strong>iziale dovrebbe tener conto della popolazione microbica “locale”.<br />
Scopo: Analisi retrospettiva delle P <strong>in</strong> due periodi successivi (agente causale, sensib<strong>il</strong>ità agli<br />
antibiotici, outcome cl<strong>in</strong>ico) al f<strong>in</strong>e di verificare l’appropriatezza della terapia antibiotica.<br />
Pazienti e metodi: É stata esam<strong>in</strong>ata la documentazione cl<strong>in</strong>ica di 101 pz seguiti dal 1996 al 2005.<br />
Tutti erano stati sottoposti ad <strong>in</strong>serimento chirurgico di CP Tenckhoff Swann-Neck. La DP era<br />
<strong>in</strong>iziata dopo break-<strong>in</strong> di 3-4 settimane. La durata media del tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g era di 8 gg; la terapia<br />
antibiotica <strong>in</strong>iziale della P è stata: Vancomic<strong>in</strong>a IP (1.5-2gr/5gg) op. Cefalot<strong>in</strong>a IP 125mg/L e<br />
Net<strong>il</strong>mic<strong>in</strong>a IP 0.6 mg/Kg/2L op. Ciprofloxac<strong>in</strong>a OS 500 mgx2 op. Ceftazidime IP 125 mg/L. In<br />
corso di P i pz avevano mantenuto la loro terapia dialitica usuale. É stato analizzato, per le variab<strong>il</strong>i<br />
“appartenenza al primo o al secondo periodo di osservazione” e “tipo metodica dialitica”, <strong>il</strong> rischio<br />
dei pz di sv<strong>il</strong>uppare una P ed <strong>il</strong> rischio di presentare una P da Gram+ o da Gram-. La significatività<br />
statistica era determ<strong>in</strong>ata come valore di p <strong>in</strong>feriore a 0,05. L’analisi statistica è stata realizzata con<br />
Epi-<strong>in</strong>fo 3.2<br />
Risultati: 39 pz hanno contratto P; la loro età media era 64,7 + 14 aa. ed <strong>il</strong> follow-up medio di<br />
4,4+2 aa. 18 pz. erano <strong>in</strong> CAPD, 16 <strong>in</strong> APD e 5 hanno ut<strong>il</strong>izzato prima la CAPD poi l’APD. Nel<br />
periodo di osservazione (10 aa) si sono verificati 59 episodi di P, durante 257,7 pz-aa, pari ad<br />
un’<strong>in</strong>cidenza di 0,23 P/pz-a.Complessivamente <strong>il</strong> 54% <strong>degli</strong> organismi era Gram+, <strong>il</strong> 22% Gram- ed<br />
<strong>il</strong> 24% d’altro tipo. La rimozione del CP ed <strong>il</strong> passaggio <strong>in</strong> HD è stato necessario <strong>nel</strong> 25% dei casi.<br />
La mortalità è stata del 5%. L’<strong>in</strong>cidenza e la distribuzione microbica delle P nei due periodi di 5<br />
anni sono espresse <strong>nel</strong>la tabella 1.<br />
Tab. 1<br />
P Gr + Gr - altro Inc. tot. Inc. Gr+ Inc. Gr-<br />
n. n (%) n (%) n (%) P/pz-a P/pz-a P/pz-a<br />
1996-2000 42 28 (67) 7 (17) 7 (17) 0,30 0,20 0,05<br />
2001-2005 17 4 (24) 6 (35) 7 (41) 0,15 0,03 0,06<br />
I pz del primo periodo avevano un rischio 2,8 volte più alto di sv<strong>il</strong>uppare una P. rispetto a quelli del<br />
secondo periodo (Tab.2). Non ci sono differenze statisticamente significative per quanto riguarda <strong>il</strong><br />
tipo di metodica dialitica (Tab. 3).<br />
Tab. 2 Tab. 3<br />
variab<strong>il</strong>i RR<br />
Rischio P tempo<br />
I.C. 95%<br />
(m<strong>in</strong>.-mass.) p<br />
1° periodo 2,8 (1,5-5,3) 0,0002<br />
2° periodo 0,5 (0,3-0,8) 0,005<br />
variab<strong>il</strong>i RR<br />
Rischio P metodica<br />
I.C. 95%<br />
(m<strong>in</strong>.-mass.) p<br />
CAPD 1,4 (0,8-2,3) 0,2<br />
APD 0,8 (0,5-1,3) 0,2<br />
Conclusioni: Il nostro studio dimostra un significativo decremento dell’<strong>in</strong>cidenza delle P da Gram +<br />
<strong>nel</strong> tempo. Costante permane l’<strong>in</strong>cidenza dei Gram-. Queste evidenze <strong>in</strong>ducono ad una<br />
rivalutazione critica “locale” dei suggerimenti “ufficiali” sulla cura empirica delle P.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
DIVERTICOLOSI DEL COLON COME FATTORE DI RISCHIO PER PERITONITE ENTERICA:<br />
RISULTATI DI UNO STUDIO PROSPETTICO OSSERVAZIONALE<br />
G. Gent<strong>il</strong>e, V. M. Manfreda, D. Rossi, G. Campus, C. Giammarioli, C. Carobi, U. Buoncristiani<br />
Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Maria della Misericordia, Perugia<br />
Introduzione: La malattia diverticolare del colon è stata considerata per anni un fattore di rischio<br />
per lo sv<strong>il</strong>uppo di peritonite enterica; quest’ultima è causata da microrganismi che colonizzano <strong>il</strong><br />
lume <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale, generalmente gram-negativi, da soli o <strong>in</strong> associazione con gram-positivi (<strong>in</strong>fezioni<br />
polimicrobiche), o miceti. Tuttavia, tale associazione è stata <strong>in</strong> seguito messa <strong>in</strong> discussione da<br />
alcuni studi retrospettivi, i quali hanno affermato che la diverticolosi del colon non rappresenta un<br />
fattore di rischio per peritonite enterica.<br />
Scopo del lavoro: Scopo del presente studio prospettico osservazionale è quello di studiare la<br />
relazione fra malattia diverticolare del colon e sv<strong>il</strong>uppo di peritonite enterica, <strong>in</strong> una popolazione di<br />
pazienti uremici <strong>in</strong> trattamento dialitico peritoneale.<br />
Materiali e metodi: 70 pazienti uremici (43 maschi e 27 femm<strong>in</strong>e; età media 66,08 anni, IC 95%:<br />
62,94-69,22) sono stati arruolati <strong>nel</strong>lo studio al momento dell’<strong>in</strong>gresso <strong>in</strong> dialisi peritoneale. Criterio<br />
di <strong>in</strong>clusione era l’esecuzione di un clisma opaco del colon a doppio contrasto prima del<br />
posizionamento del catetere peritoneale di Tenchkoff. Nessuno specifico criterio di esclusione è<br />
stato considerato. La nefropatia causale era rappresentata, <strong>nel</strong>l’ord<strong>in</strong>e, da: causa imprecisata<br />
(N=20, 28,6% del totale), nefroangiosclerosi (N=18, 25,7%), glomerulonefrite cronica (N=11,<br />
15,7%), nefropatia diabetica (N=9, 12,9%), rene policistico (N=8, 11,4%), nefropatia lupica (N=2,<br />
2,9%), tubercolosi renale (N=1, 1,4%) e nefrite <strong>in</strong>terstiziale cronica (N=1, 1,4%). Dieci pazienti<br />
(14,3% del totale) erano affetti da diabete mellito. Il follow-up term<strong>in</strong>ava all’uscita dal trattamento<br />
dialitico peritoneale, per passaggio a trattamento emodialitico (N=31), decesso (N=22) o trapianto<br />
renale (N=9). 8 pazienti risultano ancora <strong>in</strong> follow-up attivo al 31/12/2006. La durata media del<br />
follow-up era di 1337,2 giorni (IC 95%: 1148,77-1525,63; mediana 1157,5), per complessivi 256<br />
anni-paziente. Tutti gli episodi di peritonite venivano registrati prospetticamente su un apposito<br />
database elettronico, <strong>in</strong>sieme ai dati anamnestici, laboratoristici e strumentali necessari alla<br />
corretta identificazione del tipo di peritonite (esami colturali dell’exit-site del catetere, ecografie del<br />
tun<strong>nel</strong>, tamponi nasali, ecc.). Endpo<strong>in</strong>t primario dello studio era l’<strong>in</strong>sorgenza del primo episodio di<br />
peritonite enterica. Veniva qu<strong>in</strong>di eseguita un’analisi di sopravvivenza (time-to-event) ut<strong>il</strong>izzando <strong>il</strong><br />
metodo di Kaplan-Meier ed <strong>il</strong> modello dei rischi proporzionali di Cox, ut<strong>il</strong>izzando come covariate la<br />
diverticolosi, l’età, <strong>il</strong> sesso, la malattia diabetica, la malattia policistica e la terapia con antiacidi.<br />
Veniva anche calcolato <strong>il</strong> tasso di <strong>in</strong>cidenza delle peritoniti enteriche <strong>nel</strong>le due coorti.<br />
Risultati: Dei 187 episodi di peritonite verificatisi durante <strong>il</strong> periodo di osservazione, 44 (23,5% del<br />
totale) sono stati etichettati come peritonite enterica. Di questi, 24 si sono verificati <strong>nel</strong>la coorte<br />
senza diverticolosi (N=45, pari al 64,3%), i restanti 20 <strong>in</strong> quella con diverticolosi (N=25, pari al<br />
35,7%). Ciò corrisponde ad un tasso di <strong>in</strong>cidenza di peritonite enterica di 1 episodio/85,92 mesipaziente<br />
<strong>nel</strong>la prima coorte e di 1/52,95 <strong>nel</strong>la seconda. Dei 25 primi episodi di peritonite enterica,<br />
15 si verificavano <strong>nel</strong>la coorte dei pazienti senza diverticolosi e 10 <strong>in</strong> quella con diverticolosi.<br />
Ut<strong>il</strong>izzando <strong>il</strong> metodo di Kaplan-Meier, l’<strong>in</strong>tervallo medio stimato fra posizionamento del catetere<br />
peritoneale e primo episodio di peritonite enterica era 1935,387 giorni <strong>nel</strong>la coorte senza<br />
diverticolosi (IC 95%: 1588,278-2282,496) e 1915,927 <strong>nel</strong>la seconda (IC 95%: 1278,049-<br />
2553,806), quello mediano 2221 (IC 95%: 1505,838-2936,162) e 1330 (IC 95%: 1041,924-<br />
1618,076), rispettivamente. Il log-rank test, eseguito per <strong>il</strong> confronto fra le curve di sopravvivenza<br />
delle due coorti, non mostrava una differenza statisticamente significativa (chi-quadro 0,779,<br />
P=0,378). Tale risultato è stato confermato dal modello dei rischi proporzionali di Cox, che non ha<br />
mostrato una correlazione statisticamente significativa fra peritonite enterica e le covariate oggetto<br />
di studio.<br />
Conclusioni: Il presente studio suggerisce che la malattia diverticolare del colon non è associata ad<br />
un <strong>in</strong>cremento statisticamente significativo del rischio di sv<strong>il</strong>uppare <strong>il</strong> primo episodio di peritonite<br />
enterica. Analogo discorso vale per le altre covariate prese <strong>in</strong> esame (età, sesso, diabete, rene<br />
policistico, terapia con antiacidi). Tuttavia, a causa della dimensione relativamente ridotta del<br />
campione <strong>in</strong> studio (N=70), tale risultato meriterebbe di essere riconfermato da uno studio<br />
prospettico osservazionale più ampio.<br />
23
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
DISCUSSIONE ITINERANTE POSTER<br />
Gestione e Organizzazione<br />
PROPOSTA DI APPLICAZIONE DI UN’ANALISI PROSPETTICA DEL RISCHIO CLINICO ALLA<br />
DIALISI PERITONEALE<br />
G. Paternoster, G. Bonfant, V. Paroli, E. Ama<strong>il</strong>, P. Belfanti, D. Gabrielli, A. M. Gaiter, M. Manes, A.<br />
Mol<strong>in</strong>o, V. Pellu, P. E. Nebiolo<br />
Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale Regionale di Aosta<br />
Introduzione: La gestione del rischio cl<strong>in</strong>ico si è evoluta contemporaneamente alle conoscenze sul<br />
tema dell’errore <strong>in</strong> medic<strong>in</strong>a ed alle esperienze sull’applicazione dei sistemi della qualità e dei<br />
modelli di organizzazione delle strutture complesse. Dopo <strong>il</strong> superamento della visione<br />
assicurativa, che tendeva alla riduzione delle controversie legali e, di conseguenza, dei premi, si è<br />
giunti all’approccio cl<strong>in</strong>ico, che studia l’errore e le sue cause e, recentemente, ad orientamenti più<br />
avanzati che prevedono la mappatura dei processi e l’applicazione dell’evidence based medic<strong>in</strong>e.<br />
Basandosi su queste premesse, l’Azienda Sanitaria della Valle d’Aosta ha attivato un progetto di<br />
gestione del rischio cl<strong>in</strong>ico, <strong>nel</strong> cui ambito ha scelto come strumento una metodologia derivata<br />
dall’<strong>in</strong>dustria, che anche la nostra struttura complessa (SC) è stata chiamata ad applicare ai suoi<br />
processi.<br />
Scopo del lavoro: Applicazione della fa<strong>il</strong>ure mode and effect analysis (FMEA) al processo della<br />
dialisi peritoneale (DP).<br />
Materiali e metodi: La FMEA è una tecnica previsionale, ut<strong>il</strong>izzata <strong>in</strong> ambiti <strong>in</strong>dustriali per valutare<br />
l’affidab<strong>il</strong>ità di processi, sistemi e prodotti. Negli ultimi 5 anni sono aumentate le sue applicazioni <strong>in</strong><br />
ambito sanitario (H-FMEA), come dimostrato anche dal crescente numero di pubblicazioni<br />
<strong>in</strong>ternazionali. Si tratta di prendere <strong>in</strong> esame un processo e def<strong>in</strong>ire l’<strong>in</strong>dice di rischio (IR) delle<br />
attività che lo compongono <strong>in</strong> base alla loro gravità (G), alla valutazione della probab<strong>il</strong>ità di<br />
accadimento (P) e alla r<strong>il</strong>evab<strong>il</strong>ità dell’attività (R). In seguito sono pianificate le azioni di<br />
contenimento e successivamente si valuta l’impatto delle modifiche attuate sull’IR. Prerequisiti:<br />
<strong>in</strong>dividuazione di un gruppo ristretto multiprofessionale che, <strong>nel</strong> nostro caso era composto da<br />
nefrologi, biologi, <strong>in</strong>fermieri professionali, dietista.<br />
Risultati: Nella SC di Nefrologia e Dialisi l’applicazione dell’H-FMEA ha comportato diverse fasi<br />
successive: 1) <strong>in</strong>formazione/formazione al gruppo designato; 2) analisi dei processi critici della SC<br />
con <strong>in</strong>dividuazione di quelli prioritari; 3) scomposizione del processo <strong>in</strong> esame <strong>in</strong> fasi elementari; 4)<br />
<strong>in</strong>dividuazione <strong>degli</strong> errori e loro possib<strong>il</strong>i effetti; 5) descrizione dei fattori di contenimento, cioè<br />
delle modalità di controllo già esistenti 6) calcolo dell’IR sulla base di scale di valutazione della<br />
gravità, della probab<strong>il</strong>ità di accadimento e della r<strong>il</strong>evab<strong>il</strong>ità; 7) collocazione <strong>degli</strong> IR <strong>nel</strong>la matrice<br />
delle priorità allo scopo di identificare le attività su cui <strong>in</strong>tervenire; 8) analisi delle cause delle<br />
modalità di errore e delle possib<strong>il</strong>i soluzioni; 9) pianificazione ed attuazione di azioni di<br />
contenimento del rischio; 10) verifica dei risultati raggiunti.<br />
Conclusioni: L’applicazione dell’H-FMEA, con la sua elaborazione multidiscipl<strong>in</strong>are di tipo down-top<br />
ha permesso una maggiore conoscenza e consapevolezza del processo della DP, un conseguente<br />
miglioramento del processo assistenziale e l’<strong>in</strong>troduzione di fattori di contenimento, con una<br />
dim<strong>in</strong>uzione dell’IR globale.<br />
DISCUSSIONE ITINERANTE POSTER<br />
Altro<br />
PUÒ ESSERE IL DECLINO DELL’ULTRAFILTRAZIONE UN IMPORTANTE FATTORE<br />
PREDITTIVO DI SCLEROSI PERITONEALE?<br />
V. Pepe, A. Melfitano, P. delli Carri, L. Gesualdo<br />
Struttura Complessa Universitaria Nefrologia Dialisi e Trapianti, OO.RR., Foggia<br />
Introduzione: La sclerosi peritoneale <strong>in</strong>capsulante (EPS) è una rara ma grave complicanza della<br />
dialisi peritoneale che può compromettere la sopravvivenza del paziente.<br />
L’EPS comporta una elevata mortalità, e si pensa che possa rappresentare lo stadio più evoluto di<br />
un processo di severa fibrosi peritoneale che, <strong>in</strong> ultima analisi, porta alla sclerosi peritoneale e ad<br />
24
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
una serie di modificazioni <strong>in</strong>fiammatorie del peritoneo.<br />
L’<strong>in</strong>cidenza annuale di EPS aumenta con l’aumentare della durata del trattamento peritoneodialitico,<br />
<strong>in</strong>fatti l’EPS è rara <strong>in</strong> pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale da meno di 2 anni.<br />
Anche se la sua etiologia non è sempre legata alla dialisi peritoneale, l’EPS nei pazienti <strong>in</strong><br />
peritoneo-dialisi ha un’etiologia multifattoriale e, <strong>nel</strong>la maggior parte dei casi, non ben conosciuta.<br />
Attualmente gli episodi ricorrenti di peritonite, con particolare riferimento allo Staf<strong>il</strong>ococco aureo ed<br />
alla Pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa, <strong>in</strong>sieme alla lunga durata del trattamento dialitico sono considerati<br />
le più comuni cause di EPS. Un importante fattore di sclerosi peritoneale è rappresentato dalla<br />
bio<strong>in</strong>compatib<strong>il</strong>ità delle soluzioni dialitiche a base di glucosio e dal prolungato contatto del<br />
peritoneo con i prodotti di degradazione del glucosio (PDGs) e con i prodotti f<strong>in</strong>ali della<br />
glicos<strong>il</strong>azione avanzata del glucosio (AGEs), nonché con i plastificanti delle sacche dialitiche.<br />
La diagnosi si basa soprattutto sul sospetto cl<strong>in</strong>ico e sui segni radiologici. Le manifestazioni<br />
cl<strong>in</strong>iche sono variab<strong>il</strong>i ed <strong>in</strong>cludono dolore addom<strong>in</strong>ale, nausea, vomito, perdita di peso, deficit<br />
dell’ultraf<strong>il</strong>trazione, ascite e dialisato ematico. L’EPS può essere fatale quando si presenta con<br />
