sommario - SIGENP

S Sommario
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Commentary
Indipendenza ed obiettività
di Claudio Romano
topiC HigH LigHt
Intervista a Philip M. Sherman
Sindrome dell’intestino irritabile e probiotici
di Mariella Baldassarre
Continuing mediCaL eduCation aCtivities
I Prebiotici
di Marina Russo, Francesca Giugliano, Annamaria Staiano
pediatriC HepatoLogy outside Box
L’asse intestino-fegato alla base dei meccanismi fibrogenici
nella steatoepatite non-alcolica
di Nadia Panera, Daniela Gnani, Sara Ceccarelli
pediatriC nutrition outside Box
I criteri per la valutazione dello stato nutrizionale
di Antonino Tedeschi
training and eduCationaL Corner
La manometria anorettale: metodica ed indicazioni cliniche
di Valentina Giorgio
iBd HigHLigHts
Transitional care nel management dell’adolescente
con malattia infiammatoria cronica intestinale
di Fevronia Kiparissi
news in pediatriC gastroenteroLogy pHarmaCoLogy
Macrogol: aspetti farmacologici e indicazioni terapeutiche
di Danilo Badiali, Ivano Biviano, Enrico Stefano Corazziari

Presidente
Vice-Presidente
Segretario
Tesoriere
Consiglieri
Come si diventa soCi della
L’iscrizione alla SIGENP come socio è riservata a coloro che,
essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano
interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e
Nutrizione Pediatrica.
I candidati alla posizione di soci SIGENP devono compilare
una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori.
I candidati devono anche accludere un curriculum vitae
che dimostri interesse nel campo della Gastroenterologia,
Epatologia e Nutrizione Pediatrica.
In seguito ad accettazione della presente domanda da
parte del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di
ammissione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento
della quota associativa SIGENP.
Soci ordinari e aderenti - Dall'anno 2012 i Soci potranno scegliere
tra le seguenti opzioni:
- dal 2012 solo quota associativa annuale SIGENP - senza abbonamento
DLD (anno solare) € 35.
- dal 2012 quota associativa annuale SIGENP + abbonamento
DLD (anno solare) € 85.
Specializzandi: invariata quota sociale del 2012 - iscrizione
SIGENP (anno solare) € 30 previa presentazione di certificato
di iscrizione alla scuola di specialità.
Per chi è interessato la scheda di iscrizione
è disponibile sul portale SIGENP
www.sigenp.org
Per eventuale corrispondenza o per l’iscrizione alla
SIGENP contattare la Segreteria SIGENP:
Area Qualità S.r.l. - Via Comelico, 3 - 20135 Milano
Tel. 02 55 12 322 - e-mail: sigenp@areaqualita.com
Sommario
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CONSIGLIO DIRETTIVO SIGENP
Annamaria Staiano
Valerio Nobili
Sandra Brusa
Flavia Indrio
Giovanni Di Nardo, Daniela Knafelz,
Tiziana Guadagnini, Silvia Salvatore
reCent advanCe in BasiC sCienCe
I meccanismi dell’ipersensibilità viscerale
di Marcella Pesce, Alessandra D’Alessandro, Giovanni Sarnelli
gastroped Quiz
Celiachia e dintorni…
di Renato Tambucci, Francesca Rea, Laura Di Iorio, Antonella Polito, Gabriella Minò,
Francesco Maria Paone
endosCopy Learning LiBrary
La polipectomia
di Giovanni Di Nardo, Salvatore Oliva, Giuseppe Pagliaro, Chiara Ziparo, Salvatore Cucchiara
PedGI SnaPShotS
La perforazione intestinale
di Valentina Rossi, Alessio Pini Prato, Girolamo Mattioli
© 2012 Area Qualità S.r.l.
direttore responsaBiLe
Giovanna Clerici g.clerici@areaqualita.com
responsaBiLe Commissione editoria
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Volume IV - N°3/2012 - Trimestrale
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I VANTAGGI DI ESSERE SOCI SIGENP
GlI SCOPI PRINCIPAlI DEllA SOCIETà SONO:
• Promuovere studi di fisiopatologia dell’intestino, del fegato, del pancreas e di nutrizione clinica in età pediatrica,
con particolare attenzione agli aspetti multidisciplinari;
• Promuovere attività di educazione scientifica dei giovani ricercatori;
• Promuovere la standardizzazione di metodologie cliniche;
• Promuovere le conoscenze in gastroenterologia pediatrica attraverso l’aggiornamento dei pediatri;
• Elevare la consapevolezza sull’importanza delle patologie croniche dell’apparato digerente e del fegato in età pediatrica;
• Tutelare la salute supportando la ricerca e l’educazione sulle cause, sulla prevenzione e sul trattamento delle malattie
dell’apparato digerente e del fegato;
• Sviluppare le relazioni scientifiche con le altre società italiane e internazionali e le attività di ricerca in gastroenterologia,
epatologia e nutrizione pediatrica;
• Promuovere la cooperazione scientifica con l’industria al fine di facilitare il raggiungimento degli scopi societari.
COmE SI DIVENTA SOCI DEllA SIGENP
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nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica.
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I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostra interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia
e Nutrizione Pediatrica.
In seguito ad accettazione della presente domanda da parte del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di ammissione
ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della quota associativa SIGENP.
Soci ordinari e aderenti - Dall’anno 2012 i Soci potranno scegliere tra le seguenti opzioni:
- dal 2012 solo quota associativa annuale SIGENP - senza abbonamento DLD (anno solare) € 35.
- dal 2012 quota associativa annuale SIGENP + abbonamento DLD (anno solare) € 85.
Specializzandi: invariata quota sociale del 2012 - iscrizione SIGENP (anno solare) € 30 previa presentazione di certificato di
iscrizione alla scuola di specialità.
I bENEfICI CONCESSI AI SOCI SONO:
• La possibilità di partecipare agli studi multicentrici proposti o di essere promotori lori stessi di nuovi;
• La possibilità di accedere alle aree riservate del portale SIGENP che contengono le linee guida elaborate dalla società,
articoli scelti dalla letteratura nazionale ed internazionale, l’elenco dei progetti in corso ancora aperti, tutte le informazioni
della vita della società, i bandi delle borse di studio;
• La possibilità di partecipare ai bandi per vincere le borse di studio che annualmente vengono bandite
per premiare i progetti di studio più meritevoli;
• L’abbonamento al Giornale SIGENP con uscita trimestrale;
• La quota ridotta di iscrizione al congresso nazionale.
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L’equilibrio interno
accende il benessere
generale
Kaleidon (Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103)
probiotico che favorisce l’equilibrio della
flora intestinale
KALE 12 06