s<strong>in</strong>tomi dell’occlusione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale. I segni radiologici specifici all’esame TC sono le raccolte di<br />
fluido, eventualmente ematico, l’ispessimento della parete <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale e/o del peritoneo, le<br />
calcificazioni peritoneali, l’affastellamento delle anse del tenue.<br />
Caso cl<strong>in</strong>ico: Nella nostra Unità Operativa abbiamo seguito un paziente BM affetto da <strong>in</strong>sufficienza<br />
renale cronica da etiologia sconosciuta, <strong>in</strong> trattamento peritoneo-dialitico da Ottobre 2002 a Luglio<br />
2007 (57 mesi); da Apr<strong>il</strong>e 2007 f<strong>in</strong>o all’exitus, <strong>il</strong> trattamento sostitutivo è stato proseguito con<br />
sedute emodialitiche trisettimanali.<br />
Nella storia cl<strong>in</strong>ica del paziente si segnalano una prima <strong>in</strong>fezione dell’exit-site <strong>in</strong> data 16.03.2006;<br />
nonostante la terapia antibiotica sistemica e loco-regionale mirata (dopo antibiogramma), tale<br />
<strong>in</strong>fezione, sostenuta da Staf<strong>il</strong>ococco aureo, ha portato ad un primo episodio di peritonite <strong>in</strong> data<br />
26.04.2006 con recidive <strong>in</strong> data 08.07.2006 ed <strong>in</strong> data 23.08.2006. Questi eventi ci hanno <strong>in</strong>dotto<br />
<strong>nel</strong> Settembre 2006 alla rimozione del catetere con reimpianto di un nuovo catetere peritoneale e<br />
formazione di un nuovo tun<strong>nel</strong> sottocutaneo <strong>nel</strong>la stessa seduta operatoria.<br />
Inoltre, da Dicembre 2006 abbiamo documentato un deficit dell’ultraf<strong>il</strong>trazione progressivo da 250<br />
ml a 100 ml accompagnato da una corrispondente riduzione del Kt/V e della Clearance della<br />
creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a, nonostante una diuresi pressoché stab<strong>il</strong>e tra valori di 1500-2000 ml al dì, ed una<br />
permeab<strong>il</strong>ità peritoneale di classe medio-alta valutata con l’esame PET (Peritoneal Equ<strong>il</strong>ibration<br />
Test).<br />
Ad Apr<strong>il</strong>e 2007, <strong>in</strong> seguito alla comparsa di dolore addom<strong>in</strong>ale con chiusura dell’alvo a feci e gas, <strong>il</strong><br />
paziente è stato ricoverato, <strong>in</strong> urgenza, per essere sottoposto ad <strong>in</strong>tervento chirurgico di enterolisi,<br />
previa esecuzione di <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e TC con e senza m.d.c. che documentava come: “l’<strong>in</strong>tero digiuno e<br />
parte delle anse dell’<strong>il</strong>eo si presentano a pareti ispessite”, senza evidenza di calcificazioni; durante<br />
l’<strong>in</strong>tervento non si sono verificate lesioni accidentali del tenue, e non si è reso necessario<br />
procedere con resezioni ed anastomosi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali. Inoltre, <strong>il</strong> paziente non presentava ascite<br />
ematica al momento della comparsa della s<strong>in</strong>tomatologia occlusiva.<br />
Dopo l’<strong>in</strong>tervento veniva <strong>in</strong>iziato un trattamento di nutrizione parenterale totale f<strong>in</strong>o alla ripresa<br />
della canalizzazione dell’alvo.<br />
Ad Apr<strong>il</strong>e 2007 veniva sospeso <strong>il</strong> trattamento peritoneo-dialitico ed <strong>in</strong>iziate sedute di emodialisi<br />
trisettimanale; <strong>il</strong> paziente veniva dimesso con una terapia ant<strong>in</strong>fiammatoria con Deltacortene 5 mg<br />
1cp/die. La regressione cl<strong>in</strong>ica della s<strong>in</strong>tomatologia occlusiva con la completa ricanalizzazione<br />
dell’alvo non hanno potuto trovare un riscontro radiologico poiché, prima di poter effettuare una TC<br />
di controllo, <strong>il</strong> paziente è deceduto per ictus emorragico.<br />
Conclusioni: In letteratura non c’è accordo sulla terapia di scelta dei pazienti con EPS, ma si ritiene<br />
che la nutrizione parenterale totale, i corticosteroidi e la chirurgia (enterolisi) siano i capisaldi del<br />
trattamento. Si consiglia <strong>in</strong>oltre di <strong>in</strong>terrompere <strong>il</strong> trattamento peritoneo-dialitico e di trasferire <strong>il</strong><br />
paziente <strong>in</strong> emodialisi. Nuovi approcci terapeutici <strong>in</strong>cludono <strong>il</strong> trattamento con <strong>il</strong> Tamoxifene alla<br />
dose di 10-20 mg/die per <strong>il</strong> suo effetto anti-fibrotico.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
QUALITÀ DI VITA: ALTERAZIONI COGNITIVE COMPORTAMENTALI E FUNZIONALI IN DP,<br />
HD E IRC<br />
* A. Tralongo, **S. Nicosia, ***B. Pisano, *G. Li Cavoli, *O. Sch<strong>il</strong>laci, *A. Ferrantelli, *U. Rotolo<br />
*U.O. C. di Nefrologia Dialisi ARNAS Civico Palermo<br />
** Neuropsicologo Ricercatore Interdipartimentale<br />
*** Psicologa Spec. Bioetica e Sessuologia<br />
Studi recenti suggeriscono che l’alessitimia (disturbo <strong>nel</strong> riconsocimento e/o espressione delle<br />
emozioni) potrebbe essere un s<strong>in</strong>tomo costante nei Pazienti (Pz) con <strong>in</strong>sufficienza renale cronica<br />
(IRC), correlato a disturbi d’ansia e depressione. Altri studi hanno evidenzato una significativa<br />
correlazione tra alessitimia e disturbi neuropsicologici a carico delle funzioni frontali.<br />
Scopo dello studio, durato 2 anni, è stato di valutare <strong>in</strong> maniera pluridiscipl<strong>in</strong>are <strong>in</strong> Pz con IRC, gli<br />
<strong>in</strong>dicatori di Qualità di Vita, al f<strong>in</strong>e di approfondire la relazione esistente tra la malattia e l’<strong>in</strong>dicatore<br />
scelto.<br />
Ci siamo avvalsi dell’SF-36, del M<strong>in</strong>i-Mental State (MMSE) per le alterazioni delle funzioni<br />
cognitive, delle scale di autovalutazione per gli aspetti comportamentali (TAS-20, Zung, Beck). I<br />
dati ottenuti sono stati correlati con alcuni parametri cl<strong>in</strong>ici e nutrizionali.<br />
Allo studio hanno partecipato 107 Pz, sottoposti prelim<strong>in</strong>armente a MMSE. Di questi sono risultati<br />
idonei per lo studio 82 Pazienti: 46 <strong>in</strong> emodialisi (HD), 29 <strong>in</strong> Dialisi Peritoneale (DP) e 7 con IRC <strong>in</strong><br />
terapia conservativa. Tutti i Pz al momento dello studio erano <strong>in</strong> condizioni cl<strong>in</strong>iche stab<strong>il</strong>i. A un<br />
gruppo di controllo sano omogeneo per età, sesso e scolarità abbiamo somm<strong>in</strong>istrato unicamente<br />
le scale di valutazione psicopatologica ed <strong>il</strong> MMSE.<br />
Dalla TAS-20: 63 Paz., sono risultati alessitimici, 13 border-l<strong>in</strong>e e 6 non alessitimici.<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10 %<br />
0%<br />
Risultati alla TAS-20<br />
Alessitimici Borderl<strong>in</strong>e Non-alessitmici<br />
Ansia Depressione Alessitimia<br />
Abbiamo ottenuto nei Pz studiati una significativa correlazione tra Ansia (54%), Depressione<br />
(51%), Alessitimia (77%);<br />
I risultati ottenuti all’SF-36 mostrano punteggi medi per ciascuna scala tutti al di sotto del valore<br />
medio DOXA (1995), sia <strong>nel</strong>le scale che valutano la funzione fisica sia <strong>in</strong> quelle che valutano la<br />
salute mentale.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
SALUTE FISICA SALUTE MENTALE<br />
AF 49,16±34,40 VT 35,53±26,88<br />
RF 22,67±36,92 AS 48,01±31,83<br />
DF 40,47±32,62 RSE 34,00±43,85<br />
SG 28,88±22,57 SM 46,48±22,82<br />
Tab 1: Punteggi medi ottenuti all’SF-36 dal gruppo dei Pz<br />
SALUTE FISICA SALUTE MENTALE<br />
AF 84,48±23,18 VT 61,89±20,69<br />
RF 78,21±35,92 AS 77,43±23,34<br />
DF 73,67±27,65 RSE 76,16±37,25<br />
SG 65,22±22,18 SM 66,59±20,89<br />
Tab 2: Punteggi medi ottenuti all’SF-36 dalla popolazione normativa italiana<br />
Età anni 59,66 60,5 61,2<br />
Età dialitica mesi 21,59 116 -----------<br />
Hb 11,6 10,97 11,7<br />
Glicemia 97,85 95 87,1<br />
Alb. 3,5 3,2 3,7<br />
PCR 0,53 0,67 0,41<br />
CrCL/W 72,47 VFG 19,78<br />
Kt/V 2,3 1,6 ----------<br />
Ferrit<strong>in</strong>a 220 207,75 236,6<br />
Ferro 67,47 52 89<br />
Diuresi residua 1225 0 1945<br />
PD HD IRC<br />
Tab 3: Valori medi cl<strong>in</strong>ici e nutrizionali<br />
L’alessitimia è veramente un s<strong>in</strong>tomo dovuto alla stato uremico che ben si è correlato con i disturbi<br />
psicopatologici come l’ansia e la depressione ed <strong>in</strong> maniera significativa con i deficit neurocognitivi.<br />
Indipendentemente dalla patologia di base, le peggiori performances r<strong>il</strong>evate <strong>nel</strong> gruppo HD<br />
rispetto a quello <strong>in</strong> DP e, più rispetto ai Pz IRC, è <strong>in</strong> buona parte da ascrivere alla maggiore età<br />
dialitica media. E’ importante notare come i DP spesso mantengano una certa funzione renale<br />
residua.<br />
Non è stato però riscontrato un migliore stato di nutrizione nei DP.<br />
LA NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA PER VIA RETROPERITONEALE DEL RENE<br />
POLICISTICO<br />
R. Marcon, G. Pastori, M. De Luca<br />
U.O.C. di Nefrologia e Dialisi, Azienda U.L.S.S. 8 Regione Veneto, Presidio Ospedaliero di<br />
Castelfranco Veneto<br />
Introduzione: La malattia policistica renale rappresenta una contro<strong>in</strong>dicazione relativa alla dialisi<br />
peritoneale per l’importante <strong>in</strong>gombro addom<strong>in</strong>ale che determ<strong>in</strong>a. Anche l’eventuale trapianto di<br />
rene è reso difficoltoso dalla presenza di questo <strong>in</strong>gombro. L'<strong>in</strong>tervento di nefrectomia, spesso<br />
<strong>in</strong>dicato nei pz che soffrono di questa patologia, viene di regola eseguito per via laparotomica.<br />
Scopo: lo scopo con questa tecnica, è quello di evitare sospensione momentanea (talora della<br />
durata di qualche mese) dalla Dialisi Peritoneale e la conseguente conversione (temporanea e a<br />
volte def<strong>in</strong>itiva) all'emodialisi.<br />
Materiali e metodi: un certo numero di pazienti afferenti al nostro Centro sono stati sottoposti a<br />
27
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
nefrectomia mono-laterale per via laparoscopica ed accesso retro-peritoneale allo scopo di evitare<br />
(essendo <strong>il</strong> rene un organo retro-peritoneale) lesioni <strong>in</strong>tra-peritoneali e rischi di aderenze<br />
endoaddom<strong>in</strong>ali tali da comprometterne la tecnica<br />
Risultati: Con la tecnica laparoscopica retroperitoneale, <strong>nel</strong> nostro centro sono state effettuate 5<br />
nefrectomie monolaterali<br />
3 Nefrectomie sono state effettuate <strong>in</strong> pazienti già <strong>in</strong> dialisi peritoneale ed hanno comportato la<br />
sospensione dalla Dialisi peritoneale per soli 2 giorni senza qu<strong>in</strong>di la necessità di ricorrere ad<br />
accessi vascolari provvisori per <strong>il</strong> passaggio momentaneo <strong>in</strong> emodialisi.<br />
La quarta nefrectomia è stata effettuata su un paziente uremico <strong>in</strong> terapia conservativa e, <strong>nel</strong> corso<br />
dell’<strong>in</strong>tervento si è provveduto anche al posizionamento del catetere peritoneale per l'<strong>in</strong>izio della<br />
terapia depurativa e dell'usuale addestramento.<br />
L ‘ultima esperienza con questa tecnica è stata fatta su un paziente, molto giovane, <strong>in</strong> fase<br />
uremica, per la necessità di essere sottoposto a nefrectomia <strong>in</strong> vista di un trapianto pre-emptive.<br />
La scelta della tecnica laparoscopica è stata attuata anche <strong>in</strong> previsione di un possib<strong>il</strong>e rigetto<br />
cronico e della necessità, trattandosi di soggetto giovane, di preservargli la possib<strong>il</strong>ità delle due<br />
opzioni (emodialisi o dialisi peritoneale)<br />
Conclusioni: La nefrectomia laparoscopica del rene policistico per via retroperitoneale, è a nostro<br />
avviso la tecnica più <strong>in</strong>dicata per i pazienti con reni policistici che devono essere nefrectomizzati e<br />
che sono <strong>in</strong> dialisi peritoneale o idonei ad entrambe le tecniche depurative <strong>in</strong> quanto, non<br />
essendovi lesioni del peritoneo, vengono ridotti ( se non annullati) i rischi di creare aderenze<br />
addom<strong>in</strong>ali tali da comprometterne la metodica con sospensioni provvisorie o def<strong>in</strong>itive. E non<br />
sono da trascurare le esigenze del paziente, <strong>nel</strong> rispetto della tecnica scelta, che si trova ad avere<br />
tempi di ripresa post-chirurgica più brevi ed evita <strong>il</strong> posizionamento di CVC e/ allestimento FAV per<br />
HD.<br />
ATTIVITÀ DI GRUPPO DI LAVORO: UN MODELLO ASSISTENZIALE “DI PRESA IN CARICO”<br />
DEL MALATO CRONICO IN DIALISI PERITONEALE<br />
E. S<strong>il</strong>vaggi*, A. R. Rocca, C. Esposto, A. F<strong>il</strong>ipp<strong>in</strong>i.<br />
*U.O.R.G. Psicologia Ospedale San Giacomo, Roma<br />
Centro di Riferimento di Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Giacomo <strong>in</strong> Augusta, Roma<br />
Introduzione: l’<strong>in</strong>sufficienza renale cronica term<strong>in</strong>ale e la conseguente terapia dialitica determ<strong>in</strong>a<br />
profonde modificazioni delle abitud<strong>in</strong>i e dei ritmi quotidiani, un notevole condizionamento del piano<br />
lavorativo e dei rapporti relazionali del paziente. Le limitazioni e le r<strong>in</strong>unce che la malattia cronica<br />
comporta, possono determ<strong>in</strong>are uno stato di profonda angoscia, un senso di impotenza, di<br />
solitud<strong>in</strong>e e “diversità” facendo precipitare <strong>il</strong> paziente <strong>in</strong> uno stato di ansia e depressione. Le<br />
caratteristiche fisiche massicce e <strong>il</strong> profondo disequ<strong>il</strong>ibrio a cui <strong>il</strong> corpo è sottoposto, mettono <strong>in</strong><br />
evidenza <strong>il</strong> rapporto mente-corpo <strong>in</strong> cui Psicologia e Medic<strong>in</strong>a si dibattono da tempo. In questo<br />
contesto diventa prioritaria la stretta collaborazione tra Psicologia (mente, psichismo) e Medic<strong>in</strong>a<br />
(corpo).<br />
Scopo dello studio: Integrare <strong>nel</strong>la professione di cura la trama dei vissuti che vengono messi <strong>in</strong><br />
gioco <strong>nel</strong> momento <strong>in</strong> cui ci si “prende cura delle persone”<br />
storia personale della malattia: bisogni e disagi prevalenti<br />
significato e livello di emotività attribuito alla malattia<br />
qualità di vita ed impatto della malattia sui fam<strong>il</strong>iari<br />
Fornire l’opportunità ai pazienti, attraverso <strong>il</strong> lavoro di gruppo, di esprimere le emozioni <strong>in</strong> risposta<br />
allo stato di malattia riducendo la tensione, l’ansia o la frustrazione. Riconoscere e sostenere i<br />
s<strong>in</strong>tomi quali ansia, depressione, tratti di personalità, modalità di comportamento e di difesa, al f<strong>in</strong>e<br />
di prevenire l’<strong>in</strong>sorgenza di disturbi del comportamento, della compliance e di disturbi funzionali;<br />
migliorare l’adattamento psico-sociale alla malattia e ottimizzare le modalità di reazione.<br />
Pazienti e metodi: Il gruppo terapeutico ha una frequenza mens<strong>il</strong>e con una durata di due ore per<br />
ogni <strong>in</strong>contro. L’attività del gruppo è <strong>il</strong>limitata <strong>nel</strong> tempo, aperta a nuove adesioni parallelamente<br />
alle uscite. Il gruppo è condotto da un medico del reparto di Nefrologia e da uno psicologo.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Risultati: Il paziente <strong>nel</strong> gruppo può trovare un contenitore sufficientemente “robusto”che gli<br />
permetta di contenere le proprie angosce e riconoscere <strong>il</strong> proprio stato di malattia, consentendo di<br />
elaborare (attraverso <strong>il</strong> rapporto con i membri del gruppo e <strong>il</strong> terapeuta) difese più adattive e<br />
funzionali. Questo modello di <strong>in</strong>tervento terapeutico non sostiene una magica aspettativa di cura<br />
volta a far scomparire ansia ,angoscia, rabbia e depressione <strong>in</strong> persone affette da questo tipo di<br />
malattia ,ma va a costruire <strong>nel</strong> tempo una trama difensiva più adattiva e conforme alla realtà<br />
accettazione dello stato di malattia e comprensione delle misure terapeutiche idonee, con effetti:<br />
sul grado di consapevolezza<br />
sullo stato di salute a lungo term<strong>in</strong>e sia fisico che psicologico<br />
sulle relazioni con i fam<strong>il</strong>iari<br />
sulla compliance<br />
sulla qualità della vita.<br />
POSTER<br />
Predialisi e Scelta Dialitica<br />
INDICAZIONE LIMITE ALLA DIALISI PERITONEALE (DP) IN PAZIENTE AFFETTO DA<br />
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)<br />
S. Cantelli, F. Malacarne, A. Storari, G. Russo, S. Soffritti F. Fabbian, A. Bortot, L. Catizone<br />
U.O.C. Nefrologia Azienda Ospedaliera/Universitaria di Ferrara S. Anna – Ferrara<br />
La scelta della tecnica dialitica migliore è spesso complessa, e non deve presc<strong>in</strong>dere dalla<br />
considerazione della volontà del paziente.<br />
Riferiamo <strong>il</strong> caso di un uomo di 61 anni, affetto da gotta, e con riscontro di IRC da nefrite<br />
<strong>in</strong>terstiziale cronica <strong>nel</strong> 1970.<br />
1977: avvio della dialisi extracorporea domic<strong>il</strong>iare, tramite FAV distale s<strong>in</strong>istra.<br />
1980: primo trapianto renale. Dopo tre mesi rigetto vascolare dell’organo che viene espiantato.<br />
Riavvio dell’emodialisi.<br />
1990: secondo trapianto renale con espianto dopo 6 mesi per rigetto cronico. Riprende l’emodialisi.<br />
1998: terzo trapianto renale. Nel post-operatorio si ha necrosi tubulare acuta e rigetto <strong>in</strong>terstiziale e<br />
vascolare: compare anuria con ripresa della diuresi solo <strong>in</strong> 30° giornata. Nel frattempo viene<br />
ristrutturata la FAV all’avambraccio s<strong>in</strong>istro con posizionamento di <strong>in</strong>nesto <strong>in</strong> PTFE. Non è stato<br />
possib<strong>il</strong>e confezionare un accesso vascolare al braccio destro per <strong>il</strong> netto rifiuto del paziente<br />
destrimane ad <strong>in</strong>tervenire su tale arto, <strong>in</strong> quanto affetto da s<strong>in</strong>drome del tun<strong>nel</strong> carpale b<strong>il</strong>aterale<br />
estremamente severa, con dita delle mani <strong>in</strong> atteggiamento flessorio obbligato.<br />
2000: artrite acuta dell’articolazione della spalla destra, con liquido s<strong>in</strong>oviale positivo per <strong>il</strong> bac<strong>il</strong>lo<br />
tubercolare. Compaiono <strong>in</strong> seguito anche addensamenti polmonari, con broncolavaggio positivo<br />
per bac<strong>il</strong>lo tubercolare, raccolte ascessuali multiple ai muscoli <strong>il</strong>eopsoas b<strong>il</strong>ateralmente, drenate<br />
sotto guida TC per via <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale, e lesioni vertebrali tubercolotiche.<br />
2001: viene espiantato anche <strong>il</strong> terzo rene per glomerulopatia da trapianto.<br />
2003: trombosi della FAV protesica retta all’avambraccio s<strong>in</strong>istro.<br />
2004: recidiva trombotica con volum<strong>in</strong>oso pseudoaneurisma: si posiziona una nuova protesi retta.<br />
Questa si trombizza di nuovo con rottura <strong>in</strong> due punti <strong>nel</strong> tratto centrale.<br />
Come procedere? Il netto rifiuto all’ut<strong>il</strong>izzo del braccio destro per la creazione di un nuovo accesso<br />
vascolare per emodialisi, la difficoltà alla realizzazione di nuovi accessi protesici al braccio s<strong>in</strong>istro,<br />
la tendenza all’ipotensione, la polivasculopatia, la tendenza alla ipercoagulab<strong>il</strong>ità, si opponevano al<br />
proseguimento della emodialisi.<br />
L’uso della dialisi peritoneale poteva essere una scelta azzardata, <strong>in</strong> un soggetto sottoposto a<br />
diversi <strong>in</strong>terventi chirurgici sull’addome e già affetto da tubercolosi.<br />
Nonostante queste considerazioni, d’accordo con <strong>il</strong> paziente dettagliatamente <strong>in</strong><strong>formato</strong>, si è scelta<br />
la dialisi peritoneale, ritenendo preferib<strong>il</strong>e non ut<strong>il</strong>izzare un catetere venoso centrale <strong>in</strong> questa fase<br />
per ut<strong>il</strong>izzarlo eventualmente <strong>nel</strong> caso di esaurimento delle proprietà di f<strong>il</strong>trazione del peritoneo.<br />
2006: posizionato catetere di Tenckhoff ed avviato <strong>il</strong> programma dialitico peritoneale, con una<br />
NTDP [nocturnal Tidal (60%) peritoneal dialysis]. Attualmente <strong>il</strong> paziente cont<strong>in</strong>ua ad eseguire la<br />
NTDP e le sue condizioni cl<strong>in</strong>iche sono discrete. Il kt/V è 1.72, con dialisi quotidiana <strong>in</strong> paziente<br />
anurico. Il BMI è 24.<br />
Noi suggeriamo che la modalità di trattamento dialitico peritoneale può essere tentata anche <strong>in</strong><br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
caso di ripetuti <strong>in</strong>terventi chirurgici addom<strong>in</strong>ali e storia di <strong>in</strong>fezione tubercolare.<br />
SCELTA DIALITICA NELL’AMBULATORIO DEL PREDIALISI: FOLLOW-UP DI 4 ANNI<br />
A. Caselli, M. Anto<strong>nel</strong>li, M. Ragaiolo<br />
Asur Marche ZT 13, Ospedale “C. e G.Mazzoni”, Ascoli Piceno<br />
Introduzione: Il compito dell’ambulatorio predialisi è quello di <strong>in</strong>dirizzare <strong>il</strong> paziente (pz) nefropatico<br />
<strong>nel</strong>le migliori condizioni cl<strong>in</strong>iche verso <strong>il</strong> trattamento dialitico più idoneo anche alle sue attività<br />
sociali, lavorative e relazionali, migliorando la sopravvivenza soprattutto nei primi mesi del<br />
trattamento dialitico e la qualità di vita. In tale ambulatorio viene svolta la funzione di “educazione<br />
terapeutica del pz” con lo sv<strong>il</strong>uppo della capacità di gestire autonomamente la cura della propria<br />
malattia cronica.<br />
Scopo del lavoro: Abbiamo voluto valutare l’impatto avuto dell’ambulatorio predialisi sulla scelta<br />
dialitica e sull’aspetto psicologico relativo all’<strong>in</strong>izio del trattamento sostitutivo.<br />
Ci siamo chiesti se l’istituzione di tale ambulatorio ha determ<strong>in</strong>ato un <strong>in</strong>cremento dei pz <strong>in</strong> dialisi<br />
peritoneale e se è modificato l’approccio alla dialisi.<br />
Materiali e metodi: L’ambulatorio predialisi ha assunto veste autonoma <strong>nel</strong>la Nostra Unità<br />
Operativa dal giugno 2003 e dal data-base, è stato possib<strong>il</strong>e effettuare una valutazione della<br />
popolazione affetta da IRC seguita da questo ambulatorio. Nel data-base sono stati raccolti oltre<br />
che i dati anagrafici ed anamnestici, gli esami ematochimici relativi a ciascun controllo e la terapia<br />
medica anche gli aspetti psicosociali che potevano condizionare la scelta dialitica.<br />
Questi aspetti oltre che <strong>in</strong>dagati dal nefrologo venivano ancor piu’ sv<strong>il</strong>uppati dall’assistente sociale<br />
e dallo psicologo.<br />
Risultati: Tanto piu’ è lungo <strong>il</strong> periodo di presa <strong>in</strong> cura del pz <strong>in</strong> ambulatorio predialisi tanto<br />
maggiore diventa la capacità di gestire la propria malattia. La conseguenza è la scelta dialitica da<br />
parte del pz della dialisi peritoneale <strong>in</strong> cui esso è attore della sua cura o <strong>in</strong> possesso di un partner<br />
affidab<strong>il</strong>e che gli permette <strong>il</strong> trattamento domic<strong>il</strong>iare con la deospedalizzazione ed una vita<br />
pressoché normale.<br />
La scelta dell’emodialisi come primo trattamento, al di fuori dai pz <strong>in</strong> cui tale scelta era<br />
contro<strong>in</strong>dicata, si è avuta pr<strong>in</strong>cipalmente <strong>in</strong> questa tipologia di pz:<br />
non autosufficiente sprovvisto di partner (<strong>in</strong> tale contesto pesano anche le condizioni<br />
economiche <strong>in</strong> relazione alla possib<strong>il</strong>ità di acquisire <strong>il</strong> partner)<br />
autosufficienti con età <strong>in</strong>feriore agli 80 aa <strong>in</strong> cui <strong>il</strong> carico della propria gestione è un peso di<br />
cui liberarsi<br />
autosufficiente con carichi di gestione fam<strong>il</strong>iare tali da rappresentare la emodialisi un<br />
sollevamento di impegni almeno relativi a se stessi<br />
autosufficienti di giovane età <strong>in</strong> cui la scelta dell’emodialisi è stata effettuata per sollevare<br />
se stessi e la famiglia dalla problematica dialitica<br />
con età superiore agli 80 aa <strong>in</strong> cui <strong>il</strong> trattamento dialitico è stato rifiutato sia dallo stesso pz<br />
che dai fam<strong>il</strong>iari ed <strong>in</strong> cui l’emodialisi è stata conseguentemente <strong>il</strong> trattamento di urgenza.<br />
Conclusioni: Risulta evidente che la scelta della dialisi peritoneale è <strong>in</strong>fluenzata dal buon<br />
funzionamento dell’ambulatorio predialisi e che tanto più viene dedicata attenzione a questi<br />
pazienti sia <strong>nel</strong> trattamento medico sia <strong>nel</strong>l’aspetto psicologico tanto più l’<strong>in</strong>izio tempestivo della<br />
dialisi peritoneale viene vissuto senza trauma ed accettato come <strong>il</strong> proseguo della propria malattia<br />
con la risoluzione di tutti gli scompensi cl<strong>in</strong>ico-metabolici associati allo stato uremico term<strong>in</strong>ale.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
TERAPIA DIALITICA E QUALITÀ DI VITA: INDIVIDUARE LE AREE DI CRITICITÀ PER<br />
ORIENTARE ALLA METODICA PIÙ IDONEA<br />
*G. Caravello, *A. Cerri, *V. Galati, *M. Mar<strong>in</strong>i, *T. Sardi, *I. Valenti, **M. G. Betti, **S. Ferretti, **W.<br />
Lunardi, **A. Tavolaro, **C. Del Corso, **A. Capitan<strong>in</strong>i, **I. Petrone, **A. Rossi<br />
* UF Consultoriale ASL 3, Ospedale di Pescia<br />
**SA Nefrologia e Dialisi ASL3, Ospedale di Pescia<br />
Introduzione: La convivenza con una patologia cronica si traduce per i pazienti <strong>in</strong> una “esperienza<br />
di malattia” che, oltre ad aspetti organici co<strong>in</strong>volge anche dimensioni emotive e psicosociali. Lo<br />
scadimento della qualità di vita percepita, la possib<strong>il</strong>e condizione di dipendenza, la difficoltà alla<br />
compliance e la necessità di supporto sociale rappresentano elementi fondamentali di valutazione<br />
<strong>nel</strong>l'impostazione della terapia dialitica cronica.<br />
Scopo: Valutare la qualità di vita percepita, la differenza di impatto della Dialisi Peritoneale (DP) e<br />
dell’Emodialisi (HD) <strong>nel</strong>la popolazione <strong>in</strong> trattamento presso la nostra S.A. e <strong>in</strong>dividuare le aree di<br />
vita maggiormente compromesse nei soggetti <strong>in</strong>dagati.<br />
Materiali e metodi: Sono stati sottoposti all’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e conoscitiva 56 soggetti (35 maschi - 21<br />
femm<strong>in</strong>e) di età compresa tra 29 e 87 aa; di questi 35 erano <strong>in</strong> HD e 21 <strong>in</strong> DP. Come strumento di<br />
<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e ci siamo avvalsi dell’Inventario Pluridimensionale per <strong>il</strong> paziente <strong>in</strong> Emodialisi (IPPE<br />
validato da S.Biasoli, 6 dimensioni, 24 affermazioni con risposte su scala a 4 punti).<br />
Risultati: Nel suo complesso <strong>il</strong> campione totale <strong>in</strong> analisi presenta un Indice Globale di Disagio<br />
Psicofisico (IGDP) medio di 5,44, andandosi a collocare <strong>in</strong> area non critica. Dall’analisi dei valori<br />
medi su s<strong>in</strong>gola scala non si sono r<strong>il</strong>evate soglie di criticità, ma <strong>il</strong> numero dei soggetti che ha<br />
riportato punteggi critici <strong>nel</strong>le s<strong>in</strong>gole dimensioni si aggira <strong>in</strong>torno al 30% del campione. Dall’analisi<br />
dei risultati dei sottogruppi (fasce di età e tipologia di trattamento) abbiamo r<strong>il</strong>evato:<br />
Età Metodica Dialitica IGDP<br />
< 65 aa DP 3.52<br />
< 65 aa HD 4.33<br />
65-75 aa DP 4.36<br />
65-75 aa HD 7,40<br />
> 75 aa DP 6,19<br />
> 75 aa HD 5,61<br />
Conclusioni: Il livello medio dell’IGDP è per <strong>il</strong> campione osservato al di sotto della soglia di criticità<br />
(valore soglia IGDP superiore a 6,1); ciò è <strong>in</strong>dicativo per una qualità di vita sufficientemente<br />
buona. Si r<strong>il</strong>eva però un 30% con alti livelli di criticità <strong>in</strong> 4 dimensioni su 6. L’impatto del ritmo<br />
dialitico sulla quotidianità dei soggetti è strettamente connesso alla tipologia del trattamento e all’<br />
età: <strong>in</strong> tal senso i valori più bassi sono stati r<strong>il</strong>evati nei soggetti <strong>in</strong> DP f<strong>in</strong>o a 65 aa, quelli più critici<br />
nei i soggetti tra i 65 e i 75 aa <strong>in</strong> DP. L’alta criticità riscontrata <strong>nel</strong>le dimensioni relative al rapporto<br />
col proprio corpo e alla compromissione delle relazioni fam<strong>il</strong>iari dà <strong>in</strong>dicazioni verso percorsi<br />
strutturati di predialisi e di accompagnamento alla scelta terapeutica al f<strong>in</strong>e di ridurre l’impatto della<br />
terapia cronica sulla Q.d.V. del paziente. Inoltre la presa <strong>in</strong> carico precoce ed <strong>in</strong>tegrata dei<br />
nefropatici cronici attraverso programmi specifici può agevolare <strong>il</strong> processo di rimodellamento<br />
dell’immag<strong>in</strong>e di sé e favorire un miglior adattamento alla terapia dialitica.<br />
PRE-DIALISI E SCELTA DIALITICA. ESPERIENZA DI CASTELFRANCO VENETO<br />
R. Marcon, A. Ferraro, M. De Luca<br />
U.O.C. di Nefrologia e Dialisi, Azienda U.L.S.S. 8 Regione Veneto, Presidio Ospedaliero di<br />
Castelfranco Veneto<br />
Introduzione: La dialisi modifica radicalmente le abitud<strong>in</strong>i del soggetto e del suo nucleo fam<strong>il</strong>iare e<br />
questo comporta difficoltà sul piano relazionale, crisi d'identità, paura del futuro. Questo stato<br />
emotivo è amplificato dalla scarsa conoscenza che <strong>il</strong> paziente ha della metodica di trattamento .E’<br />
per questo che a Castelfranco Veneto abbiamo istituito, con <strong>il</strong> pz affetto da Insufficienza Renale<br />
Cronica avanzata ed i suoi fam<strong>il</strong>iari, un percorso, di “pre-dialisi”, <strong>nel</strong> quale <strong>il</strong> punto “card<strong>in</strong>e” è da<br />
noi considerato l’accoglienza. Con questo percorso è possib<strong>il</strong>e offrire ai pazienti una serie di<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
soluzioni terapeutiche <strong>nel</strong> cui ambito si <strong>in</strong>serisce anche la Dialisi Peritoneale.<br />
Lo scopo: quello di offrire più <strong>in</strong>formazioni possib<strong>il</strong>i sulle metodiche depurative, consentendo a al<br />
pz di scegliere <strong>il</strong> miglior trattamento dialitico possib<strong>il</strong>e per sé, nei limiti delle problematiche cl<strong>in</strong>iche,<br />
attitud<strong>in</strong>ali e sociali cercando altresì di favorire l’accettazione del trattamento dialitico da parte del<br />
pz e della famiglia Non è da trascurare la possib<strong>il</strong>ità con questo percorso di evitare al pz <strong>il</strong><br />
posizionamento di CVC temporanei, e al servizio di pianificare l’<strong>in</strong>serimento dei nuovi pz <strong>in</strong> dialisi<br />
con un migliore ut<strong>il</strong>izzo delle risorse.<br />
Nell’organizzazione del nostro ambulatorio di “pre-dialisi” abbiamo <strong>in</strong>dividuato“dest<strong>in</strong>atari dell’<br />
attività“, tutti i pz affetti da IRC avanzata, di età <strong>in</strong>feriore agli 80 aa (Cl. Creat. Residua di 18 ml/<br />
m<strong>in</strong> f<strong>in</strong>o ai 65 aa, Clearance residua di 15 ml/ m<strong>in</strong> oltre i 65 aa).<br />
Materiali e metodi: Le Risorse professionali ut<strong>il</strong>izzate sono: Infermieri, psicologo, educatrice,<br />
caposala e Nefrologo che si avvalgono dell’aiuto di schede di accertamento, raccolte flipcharts,<br />
opuscoli <strong>in</strong>formativi, videocassette, colloqui con altri pz. Il numero di <strong>in</strong>contri necessari è di 5 con<br />
<strong>in</strong>tervalli medi di circa 45 gg nei quali alla valutazione medica, si affiancano le figure di cui sopra e<br />
colloqui con altri pazienti al f<strong>in</strong>e di scegliere la terapia depurativa più idonea<br />
Risultati: Nell’esperienza di Castelfranco Veneto dal 2001 ad ora (considerando l’istituzione del<br />
servizio di pre-dialisi <strong>nel</strong>la sua nuova costituzione dal 2005), si è visto un importante <strong>in</strong>cremento<br />
<strong>nel</strong>la scelta della Dialisi peritoneale con una percentuale del 46.2% di pz che hanno optato per<br />
questo tipo di terapia depurativa.<br />
Conclusioni: avvic<strong>in</strong>are sempre più persone alla Dialisi Peritoneale, richiede, per una buona<br />
riuscita, un accurato programma di <strong>in</strong>formazione-valutazione-educazione <strong>nel</strong> periodo di pre-dialisi<br />