C
Claudio Romano
Direttore Editoriale Giornale SIGENP
ommentary
Indipendenza ed obiettività
L’Editoriale, nell’ambito delle riviste di tipo biomedico, rappresenta in genere il punto di vista del Direttore su
un argomento di attualità scientifica, o più frequentemente, il commento su articoli in originale pubblicati
all’interno di un fascicolo del Giornale. Può essere considerata una forma di comunicazione privilegiata, anche
se l’utilizzo è diverso nell’ambito delle maggiori riviste scientifiche.
Per esempio alcune riviste britanniche come The Lancet, interpretano l'Editoriale come il luogo nel quale presentare
la posizione della direzione del periodico su problematiche di tipo politico-sanitario, mentre il BMJ
aggiorna costantemente i lettori sulle ragioni delle scelte editoriali oltre alla presentazione del contenuto
scientifico.
Il maggiore pregio di un Editoriale deve essere quello di riuscire ad essere esaustivo e contemporaneamente
sintetico. Se si analizzano criticamente lavori pubblicati a firma di altri autori si può essere d’accordo o meno
sull’interpretazione dei risultati, approfondire con altri contributi provenienti dalla letteratura, delineare percorsi
di ulteriore ricerca clinica ed approfondimento ma il tutto deve avvenire con rispetto dei principali aspetti
etici di indipendenza ed obiettività. Occorre massima attenzione ed adeguato spirito critico nella preparazione
di un Editoriale, specie se commissionato.
Originale appare la scelta del British Medical Journal che prevede uno spazio in ogni numero per "Editor's Choice",
in cui Richard Smith "guida" alla lettura della rivista, scegliendo due o tre argomenti a suo giudizio di
particolare interesse.
Nel nostro ambito abbiamo cercato di adeguarci alle indicazioni generali per cui l’Editoriale rappresenta un
momento di presentazione del contenuto scientifico del numero in stampa.
A tal proposito ci godiamo il III° numero del nostro Giornale con una serie di Topics di estremo interesse clinico
e con Autori di grande prestigio. Vi è materiale per “tutti i gusti”: dal contributo di Fevronia Kiparissi sul “Transitional
care” nel ragazzo con IBD a quelli di ricerca clinica e di base su prebiotici-probiotici ed ipersensibilità
viscerale. Molto pratiche la revisioni sui criteri di valutazione dello stato nutrizionale, sulle modalità di esecuzione
ed interpretazione della manometria anorettale. Non possono mancare il caso clinico sull’importanza ed
i “segreti” per una polipectomia “sicura” o le indicazioni del Chirurgo sulla gestione delle urgenze GI.
Buona ripresa a tutti dopo la stagione estiva, e buona lettura.
Claudio Romano
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Topic High Light
ESPGHaN - NaSPGHaN
6
a cura di
MariELLa BaLdaSSarrE
Philip Sherman è Professore
di Pediatria presso
l’Hospital for Sick Children”
a Toronto in Canada,
una delle strutture
del Nord-America
più accreditate al mondo
in campo pediatrico.
È stato Presidente della
Società Nord-Americana
di Gastroenterologia
Epatologia e Nutrizione
Pediatrica. Appassionato
di calcio, alla finale dei
Campionati Europei ha fatto
il tifo per l’Italia!
IntervIsta a PhIlIP M. sherMan
Sindrome dell’intestino irritabile
e probiotici
MARIELLA BALDASSARRE - U.O. di Neonatologia e T.I.N. del Policlinico Universitario di bari
la "sindrome dell’intestino irritabile (IbS)" è considerata il più diffuso disturbo
funzionale gastrointestinale in cui vari fattori ambientali possono interferire
nella patogenesi delle alterazioni evidenziabili a livello intestinale. Qual è
la prevalenza nei bambini del Nord America e quale fascia di età è maggiormente
coinvolta? Ci sono differenze rispetto ai bambini europei?
In Europa e nel Nord America l’IBS è più comune durante l’adolescenza, con una
maggior frequenza nel sesso femminile rispetto al sesso maschile, come accade anche
in età adulta.
L'esatta incidenza e la prevalenza dell’IBS non sono noti con assoluta precisione
perché alcuni gastroenterologi pediatri continuano ad utilizzare i criteri di Apley per
la descrizione dei dolori addominali ricorrenti funzionali dell'infanzia, che probabilmente
si sovrappongono ai criteri di Roma III attualmente impiegati per definire i
disordini funzionali gastrointestinali in età pediatrica.
L’incapacità da parte del bambino di definire con precisione il carattere, la localizzazione
e la tipologia dei sintomi rende più complesso un adeguato approccio diagnostico,
che è ulteriormente complicato quando siano presenti condizioni di comorbilità,
quali il ritardo dello sviluppo neurocognitivo o disturbi dello spettro
autistico.
Quali sono le più recenti evidenze in termini di eziopatogenesi dell'IbS?
L'eziologia dell’IBS non è nota. Vi sono evidenze sempre più a favore di diversi fattori
di stress intestinale come fattori
di rischio in soggetti geneticamente
predisposti. Per esempio,
condizioni di stress insorti nei
primi anni di vita sono stati
identificati come un fattore di
rischio per l'insorgenza successiva
di sintomi da IBS. Inoltre,
una certa percentuale di pazienti
con IBS presenta l’inizio
di sintomi gastrointestinali persistenti
dopo un'infezione acuta
enterica.
Un ben documentato studio
prospettico caso-controllo (soggetti
appaiati per età, sesso, e
gruppo di appartenenza) evidenzia
che una infezione acuta
da Echerichia coli 0157:H7 aumenta
di tre volte il rischio relativo
di IBS. Infezioni acute da
Campylobacter jejuni e da Salmonella
non-tifoidea sono stati descritti Philip M. Sherman

Philip M. Sherman, MD, FRCPC è Professore di Pediatria, Microbiologia,
e Odontoiatria presso l'Hospital for Sick Children,
Università of Toronto, ove è stato in facoltà dal 1984.
Ha conseguito la laurea in medicina presso
l'Università di Calgary nel 1977 e la specializzazione in pediatria
presso l'Università di California, San Francisco (1977-1980).
Ha completato la sua formazione clinica e di ricerca in gastroenterologia
pediatrica presso l'Hospital for Sick Children di Toronto
in Canada, e il Walter Reed Army Institute of Research di Washington,
USA (1980-1984). Past-President della "North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition"
e Past-President della "Canadian Association of Gastroenterology",
è il destinatario di un "Canada Research Chair" in Malattie gastrointestinali
(2001-2015). I suoi interessi di ricerca si concentrano
sulle risposte delle cellule epiteliali di trasduzione del segnale a patogeni,
commensali e batteri probiotici.
È Direttore Scientifico dell'Istituto Canadese di Ricerca per la Sanità
(Canadian Institutes of Health Research-CIHR)
in Nutrizione, Metabolismo e Diabete.
come fattori precipitanti di IBS cronica. Più di recente è stata segnalata l’infezione da
Giardia lamblia come un ulteriore fattore di rischio per l’IBS. Vi sono evidenze di una
alterata composizione del microbioma intestinale (denominata "disbiosi") sia tra adulti
che tra bambini affetti da IBS rispetto alla composizione microbica fecale in soggetti
asintomatici di pari età.
Qual è il "razionale" per l'utilizzo dei probiotici nella IbS?
L'impiego di probiotici come opzione terapeutica nell’IBS è orientato a promuovere
l'omeostasi microbica intestinale e, di conseguenza, a ridurre la disbiosi. In modelli
animali (roditori) di iperalgesia viscerale alcuni ceppi di probiotici hanno mostrato la
capacità di “smorzare” la comunicazione intestino-cervello, che sembra essere mediata
dal nervo vago (la vagotomia blocca gli effetti benefici dei probiotici osservati
nel modello animale impiegato).
Studi prospettici randomizzati in adulti con IBS mostrano che gli effetti benefici dei
probiotici sono ceppo e dose-dipendenti. Meta-analisi di studi effettuati sull'uomo
mostrano un effetto benefico dei probiotici, rispetto ai soggetti randomizzati che
hanno assunto placebo.
L'entità dell'effetto clinico è paragonabile a qualsiasi altro intervento documentato
come benefico (ad esempio la terapia cognitivo-comportamentale e l’ipnoterapia)
con numero “need to treat” riportato tra 4 e 7.
Nell'IbS i probiotici vanno usati da soli o associati ad altre terapie?
Il potenziale per l'assunzione di probiotici come terapia aggiuntiva, piuttosto che come
singolo intervento, come è stato utilizzato negli studi clinici randomizzati pubblicati fino
ad oggi, sembra essere concettualmente un approccio razionale alla gestione ottimale dei
soggetti affetti.
Tuttavia, i benefici di un simile approccio attendono test formali nel rigore di studi prospettici
randomizzati ben condotti che utilizzino misure chiare, affidabili e validati circa
la valutazione dell’outcome primario.
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Key Points
• L’IBS ha un’incidenza ed un’eziopatogenesi
non ben definite
• Infezioni intestinali acute (da E.
Coli, Salmonelle non tifoidee,
giardia lamblia) possono slatentizzare
i sintomi
• L’uso dei probiotici ha lo scopo
di promuovere l’omeostasi
microbica intestinale e di ridurre
la “disbiosi”
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Topic High Light
ESPGHAN - NASPGHAN
bIblIOGRAfIA
1. Camilleri M & Di Lorenzo C. Brain-gut axis: from basic understanding to treatment of IBS
and related disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:446-453.
2. Clarke G, Cryan JF, Dinan TG, Quigley EM. Probiotics for the treatment of irritable bowel
syndrome - focus on lactic acid bacteria. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:403-413.
3. Gareau M, Walker WA, Sherman PM. Probiotics and the gut microbiota in intestinal health
and disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:503-514.
4. Jeffrey IB, O’Toole PW, Ohman L et al. An irritable bowel syndrome subtype defined by
species specific alterations in faecal microbiota. Gut 2012;61:997-1006.
5. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable
bowel syndrome: a systematic review. Gut 2010;59:325-332.
6. DM Saulnier, K Riehle, TA Mistretta et al. Gastrointestinal microbiome signature of pediatric
patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2011;141:1782-1791.
7. Thabane M, M Simunovic, N Aktar-Danesh et al. An outbreak of acute bacterial
gastroenteritis is associated with an increased incidence of irritable bowel syndrome in
children. Am J Gastroenterol 2010;105:933-939.