che ci possa consentire di <strong>in</strong>dividuare fattori di rischio di carattere cl<strong>in</strong>ico, attitud<strong>in</strong>ale, sociale ed<br />
ambientale tali da compromettere la buona riuscita del trattamento.<br />
Appare qu<strong>in</strong>di necessario, per una buona riuscita, fornire spiegazioni esaurienti sulla metodica e<br />
responsab<strong>il</strong>izzare <strong>il</strong> pz che diventa <strong>il</strong> primo controllore del funzionamento del trattamento e del<br />
proprio benessere.<br />
DIALISI PERITONEALE: “ULTIMA SPES”?<br />
O. Sch<strong>il</strong>laci, A. Tralongo, C. Tortorici<br />
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, P.O. Civico, Palermo<br />
L’emodialisi e la dialisi peritoneale sono metodiche terapeutiche complementari dell’ <strong>in</strong>sufficienza<br />
renale cronica.<br />
Talvolta la dialisi peritoneale è l’unica ed obbligata metodica per mantenere <strong>in</strong> vita i pazienti senza<br />
accessi vascolari.<br />
Abbiamo fatto una revisione casistica dei nostri pazienti , dal 1 gennaio 2002 al 31 dicembre 2006,<br />
avviati alla dialisi peritoneale (DP).<br />
In quest’<strong>in</strong>tervallo di tempo, <strong>nel</strong>la nostra U.O., sono stati avviati alla DP n. 110 pazienti (M 49, F<br />
61; età media 59,4 anni) dei quali 102 con opzione di prima scelta e 8 pazienti (M 4, F 4; età media<br />
62 anni) come scelta obbligata per esaurimento di accessi vascolari (“DP rescue”) di cui<br />
4 pazienti con malattia policistica epato-renale e 1 con alterazione congenita del Fattore V.<br />
Tutti i pazienti hanno praticato dialisi peritoneale automatizzata (APD).<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Paz. Età<br />
anni<br />
Mesi<br />
HD<br />
Comorb.* partner DP<br />
mesi<br />
Kt/v CCL<br />
tot<br />
33<br />
BMI Hb Alb. PC<br />
R<br />
GP 46 228 0 si 63 2,0 60,2 23 13.0 3,7 0,38 no<br />
AR 59 84 2 si 3 2,1 57,6 16 11.6 2,5 0.39 no<br />
Peritoniti<br />
LP 66 84 2 si 13 1,8 55,6 18 11.8 2,8 0,35 Si : 1 † per<br />
peritonite<br />
RV 75 13 2 si 1 1,9 53,8 13 9.9 2,5 2,78 no † per sepsi<br />
da cvc<br />
LA 61 84 2 si 15 1,87 56,8 14 9,6 2,2 3.42 no † per<br />
c.vasc.<br />
PR 66 192 2 no 31 1,.9<br />
7<br />
exitus<br />
54,5 19 12.4 3,22 2,41 no † per<br />
panciop.<br />
acuta<br />
SGM 66 2 1 si 9 2.6 89,8 22 12.1 3,3 3,58 Si: 2<br />
SG 57 36 1 no 4 2,1 50.9 24 10,7 3,8 0.30 no<br />
* comorbidità; 0 = nessuna patologia; 1 = 1 patologia comorbide; 2 = > di 1 patologia comorbide<br />
4 pazienti (50%) deceduti: 1(LP) per peritonite da candida tropicalis (12,5%) dopo 13 mesi di DP<br />
contratta durante un ricovero <strong>in</strong> Ortopedia per frattura di femore; 1 (RV) per sepsi da<br />
pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa secondaria ad <strong>in</strong>fezione del CVC permanente precedentemente<br />
impiantato; 1 (LA) per cause cardio-vascolari; 1 (PR) per pancitopenia acuta da methotrexate<br />
(artrite reumatoide).<br />
4 pazienti (50%) hanno cont<strong>in</strong>uato <strong>il</strong> trattamento dialitico peritoneale automatizzato mantenendo<br />
condizioni cl<strong>in</strong>iche stab<strong>il</strong>i e <strong>in</strong>dici di depurazione dialitica ottimale.<br />
Dal nostro studio possiamo concludere che:<br />
1) La DP ha consentito <strong>in</strong> questa casistica selezionata una sopravvivenza media globale di 17<br />
mesi. I 4 pazienti tuttora <strong>in</strong> vita hanno <strong>in</strong>vece una sopravvivenza media di 20 mesi.<br />
Chiaramente la pluripatologia è determ<strong>in</strong>ante <strong>nel</strong> peggiorare la prognosi “quoad vitam”.<br />
2) I pazienti provenienti dalla metodica emodialitica, obbligati ad <strong>in</strong>iziare la dialisi peritoneale<br />
hanno con questa metodica una buona efficienza dialitica e qu<strong>in</strong>di quest’ultima non deve<br />
essere considerata “ultima spes”.<br />
3) La dialisi peritoneale risulterebbe essere <strong>il</strong> trattamento sostitutivo ideale per i pazienti affetti<br />
da <strong>in</strong>sufficienza renale cronica secondaria a malattia policistica epato-renale ed a tutte le<br />
patologie responsab<strong>il</strong>i dell’esaurimento precoce del patrimonio vascolare .<br />
SCELTA DEL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO IN UN PAZIENTE HIV E HCV POSITIVO<br />
M. Biagioli, D. Borracelli, A. Sidoti<br />
Sezione Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alta Val d’Elsa, Poggibonsi, Siena<br />
Introduzione: l’ <strong>in</strong>serimento <strong>in</strong> un programma di terapia sostitutiva cronica di un paziente giovane<br />
con una attività lavorativa, <strong>in</strong> proprio, HCV ed HIV positivo richiede scelte con molti risvolti<br />
organizzativi e con un’ importante impatto sulla riab<strong>il</strong>itazione.<br />
Scopo del lavoro: <strong>il</strong>lustrare i diversi passaggi della scelta del trattamento dialitico e le difficoltà all’<br />
<strong>in</strong>serimento <strong>in</strong> lista trapianto.<br />
Materiali e metodi: uomo di 40 anni si presenta <strong>in</strong> pronto soccorso per astenia marcata, nausea,<br />
vomito e ipertensione mal controllata. Gli esami ematochimici evidenziano <strong>in</strong>sufficienza renale<br />
grave (Cr 5,12 mg/dl), clearance creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a 8ml/m<strong>in</strong> anemia(Hb 8,8 g/dl), acidosi metabolica.<br />
Ecografia renale: <strong>in</strong>dice cortico - midollare marcatamente ridotto con numerose piccole cisti<br />
b<strong>il</strong>ateralmente.<br />
Dall’anamnesi: positività HIV (nota dal 1988), HCV, EBV e CMV. HIV ed HCV contratti durante l’<br />
assunzione endovenosa di stupefacenti durata circa un anno. In terapia HAART dal 1997. Nel<br />
2001 episodio di tossicità tubulare da cidofovir. 2003 biopsia renale: glomerulosclerosi focale HIV<br />
correlata con note di collaps<strong>in</strong>g glomerulopathy e <strong>in</strong>teressamento <strong>in</strong>terstiziale.<br />
Risultati: non tollera la dieta ipoproteica né la terapia con eritropoiet<strong>in</strong>a, tende ad autosospendersi i<br />
farmaci diversi dall’ HAART. Dopo 2 mesi dalla prima visita nefrologica <strong>il</strong> paziente si orienta per la<br />
dialisi peritoneale soprattutto perché ritiene che gli darà maggiore libertà di movimento e migliore
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
re<strong>in</strong>serimento <strong>nel</strong> suo lavoro di imprenditore metalmeccanico, viene perciò posizionato <strong>il</strong> catetere<br />
peritoneale.<br />
Attualmente esegue Tidal PD 10 litri di Physioneal, PET: alto trasportatore, Cl. Creat./settimanale<br />
110 ml/m<strong>in</strong>, <strong>in</strong>cremento di 6 kg di peso da quando ha <strong>in</strong>iziato la dialisi (16 mesi), molto apprezzato<br />
dal paziente perché è nettamente migliorato l’ aspetto generale precedentemente tipo “slim<br />
disease”. Permane una scarsa compliance all’ uso dell’ eritropoiet<strong>in</strong>a.<br />
Re<strong>in</strong>serimento completo <strong>nel</strong> lavoro.<br />
La conta dei l<strong>in</strong>fociti CD4+ stab<strong>il</strong>e da circa un anno tra 150 e 200/mmc, conta copie HIV (branched<br />
DNA)< 50. I CD4 +> di 200 mmc sono un fattore prognostico positivo <strong>nel</strong>le serie di trapianti <strong>in</strong><br />
pazienti HIV positivi (Roland ME 2006, Qiu J 2006, Mazuecos A. 2006). La co<strong>in</strong>fezione con HCV<br />
implica qualche cautela <strong>in</strong> più per l’ immissione <strong>in</strong> lista trapianto per la maggior frequenza di<br />
recidiva di malattia. Sono stati eseguiti gli accertamenti per l’eleggib<strong>il</strong>ità al trapianto renale con<br />
attenzione allo studio delle co<strong>in</strong>fezioni. Il padre viene sottoposto alla valutazione di potenziale<br />
donatore vivente di rene: non risultano patologie degne di nota<br />
Conclusioni: La scelta del paziente di essere trattato con la dialisi peritoneale non comporta<br />
differenze <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di mortalità rispetto alla dialisi extracorporea (Ahuja 2003), <strong>il</strong> livello di<br />
riab<strong>il</strong>itazione raggiunto è buono.<br />
La conta dei CD4+ è attualmente al di sotto di 200/mmc però con valori stab<strong>il</strong>i, adeguatezza<br />
dialitica e le condizioni cl<strong>in</strong>iche sono davvero soddisfacenti pertanto è auspicab<strong>il</strong>e che <strong>il</strong> centro<br />
trapianti a cui è stato <strong>in</strong>dirizzato possa <strong>in</strong>serire <strong>il</strong> Paziente <strong>in</strong> attiva.<br />
POSTER<br />
Catetere Peritoneale<br />
INCARCERAMENTO DEL CATETERE PERITONEALE AUTOLOANTE: UNA RARA COMPLICANZA<br />
* S. Galli, *F. Cavatorta, **F. Boraso, ***E. Ramò<br />
* Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Imperia, Asl 1 Imperiese<br />
** Struttura Semplice di Radiologia Intervenistica, Ospedale di Imperia, Asl 1 Imperiese<br />
*** Struttura Semplice di Day Surgery, Ospedale di Imperia, Asl 1 Imperiese<br />
Introduzione: L’ostruzione parziale del catetere peritoneale è una complicanza severa, dovuta <strong>in</strong><br />
genere al dislocamento della punta. con una <strong>in</strong>cidenza molta bassa con l’uso del catetere<br />
autolocante di Di Paolo.<br />
Scopo del lavoro: Descrizione di casi di malfunzionamento da <strong>in</strong>trappolamento della punta del<br />
catetere autolocante senza dislocazione<br />
Materiale e metodi: Sono stati posizionati con tecnica semichirurgica (80%), con tecnica chirurgica<br />
(13%) e con tecnica videolapascopia (7%) dal 1999 n. 72 cateteri autolocanti <strong>in</strong> 78 pazienti (41 F,<br />
37 M) di età media 58 +- 26 di cui 32% diabetici.<br />
Risultati: Abbiamo avuto 5 malfunzionamenti di cui uno da vero dislocamento della punta da<br />
briglia aderenziale e uno da <strong>in</strong>carceramento <strong>in</strong> una ernia <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale e 3 da <strong>in</strong>carceramento del<br />
catetere dovuto a fimbrie uter<strong>in</strong>e(1 caso) ed omento(2 casi). In 4 casi <strong>il</strong> catetere è stato<br />
riposizionato e/o liberato <strong>in</strong> videolaparoscopia ed <strong>in</strong> 1 caso rimosso con passaggio del paziente<br />
alla emodialisi<br />
Conclusioni: Il catetere autolocante di Di Paolo presenta <strong>il</strong> vantaggio di dislocarsi con estrema<br />
rarità; ciononostante può essere soggetto a malfunzionamento per l’<strong>in</strong>trappolamento <strong>nel</strong> cavo del<br />
Douglas del tip <strong>in</strong> tungsteno da parte dell’omento o <strong>nel</strong>la donna della tuba uter<strong>in</strong>a.<br />
34
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
LINEZOLID NEL TRATTAMENTO DELL’INFEZIONE DEL TUNNEL/EXIT-SITE IN UN BAMBINO<br />
IN DIALISI PERITONEALE CRONICA<br />
P. Sor<strong>in</strong>o, R. Bellantuono, F. Puteo, T. De Palo<br />
U.O. Nefrologia e dialisi pediatrica, Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII, Az. Osp. Policl<strong>in</strong>ico<br />
Consorziale, Bari<br />
Introduzione: L’<strong>in</strong>fezione dell’exit-site e del tun<strong>nel</strong> sottocutaneo <strong>nel</strong> pz <strong>in</strong> trattamento con dialisi<br />
peritoneale rappresenta una complicanza ad alto rischio di perdita del catetere e di fallimento della<br />
tecnica.<br />
Caso cl<strong>in</strong>ico: Gli AA. riportano <strong>il</strong> caso di un bamb<strong>in</strong>o, <strong>in</strong> trattamento con CAPD dall’età di 9 anni per<br />
<strong>in</strong>sufficienza renale cronica secondaria a s<strong>in</strong>drome di Joubert, con severa <strong>in</strong>fezione del catetere<br />
peritoneale da staf<strong>il</strong>ococco aureus, <strong>in</strong>sorta a distanza di 5 anni dall’<strong>in</strong>izio della dialisi e risoltosi<br />
senza rimozione del catetere.<br />
La terapia <strong>in</strong>iziale è stata teicoplan<strong>in</strong>a e.v.; mupiroc<strong>in</strong>a per uso topico associata a cauterizzazione<br />
del tessuto di granulazione con nitrato d’argento. Dopo 15 gg poiché non erano evidenti segni di<br />
miglioramento della lesione, è stata prospettata l’escissione chirurgica del tessuto di granulazione<br />
o la rimozione del catetere; prima di procedere <strong>in</strong> tal senso, previo consenso <strong>in</strong><strong>formato</strong> dei genitori,<br />
è stata avviata terapia con l<strong>in</strong>ezolid, un nuovo <strong>in</strong>ibitore delle MAOI, non <strong>in</strong> uso ancora <strong>in</strong> età<br />
pediatrica, alla posologia di 10 mg/kg due volte al dì e.v. per i primi 10 gg e poi per os nei<br />
successivi 15 gg, associandolo a fluconazolo.<br />
Risultati: Dopo alcuni gg di terapia si è registrato un netto e progressivo miglioramento della<br />
lesione s<strong>in</strong>o alla scomparsa di ogni segno di flogosi, <strong>in</strong> assenza di effetti collaterali e senza<br />
rimozione del catetere.<br />
A distanza di 12 mesi <strong>il</strong> ragazzo è libero da <strong>in</strong>fezioni connesse al catetere peritoneale.<br />
Conclusioni: Il l<strong>in</strong>ezolid <strong>nel</strong>la nostra esperienza si è rivelato una valida alternativa medica alla<br />
rimozione del catetere peritoneale.<br />
IL POSIZIONAMENTO DEL CATETERE DI TENCKHOFF CON TRAGITTO INTRAMURARIO<br />
“OBLIQUO” PER PREVENIRNE LA DISLOCAZIONE<br />
P. M. Caviglia, A. Tirotta, V. Berruti, M. G. Nas<strong>in</strong>i, M. Repetto, O. Santoni, C. Schelotto, S. Carozzi<br />
SC Nefrologia, Dialisi, Trapianto, Ospedale San Paolo, ASL2 Savonese<br />
Introduzione: In corso di dialisi peritoneale, non è chiaro quali fattori <strong>in</strong>fluenz<strong>in</strong>o l’outcome del<br />
catetere peritoneale stesso(1). Riguardo al rischio di dislocazione, è possib<strong>il</strong>e che <strong>il</strong> catetere "swan<br />
neck" presenti un certo vantaggio (1, 2) rispetto al Tenckhoff tradizionale.<br />
Scopo del lavoro: Riportiamo l’esperienza del nostro centro circa <strong>il</strong> posizionamento del Tenckhoff<br />
con tragitto <strong>in</strong>tramurario “obliquo”, per prevenirne la dislocazione.<br />
Materiali e metodi: 23 pazienti da ottobre 2005 ad agosto 2007 sono stati sottoposti ad <strong>in</strong>serimento<br />
di catetere di Tenckhoff con tragitto <strong>in</strong>tramurario “obliquo”.<br />
I tempi operatori della nostra tecnica chirurgica sono i seguenti:<br />
anestesia locale e sistemica (fentan<strong>il</strong>);<br />
<strong>in</strong>cisione su l<strong>in</strong>ea alba circa 5 cm al di sotto dell’ombelico, dissezione per piani della<br />
cute, sottocute, fascia e muscoli retti che vengono divaricati manualmente,<br />
isolamento del peritoneo, piccola <strong>in</strong>cisione dello stesso ed <strong>in</strong>troduzione del catetere<br />
dirigendolo verso <strong>il</strong> basso,<br />
prova del catetere <strong>in</strong>fondendo 30 ml circa di soluzione fisiologica e controllandone <strong>il</strong><br />
flusso di drenaggio,<br />
fissaggio del catetere sul peritoneo con borsa di tabacco che <strong>in</strong>globa parzialmente la<br />
cuffia <strong>in</strong> dacron,<br />
prima di <strong>in</strong>iziare la sutura della parete a strati, si posiziona <strong>il</strong> tratto <strong>in</strong>tramurario del<br />
catetere con direzione obliqua su piano sagittale, diretta <strong>in</strong> basso,“sdraiato” al di sotto<br />
della fascia dei muscoli retti,<br />
la stessa direzione viene mantenuta durante la sutura della cute, del sottocute e <strong>nel</strong><br />
confezionamento del tun<strong>nel</strong> sottocutaneo che <strong>in</strong>izia dal punto più craniale della ferita<br />
cutanea dirigendo <strong>in</strong> senso latero – <strong>in</strong>feriore.<br />
La memoria elastica del catetere tenderà a fargli assumere sempre, <strong>nel</strong>la porzione<br />
<strong>in</strong>traperitoneale, un direzione verso <strong>il</strong> basso, anche dopo eventuale dislocazione.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Risultati: Nei 312 mesi di osservazione complessivi (media 13.5, DS 8.7 mesi-paziente),<br />
segnaliamo un solo caso di dislocazione permanente del catetere. In un altro caso, al controllo<br />
radiologico, <strong>il</strong> catetere risultava <strong>in</strong> ipocondrio s<strong>in</strong> e migrava spontaneamente dopo circa una<br />
settimana <strong>nel</strong>lo scavo pelvico. Due casi sono stati complicati da ematoma della parete muscolare,<br />
risoltosi spontaneamente. Nel follow-up: dieci casi di peritoniti (1/28,4 mesi-paziente); due <strong>in</strong>fezioni<br />
dell’exit-site che hanno richiesto terapia antibiotica.<br />
Conclusioni:Nella nostra esperienza, <strong>il</strong> posizionamento di catetere di Tenckhoff con tragitto<br />
<strong>in</strong>tramurario “obliquo” risulta efficace <strong>nel</strong> prevenire la dislocazione del catetere.<br />
(1) Flanigan M, Gokal R.Perit Dial Int. 2005 Mar-Apr; 25(2):132-9<br />
(2) Gadallah MF et coll, Adv Perit Dial. 2000; 16:47-50.<br />
TECNICA “AD INCASTRO” PER IL SALVATAGGIO CHIRURGICO DEL CATETERE<br />
PERITONEALE INFETTO<br />
P. M. Caviglia, A. Tirotta, R. Del Rio, N. Delf<strong>in</strong>o, S. Giupponi, P. Rustighi, S. Carozzi<br />
SC Nefrologia,Dialisi,Trapianto,Ospedale San Paolo, ASL2 Savonese<br />
Introduzione: In dialisi peritoneale, le <strong>in</strong>fezioni del catetere peritoneale, a partenza dall’exit-site e<br />
dal tun<strong>nel</strong> sottocutaneo, sono la causa pr<strong>in</strong>cipale di rimozione del catetere stesso (1).<br />
Scopo del lavoro:Descriviamo una tecnica di salvataggio che consiste <strong>nel</strong>la sostituzione parziale di<br />
catetere di Tenckhoff a doppia cuffia, <strong>in</strong>fetto, mediante manicotto di raccordo, salvaguardando la<br />
cuffia <strong>in</strong>terna.<br />
Materiali e metodi: Abbiamo applicato questa tecnica ad un paziente portatore di trapianto cardiaco<br />
al f<strong>in</strong>e di non <strong>in</strong>terrompere la dialisi peritoneale e limitare <strong>il</strong> disagio di un <strong>in</strong>tervento complesso.<br />
Mediante ecografia, abbiamo escluso che la zona <strong>in</strong>fetta (flemmone) co<strong>in</strong>volgesse anche la cuffia<br />
<strong>in</strong>terna e la parte profonda del tun<strong>nel</strong> sottocutaneo.<br />
L’<strong>in</strong>tervento proprio è descritto dai seguenti tempi operatori:<br />
Dopo anestesia locale, piccola <strong>in</strong>cisione della cute e del sottocute al di sopra del punto di<br />
attraversamento della fascia esterna del muscolo retto, cioè al passaggio tra tun<strong>nel</strong><br />
sottocutaneo e tratto <strong>in</strong>tramurario;<br />
<strong>il</strong> catetere veniva isolato, clampato e tagliato circa 1 cm al di sopra della fascia, sf<strong>il</strong>ando<br />
dall’exit site la parte esterna,<strong>in</strong>fetta;<br />
rimozione di tutti i ferri e della teleria con successiva ricostituzione di campo ster<strong>il</strong>e ed<br />
ut<strong>il</strong>izzo di nuovo set chirurgico (durante queste operazioni <strong>il</strong> moncone di catetere rimasto e<br />
la p<strong>in</strong>za venivano dis<strong>in</strong>fettate con soluzione di amuch<strong>in</strong>a al 10%);<br />
ricostruzione della parte esterna ut<strong>il</strong>izzando la porzione di un nuovo catetere,<br />
comprendente la cuffia sottocutanea, che veniva unito al catetere orig<strong>in</strong>ario, ut<strong>il</strong>izzando<br />
come manicotto di raccordo un tratto di circa 2 cm di transfert set, <strong>in</strong> s<strong>il</strong>icone, all’<strong>in</strong>terno del<br />
quale i due monconi venivano forzati;<br />
costituzione e posizionamento <strong>in</strong> un nuovo tun<strong>nel</strong> controlaterale al precedente;<br />
fissaggio del catetere con punto di sutura sulla cute che veniva rimosso dopo 2 settimane<br />
(tempo stimato necessario perché la nuova cuffia sottocutanea si ancorasse <strong>in</strong> modo<br />
def<strong>in</strong>itivo).<br />
Risultati:Il paziente veniva dimesso dopo un giorno, senza <strong>in</strong>terruzione del trattamento dialitico,<br />
senza complicanze a tipo disconnessione o leakage, né immediate, né a distanza di un anno. Il<br />
flemmone <strong>in</strong>torno al vecchio tun<strong>nel</strong> sottocutaneo guariva dopo 10 giorni di terapia antibiotica,<br />
locale e sistemica.<br />
Conclusioni: Questa tecnica ha <strong>il</strong> vantaggio di essere veloce, di prevenire le complicanze legate<br />
alla rimozione chirurgica del catetere, di evitare l’<strong>in</strong>terruzione della dialisi peritoneale. Rispetto a<br />
quanto descritto da altri che hanno ut<strong>il</strong>izzato uno stent come raccordo (2), <strong>il</strong> lume del catetere non<br />
viene ridotto.<br />
1) Wadhwa NK, Reddy GH. Contrib Nephrol. 2007;154:117-24.<br />
2) Wu YM et coll., Perit Dial Int. 1999 Sep-Oct;19(5):451-4<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
POSTER<br />
La Membrana Peritoneale<br />
MIGLIORAMENTO DELL’ULTRAFILTRAZIONE E DELLA PRESSIONE ARTERIOSA<br />
SISTEMICA DOPO INIZIO DI ICODESTRINE, IN DUE PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE<br />
D. Rossi, G. Gent<strong>il</strong>e, G. Campus, C. Giammarioli, V. Mugnari, R. Lisandrelli, C. Belligi, U.<br />
Buoncristiani<br />
SC di Nefrologia e Dialisi, Ospedale “R. S<strong>il</strong>vestr<strong>in</strong>i”, Perugia<br />
Introduzione: Dopo circa sei anni di dialisi peritoneale, <strong>nel</strong> 31% dei pazienti, c’è un calo<br />
dell’ultraf<strong>il</strong>trazione1, per sclerosi peritoneale dovuta a flogosi del peritoneo, causata da peritoniti2 e<br />
dal contatto con irritanti come <strong>il</strong> glucosio e i suoi prodotti di degradazione3. Conseguono qu<strong>in</strong>di<br />
stato di iperidratazione e peggioramento dei livelli pressori4 e del metabolismo glucidico5. In questi<br />
pazienti si rende necessario <strong>in</strong>iziare un trattamento emodialitico sostitutivo1.<br />
Case report: Riportiamo <strong>il</strong> caso di due pazienti di sesso femm<strong>in</strong><strong>il</strong>e, <strong>in</strong> dialisi peritoneale per otto e<br />
sei anni, affette rispettivamente da malattia policistica dell’adulto e da pielonefrite cronica.<br />
Entrambe hanno sv<strong>il</strong>uppato, tre peritoniti da Gram negativi, durante <strong>il</strong> periodo del trattamento<br />
dialitico.<br />
Dopo c<strong>in</strong>que e quattro anni rispettivamente di dialisi con buona efficienza (resa media di 500 e 540<br />
cc/die, diuresi media di 900 e 800 cc/die, peso di 55 e 56 Kg, livelli pressori medi di 128/75 mmHg,<br />
senza terapia antipertensiva ed ACE <strong>in</strong>ibitore rispettivamente), si è manifestata una progressiva<br />
perdita della diuresi e calo del volume di scarico giornaliero, aumento del peso e dei livelli pressori<br />
(<strong>in</strong> entrambi i casi 160/110 mmHg e comparsa di ipertrofia ventricolare s<strong>in</strong>istra), nonostante<br />
l’<strong>in</strong>cremento della terapia antiipertensiva.<br />
In attesa di costruire una fistola AV, si decide di <strong>in</strong>iziare uno schema di CAPD con soluzioni a<br />
1,36%, am<strong>in</strong>oacidi, bicarbonato ed icodestr<strong>in</strong>e. La resa peritoneale migliorò (volumi di scarico medi<br />
di 900 e 1200 cc/die rispettivamente), sul peso corporeo (-16%) e sui livelli pressori (da 160/110<br />
mmHg a 135/80 e 140/80 rispettivamente, con la terapia antiipertensiva sopra riportata).<br />
Discussione: La perdita di ultraf<strong>il</strong>trazione della membrana peritoneale è una complicanza della<br />
dialisi peritoneale, la cui prevalenza è stimata tra <strong>il</strong> 17 ed <strong>il</strong> 24% dei pazienti1.<br />
Le pr<strong>in</strong>cipali cause sono <strong>il</strong> numero e la gravità delle peritoniti2 e l’irritazione del peritoneo da<br />
glucosio e suoi prodotti di degradazione3. I segni cl<strong>in</strong>ici sono riduzione del volume di ultraf<strong>il</strong>trato,<br />
anche usando soluzioni ipertoniche, iperidratazione, ipertensione arteriosa sistemica ed edemi.<br />
Può <strong>in</strong>sorgere un diabete mellito, per l’assorbimento del glucosio del liquido peritoneale5.<br />
Nelle nostre pazienti, per lo stato di iperidratazione eravamo <strong>in</strong>tenzionati ad <strong>in</strong>iziare <strong>il</strong> trattamento<br />
emodialitico1, per ottimizzare la rimozione di fluidi.<br />
Con le icodestr<strong>in</strong>e, polimeri del glucosio non assorbib<strong>il</strong>i a livello peritoneale, si ottiene un aumento<br />
del volume di ultraf<strong>il</strong>trazione, senza riassorbimento, come confermato da vari studi1,5,6. Non sono<br />
noti gli effetti negativi dell’ut<strong>il</strong>izzazione a lungo term<strong>in</strong>e delle icodestr<strong>in</strong>e, tranne la peritonite<br />
ster<strong>il</strong>e7.<br />
Nelle nostre pazienti abbiamo usato i schemi con icodestr<strong>in</strong>e, come ponte per avere <strong>il</strong> tempo di<br />
costruire un accesso vascolare ed <strong>in</strong>iziare l’emodialisi, per l’iperidratazione refrattaria agli schemi<br />
classici.<br />
I risultati a sei mesi di tale trattamento sono stati positivi, avendo ottenuto la disidratazione e <strong>il</strong><br />
miglioramento dei livelli pressori <strong>in</strong> entrambe le pazienti. Per l’evenienza del trapianto di rene, non<br />
abbiamo potuto seguire <strong>nel</strong> tempo le pazienti per vedere l’andamento del volume di ultraf<strong>il</strong>trazione<br />
e dell’ipertrofia ventricolare s<strong>in</strong>istra.<br />
1) Plum J et al Efficacy and safety of a 7.5% icodextr<strong>in</strong> peritoneal dialysis solution <strong>in</strong> patients<br />
treated with automated peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 39(4) 2002: 862-871<br />
2) Krediet RT. Prevention and treatment of peritoneal dialysis membrane fa<strong>il</strong>ure. Adv Ren<br />
Replace Ther. 5(3); 1998:212-7. Review<br />
3) Zareie M et al. Contribution of lactate buffer, glucose and glucose degradation products to<br />
peritoneal <strong>in</strong>jury <strong>in</strong> vivo. Nephrol Dial Transplant 18, 2003: 2629-2637<br />
4) Lameire N, Van Biesen W. Importance of blood pressure and volume control <strong>in</strong> peritoneal<br />
dialysis patients. Perit Dial Int. 21(2); 2001:206-11.<br />
5) Wolfson M et al. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy<br />
37
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
and safety of icodextr<strong>in</strong> <strong>in</strong> peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 40 (5), 2002: 1055-1065<br />
6) Glorieux G et al. Specific characteristics of peritoneal leucocyte populations dur<strong>in</strong>g ster<strong>il</strong>e<br />
peritonitis associated with icodextr<strong>in</strong> CAPD fluids Nephrol Dial Transplant 18; 2003:1648–<br />
1653<br />
7) Goff<strong>in</strong> E et al. Icodextr<strong>in</strong>-associated peritonitis: what conclusions thus far? Nephrol Dial<br />
Transplant 18, 2003: 2482–2485.<br />
POSTER<br />
Aspetti Nutrizionali<br />
LA DIALISI PERITONEALE MONOSCAMBIO-DIE ASSOCIATA ALLA DIETA IPOPROTEICA.<br />
VALUTAZIONE DOPO 6 MESI.<br />
R. dell’Aqu<strong>il</strong>a, C. Avanzi, C. Casale, T. Mar<strong>in</strong>elli, C. Montemurno<br />
U.O. di Nefrologia e Dialisi, Osp. “T. Masselli”, San Severo<br />
Introduzione: Il trattamento peritoneale viene <strong>in</strong>iziato quando la funzione renale residua diventa<br />
<strong>in</strong>sufficiente, nonostante la riduzione del carico metabolico con diete ipoproteiche. Con l’<strong>in</strong>izio del<br />
trattamento sostitutivo viene sospesa l’eventuale dieta ipoproteica, anzi, come suggerito dalle l<strong>in</strong>ee<br />
guida, viene proposta dieta leggermente iperproteica (e, pertanto, necessariamente iperfosforica,<br />
con la consueta prescrizione di chelanti <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali del fosforo).<br />
L’efficacia, <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i depurativi, del s<strong>in</strong>golo scambio peritoneale è di per sé modesta. Difatti ben<br />
presto occorre <strong>in</strong>crementare la dose dialitica con più scambi giornalieri o <strong>in</strong>iziare <strong>il</strong> trattamento<br />
automatizzato con cycler. Tuttavia la contemporanea assunzione di dieta ipoproteica e<br />
normocalorica associata all’assunzione di chetoanaloghi, riduce <strong>il</strong> carico metabolico dietetico,<br />
previene la malnutrizione e può rendere sufficiente <strong>il</strong> monoscambio giornaliero.<br />
Presso la nostra U.O., viene sempre proposto al paziente l’associazione del trattamento<br />
peritoneale all’ assunzione di dieta ipoproteica (0,6 g. prote<strong>in</strong>e per Kg P.C.), normocalorica (30<br />
Kcal per Kg P.C.), <strong>in</strong>tegrata con chetoanaloghi (1 cp ogni 10 Kg P.C.)<br />
Materiali e metodi: Abbiamo valutato i parametri cl<strong>in</strong>ico-nutrizionali di 6 pazienti dopo 6 mesi<br />
dall’<strong>in</strong>izio del trattamento peritoneale monoscambio associato alla dieta ipoproteica (Tab. I). 4 di<br />
questi pazienti giungevano al trattamento sostitutivo dopo un periodo di dieta a bassissimo<br />
contenuto proteico (0,3 g prote<strong>in</strong>e/kg P.C.), 1 paziente da una dieta ipoproteica (0,6 g prote<strong>in</strong>e / Kg<br />
P.C.), una paziente, “late referral”, giungeva d’urgenza senza aver eseguito alcuna dieta<br />
ipoproteica.<br />
Tab. I – Casistica<br />
n. pazienti 6 (4 M – 2 F)<br />
età (anni) 49,8 ± 5,8<br />
2 Tx;<br />
Terapia sostitutiva attuale 3 DP m<br />
1 APD<br />
Risultati:<br />
Nei sei mesi di <strong>in</strong>tervallo considerato, non si<br />
sono riscontrate variazioni significative dei<br />
parametri laboratoristici e nutrizionali (Tab. II).<br />
E’ stata riferita miglioramento della<br />
s<strong>in</strong>tomatologia soggettiva dei pazienti (che<br />
hanno deciso di cont<strong>in</strong>uare la dieta). Di<br />
r<strong>il</strong>evante si è apprezzato, <strong>in</strong>vece, una stab<strong>il</strong>ità<br />
dei parametri laboratoristici quali la<br />
colesterolemia totale e HDL e la trigliceridemia,<br />
parametri che sono raddoppiati nei pazienti a<br />
dieta libera e con più scambi peritoneali al dì.<br />
Dei 6 pazienti considerati 2 hanno eseguito <strong>il</strong><br />
trapianto renale (dopo un’ anno e mezzo e<br />
dopo due anni dall’<strong>in</strong>izio del trattamento<br />
peritoneale monoscambio), 3 pazienti sono<br />
ancora <strong>in</strong> trattamento sostitutivo monoscambio<br />
(età media del trattamento 11 mesi), un altro è<br />
<strong>in</strong> trattamento peritoneale cont<strong>in</strong>uo dopo aver<br />
eseguito trattamento comb<strong>in</strong>ato monoscambio<br />
e dieta ipoproteica per circa un anno e mezzo.<br />
Tab. II – Risultati<br />
Creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a (mg/dl) 7,4 ± 0,6<br />
Azotemia (mg/dl) 127 ± 22,7<br />
Colesterolo Tot (mg/dl) 204 ± 31,2<br />
Colesterolo HDL(mg/dl) 53,3 ± 9,7<br />
Trigliceridi (mg/dl) 162 ± 36,6<br />
Album<strong>in</strong>emia (gr/L) 3,5 ± 0,1<br />
PTH (pg /ml) 217 ± 14<br />
Potassiemia (mEq/L) 5,9 ± 0,2<br />
Conclusioni: Verosim<strong>il</strong>mente la m<strong>in</strong>or quantità di glucosio che viene assorbito a livello peritoneale<br />
38
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
con <strong>il</strong> monoscambio, la ridotta quantità di colesterolo e grassi saturi e <strong>il</strong> maggior contenuto di fibre<br />
alimentari che la dieta ipoproteica comporta, garantiscono un rischio aterogeno di gran lunga<br />
<strong>in</strong>feriore (Tab. II).<br />
POSTER<br />
Cl<strong>in</strong>ica e Terapia<br />
LA GRAVIDANZA DI DIALISI PERITONEALE: DESCRIZIONE DI UN CASO<br />
G. Dessi, K. Cannas, E. Manca, A. Pani, P. Altieri, E. Loi, G. Cabiddu<br />
Dipartimento Patologia Renale, Azienda Ospedaliera Brotzu, Cagliari<br />
Introduzione: La gravidanza è <strong>in</strong>frequente <strong>nel</strong>le donne con <strong>in</strong>sufficienza renale cronica <strong>in</strong><br />
trattamento sostitutivo (emodialisi o dialisi peritoneale).<br />
L’<strong>in</strong>cidenza di gravidanze <strong>in</strong> dialisi peritoneale è ancora più bassa rispetto all’emodialisi.<br />
Scopo del lavoro: Descriviamo <strong>il</strong> caso di una gravidanza <strong>in</strong> dialisi peritoneale portata a term<strong>in</strong>e con<br />
esito favorevole sia per la madre che per <strong>il</strong> feto.<br />
Materiali e metodi: La paziente è una donna di 38 anni alla quale <strong>nel</strong> 2003 venne riscontrata una<br />
<strong>in</strong>sufficienza renale cronica per la quale non effettuò nessun controllo f<strong>in</strong>o al novembre 2006<br />
quando venne ricoverata presso <strong>il</strong> nostro reparto con un quadro di <strong>in</strong>sufficienza renale cronica al<br />
V° stadio.<br />
Nel febbraio 2007 fu posizionato un catetere peritoneale <strong>nel</strong>l’ambito di un programma di dialisi<br />
peritoneale e, <strong>nel</strong>l’apr<strong>il</strong>e 2007 <strong>in</strong>iziò la dialisi peritoneale manuale (CAPD <strong>in</strong>crementale con due<br />
sacche/die).<br />
Nel maggio 2007 presentò un episodio di <strong>in</strong>fezione peritoneale da gram- (ac<strong>in</strong>etobacter junii). Nel<br />
corso <strong>degli</strong> accertamenti diagnostici ci fu l’occasionale riscontro di una gravidanza alla 22°<br />