continuing Medical
Education activities
a cura di
OSVaLdO BOrrELLi
Prebiotics are supplements
or foods containing
nondigestible ingredients
that favourably
stimulate the growth
and/or activity of indigenous
probiotic bacteria.
There is a paucity of RCTs
evaluating prebiotics
in children, although
are there some long-term
benefits of their use for
several pediatric diseases.
I Prebiotici
Marina russo, Francesca GiuGliano, annaMaria staiano
Dipartimento di Pediatria, Università “Federico II” di Napoli
INTRODUZIONE
I prebiotici sono oligosaccaridi non digeribili definiti come “ingredienti selettivamente
fermentati” che favoriscono cambiamenti specifici nella composizione e nell’attività
della microflora gastrointestinale con effetti benefici sulla salute dell’ospite. Una sostanza
può essere considerata un prebiotico se rispetta i seguenti criteri:
1. Non viene metabolizzata né assorbita dal tratto gastrointestinale alto
2. È selettivamente fermentata da 1 o pochi ceppi batterici intestinali potenzialmente benefici
3. Può modificare la microflora intestinale rendendola più favorevole per la salute dell’ospite.
Molte sostanze sono conosciute come prebiotici ma solo
• il lattulosio
• l’inulina
• i frutto-oligosaccaridi (FOS)
• i galatto-oligosaccaridi (GOS)
rispondono a questi 3 criteri. Il lattulosio è composto da una molecola di D-fruttosio
e una di D-galattosio. L’inulina ha una struttura chimica composta da 140 unità di
beta-D-fruttosio e da un glucosio terminale. I FOS derivano dalla degradazione dell’inulina
e sono costituiti da polimeri di fruttosio a minor grado di polimerizzazione,
mentre i GOS sono polimeri di galattosio.
I prebiotici possono essere ingredienti naturalmente presenti negli alimenti soprattutto
nei vegetali oppure possono essere sintetizzati artificialmente ed essere aggiunti ai cibi
come supplemento dietetico.
Gli effetti benefici dei prebiotici nei confronti dell’ospite sono sintentizzati nella Tabella 1.
Tabella 1 Principali effetti dei prebiotici sul benessere e la salute dell’ospite
Cambiamenti della microflora
Funzione intestinale di barriera
Produzione di acidi grassi a catena corta
Sistema immunitario
Stimolazione selettiva dei batteri intestinali benefici
Inibizione dell’adesione epiteliale dei batteri
Blocco dei recettori epiteliali per i batteri patogeni
Migliorano la permeabilità intestinale
Aumentano la produzione di mucina
Aumentata produzione di acidi grassi a catena corta
(acetato, butirrato e propionato)
Aumento delle citochine anti-infiammatorie (IL10; TGF β)
Diminuzione delle citochine pro infiammatorie (IL1-IL6)
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Continuing Medical Education Activities
Numerosi studi hanno dimostrato che i prebiotici modificano la flora batterica in
maniera favorevole per l’ospite sia in modelli animali che nell’uomo, aumentando la
proliferazione dei batteri protettivi come bifido batteri e lattobacilli. Il latte materno,
ad esempio, contiene prebiotici galatto-oligosaccaridici. La flora batterica intestinale
dei bambini allattati al seno materno è rappresentata da un numero maggiore di
bifido batteri e lattobacilli, rispetto a quella dei bambini allattati con formula. Inoltre
poiché i prebiotici non vengono digeriti nel piccolo intestino, raggiungono integri il
colon, dove vengono fermentati dalla microflora batterica residente in acidi grassi a
catena corta e lattato determinando una diminuzione dei valori del ph fino a 5.5 e
creando così condizioni sfavorevoli per la proliferazione dei batteri patogeni. I prebiotici
inibiscono, inoltre, l’adesione dei patogeni all’intestino attraverso il glucosio
terminale della catena olisaccaridica che interferisce con i recettori batterici.
I prebiotici hanno un effetto protettivo sulla barriera intestinale in quanto stimolano
la crescita dei batteri capaci di regolare i meccanismi di difesa epiteliali e ripristinano
l’integrità dell’epitelio stimolando la formazione di tight-junction tra le cellule epiteliali.
La fermentazione e l’aumento della produzione di acidi grassi a catena corta
causato dai prebiotici determinano, inoltre, un’aumentata produzione di mucina. è
noto che lo strato mucosale costituisce un’ulteriore meccanismo di protezione intestinale,
in quanto impedisce il legame e la traslocazione dei batteri attraverso la barriera
epiteliale.
I prebiotici possono anche regolare la produzione di alcune citochine pro e antiinfiammatorie,
determinando una diminuzione dell’infiammazione. FOS arricchiti di
inulina stimolano la produzione di IL-10 nelle placche del Peyer e aumentano la
secrezione di IgA nell’ileo.
Le IgA prevengono il legame dei patogeni intestinali e aumentano l’attività macrofagica.
Il sistema immunitario intestinale è parte integrante del network dell’immunoregolazione,
la risposta del sistema immunitario intestinale è significativamente
influenzata dalla dieta fin dai primi giorni di vita, dalla flora batterica e dalla esposizione
ai patogeni. È noto che molte malattie, anche extraintestinali, possono essere
correlate alla disregolazione del sistema immunenterico questo ad ulteriore prova
dell’importanza del microbiota intestinale nella regolazione del sistema immunitario.
I prebiotici, infine, sono fermentati dal microbiota anaerobico in acidi grassi a catena
corta: acetato, butirrato e propionato. Il butirrato, in particolare, inibisce nei topi
la sintesi di citochine pro infiammatorie IFN γ, la produzione di IL 2 nei linfonodi
mesenterici e del NF-kB.
UTILIZZO IN ETÀ PEDIATRICA E INDICAZIONI
Prevenzione e trattamento delle allergie
Una cochrane del 2007 (1) mostrava una scarsa evidenza del ruolo dei prebiotici nella
prevenzione delle allergie nei bambini. Nel 2008 Arslanoglu et al (2) riportarono un
follow-up a 2 anni di uno studio RCT condotto su 132 bambini a rischio di atopia
(anamnesi familiare positiva per atopia), alimentati nei primi 6 mesi di vita con un
idrolizzato parziale con aggiunta una miscela di FOS e GOS o placebo e maltodestrine.
L’incidenza di eczema atopico, wheezing e orticaria allergia era maggiore nel
gruppo placebo. In una revisione sistematica del 2009 Van der As et al (3) riportarono
la scarsa evidenza dell’uso di prebiotici e probiotici nella prevenzione o nel trattamento
delle dermatiti allergiche in età pediatrica.
Un RCT condotto in Finlandia (4) mostrava come il trattamento con probiotici e
prebiotici in donne incinte e nei loro bambini, preveniva l’insorgenza di malattie
atopiche. Una miscela di 4 probiotici e GOS o placebo furono somministrati a 1.223
donne finlandesi incinte che avrebbero partorito bambini ad alto rischio di malattie
atopiche per 2 o 4 settimane e ai loro bambini subito dopo il parto. Il gruppo tratta-

I Prebiotici
to con probiotici e GOS non mostrava significativa riduzione dell’incidenza di disordini
allergici ma una significativa riduzione di quelli IgE mediati.
Prebiotici nel latte in formula
Il latte materno contiene una buona quantità di prebiotici. Negli ultimi anni alcuni
tipi di prebiotici oligosaccaridi sono stati aggiunti anche a molte formule per lattanti,
dimostrando come la concentrazione del bifidobatterio nell’intestino di questi
lattanti risultava simile a quella dei bambini allattati al seno. Uno studio multicentrico
del 2011 (5) ha verificato la sicurezza della supplementazione con FOS e GOS nei
lattanti, dimostrando l’assenza di effetti collaterali nella popolazione in studio.
Prebiotici e Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI)
Negli ultimi anni sono stati condotti un buon numero di studi sull’utilizzo dei prebiotici
come terapia nelle MICI [Tabella 2].
Un recente studio placebo controllo ha riportato gli effetti della terapia con inulina arricchita
con FOS condotta per 2 settimane in 19 pazienti affetti da rettocolite ulcerativa di
grado moderato, già in trattamento con 3 g di mesalazina/die, dimostrando una riduzione
significativa della calprotectina fecale nei pazienti trattati con prebiotici dopo 1 settimana
rispetto al placebo (6).
Tabella 2 Studi clinici in cui è stata valutata l’efficacia dei prebiotici o sinbiotici nella terapia delle MICI
Autore Paziente Trattamento Rispetto a Durata Risultati
Chermesh 2007 (n= 30) Morbo di Crohn dopo intervento Simbiotici Placebo 24 mesi
Casellas 2007 (n= 19) Rettocolite ulcerosa Inulina + FOS Placebo 2 settimane
Nessun effetto sulla prevenzione
delle ricadute
Riduzione dei livelli
di calprotectina fecale
Lindsay 2011 (n= 103) Morbo di Crohn FOS Placebo 4 settimane Nessun effetto clinico
Più recentemente Linsday et al hanno condotto un RCT su 103 pazienti affetti da Crohn
trattati con FOS o placebo, mostrando come non ci sia beneficio nei pazienti trattati
col prebiotico (7).
Prebiotici e stipsi
L’assunzione di lattulosio per os aumenta il contenuto fecale di acqua, accelera il transito
intestinale in volontari sani ed aumenta la frequenza evacuativa in pazienti stitici. Benninga
et al (8) in una metanalisi del 2011 mostrano come in un RCT placebo controllo condotto
su una popolazione di lattanti stitici divisi in un gruppo trattato con latte in formula
normale e un altro con latte in formula arricchito con prebiotici per 3 settimane non
c’è differenza statisticamente significativa nella frequenza evacuativa media.
Prebiotici e sindrome del colon irritabile (SCI)
Il lattulosio utilizzato come terapia per la stipsi determina un aumento della produzione
di gas nell’intestino e può aggravare i sintomi del colon irritabile.
Anche l’inulina, come i FOS e GOS, sembrano avere questo tipo di effetti collaterali
poco tollerati nei pazienti con SCI. Non ci sono RCT sull’utilizzo dei prebiotici nella
SCI, anche se i primi studi condotti sembrano mostrare un beneficio nell’uso dei prebiotici
a basso dosaggio (9).
Prebiotici e diarrea da antibiotico terapia
Uno studio RCT condotto dal woorking group per i prebiotici e probiotici del comitato
di Nutrizione della Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutri-
11

12
Continuing Medical Education Activities
zione Pediatrica (ESPGHAN) ha mostrato come somministrando a 105 bambini di
età compresa tra 6 mesi e 11 anni con infezioni comuni, la somministrazione di antibiotico
più inulina e FOS alla dose massima di 5 g/die versus altro gruppo trattato
solo con e antibiotici e placebo, non si evidenziava alcuna differenza tra i due gruppi
nei soggetti che avevano presentato diarrea durante il trattamento (10).
EFFETTI COLLATERALI E SAFETY
I prebiotici hanno un elevato profilo di sicurezza. Tuttavia sono stati riportati alcuni
effetti collaterali dose dipendenti quali dolore addominale, meteorismo intestinale,
gonfiore e diarrea. Ulteriori studi sono necessari per stabilire la sicurezza e l’efficacia
dei probiotici in età pediatrica.
Obiettivo
Valutare l’efficacia dei prebiotici come agenti terapeutici, allo scopo di estrapolare
indicazioni per il loro utilizzo nei disordini gastrointestinali in età pediatrica.
Metodologia
È stata condotta una sistematica ricerca della Letteratura (PubMEd / MEdline and
Cochrane Collaboration Database) allo scopo di identificare studi clinici controllati
e randomizzati (RCT) e Reviews pubblicate negli ultimi 6 anni.
Le parole chiave utilizzate sono state:
• Prebiotici
• Formule per lattanti
• Diarrea
• Stipsi
• MICI
• Disordini funzionali
• Età pediatrica.
Risultati
Utilizzando questa metodologia di ricerca sono stati evidenziati 176 articoli scientifici
(RCT e Reviews) .
Dai dati degli studi è emerso come siano ancora poco consistenti le evidenze scientifiche
a supporto dell’utilizzo dei prebiotici in gastroenterologia. I prebiotici potrebbero
ridurre l’incidenza delle più comuni infezioni gastrointestinali e delle allergie,
ma sono necessari ulteriori studi per confermare queste ipotesi. L’aggiunta
dei prebiotici nelle formule dell’infanzia manca di evidenza che ne dimostri l’efficacia
clinica.
Sono, inoltre, necessari ulteriori studi per verificare il rapporto tra costi/benefici.
Non c’è evidenza chiara dell’utilizzo dei prebiotici nella prevenzione delle allergie.
Nessuna evidenza clinica nell’impiego della diarrea nella terapia antibiotica.
Per quello che riguarda la terapia delle MICI, i prebiotici sembrano promettenti
sia come terapie alternative che in aggiunta alle terapie tradizionali. Ulteriori conoscenze
sui meccanismi protettivi dei prebiotici e l’interazione tra l’epitelio intestinale
e il sistema immunitario saranno d’aiuto per identificare quale prebiotico o
simbiotico potrà essere più efficace nelle MICI.
Al momento l’utilizzo dei prebiotici nella cura di allergie, MICI, stipsi, diarrea e
altri disturbi funzionali gastrointestinali richiede ulteriori RCT e non può essere
raccomandato in età pediatrica.