settimana (datazione ecografica).<br />
L’<strong>in</strong>fezione peritoneale rispose rapidamente alla antibiotico terapia e la paziente venne addestrata<br />
alla dialisi peritoneale automatizzata.<br />
Il decorso della gravidanza fu ulteriormente complicato da una importante anemia trattata con<br />
eritropoiet<strong>in</strong>a sottocute, da un poliidramnios <strong>in</strong>sorto alla 24° settimana di gravidanza e, <strong>nel</strong> luglio<br />
2007 da un secondo episodio di <strong>in</strong>fezione peritoneale (da cor<strong>in</strong>ebacterium species).<br />
Dopo tale episodio, <strong>in</strong> considerazione anche della assoluta mancanza di compliance, alla 33°<br />
settimana di gravidanza fu sospesa la dialisi peritoneale.<br />
La paziente partorì, per vie naturali, alla 35° settimana una femm<strong>in</strong>a di 1380 grammi, con Apgar: 7-<br />
8.<br />
Successivamente fu allestita una fistola artero-venosa e la paziente <strong>in</strong>iziò <strong>il</strong> trattamento<br />
emodialitico.<br />
Conclusioni: Sebbene <strong>il</strong> caso della nostra paziente non possa essere considerato “paradigmatico”<br />
(data la assoluta mancanza di compliance), la letteratura ci dimostra che le donne <strong>in</strong> dialisi<br />
peritoneale possono affrontare una gravidanza.<br />
Tale gravidanza deve essere considerata e gestita come una gravidanza ad alto rischio e richiede<br />
l’<strong>in</strong>tervento di un team multidiscipl<strong>in</strong>are (nefrologico, ostetrico, neonatologico).<br />
Inf<strong>in</strong>e, la donna <strong>in</strong> età fert<strong>il</strong>e <strong>in</strong> dialisi dovrebbe essere avvisata della possib<strong>il</strong>ità del concepimento e<br />
dovrebbe ricevere un adeguato counsel<strong>in</strong>g sia sulle problematiche connesse ad una eventuale<br />
gravidanza sia su una adeguata contraccezione per coloro che non desiderano o le cui condizioni<br />
non consentono di affrontare una gravidanza.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
LEAKAGE IN PAZIENTE SOTTOPOSTO A COLECISTECTOMIA PER VIA LAPAROSCOPICA<br />
* M. Brigante, *S. Bara<strong>nel</strong>lo, *S. Di Stante, **G. Sallustio<br />
* U.O.C. Nefrologia Dialisi, Ospedale A. Cardarelli, Campobasso<br />
**U.O.C Radiodiagnostica, Università Cattolica Sacro Cuore, Campobasso<br />
Introduzione: Il leakage rappresenta la maggiore complicanza non <strong>in</strong>fettiva della dialisi peritoneale.<br />
La maggior parte dei leakage sono legati ad una cattiva chiusura del peritoneo <strong>in</strong>torno alla cuffia<br />
del catetere.<br />
Materiali e Metodi: Nel caso cl<strong>in</strong>ico descritto la presenza di leakage tardivo (oltre 30giorni dal<br />
posizionamento del catetere) è secondario alla non chiusura del peritoneo dopo rimozione di<br />
drenaggio chirurgico. Il catetere peritoneale era stato posizionato <strong>in</strong>fatti <strong>in</strong> un tempo unico <strong>in</strong> corso<br />
di <strong>in</strong>tervento di colecistectomia per via videolaparoscopica, ed al riempimento completo<br />
dell’addome,dopo 30 giorni, con due litri di soluzione dializzante era comparso edema genitale.<br />
Risultati e conclusioni: La peritoneoTC ha consentito di <strong>in</strong>dividuare <strong>il</strong> leakage <strong>in</strong> posizione<br />
sottoepatica, sede del drenaggio posizionato <strong>nel</strong> postoperatorio, di poter effettuare <strong>in</strong>tervento di<br />
riparazione chirurgica e di cont<strong>in</strong>uare la metodica.<br />
EFFICACIA DEL CARBONATO DI LANTANIO COME CHELANTE DEL FOSFORO SU UN<br />
GRUPPO DI SOGGETTI IN TRATTAMENTO DIALITICO PERITONEALE<br />
A. Amato, B. Oliva, R. Cusimano, F. Caputo<br />
U.O.C. Nefrologia 2 con Dialisi e Trapianto, ARNAS Civico, Palermo<br />
Centro Trapianti “Leonardo Sciascia”<br />
Le alterazioni del metabolismo calcio-fosforo costituiscono una delle caratteristiche più tipiche<br />
dell’<strong>in</strong>sufficienza renale cronica. La ritenzione di fosforo (e dunque l’iperfosforemia) è uno dei<br />
fattori chiave <strong>nel</strong>la fisiopatologia delle alterazioni dell’iperparatiroidismo e risulta essere uno dei<br />
fattori di rischio <strong>in</strong>dipendenti più importanti per calcificazioni e mortalità cardiovascolare.<br />
Numerosi farmaci sono impiegati <strong>nel</strong>la pratica cl<strong>in</strong>ica per controllare <strong>il</strong> b<strong>il</strong>ancio del fosforo<br />
<strong>in</strong>tervenendo sull’assorbimento <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale. I farmaci “chelanti” del fosforo più ut<strong>il</strong>izzati sono i sali di<br />
calcio (acetato e carbonato di calcio), i sali di allum<strong>in</strong>io ed <strong>il</strong> sevelamer.<br />
Il carbonato di lantanio è un chelante del fosforo di recente <strong>in</strong>troduzione che non contiene calcio.<br />
Nel nostro centro sono stati trattati con carbonato di lantanio 30 pazienti <strong>in</strong> trattamento dialitico<br />
peritoneale da più di tre mesi.<br />
29 soggetti hanno completato 4 settimane di trattamento. Il follow-up medio è stato di 8,3 mesi. La<br />
dose media impiegata è stata di circa 2 g/die, da solo o <strong>in</strong> associazione con altri chelanti del<br />
fosforo. 5 pazienti hanno sospeso <strong>il</strong> trattamento dopo un periodo medio di 3,5 mesi: quattro di<br />
questi per disturbi di tipo gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (nausea e vomito), una paziente per una reazione<br />
cutanea di <strong>in</strong>certa causa.<br />
6 pazienti durante <strong>il</strong> follow-up sono usciti dalla metodica perché deceduti (3), passati all’emodialisi<br />
(2) o trapiantati (1).<br />
PRESCRIZIONE DI DIALISI PERITONEALE IN UNA CASISTICA PEDIATRICA<br />
MULTICENTRICA<br />
E. Verr<strong>in</strong>a, F. Perfumo, A. Edefonti, F. Emma, B. Gianoglio, S. Mar<strong>in</strong>gh<strong>in</strong>i, C. Pecoraro, P. Sor<strong>in</strong>o,<br />
G. Zacchello<br />
Registro Italiano di Dialisi Cronica <strong>in</strong> Età Pediatrica<br />
Introduzione: La dialisi peritoneale (DP) rappresenta la terapia dialitica più frequentemente<br />
ut<strong>il</strong>izzata <strong>nel</strong> trattamento del paziente pediatrico <strong>in</strong> <strong>in</strong>sufficienza renale term<strong>in</strong>ale: <strong>in</strong> Italia <strong>nel</strong> 2005<br />
<strong>il</strong> 58% dei pazienti <strong>in</strong> dialisi cronica di età pediatrica sono stati trattati con la DP, che ha<br />
rappresentato la prima scelta dialitica per <strong>il</strong> 75% dei nuovi pazienti.<br />
Scopo del lavoro: Analizzare i regimi di DP adottati <strong>nel</strong> trattamento di pazienti d’età < 18 anni<br />
all’<strong>in</strong>izio della dialisi cronica nei centri di dialisi pediatrica del nostro Paese .<br />
Materiali e metodi: Sono state valutate 149 prescrizioni dialitiche formulate <strong>nel</strong> corso del 2005 <strong>in</strong> 91<br />
pazienti di età compresa tra 0.5 e 17.5 anni trattati <strong>in</strong> 12 centri italiani di dialisi pediatrica.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Risultati: Un solo paziente era <strong>in</strong> CAPD (2 prescrizioni); pertanto i dati presentati riguardano 147<br />
prescrizioni di APD formulate <strong>in</strong> 90 pazienti.<br />
La concentrazione di glucosio della soluzione di dialisi (<strong>PDF</strong>) usata <strong>nel</strong>l’APD notturna era > 1.36%<br />
<strong>nel</strong> 27% dei trattamenti e <strong>nel</strong> 12% dei casi <strong>il</strong> tampone era rappresentato da bicarbonato o<br />
bicarbonato/lattato.<br />
I diversi regimi prescrittivi erano così costituiti:<br />
NIPD (89 Pr; 60.5%): 9.6 1.3 (8-13) ore; 13.3 5.5 (6-27) cicli/notte ; volume di carico<br />
(DV) = 889 232 (465-1400) ml/m2 s.c.;<br />
DP tidal (42 Pr; 28.6%): 9.7 1.9 (8-18) ore; 16.9 5.6 (9-31) cicli/notte; DV = 1008 182<br />
(600-1200) ml/m2 s.c.; volume tidal 63.8 9.5 (50-85)%; <strong>in</strong> 9 casi (21.4%) regime<br />
cont<strong>in</strong>uo con addome pieno durante <strong>il</strong> giorno;<br />
CCPD (16; 10.9%): 10.3 1.6 (8-14) ore; 15.6 5.6 (7-27) cicli/notte; DV = 1017 162<br />
(600-1280) ml/m2 s.c.; DV della stasi diurna: 62 18 (50 - 100) % del DV della seduta<br />
notturna.<br />
La percentuale di pazienti con funzione renale residua era del 63.5 % tra quelli <strong>in</strong> NIPD, del 56%<br />
tra quelli <strong>in</strong> DP tidal e del 6.2% tra quelli <strong>in</strong> CCPD.<br />
Complessivamente un regime cont<strong>in</strong>uo di APD, cioè con un DV della stasi diurna > 50% del DV<br />
notturno, è stato ut<strong>il</strong>izzato <strong>nel</strong> 17% dei casi (25 Pr); <strong>in</strong>oltre <strong>in</strong> un altro 37% di trattamenti veniva<br />
lasciato <strong>in</strong> addome durante <strong>il</strong> giorno un DV sufficiente ad <strong>in</strong>iziare la seduta di PD notturna con una<br />
fase di scarico che consenta <strong>il</strong> flush delle l<strong>in</strong>ee. Il tipo di soluzione impiegata <strong>nel</strong>la stasi diurna dei<br />
regimi cont<strong>in</strong>ui era a base di glucosio 1.36% <strong>in</strong> 13 casi (52%) e di icodestr<strong>in</strong>a 7.5% <strong>in</strong> 12 casi<br />
(48%); la percentuale di casi <strong>in</strong> cui venivano ut<strong>il</strong>izzate soluzioni ipertoniche di glucosio <strong>nel</strong>la seduta<br />
di APD notturna era pari al 67% nei pazienti <strong>in</strong> glucosio e al 50% <strong>in</strong> quelli <strong>in</strong> icodestr<strong>in</strong>a.<br />
Conclusioni: L’APD si conferma anche <strong>in</strong> questa casistica la modalità di DP largamente preferita<br />
per <strong>il</strong> trattamento dei pazienti pediatrici, non solo <strong>in</strong> quanto le sedute notturne consentono una<br />
migliore riab<strong>il</strong>itazione sociale del paziente e del suo gruppo famigliare, ma anche perché l’ampia<br />
gamma di opzioni prescrittive contribuiscono a personalizzare <strong>il</strong> trattamento dialitico <strong>in</strong> base alle<br />
diverse necessità cl<strong>in</strong>iche e metaboliche di una popolazione di pazienti che presenta ampie<br />
differenze di età e dimensioni corporee.<br />
Dal punto di vista tecnico i dati di questa casistica multicentrica forniscono alcuni spunti di<br />
discussione: 1) impiego della CCPD pressoché esclusivamente nei pazienti senza funzione renale<br />
residua; 2) ut<strong>il</strong>izzo ancora relativamente limitato delle soluzioni con tampone bicarbonato; 3) uso<br />
della soluzione con icodestr<strong>in</strong>a <strong>in</strong> non più del 50% dei pazienti cui veniva prescritta una stasi<br />
diurna.<br />
LA DIALISI PERITONEALE NEI PAZIENTI ANZIANI: ESPERIENZA DI UN CENTRO<br />
E. Manca, K. Cannas, G. Dessi, P. Altieri, G. Cabiddu<br />
Dipartimento Patologia Renale, Azienda Ospedaliera Brotzu, Cagliari<br />
Introduzione: Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un aumento dell’<strong>in</strong>cidenza dei pazienti<br />
ultrasettantenni affetti da <strong>in</strong>sufficienza renale cronica term<strong>in</strong>ale richiedenti <strong>il</strong> trattamento dialitico<br />
sostitutivo. Nelle persone anziane la scelta delle modalità dialitica deve prendere attentamente <strong>in</strong><br />
considerazione non solo le condizioni mediche ma anche i fattori psicosociali. Oggigiorno sempre<br />
più frequentemente la dialisi peritoneale sta rappresentando una valida alternativa all’emodialisi<br />
per <strong>il</strong> management del paziente anziano richiedente terapia dialitica sostitutiva . Sebbene <strong>il</strong> ruolo<br />
della dialisi peritoneale negli anziani sia stato confermato,questa modalità è ancora sottovalutata e<br />
poco ut<strong>il</strong>izzata; <strong>in</strong> parte forse perché <strong>il</strong> paziente “old-old” (>80 anni) ha più difficoltà ad eseguirsi la<br />
dialisi da solo, contrariamente al paziente “young-old”.<br />
Nonostante <strong>il</strong> numero dei pazienti “old-old” <strong>in</strong> dialisi peritoneale sia <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uo aumento, si sa<br />
ancora poco sull’esito, sulla qualità di vita e sulle complicanze di questa metodica <strong>in</strong> tale categoria<br />
di pazienti.<br />
Scopo del lavoro: Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare retrospettivamente, i risultati<br />
ottenuti da questo trattamento sostitutivo sulla popolazione “old-old”(>80 anni), esam<strong>in</strong>ando<br />
soprattutto certi aspetti: qualità di vita, sopravvivenza, complicanze, cause di drop-out e<br />
adeguatezza dialitica.<br />
Materiali e metodi: Abbiamo esam<strong>in</strong>ato retrospettivamente, da Giugno 1998 a Dicembre 2006, i<br />
risultati del trattamento dialitico peritoneale <strong>in</strong> 13 pazienti “old old” seguiti presso <strong>il</strong> nostro centro.<br />
41
XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
Tre pazienti erano di sesso femm<strong>in</strong><strong>il</strong>e e nove di sesso masch<strong>il</strong>e. Nove pazienti effettuavano Dialisi<br />
Peritoneale Automatizzata (APD) e 4 la Dialisi Peritoneale Manuale (CAPD).<br />
I pazienti venivano valutati ambulatorialmente, salvo necessità, una volta al mese.<br />
Abbiamo valutato: parametri cl<strong>in</strong>ici (peso, pressione arteriosa, idratazione); parametri ematochimici<br />
(assetto lipidico, assetto marziale, emocromo, PTH, adeguatezza dialitica, equ<strong>il</strong>ibrio elettrolitico ed<br />
acido-base); <strong>in</strong>cidenza e tipo di <strong>in</strong>fezioni peritoneali e <strong>in</strong>fezioni dell’exite-site e le cause di drop-out<br />
dalla metodica dialitica.<br />
Risultati: I pazienti hanno effettuato la metodica <strong>in</strong> media per 43 mesi. Nei casi verificatesi di dropout<br />
la causa è stata per tutti l’exitus del paziente e non motivi legati alla metodica. L’<strong>in</strong>cidenza delle<br />
peritoniti e dei ricoveri non è stata più alta rispetto al resto della popolazione dialitica.<br />
I pr<strong>in</strong>cipali parametri ematochimici esam<strong>in</strong>ati sono rimasti più o meno <strong>in</strong>variati tra l’<strong>in</strong>izio e la f<strong>in</strong>e<br />
dell’osservazione e non si sono riscontrati casi di malnutrizione.<br />
Conclusioni: Da tale analisi retrospettiva emerge che la dialisi peritoneale rappresenta una valida e<br />
sicura alternativa all’emodialisi <strong>nel</strong> trattamento sostitutivo dei pazienti molto anziani<br />
POSTER<br />
Peritoniti<br />
LA PERITONITE IN UN CENTRO DIALISI PERITONEALE DI MEDIE DIMENSIONI. REVIEW DI<br />
SEI ANNI DI CASISTICA.<br />
A. Cioni, E. Montagnani, I. Cavall<strong>in</strong>i, G. Pol<strong>in</strong>i, C. Sord<strong>in</strong>i, R. Bigazzi<br />
U.O. Nefrologia, A.S.L. 6, Livorno.<br />
Introduzione: La peritonite è da sempre una delle cause pr<strong>in</strong>cipali di drop-out dal trattamento<br />
dialitico peritoneale ed è anche uno dei motivi per cui la dialisi peritoneale spesso non viene<br />
proposta ai pazienti. Le metodiche dialitiche automatizzate (op<strong>in</strong>ione controversa) ed i cont<strong>in</strong>ui<br />
aggiornamenti tecnici (specialmente i nuovi sistemi di connessione, ma anche la sempre migliore<br />
biocompatib<strong>il</strong>ità delle soluzioni, i tamponi fisiologici) sono stati proposti anche al f<strong>in</strong>e di ridurre<br />
questa temib<strong>il</strong>e complicanza.<br />
Scopo dello studio: valutazione retrospettiva della casistica al f<strong>in</strong>e di valutare la congruità della<br />
nostra esperienza rispetto a quanto riportato <strong>in</strong> letteratura; evidenza di punti critici da correggere.<br />
Materiali e metodi: Il nostro centro tratta pazienti uremici cronici con la dialisi peritoneale da oltre<br />
15 anni; <strong>nel</strong> presente studio si è considerato però un periodo più recente (1/1/2001 - 31/12/2006)<br />
<strong>in</strong> quanto omogeneo sia per <strong>il</strong> numero di pazienti trattati (25.1 pazienti prevalenti per anno, da 22 a<br />
29) che per quanto riguarda gli aspetti cl<strong>in</strong>ici ed organizzativi. In effetti <strong>nel</strong> periodo considerato<br />
sono stati trattati 113 pazienti (per un totale di 1744 mesi/paz), tutti con catetere swan-neck doppia<br />
cuffia posizionato da chirurgo esperto; lo staff medico ed <strong>in</strong>fermieristico era dedicato alla DP, si è<br />
eseguito tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g standardizzato e visite domic<strong>il</strong>iari <strong>in</strong>clusive di retra<strong>in</strong><strong>in</strong>g.<br />
La diagnosi di peritonite veniva posta su criteri cl<strong>in</strong>ici, conta cellule <strong>nel</strong>l’ effluente, colorazione di<br />