I Prebiotici
BIBLIOGRAFIA
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diarrhea in children: report by the ESPGHAN Working Group on Probiotics and
Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012 Jun;54(6):828-829.
Key Points
• I prebiotici sono oligosaccaridi che favoriscono cambiamenti specifici nella composizione
e nell’attività della microflora gastrointestinale con effetti benefici sulla
salute dell’ospite
• I prebiotici agiscono favorevolmente sull’ospite modificando la microflora intestinale,
rinforzando la barriera epiteliale, aumentando la produzione di acidi grassi
a catena corta, stimolando la produzione di citochine anti-infiammatorie
• Grazie alla loro sicurezza e al loro basso costo, essi potrebbero essere utilizzati con
successo nel trattamento di varie patologie gastrointestinali
• Le evidenze scientifiche a supporto dell’utilizzo dei prebiotici in gastroenterologia
sono ancora poco consistenti, per cui sono necessari ulteriori studi randomizzati
controllati (RCT)
13

a cura di
VaLEriO NOBiLi
Pediatric Hepatology
Outside Box
14
Nonalcoholic fatty liver
disease (NAFLD) is a
multifactorial condition,
ranging from simple
steatosis to nonalcoholic
steatohepatitis (NASH)
with or without fibrosis. In
NAFLD, the alteration of gut
microbiota and the increased
intestinal permeability lead
to an augmented exposure
of the liver to gut-derived
bacterial products, like
lipopolysaccharide (LPS)
and unmethylated CpG DNA.
These products stimulate
innate immune receptors,
namely Toll-like receptors
(TLRs), which activate
signalling pathways involved
in liver inflammation and
fibrogenesis. To date,
several studies are focused
on the LPS-TLR4 signalling
involvement in the NAFLD
pathogenesis. On this regard,
a widespread interest is
given to the study both of
the resident hepatic stellate
cells (HSCs) and Kupffer
cells activation involvement
towards liver fibrogenesis,
upon TLR4 stimulation.
Therapeutic modulation
of gut microflora may be
an alternative strategy to
develop an anti-fibrotic
therapy.
L’asse intestino-fegato alla base
dei meccanismi fibrogenici
nella steatoepatite non-alcolica
Nadia PaNera, daNiela GNaNi, Sara CeCCarelli
Laboratorio di Ricerca Malattie Epatiche, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, IRCCS di Roma
LA FIBROGENESI EPATICA
NELLA STEATOEPATITE NON-ALCOLICA
La steatoepatite non-alcolica (non-alcoholic fatty liver steatohepatitis, NASH),
considerata la forma infiammatoria evolutiva della NAFLD (non-alcoholic fatty
liver disease) rappresenta una condizione potenzialmente in grado di indurre l’attivazione
di differenti meccanismi molecolari responsabili dei processi fibrogenetici, mediante
un meccanismo definito “multiple setting”.
La fibrogenesi rappresenta una risposta riparativa al danno epatocellulare caratterizzato
da un eccessivo accumulo di matrice extracellulare. Gli attori principali che regolano
tale fenomeno sono le cellule stellate epatiche (HSCs), che a seguito di stimoli
proliferativi e di processo di trasformazione morfo-funzionale (attivazione) con conseguente
deposizione di componenti della matrice extracellulare, determinando l’instaurarsi
della fibrosi. In particolare le HSCs tendono ad acquisire un fenotipo miofibroblastico
in grado di sintetizzare fibre di collagene, il principale componente che
costituisce la lesione fibrotica (1).
Numerose evidenze dimostrano che i prodotti batterici di derivazione intestinale sono
coinvolti non solo nella patogenesi della NASH, ma anche nello sviluppo della fibrosi
epatica mediante disparati meccanismi, alcuni dei quali inaspettati (2).
Maggiori conoscenze riguardo l’asse fegato-intestino e fibrosi epatica, potrebbero rappresentare
un punto di partenza per la messa a punto di innovativi approcci terapeutici
più efficaci.
MECCANISMI MOLECOLARI ATTIVATI DAI BATTERI
DI DERIVAZIONE INTESTINALE
I prodotti d’origine microbica come il lipopolisaccaride (LPS), i lipopeptidi, il
DNA, e l’RNA, comportandosi da potenti induttori di infiammazione, hanno effetti
potenzialmente epatotossici (2). L’azione pro-infiammatoria di tali componenti microbici
è mediata dall’azione di una caratteristica classe di recettori chiamata Toll-like
receptors (TLRs). I TLRs, sono glicoproteine trasmembrana di tipo 1, conservate
dal punto di vista evolutivo, aventi due domini: il dominio extracellulare di legame al
ligando, composto da ripetizioni ricche in leucina, e un dominio di segnalazione intracellulare
chiamato dominio TIR (Toll/interleukin [IL]-1 receptor) (3).
I TLRs rappresentano i principali responsabili della risposta immune innata consentendo
di rilevare sia la presenza di batteri, funghi e virus, mediante il riconoscimento
di profili molecolari associati agli agenti patogeni detti PAMPs (pathogenassociated
molecular patterns) che quella di elementi molecolari endogeni associati al
danno chiamati DAMPs (damage-associated molecular patterns). Tra tali recettori,
quello più studiato è il recettore per l’LPS ossia il TLR4, il quale trasduce il segnale a
livello intracellulare mediante l’ausilio della molecola adattatrice MyD88 (myeloid differentiation
factor 88) la cui presenza o assenza può differenziare una via MyD88-dipendente
ed una MyD88-indipendente.
Il segnale mediato da MyD88 determina l’attivazione della cascata si segnalazione

delle MAPKs (mitogen-activated protein kinases) e promuove nel fegato l’attivazione di
NF-κB (nuclear factor-kappa B), di AP-1 (activating protein 1) nonchè di LITAF (LPSinduced
TNF-α [tumor necrosis factor alpha] factor), che regolano la trascrizione di citochine
pro-infiammatorie. Diversamente, la via di traduzione MyD88-indipendente induce
prevalentemente l'espressione di interferone β (IFN) attraverso l’attivazione del
fattore trascrizionale IRF3 (interferon regulatory factor 3) (4).
SVILUPPO DI FIBROSI INTESTINO-MEDIATA
Recentemente è stato evidenziato il ruolo cruciale svolto sia dai prodotti microbici di derivazione
intestinale che dalla via di trasduzione del segnale LPS/TLR4 nel corso della fibrosi
epatica (2).
Allo stato attuale è stato ampiamente chiarito che il recettore TLR4 è espresso ad elevati livelli
sia dalle cellule di Kupffer che dalle HSCs. In particolare, le cellule di Kupffer contribuiscono
all’innesco del processo fibrogenico attraverso la produzione di mediatori pro-infiammatori
e pro-fibrogenici attivando le HSCs. Va
comunque ricordato che sia le HSCs che le
cellule di Kupffer sono a loro volta bersagli
dei mediatori pro-infiammatori (5).
In passato, vari studi riguardanti la fibrogenesi
epatica hanno suggerito che le cellule
di Kupffer, che sono quelle che esprimono
i più alti livelli di TLR4 nel fegato, fossero i
principali mediatori della fibrosi epatica
dipendente da LPS, in quanto favorivano
l’attivazione delle HSCs. Oggi è stato invece
chiaramente dimostrato che, nonostante
l’importante funzione delle Kupffer
nell’attivazione delle HSCs sono proprio
queste ultime i primi bersagli della fibrogenesi
epatica dopo la stimolazione del
TLR4. Tali studi hanno inoltre mostrato
come i topi chimerici che contengono sia le
HSCs con il TLR4 non-responsivo all’LPS
che le cellule di Kupffer con il TLR4
funzionale invece, presentavano una im-
MICROBIOTA
EPITELIO
INTESTINALE
PAMPS
DAMPS
HMGB1
TLR-4
Figura 1 Meccanismo di fibrogenesi epatica mediata dal TLR4 (disegno a cura degli autori)
portante riduzione dell’evento fibrotico a seguito di legatura del dotto biliare. In aggiunta,
esperimenti eseguiti con il terreno condizionato proveniente da cellule HSCs quiescenti
stimolate con LPS, hanno dimostrato che il fenomeno chemiotattico delle cellule di Kupffer
è mediato dalle HSCs attraverso la via del TLR4 (6). È bene tuttavia rammentare che anche
gli epatociti presentano capacità di risposta nei confronti sia dei PAMPs che dei DAMPs. In
corso di NAFLD è stato infatti dimostrato che tra i DAMPs, HBGB1 (high mobility group
box 1) è in grado di auto-sostenere il proprio rilascio negli epatociti con un circolo a "feedback
positivo" mediante l’attivazione della cascata molecolare indotta dal TLR4. Dunque
si può concludere che anche la via di trasduzione del segnale del TLR4 attivata a livello
degli epatociti può contribuire all’attivazione delle HSCs indotta da NAFLD, favorendone
l’acquisizione del fenotipo pro-fibrogenico (7). Una volta attivate le HSCs possono condurre
non solo all’eccessiva deposizione di matrice extracellulare, ma anche al rilascio di ulteriori
fattori circolanti che supportano la fitta rete di interazioni tra le cellule residenti epatiche
nel corso di fibrogenesi indotta da NAFLD.
In Figura 1 vengono schematizzati i passaggi chiave del processo di fibrogenesi mediata
dal TLR4.
LPS
LPS
TLR-4
HSC QUIESCENTE
CHEMOKINES
CELLULE
DI KUPFFER
LPS
TGF-β
LPS
HSC
ATTIVATA
TLR-4
FIBROSI
ACCUMULO
ECM
15

Key Points
16
• La fibrogenesi epatica in corso
di NAFLD vede come principali
protagonisti le cellule stellate
epatiche (HSCs) e la loro attivazione
verso un fenotipo miofibroblastico
• I TLRs sono il tramite molecolare
della comunicazione lungo l’asse
intestino-fegato che propaga gli
effetti epatotossici dei componenti
di derivazione batterica nel
fegato
• Un effetto modulatorio sulla flora
batterica intestinale potrebbe colmare
l’assenza di un approccio
terapeutico-farmacologico nella
fibrosi epatica in corso di NAFLD
Pediatric Hepatology Outside Box
POTENZIALITÀ TERAPEUTICHE
Ad oggi manca ancora un approccio di tipo terapeutico per la fibrosi epatica. I dati sul
ruolo dell’asse-intestino fegato nella patogenesi della NAFLD e della fibrosi epatica,
sostengono l’ipotesi che il condizionamento del microbiota intestinale potrebbe risultare
efficace nel riequilibrare gli effetti sul fegato di una dieta sbilanciata ed inoltre
costituire un potenziale target di nuovi approcci terapeutici per la fibrosi indotta da
NAFLD.
I probiotici sono stati proposti come una possibile opzione di trattamento sulla base del
loro effetto modulatorio sulla flora batterica intestinale che potrebbe interessare l’asse
intestino-fegato (8). Si è riscontrato infatti un effetto benefico nel trattamento della
NASH con l’uso di probiotici grazie ai quali il quadro istologico risulta migliorato relativamente
al danno riguardante il parenchima epatico, al grado di steatosi, sia per
quanto riguarda l’infiammazione, l’insulino-resistenza e la fibrosi epatica (9). In un
modello murino usato per lo studio dell’insulino-resistenza associata alla NASH, si è
riscontrato che il trattamento con una preparazione probiotica contenente otto diverse
specie batteriche vive e liofilizzate, associato ad una dieta ricca in grassi, è stato in grado
di ridurre il contenuto totale di acidi grassi nel fegato, il livello di infiammazione
epatica nonchè di migliorare l’insulino-resistenza epatica (9).
Finora in letteratura è presente un solo studio riguardante l’effetto dei probiotici sulla
fibrosi epatica, nel quale la somministrazione del sopra citato probiotico provoca una
riduzione nella progressione della fibrosi epatica in un modello murino di NASH, senza
però un’attenuazione dell’infiammazione o della steatosi (10).
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Pediatric Nutrition
Outside Box
a cura di
aNGELO caMPaNOZZi
The best indicator
of nutritional status is
the growth. Assessment
of growth involves
measurements of weight
and height. The prevalence
of malnutrition is also
dependent on the used
reference curves. Weightfor-height
SD scores are
used for wasting or acute
malnutrition. Height-forage
SD scores are used for
chronic malnutrition. Body
mass index also describes
nutritional status.
I criteri per la valutazione
dello stato nutrizionale
Antonino tedeschi
Centro di Riabilitazione “Tripepi-Mariotti” di Reggio Calabria
DEFINIZIONE DI MALNUTRIZIONE
Per malnutrizione si intende una condizione in cui un deficit o un eccesso di apporto
calorico, proteine, o altri nutrienti, causa misurabili effetti negativi sulla composizione
corporea, il funzionamento dell’organismo e lo stato clinico (1). Nei bambini un effetto
negativo è la compromissione della crescita misurabile con l’antropometria.
EPIDEMIOLOGIA
Sono in costante aumento i ricoveri dei bambini con patologie complesse (2) che costituiscono
oltre il 40% dei bambini ospedalizzati con malnutrizione (3). La prevalenza
della malnutrizione dipende anche dal parametro auxologico adoperato per misurarla.
Il rapporto Peso-Altezza (P/A) può essere fuorviante nei pazienti con patologia cronica
e compromissione staturale per il miglioramento paradosso del rapporto dovuto alla
bassa statura (4). Usando come parametro di malnutrizione i criteri dell’OMS (5) invece
dei criteri di Waterlow, la percentuale dei bambini ospedalizzati malnutriti passa dal
24% al 6% (3). Il confronto tra le curve di crescita dei bambini fino a 5 anni d’età
dell’OMS-2006 (elaborate da bambini alimentati esclusivamente o prevalentemente al
seno per 4-6 mesi, che continuavano l’allattamento al seno per almeno 12 mesi) e quelle
del CDC 2000, mostra una significativa diversa prevalenza di malnutrizione: 11%
usando le curve CDC 2000, solo 2% usando le curve OMS-2006 (6). Adoperando le
curve OMS-2006 diminuirebbe pertanto il numero di bambini valutati per la scarsa
crescita ed il numero delle madri che sovralimentano i figli etichettati come “sottopeso”.
Aumenterebbe invece considerevolmente il numero di bambini sovrappeso (6) con importanti
implicazioni dal punto di vista della salute pubblica.
LA VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA
La valutazione antropometrica è ritenuta essenziale.
il rapporto peso altezza è il criterio più adoperato per valutare lo stato nutrizionale.
Nella classificazione di Waterlow lo stato nutrizionale dipende dalla percentuale del
peso ideale (PI), che è il peso al 50° centile dell’età in altezza. Il percento del PI è così
calcolato: Peso reale/PI x 100.
La malnutrizione è classificata in:
• Lieve (80%-90% del PI)
• Moderata (70%-80% del PI)
• Severa (