Gram, esame colturale.<br />
Risultati: si sono globalmente osservati 45 episodi di peritonite correlata alla dialisi peritoneale, pari<br />
ad una <strong>in</strong>cidenza di 1 episodio ogni 38.7 paz/mese (ossia 0.31 episodi/anno).<br />
L’<strong>in</strong>cidenza delle peritoniti da Gram positivi è stata 1 episodio ogni 51.2 paz/mese; quella dei Gram<br />
negativi di 1 episodio ogni 249 paz/mese. Le colture negative sono state 4 , qu<strong>in</strong>di l’ 8.88 %. Due<br />
le peritoniti fung<strong>in</strong>e (Candida). L’outcome è stato <strong>il</strong> seguente:<br />
Agente<br />
eziologico<br />
Episodi di<br />
peritonite<br />
Decessi<br />
Rimozione<br />
catetere<br />
Gram Positivi 32 1 2<br />
Gram Negativi 5 1 2<br />
Candida 2 0 2<br />
Polimicrobiche 2 0 2<br />
Si è considerata anche la <strong>in</strong>cidenza di peritoniti rispetto alla modalità di trattamento (metodiche<br />
manuali o automatizzate). Nei pazienti trattati con APD si sono registrati 24 episodi di peritonite: 1<br />
episodio ogni 46.8 pazienti/mese; <strong>in</strong>vece <strong>in</strong> quelli trattati con CAPD gli episodi sono stati 21, qu<strong>in</strong>di<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
1 episodio ogni 29.5 pazienti/mese.<br />
Valutando <strong>in</strong>vece l’ut<strong>il</strong>izzo di sacche contenenti diversi tipi di tampone (lattato versus sacche<br />
contenenti bicarbonato o bicarbonato + lattato) si è riscontrata una <strong>in</strong>cidenza di peritoniti pari a 1<br />
episodio ogni 37.0 paz/mese nei pazienti trattati con lattato contro 1 episodio ogni 43.9 paz/mese<br />
<strong>in</strong> coloro che erano trattati con soluzioni più biocompatib<strong>il</strong>i.<br />
Quando la DP veniva eseguita da un partner si è osservata una <strong>in</strong>cidenza di peritoniti di 1 episodio<br />
ogni 19.2 paz/mese; <strong>nel</strong> caso di pazienti autonomi <strong>in</strong>vece la frequenza era di 1 ogni 70.4<br />
paz/mese.<br />
Conclusioni: Nella nostra esperienza, a fronte di una bassa <strong>in</strong>cidenza globale di casi di peritonite,<br />
si evidenzia una prognosi sfavorevole nei casi di <strong>in</strong>fezioni da funghi e da germi Gram negativi.<br />
Inoltre i nostri dati <strong>in</strong>dicano come i pazienti autonomi, quelli trattati con tampone fisiologico e quelli<br />
<strong>in</strong> trattamento con metodiche automatizzate present<strong>in</strong>o una m<strong>in</strong>ore <strong>in</strong>cidenza di peritoniti rispetto a<br />
quelli trattati con l’ aus<strong>il</strong>io di partner, con tampone lattato, con metodiche manuali.<br />
LA PERITONITE SCLEROSANTE IN DIALISI PERITONEALE: ESPERIENZA DI UN SINGOLO<br />
CENTRO<br />
V. Vizzardi, G. Mazzola, M. Sandr<strong>in</strong>i, L. Man<strong>il</strong>i, G. Brunori, G. C. Cancar<strong>in</strong>i<br />
Divisione e Cattedra di Nefrologia, Spedali Civ<strong>il</strong>i e Università di Brescia<br />
Introduction and aims: la Peritonite Sclerosante (PS) è una rara complicanza della Dialisi<br />
Peritoneale (DP) <strong>nel</strong>la cui patogenesi <strong>in</strong>tervengono probab<strong>il</strong>mente fattori diversi: la scarsa<br />
compatib<strong>il</strong>ità delle soluzioni dialitiche, l’età dialitica, <strong>il</strong> numero di peritoniti, l’uso di beta-bloccanti.<br />
In studi su grandi popolazioni la prevalenza della PS varia dallo 0.5 a 0.9 %. Le alterazioni <strong>in</strong>dotte<br />
dalla PS comprendono: <strong>in</strong>f<strong>il</strong>trati <strong>in</strong>fiammatori, calcificazioni, rigidità ed ispessimento delle anse<br />
<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali che progressivamente ne riducono la mot<strong>il</strong>ità. I s<strong>in</strong>tomi più frequenti sono: dolore<br />
addom<strong>in</strong>ale, nausea, vomito, anoressia, calo ponderale, distensione addom<strong>in</strong>ale, masse<br />
addom<strong>in</strong>ale palpab<strong>il</strong>i. Nella PS si riconosce spesso la progressiva riduzione della capacità di<br />
ultraf<strong>il</strong>trazione.<br />
Methods: Da luglio 1979 a novembre 2007, 758 pazienti sono stati arruolati <strong>in</strong> DP <strong>nel</strong> nostro<br />
Centro per un’esposizione complessiva di 2159 anni/paziente. Sono stati diagnosticati 21 casi di<br />
PS, <strong>in</strong> 14 maschi e 7 femm<strong>in</strong>e, con età media di 51±13 anni (range 20-73), prevalenza di 2,7% ed<br />
<strong>in</strong>cidenza di 1/103 anni/paziente. Nel corso del trattamento peritoneale <strong>in</strong> questi pazienti sono stati<br />
diagnosticati complessivamente 56 episodi di peritonite (range 0-8) con un’<strong>in</strong>cidenza di peritonite<br />
di 1 episodio ogni 35 mesi/paziente. La durata media della DP all’atto della diagnosi di PS era di<br />
93±63 mesi, range 17-225. In nessun caso <strong>il</strong> sistema di connessione prevedeva l’ut<strong>il</strong>izzo di<br />
clorexid<strong>in</strong>a o povidone, undici pazienti avevano effettuato terapia con beta-bloccanti. Sedici<br />
pazienti (70%) erano <strong>in</strong> DP da più di quattro anni.<br />
Results: La diagnosi di PS fu istologica <strong>in</strong> 9 casi, laparotomica <strong>in</strong> 2 e cl<strong>in</strong>ico-strumentale negli altri<br />
10 casi. Il quadro cl<strong>in</strong>ico esordì con sub-occlusione <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale <strong>in</strong> 10 pazienti, <strong>in</strong> un paziente con<br />
emoperitoneo. In un caso la diagnosi fu successiva alla sostituzione del catetere peritoneale per<br />
peritoniti recidivanti. In 8 pazienti la diagnosi fu contemporanea o subito dopo <strong>il</strong> primo episodio di<br />
peritonite. Dieci pazienti furono trattatti con steroide (due di questi anche con fosfatid<strong>il</strong>col<strong>in</strong>a) ed un<br />
paziente solo con fosfatid<strong>il</strong>col<strong>in</strong>a. La sopravvivenza a 1, 2 e 3 anni dalla diagnosi di PS era<br />
rispettivamente del 76%, 70% e 43%. Undici pazienti sono deceduti con un’età media al decesso<br />
di 69±7 anni.<br />
Conclusions: Nella nostra osservazione l’<strong>in</strong>sorgenza della SP si è verificata più tardivamente e la<br />
sopravvivenza dei pazienti è risultata migliore rispetto a quella riportata <strong>in</strong> letteratura, anche se <strong>il</strong><br />
dato potrà essere confermato solo da un prolungamento ulteriore dell’osservazione.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
POSTER<br />
Gestione ed Organizzazione<br />
LA DIALISI PERITONEALE IN RESIDENZE PER ANZIANI: ESPERIENZA DECENNALE DI UN<br />
SINGOLO CENTRO<br />
R. Bergia, B. Agost<strong>in</strong>i, I. M. Berto, G. M. Bosticardo, E. Caramello, S. Maroni, V. Morell<strong>in</strong>i, E.<br />
Sch<strong>il</strong>laci, P. Bajardi<br />
S.C. di Nefrologia e Dialisi, Ospedale <strong>degli</strong> Infermi, ASL 12, Biella<br />
Introduzione: L’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione, una migliore educazione<br />
sanitaria, i cont<strong>in</strong>ui progressi della medic<strong>in</strong>a, una maggiore conoscenza ed attenzione dei medici di<br />
famiglia hanno portato negli ultimi anni ad una rapida espansione della popolazione dialitica<br />
anziana. La possib<strong>il</strong>ità di ut<strong>il</strong>izzare la dialisi peritoneale (DP) <strong>nel</strong> trattamento dell’anziano con<br />
uremia term<strong>in</strong>ale è spesso limitata dalla assenza di idoneità attitud<strong>in</strong>ale ad un trattamento<br />
autogestito, associata alla mancanza di un partner disponib<strong>il</strong>e o di un domic<strong>il</strong>io idoneo. In questi<br />
casi la DP effettuata <strong>in</strong> una residenza per anziani (RA) può costituire una possib<strong>il</strong>e alternativa al<br />
trattamento sostitutivo mediante emodialisi ospedaliera.<br />
Scopo del lavoro: Riportare la nostra decennale esperienza sull’argomento.<br />
Materiali e metodi: Nel nostro centro dialisi da giugno 1997 a novembre 2007 abbiamo gestito la<br />
DP presso RA <strong>in</strong> 21 pazienti, 9 di sesso masch<strong>il</strong>e e 12 di sesso femm<strong>in</strong><strong>il</strong>e, di età compresa fra 63<br />
e 88 anni (età mediana 76 anni). Si trattava di pazienti molto compromessi con un numero elevato<br />
di comorbidità associate (<strong>in</strong> media: 2.6±1; range 1-5); nessuno era <strong>in</strong> grado di gestire <strong>in</strong> modo<br />
autonomo <strong>il</strong> trattamento dialitico; soltanto 4 erano <strong>in</strong> grado di soddisfare autonomamente i propri<br />
bisogni di base. Quattro pazienti erano già ospiti di una RA prima dell’<strong>in</strong>izio del trattamento<br />
sostitutivo; negli altri pazienti l’<strong>in</strong>serimento <strong>in</strong> RA si è reso necessario per poter <strong>in</strong>iziare la DP (10<br />
casi) oppure per poterla proseguire (7 casi). Le RA co<strong>in</strong>volte <strong>nel</strong>la gestione della DP sono state<br />
ben 12, distribuite su tutto <strong>il</strong> territorio della nostra ASL. La conduzione del trattamento è stata<br />
affidata al personale delle RA, dopo un adeguato periodo di addestramento svolto dagli <strong>in</strong>fermieri<br />
del centro; <strong>il</strong> centro dialisi ha sempre garantito una reperib<strong>il</strong>ità 24h di personale <strong>in</strong>fermieristico<br />
esperto <strong>in</strong> DP e di un medico nefrologo.<br />
Risultati: In 15 pazienti <strong>il</strong> trattamento di scelta è stato la DP notturna automatizzata, eseguita di<br />
norma 6 giorni alla settimana; <strong>in</strong> 6 pazienti la DP ambulatoriale cont<strong>in</strong>ua con 3 o 4 scambi al<br />
giorno. La durata media del trattamento <strong>in</strong> RA è stata di 10.2 8.6 mesi (range 1-31 mesi) per un<br />
totale di 215 mesi/paziente di trattamento. L’<strong>in</strong>cidenza di complicanze <strong>in</strong>fettive, sia peritoneali sia<br />
dell’exit site del catetere (ESI) è stata sim<strong>il</strong>e a quella dei pazienti seguiti a domic<strong>il</strong>io (peritonite: 1<br />
episodio ogni 30.7 mesi/paziente; ESI: 1 episodio ogni 107 mesi/paziente). La necessità di ricovero<br />
ospedaliero durante la permanenza <strong>in</strong> RA è stata molto bassa, con un tasso di ospedalizzazione<br />
pari a 10.5 giorni/anno/paziente.<br />
I pazienti attualmente <strong>in</strong> trattamento sono 3; 15 sono deceduti, 2 sono stati trasferiti fuori Regione<br />
e uno è rientrato al proprio domic<strong>il</strong>io. In nessun caso la DP ha dovuto essere <strong>in</strong>terrotta, con<br />
successivo trasferimento del paziente all’emodialisi ospedaliera, per motivi cl<strong>in</strong>ici o organizzativi; <strong>in</strong><br />
un caso è stato necessario <strong>il</strong> trasferimento del paziente <strong>in</strong> una seconda RA per sopravvenuta<br />
<strong>in</strong>disponib<strong>il</strong>ità della prima. Conclusioni La nostra decennale esperienza dimostra che <strong>il</strong> trattamento<br />
con DP presso le RA è un trattamento fattib<strong>il</strong>e, sicuro, privo di complicanze cl<strong>in</strong>iche r<strong>il</strong>evanti, con<br />
un tasso di ospedalizzazione contenuto; esso permette la scelta o la prosecuzione della DP anche<br />
<strong>in</strong> pazienti cl<strong>in</strong>icamente molto compromessi e privi di un idoneo supporto domic<strong>il</strong>iare. I risultati da<br />
noi conseguiti sono stati molto <strong>in</strong>coraggianti sia sul piano della qualità delle prestazioni erogate sia<br />
sul piano della collaborazione con altre strutture socio-sanitarie.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
LA DIALISI PERITONEALE: 5 ANNI DI ESPERIENZA<br />
G. E. Russo, B. Castelmani, A. Centi, A. Morgia, B. Coppola, A. Lucchetti, M. Cavall<strong>in</strong>i<br />
Dipartimento Scienze dell’Invecchiamento, U.O. di Nefrologia Geriatrica, Dialisi e Plasmaferesi,<br />
Università <strong>degli</strong> Studi di Roma “La Sapienza”<br />
Introduzione: La dialisi peritoneale è, <strong>in</strong>sieme alla emodialisi (HD) e al trapianto di rene (Tpx), uno<br />
dei trattamenti sostitutivi nei pazienti con <strong>in</strong>sufficienza renale cronica allo stadio term<strong>in</strong>ale. Uno dei<br />
suoi pr<strong>in</strong>cipali vantaggi, rispetto alla HD, è quello di dare una maggiore autonomia ed<br />
<strong>in</strong>dipendenza ai pazienti con conseguente miglioramento della QoL.<br />
Materiale e metodi: Dal gennaio 2002 al Dicembre 2006 abbiamo immesso <strong>in</strong> un programma di<br />
dialisi peritoneale 18 pz, di cui 14 maschi e 4 femm<strong>in</strong>e, di età compresa tra 34 e 83 anni (madia<br />
69,112,1 anni) <strong>in</strong> stadio di uremia. In totale sono stati posizionati 20 cateteri, <strong>in</strong> quanto <strong>in</strong> un pz si<br />
è verificato per due volte un fenomeno di dislocamento entro 7 gg dall0’<strong>in</strong>tervento. Sono stati<br />
posizionati 8 cateteri Tenckhoff dritti e 10 “co<strong>il</strong>ed”, tutti messi dallo stesso chirurgo <strong>in</strong> regime di Day<br />
Surgery, con tecnica chirurgica convenzionale.<br />
Dei 18 pz messi <strong>in</strong> regime di dialisi peritoneale, dopo un periodo <strong>in</strong>iziale di prim<strong>in</strong>g <strong>in</strong> cui tutti i pz<br />
eseguivano la dialisi peritoneale manuale (3 scambi die), 5 pz hanno <strong>in</strong>iziato la NPD, mentre gli<br />
altri 13 hanno proseguito con la manuale (mantenendo i 3 scambi giornalieri)<br />
Risultati: la sopravvivenza media dei cateteri è stata di 21,322,2 mesi (range: 3-60 mesi).<br />
In un caso la dialisi è stata <strong>in</strong>terrotta con rimozione del catetere per lo sv<strong>il</strong>upparsi di una peritonite<br />
micotica resistente alla terapia farmacologia; <strong>in</strong> altri due casi 2 casi è stata <strong>in</strong>terrotta per decesso<br />
dei pz (per emorragia cerebrale); <strong>in</strong> altri due casi, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e i pz sono usciti dal programma di DP per<br />
Tpx. Sono stati <strong>in</strong>oltre osservati 2 episodi di peritonite batterica franca superati senza<br />
conseguenze sull’efficacia della tecnica dialitica.<br />
Delle possib<strong>il</strong>i complicanze chirurgiche legate alla procedura di posizionamento del catetere<br />
(emoperitoneo, peritonite, dislocamento) abbiamo osservato solo <strong>in</strong> un pz <strong>il</strong> dislocamento omentale<br />
del catetere con conseguente malfunzionamento dello stesso. Non riuscendo a correggere la<br />
posizione dello stesso per via laparoscopica si è provveduto ad un suo riposizionamento <strong>in</strong> sede<br />
controlaterale con risultati ottimali.<br />
Conclusioni: Dalla nostra esperienza, seppur limitata <strong>nel</strong> numero di pz, ma cospicua per le durate<br />
di trattamento, siamo portati a ritenere che tra i fattori fondamentali per <strong>il</strong> raggiungimento di buoni<br />
livelli di trattamento vi siano una cont<strong>in</strong>ua assistenza da parte del personale medico ed<br />
<strong>in</strong>fermieristico durante <strong>il</strong> follow up, con la possib<strong>il</strong>ità di <strong>in</strong>terventi rapidi e mirati, anche grazie ad<br />
un’ottimale coesione con l’equipe chirurgica.<br />
Un corretto percorso terapeutico viene valutato dalla psicologa della nostra equipe attraverso<br />
periodici <strong>in</strong>contri di gruppo cui partecipa tutto <strong>il</strong> personale medico ed <strong>in</strong>fermieristico.<br />
A nostro giudizio, può risultare ut<strong>il</strong>e, <strong>in</strong>oltre, sottoporre i pz a brevi periodi di re-tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g, al f<strong>in</strong>e di<br />
prevenire <strong>in</strong>congruità durante la somm<strong>in</strong>istrazione della terapia dialitica, e di ottimizzare la cura<br />
domic<strong>il</strong>iare dell’ES.<br />
POSTER<br />
Altro<br />
SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE IN DIALISI PERITONEALE E NUMERO DEI LINFOCITI<br />
CIRCOLANTI<br />
P. Ancarani, P. Solari<br />
S.C. Nefrologia e Dialisi Ospedale di Sestri Levante (Ge)<br />
In uno studio retrospettivo eseguito presso <strong>il</strong> nostro Centro (1998-2006) abbiamo valutato<br />
l’<strong>in</strong>fluenza di un ridotto numero di l<strong>in</strong>fociti circolanti sulla sopravvivenza del paziente. E’ stata<br />
analizzata una popolazione di 73 pazienti <strong>in</strong> trattamento dialitico peritoneale domic<strong>il</strong>iare. Sono stati<br />
esclusi dallo studio i pazienti con trattamento dialitico peritoneale < 6 mesi, i pazienti con patologie<br />
ematoncologiche e immunologiche. Per i pazienti deceduti, trapiantati e passati ad emodialisi<br />
abbiamo considerato come valore dei l<strong>in</strong>fociti circolanti la media della rout<strong>in</strong>e di laboratorio negli<br />
ultimi sei mesi prima dell’evento. Per i pazienti sopravissuti e <strong>in</strong> trattamento peritoneale al<br />
momento della f<strong>in</strong>e del periodo di osservazione, sono stati considerati come valori di l<strong>in</strong>fociti la<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
media negli ultimi sei mesi prima della f<strong>in</strong>e dello studio. L’età media della popolazione studiata era<br />
di 65 +/- 21 anni .<br />
28 pazienti sono deceduti dopo 27,5 +/- 17,2 mesi di trattamento: <strong>il</strong> 40% per patologie<br />
cardiovascolari, <strong>il</strong> 28% per deperimento organico e cachessia, <strong>il</strong> 15% per neoplasie ed <strong>il</strong> 17% a<br />
seguito di complicanze <strong>in</strong>fettive. 12 pazienti sono stati trapiantati dopo 29,6 +/- 7,8 mesi di dialisi e<br />
17 pazienti sono passati, dopo 24,4 +/- 16,7 mesi, a trattamento emodialitico per problemi logistici<br />
o scarsa depurazione. 16 pazienti sono rimasti <strong>in</strong> dialisi peritoneale al term<strong>in</strong>e del periodo<br />
analizzato (durata media 24,4 +/- 16,7 mesi).<br />
E’ stato considerato come fattore prognostico negativo un numero di l<strong>in</strong>fociti circolanti < o = a 1000<br />
l.<br />
L’analisi statistica è stata eseguita con <strong>il</strong> test T Student e del chi-quadro (corretto Yates).<br />
La media dei l<strong>in</strong>fociti circolanti <strong>nel</strong>la popolazione sopravissuta (45 pazienti) è stata di 1596,66 +/-<br />
423,64l, mentre nei 28 pazienti deceduti 1171,42 +/- 318 l.<br />
14 pazienti dei 28 deceduti presentavano un numero medio di l<strong>in</strong>fociti circolanti di 907 +/- 80l.<br />
8 pazienti <strong>nel</strong> gruppo dei sopravissuti presentavano un numero medio di l<strong>in</strong>fociti di 931 +/- 53l.<br />
Il numero medio dei l<strong>in</strong>fociti circolanti si è dimostrato maggiore <strong>nel</strong>la popolazione sopravissuta<br />
rispetto ai pazienti deceduti (p< 0.01).<br />
Un basso numero di l<strong>in</strong>fociti si è dimostrato essere un significativo (p = 0.0079) fattore di rischio<br />
morte (misura dell’associazione OR 4,63) nei pazienti <strong>in</strong> trattamento dialitico peritoneale. Nel<br />
follow-up del paziente <strong>in</strong> trattamento dialitico, <strong>in</strong>sieme agli <strong>in</strong>dici di depurazione e nutrizionali, <strong>il</strong><br />
numero dei l<strong>in</strong>fociti rappresenta un semplice ed economico marker di morb<strong>il</strong>ità e mortalità dei<br />
pazienti.<br />
PAZIENTI IN DP SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI RENE: GESTIONE DEL TRATTAMENTO<br />
DIALITICO E DEL CATETERE. ESPERIENZA DI UN CENTRO TRAPIANTI DI RENE<br />
R. Mongiovì, V. Ag<strong>nel</strong>lo, A. Amato, A. Bar<strong>il</strong>là, S. Calabrese, B. Oliva, V. V<strong>in</strong>ti, F.Caputo, V.<br />
Sparac<strong>in</strong>o<br />
U.O. Nefrologia II con Trapianto, Centro Trapianti di Rene “Leonardo Sciascia”, Ospedale Civico,<br />
Palermo<br />
Non sono numerosi e tanto meno recenti i lavori scientifici volti a studiare <strong>il</strong> comportamento più<br />
idoneo da seguire <strong>nel</strong> caso che un paziente <strong>in</strong> trattamento dialitico peritoneale venga sottoposto a<br />
trapianto di rene: quale sia <strong>il</strong> trattamento dialitico maggiormente <strong>in</strong>dicato <strong>nel</strong> caso di ritardata<br />
ripresa funzionale dell’organo trapiantato, quale sia <strong>il</strong> momento più opportuno per rimuovere <strong>il</strong><br />
catetere peritoneale, restano decisioni largamente discrezionali e variab<strong>il</strong>i da centro a centro.<br />
L’uso della dialisi peritoneale <strong>in</strong> caso di ATN post-trapianto può favorire per vari motivi l’<strong>in</strong>sorgenza<br />
di peritonite: <strong>in</strong> un soggetto immunodepresso ciò può essere causa di un’aumentata morb<strong>il</strong>ità e<br />
mortalità, anche se <strong>il</strong> rischio di <strong>in</strong>fezione peritoneale sembra sia conf<strong>in</strong>ab<strong>il</strong>e <strong>in</strong> una cerchia ristretta<br />
di fattori preoperatorii e peri/post-operatori (Bakir 1998).<br />
D’altra parte appaiono evidenti i vantaggi relativi all’ut<strong>il</strong>izzo di una metodica consueta per <strong>il</strong><br />
paziente, senza dovere subire l’ <strong>in</strong>cannulamento di un vaso centrale, manovra non scevra di<br />
complicanze <strong>in</strong>fettive e trombotiche.<br />
Nel nostro centro abbiamo sottoposto a trapianto di rene 37 soggetti <strong>in</strong> trattamento dialitico<br />
peritoneale, 32 hanno ricevuto un rene da un donatore cadavere e 5 da un donatore vivente.<br />
Soltanto un catetere è stato rimosso durante l’<strong>in</strong>tervento chirurgico a causa di un’<strong>in</strong>fezione<br />
dell’orifizio cutaneo sostenuta da Staf<strong>il</strong>ococco aureo metic<strong>il</strong>l<strong>in</strong>o resistente.<br />
In 30 pazienti si è avuta una ripresa precoce della FR del rene trapiantato mentre per 7 pazienti (6<br />
DC - 1 DV) è stato necessario un periodo variab<strong>il</strong>e di trattamento sostitutivo (range di 4-45<br />
trattamenti) che <strong>in</strong> 2 casi è consistito <strong>in</strong> dialisi extracorporea ed <strong>in</strong> 5 <strong>in</strong> dialisi peritoneale<br />
automatizzata.<br />
La rimozione del catetere peritoneale è avvenuta <strong>in</strong> tutti i pazienti <strong>in</strong> un periodo variab<strong>il</strong>e da 2 a 6<br />
mesi dopo <strong>il</strong> trapianto, compresi i c<strong>in</strong>que pazienti <strong>in</strong> cui è stato ut<strong>il</strong>izzato per <strong>il</strong> trattamento<br />
sostitutivo post-trapianto; un paziente che per fallimento del trapianto secondario a complicanze<br />
chirurgiche è dovuto rientrare <strong>in</strong> dialisi ha potuto riprendere a ut<strong>il</strong>izzare <strong>il</strong> suo catetere peritoneale e<br />
la sua abituale metodica pretrapianto.<br />
Soltanto <strong>in</strong> una paziente abbiamo registrato un episodio di peritonite da Enterobacter cloacae<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
<strong>in</strong>sorto dopo <strong>il</strong> posizionamento percutaneo di un drenaggio relativo ad una raccolta peri-rene<br />
trapiantato.<br />
Riteniamo pertanto che la mancanza di studi riguardanti la gestione più opportuna del catetere per<br />
dialisi peritoneale ed <strong>il</strong> trattamento dialitico nei pazienti DP, richieda un impegno da parte di tutti<br />
coloro che, oltre a gestire da più lungo tempo un programma di dialisi peritoneale, hanno la grande<br />
opportunità di seguire direttamente i pazienti trapiantati.<br />
PREVALENZA DELLE ALTERAZIONI DEL METABOLISMO CALCIO-FOSFORO E DELLE<br />
CALCIFICAZIONI CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE: ESPERIENZA<br />
DI UN CENTRO<br />
B. Oliva, R. Mongiovì, V. Ag<strong>nel</strong>lo, A. Amato, A. Bar<strong>il</strong>là, S. Calabrese, V. V<strong>in</strong>ti, F. Caputo e V.<br />
Sparac<strong>in</strong>o<br />
U.O.C. Nefrologia 2 con Dialisi e Trapianto, ARNAS Civico, Palermo<br />
Nei pazienti <strong>in</strong> trattamento dialitico le alterazioni del metabolismo m<strong>in</strong>erale sono importanti <strong>nel</strong><br />
determ<strong>in</strong>are l’<strong>in</strong>sorgenza di patologie cardiovascolari, che rappresentano la causa pr<strong>in</strong>cipale di<br />
morb<strong>il</strong>ità e mortalità. In Letteratura esistono numerosi lavori e pubblicazioni che riguardano i<br />
soggetti <strong>in</strong> emodialisi, mentre i dati sui pazienti <strong>in</strong> trattamento dialitico peritoneale sono scarsi.<br />
A tal scopo è stato disegnato uno studio multicentrico osservazionale denom<strong>in</strong>ato ROCK-PD<br />
(Renal Osteodistrophy and Calcifications: Key factors <strong>in</strong> Periotneal Dialysis), che ha previsto <strong>il</strong><br />
co<strong>in</strong>volgimento di 38 centri di Dialisi Peritoneale con un totale di 490 pazienti, per la durata di 3<br />
anni, suddivisi <strong>in</strong> due fasi, una fase A (prevalenza) ed una fase B (osservazione <strong>degli</strong> eventi)<br />
della durata rispettivamente di 6 e 30 mesi.<br />
Il nostro Centro di Dialisi Peritoneale ha contribuito a questo studio con un numero di 33 pazienti. I<br />
nostri dati mostrano alcune concordanze con i dati conclusivi dello studio ROCK-PD, mentre altri<br />
divergenti. Dei 33 pazienti selezionati, 19 di essi non hanno term<strong>in</strong>ato lo studio a 36 mesi; tra<br />
questi 5 per passaggio <strong>in</strong> emodialisi e 10 per trapianto di rene. Sono state registrate 4 morti, solo<br />
<strong>nel</strong>la fase A, da ascrivere ad un bias di selezione.<br />
Si sono avute 43 ospedalizzazioni, ma i ricoveri <strong>in</strong>erenti la patologia cardiovascolare e l’aspetto<br />
metabolico - paratiroideo sono stati soltanto 4.<br />
Questi dati divergono dall’andamento che si è ottenuto con lo studio pr<strong>in</strong>cipale, soprattutto per<br />
quanto riguarda l’evento morte.<br />
Inoltre, lo studio ROCK-PD ha previsto un sottogruppo di pazienti, 84 <strong>in</strong> totale <strong>in</strong> 8 centri per la<br />
valutazione dello stato attuale sull’<strong>in</strong>tossicazione da allum<strong>in</strong>io. Il nostro Centro ha partecipato con<br />
20 pazienti. Anche <strong>in</strong> questo caso non abbiamo avuto dei risultati del tutto sovrapponib<strong>il</strong>i a quelli<br />
del dato nazionale.<br />
I dati raccolti durante tale studio mostrano che un numero consistente di pazienti non rientra nei<br />
limiti <strong>in</strong>dicati dalle l<strong>in</strong>ee guida K/DOQI per <strong>il</strong> PTH, sebbene abbia un buon controllo di calcio e<br />
fosforo.<br />
Il 50% dei pazienti <strong>in</strong> DP non presenta calcificazioni cardiovascolari, già all’<strong>in</strong>izio dello studio: è<br />
stata valutata la progressione delle calcificazioni e la loro relazione con i pr<strong>in</strong>cipali parametri cl<strong>in</strong>ici<br />
e biochimici che non mostrano preoccupanti variazioni <strong>nel</strong> corso dei tre anni <strong>in</strong> studio. Ciò<br />
consente di affermare che la dialisi peritoneale si mostra essere <strong>il</strong> trattamento dialitico sostitutivo<br />
che più salvaguarda <strong>il</strong> distretto arterioso e cardiaco.<br />
INATTESO RISCONTRO DI ERNIA DI ANSA INTESTINALE NEL SITO DI INGRESSO DEL<br />
CATETERE PERITONEALE (CP) IN PAZIENTE IN CAPD SOTTOPOSTO A<br />
COLECISTECTOMIA<br />
*B. Scalzo, *P. Mesiano, *T. Fidelio, *S. Savoldi, **M. Bianco, **R. Schieroni, **F. Poy<br />
*Nefrologia e Dialisi, **Chirurgia, ASL 6, Ospedale Civ<strong>il</strong>e di Ciriè, Tor<strong>in</strong>o<br />
Introduzione: I pazienti <strong>in</strong> dialisi peritoneale, soprattutto <strong>in</strong> CAPD, sono a rischio di ernia<br />
ombelicale, <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale e leakage pericatetere. L’età, <strong>il</strong> rene policistico ed <strong>il</strong> BMI sono fattori di rischio<br />
<strong>in</strong>dipendenti.<br />
Caso cl<strong>in</strong>ico: Donna di 51 anni. Fam<strong>il</strong>iarità per ipertensione arteriosa; BMI 28. 1998: comparsa di<br />
poliartralgie sieronegative. 1999: ipertensione arteriosa. 2001: neuropatia periferica di orig<strong>in</strong>e<br />
esotossica; anemizzazione carenziale; terapia con antiaggregante e steroide; riscontro di IRC.<br />
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XIV Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Modena, 7 – 9 febbraio 2008<br />
2002: peggioramento dell’IR e prote<strong>in</strong>uria (5 g/24 ore); diagnosi bioptica di GSFS, trattata con ACE<br />
<strong>in</strong>ibitori e calcio-antagonisti. Gennaio 06: posizionamento di CP (Tenckohoff fast-flow), tecnica<br />
chirurgica. Febbraio 06: avvio CAPD (3 scambi/die). 19/5: peritonite paucisontomatica, coltura<br />
negativa, terapia antibiotica. 18-19/8 comparsa di dolore addom<strong>in</strong>ale e stipsi: dialisato limpido;<br />
addome trattab<strong>il</strong>e, dolente, Blumberg negativo, borborigmi presenti; non leucocitosi, PCR 1.4<br />
mg/dl; enzimi epatici, b<strong>il</strong>irub<strong>in</strong>a, LDH, am<strong>il</strong>asi di norma. Rx addome: CP <strong>in</strong> sede paramediana dx,<br />
distensione anse <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali, piccoli livelli idro-aerei. ETG addome: colecisti distesa, litiasica.<br />
Successiva comparsa di Murphy positivo. Diagnosi: colecistopatia acuta. Regressione<br />
s<strong>in</strong>tomatologica con antibiotico e spasmolitico.<br />
5/9 accesso al Pronto Soccorso per dolore addom<strong>in</strong>ale. Quadro sovrapponib<strong>il</strong>e ai precedenti.<br />
Consigliata colecistectomia. 12/9: colecistectomia per via laparoscopica: riscontro di ernia di ansa<br />
<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale <strong>nel</strong>la sede di <strong>in</strong>gresso del CP, ridotta mediante trazione con p<strong>in</strong>za. Successiva riduzione<br />
dell’orifizio di entrata del CP per via parietale. Passaggio ad emodialisi. 27/9 ripresa del<br />
trattamento dialitico peritoneale domic<strong>il</strong>iare.<br />
Discussione: L’erniazione può essere stata spontanea o la conseguenza di un <strong>in</strong>iziale<br />
<strong>in</strong>carceramento di tessuto peri-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale dovuto a punto di sutura sul peritoneo parietale durante<br />
la creazione della borsa di tabacco. Verosim<strong>il</strong>e progressiva trazione dell’ansa con erniazione della<br />
stessa <strong>in</strong> presenza di fattori favorenti (obesità, CAPD). In conclusione: a) vi sono rare segnalazioni<br />
<strong>in</strong> Letteratura di casi analoghi (3 adulti e 1 bamb<strong>in</strong>o), ad esordio però acuto, da prendere <strong>in</strong><br />
considerazione <strong>nel</strong>la diagnosi differenziale; b) la coesistenza di litiasi della colecisti ha consentito<br />
<strong>in</strong> questa paziente di diagnosticare fortuitamente una complicanza che avrebbe avuto<br />
un’evoluzione sfavorevole verso l’ischemia <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale; C) <strong>il</strong> caso presentato sottol<strong>in</strong>ea la necessità<br />
di porre particolare attenzione <strong>nel</strong>la sutura del peritoneo per evitare <strong>in</strong>carceramento di tessuto peri<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
e per creare un orifizio adeguatamente “cont<strong>in</strong>ente”.<br />
MARCATORI DI STRESS OSSIDATIVO NEI PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE:<br />
EFFETTI DEL TRATTATAMENTO DIALITICO<br />
*G. Torti, *G. Castoldi, *L. Perego, *C. Bombardi, *P. Mariani, *F. Prolo, *M. R. Viganò, **L.<br />
Antol<strong>in</strong>i, **M. G. Valsecchi, **A. Stella<br />
* Cl<strong>in</strong>ica Nefrologica, Az. Ospedaliera San Gerardo, Università <strong>degli</strong> Studi di M<strong>il</strong>ano-Bicocca,<br />
Monza<br />
**Dipartimento di Medic<strong>in</strong>a Cl<strong>in</strong>ica e Prevenzione, Università <strong>degli</strong> Studi di M<strong>il</strong>ano-Bicocca, Monza<br />
Introduzione: Lo stress ossidativo è co<strong>in</strong>volto <strong>nel</strong>l’ eziopatogenesi di molte malattie, tra cui le<br />
patologie renali, favorendo la progressione dell’ aterosclerosi.<br />
Scopo del lavoro: Valutare la presenza di stress ossidativo nei pazienti con <strong>in</strong>sufficienza renale<br />
afferenti presso <strong>il</strong> nostro centro.<br />
Materiali e metodi: Sono stati determ<strong>in</strong>ati <strong>nel</strong> plasma tre diversi marcatori di stress ossidativo<br />
specifici per la componente proteica (gruppi –SH, test di Ellman), la componente lipidica (LDL<br />
ossidate) e <strong>il</strong> DNA (8-OHdG) <strong>in</strong> 23 pazienti uremici <strong>in</strong> predialisi, <strong>in</strong> 23 controlli comparab<strong>il</strong>i come<br />
età senza <strong>in</strong>sufficienza renale, <strong>in</strong> 19 pazienti nefropatici sottoposti a dialisi peritoneale e <strong>in</strong> 57<br />
pazienti <strong>in</strong> emodialisi (bicarbonato dialisi).<br />
Risultati e Conclusioni: Nella nostra popolazione i pazienti uremici <strong>in</strong> predialisi e i pazienti <strong>in</strong> dialisi<br />
peritoneale e emodialisi presentavano un aumento significativo di stress ossidativo a carico delle<br />
prote<strong>in</strong>e e del DNA (p