Pediatric Nutrition Outside Box
tre metodi possono essere inaccurati e non concordanti, in particolare quanto più i percentili si
discostano dal 50° e con il crescere dell’età in cui vengono adoperati (7). Il P/A è una misura
inattendibile quando calcolata a mano (8).
il modo migliore per descrivere la malnutrizione è l’uso delle ds con riferimento
alla popolazione di una specifica nazione.
Le curve di crescita OMS-2006 sono state elaborate con uno studio longitudinale di 8.500
bambini di diverse aree geografiche con l’intento di costruire standard di crescita per la statura,
il peso, il P/A e l’IMC utilizzabili in ogni nazione.
La definizione corrente di malnutrizione calorico proteica è: -2 e-3 ds (P/A),
rispettivamente moderata e severa malnutrizione acuta e

I criteri per la valutazione dello stato nutrizionale
Tabella 2 Crescita ponderale attesa nel lattante femmina in base al centile di peso (10)
Percentile
Età
(mesi)
n°
Peso
(gm/die)†
5° 10°
FEMMINE
25° 50° 75° 90° 95°
Fino a 3 562 26 ± 5.5 17 20 23 26 30 33 36
2-5 74 20 ± 3.9 - 16 17 19 21 25 -
3-6 298 17 ± 4.6 12 13 15 17 18 20 21
4-7 224 15 ± 4.8 11 12 13 15 16 17 18
5-8 224 14 ± 4.7 10 11 12 13 15 16 17
6-9 224 13 ± 4.6 10 10 11 12 14 15 16
7-10 224 12 ± 4.5 9 9 10 12 13 14 15
8-11 224 11 ± 4.4 8 9 10 11 12 14 14
9-12 224 11 ± 4.3 8 8 9 10 12 13 14
10-13 224 10 ± 4.2 7 8 9 10 11 12 13
11-14 224 10 ± 4.2 7 7 8 9 11 12 13
12-15 224 9 ± 4.1 7 7 8 9 10 12 12
13-16 224 9 ± 4.0 6 7 8 8 10 11 12
14-17 224 9 ± 3.9 6 6 7 8 9 11 12
15-18 224 8 ± 3.9 6 6 7 8 9 10 11
16-19 224 8 ± 3.8 6 6 7 8 9 10 11
17-20 224 8 ± 3.8 5 6 7 7 9 10 11
18-21 224 8 ± 3.7 5 5 6 7 8 10 11
19-22 224 7 ± 3.6 5 5 6 7 8 9 10
20-23 224 7 ± 3.6 5 5 6 7 8 9 10
21-24 224 7 ± 3.5 5 5 6 7 8 9 10
† Valori espressi come media ± DS
Non c’è una singola misura antropometrica adeguata, da sola, ad identificare un ritardo di
crescita su base nutrizionale (11). La Tabella 3 presenta i criteri proposti per l’intervento nutrizionale
in base ai valori antropometrici integrati con la storia clinica essenziale (1).
Tabella 3 Criteri per l’intervento nutrizionale basati sui valori antropometrici
Crescita o incremento ponderale inadeguato per > 1 mese in un bambino d’età inferiore a 2 anni
Perdita di peso o assenza di incremento ponderale per un periodo > 3 mesi in un bambino d’età > 2 anni
Declino del peso per l’età di 2 canali di centili
Plica tricipitale < 5° centile per l’età
Declino della velocità di crescita >0.3 DS/anno
Declino della velocità di crescita >2 cm/anno, rispetto all’anno precedente, nella fase precoce della pubertà e al centro della stessa
19

Key Points
• Il crescente numero di bambini ricoverati
con patologie croniche complesse
impone, specialmente negli
ospedali di 3° livello dove la prevalenza
dei bambini ricoverati con
patologie complesse e malnutriti è
più che doppia rispetto agli altri
ospedali (3), il monitoraggio accurato
dello stato nutrizionale
• L’uso delle DS nella valutazione
antropometrica e l’utilizzo dei centili
della crescita specifici per alcune
patologie e per i prematuri consente
di “navigare” nel mare dei bambini
che si collocano sotto il 3°-5°
centile
• L’utilizzo di software dedicati per il
calcolo del P/A riduce sensibilmente
gli errori del calcolo manuale
• L’utilizzo dei valori antropometrici di
riferimento dell’OMS-2006 consente
una più corretta valutazione nutrizionale
del lattante. Il programma
è scaricabile gratuitamente dal sito
www.who.int/childgrowth/en/index.html
20
Pediatric Nutrition Outside Box
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of anthropometric criteria in a general infant population: Arch Dis Child 2007;92:109-14.

Training and
Educational corner
a cura di
BarBara BiZZarri
Tests of anorectal function
can provide useful
information regarding
the pathophysiology of
disorders about defecation
disorders. Anorectal
manometry offers a
noninvasive diagnostic test
for identifying dysfunction
of the anorectum in
children. It is commonly
used in clinical practice
to diagnose Hirschsprung
disease and to evaluate
postoperative results
after definitive surgery for
anorectal malformation
and Hirschsprung
disease. A description of
this technique, clinical
indications, interpretation
and limits are reported.
La manometria anorettale:
metodica ed indicazioni cliniche
Valentina GiorGio
Istituto di Clinica Pediatrica, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
La manometria anorettale (MAR) fornisce sia una valutazione quantitativa che qualitativa
delle funzioni motorie anorettali, misurando la pressione intraluminale e la coordinazione
dell’attività pressoria della muscolatura delle componenti anorettali (sfintere
anale interno, sfintere anale esterno), il cui normale funzionamento esprime la perfetta
coordinazione tra il sistema nervoso autonomo e quello somatico.
DESCRIZIONE TECNICA
Razionale
Il canale anale è una struttura piccola che nell’adulto è lunga 2-4 cm e nel neonato/lattante
può essere lunga anche meno di 1 cm (1,2). Nonostante le piccole dimensioni, ha
un funzionamento complesso ed è indispensabile per garantire sia la continenza che lo
svuotamento rettale
Quando è a riposo, il canale anale forma un angolo di 90° con l’asse longitudinale del
retto; quest’angolo diventa più acuto durante le manovre volontarie atte a trattenere le
feci nel retto, mentre diventa più ottuso durante le manovre di defecazione, in modo da
consentire lo svuotamento rettale. Lo sfintere del canale anale consiste di 2 distinte componenti
muscolari: lo sfintere anale interno (IAS), un muscolo liscio, involontario, continuazione
dello strato muscolare del retto, e lo sfintere anale esterno (EAS), un muscolo
striato, volontario, continuazione del muscolo scheletrico dell’elevatore dell’ano. Lo IAS,
controllato dal sistema nervoso autonomo, contribuisce approssimativamente al 70-85%
della pressione del canale anale a riposo, ed è la componente primariamente responsabile
del mantenimento della continenza. La barriera per la continenza è solo rinforzata
dalla contrazione volontaria dello EAS, che invece è sotto il controllo del sistema nervoso
somatico. Quando il retto si distende per la presenza ad esempio di feci (o artificialmente
di un palloncino pieno di aria) si verifica un rilassamento dello IAS con conseguente caduta
della pressione anale e passaggio del contenuto rettale attraverso il canale anale.
Questo fenomeno fisiologico si definisce Riflesso Inibitorio Retto-Anale (RAIR) ed è
mediato dal plesso mienterico. Laddove i gangli del suddetto plesso sono assenti (i.e. Malattia
di Hirschsprung), il RAIR risulta non evocabile.
Come eseguirla (3)
Le componenti essenziali per eseguire una MAR sono:
• catetere manometrico
• device per la registrazione delle pressioni (amplificatore/registratore, pompa
pneumoidraulica trasduttore di pressione)
• device per visualizzare la registrazione (monitor, stampante)
• strumento per l’archivizione dei dati registrati (computer).
Esistono due tipi di sonde manometriche: catere a perfusione d’acqua e catetere allo stato
solido (solid state). Il catetere a perfusione d’acqua è stato il primo tipo di catetere utilizzato
per la manometria, a tutt’oggi valido e diffuso. Esso è attraversato da un flusso costante di
acqua (generato da una pompa pneumoidraulica) che fuoriesce da fori laterali (open tip)
che in età pediatrica generalmente sono almeno 6. Questi fori sono posizionati a creare una
21

22
A
B
Lumen opening
for inflating balloon
1
Optional balloon
the rings
Figura 1A Design di catetere manometrico a perfusione
1B Esempio di catetere manometrico
60
58
56
54
52
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
A t
m ospheric
-2
mmHg
02468
Figura 2 Esempio di tracciato
manometrico ad alta risoluzione
Training and Educational Corner
8 cm
5 cm
4 cm
3 cm
2 cm
2 3 4 5 6
1 cm
0
reference
10:08:00 10:08:10 10:08:20 10:08:30 10:08:40 10:08:50
spirale e sono posizionati ad esempio a
1, 2, 3, 4, 5 ed 8 cm dal punto di riferimento
pressorio (1) [Figura 1A e B]. Chiaramente
variazioni della pressione nel
lume del canale anale si ripercuotono
sulla colonna d’acqua che attraversa il
catetere manometrico e così vengono
registrate ed interpretate.
I cateteri allo stato solido non utilizzano
un sistema idraulico di rilevamento pressorio
ma si basano sulla presenza di trasduttori
incorporati nella sonda stessa.
Alla punta del catetere si colloca un palloncino
(non in lattice) che viene riempito
di aria durante l’indagine quando richiesto.
In età pediatrica il diametro della
sonda in genere non supera i 4 mm. Recentemente
sono stati introdotti cateteri
con un elevatissimo numero di sensori
pressori che consentono di aumentare la
risoluzione del tracciato manometrico.
Sulla scia della manometria esofagea (4),
infatti, si è iniziato recentemente ad intraprendere
la MAR ad alta risoluzione
(High Resolution) [Figura 2] che in un primo
studio (5) sembra fornire risultati
comparabili alla manometria tradizionale.
Al contempo la alta risoluzione fornisce
tracciati più intuitivi e più ricchi di
dati che presto dall’ambito della ricerca
entreranno nella pratica clinica.
0 ml
Rectal
IAS
1,0 cm Anal
EAS 3 cm
0,9 cm

La manometria anorettale: metodica ed indicazioni cliniche
Il paziente viene studiato in posizione laterale sinistra, con le ginocchia flesse a 90°. Nei
pazienti complianti è sufficiente che abbiano evacuato prima del test, altrimenti è possibile
eseguire un clistere. Trenta minuti dopo l’evacuazione si inserisce delicatamente un
catetere lubrificato attraverso l’orifizio anale fino a 10-15 cm dal margine anale. Con la
tecnica del pull-through, si individua una zona di alta pressione (High Pressure Zone
HPZ), che corrisponde allo IAS. Individuato lo IAS, si attendono circa 5 minuti prima di
iniziare il test per garantire che il tono sfinteriale ritorni ai valori basali. Successivamente
possono essere eseguite diverse manovre atte a testare la coordinazione sfinteriale; in età
pediatrica è necessario misurarsi con la compliance del bambino (vedi capitolo “Limiti”),
per cui le manovre fondamentalmente eseguite sono:
• Squeezing/ponzamento: studia la pressione sfinteriale durante lo sforzo volontario di
evacuare. Al paziente viene chiesto di sforzarsi quanto più a lungo possibile (massimo 30
secondi). Si valuta sia la pressione massima di squeezing/ponzamento (definita come la differenza
tra la pressione intrarettale e la pressione più alta registrata nel canale anale durante
la manovra), sia la durata dello squeezing/ponzamento (definita come l’intervallo di tempo,
in secondi, durante il quale il paziente è riuscito a mantenere la pressione di squeezing/ponzamento
al di sopra del 50% della pressione massima di squeezing/ponzamento) [Figura 3]
• Pressione dello IAS a riposo: studia la pressione che involontariamente esercita lo IAS per
garantire la continenza. Si definisce come la differenza tra la pressione intrarettale e la massima
pressione dello sfintere anale a riposo [Figura 3]
• RAIR: studia l’integrità del plesso mienterico. Si evoca riempiendo rapidamente il palloncino
collocato nel retto, con volumi di aria crescenti. In età pediatrica si tenta di evocare il
RAIR inizialmente con 15 ml nei neonati e 30 ml nei bambini, fino a raggiungere 100-200
ml nei casi in cui esso non risulta evocabile. Può essere presente o assente, come nei casi di
morbo di Hirschsprung [Figura 4]. Talora esso può essere evocato con grandi volumi di distensione
del palloncino, come nei casi di megaretto grave da stipsi cronica refrattaria.
50
Rectum
0
Anal
1 cm
50
0
Resting
Pressure
mm Hg
Max
Squeeze
Pressure
30 s
Maximun
Sustained
Squeeze
Pressure
Figura 3 Esempio di manovra di squeezing, con in evidenza anche
la pressione anale a riposo (Resting Pressure)
Rectal
Anal
Normal
Figura 4 Esempio Riflesso Inibitorio Anale (RAIR) normale.
Notare come al riempimento del palloncino nel retto vi è un
rilassamento dello sfintere anale interno (IAS) qui indicato
come “Anal”
23

24
Training and Educational Corner
INDICAZIONI
In età pediatrica le principali indicazioni all’esecuzione della MAR sono:
• Diagnosi di morbo di Hirschsprung
• Pre/post chirurgia anorettale (pouch e/o re-anastomosi colica per malformazioni
anorettali) nella valutazione degli outcome funzionali
• Diagnostica differenziale nella stipsi cronica refrattaria a terapia medica.
Più raramente e fondamentalmente nell’adolescente e nel giovane adulto la MAR è
eseguite nei seguenti casi:
• Incontinenza fecale
• Dissinergia del pavimento pelvico
• Dolore anorettale di sospetta natura funzionale.
Nei bambini con stipsi cronica legata all’allergia, è stata dimostrato un incremento
della pressione anale a riposo a testimoniare un’alterazione motoria del canale anale
dovuta ad un aumento dei mastociti e delle fibre nervose (6).
LIMITI
Il principale limite della MAR in età pediatrica è la scarsità di valori di riferimento ottenuti
in bambini sani. Vi sono diversi studi eseguiti su neonati pretermine ma uno solo di
recente pubblicazione (2) ha riportato risultati interessanti su bambini sani al di fuori
dell’età neonatale. Lo studio è stato condotto nel 2009 su 90 bambini senza sintomi gastrointestinali
con età compresa tra i 3 giorni ed i 12 anni.
I bambini sono stati divisi in tre gruppi a seconda dell’età:
• 1 gruppo: 1 mese 1 anno

La manometria anorettale: metodica ed indicazioni cliniche
BIBLIOGRAFIA
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J Clin Gastroenterol 2010 Oct;44(9):597-609.
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a simultaneous comparison with water-perfused manometry. Am J Gastroenterol 2007
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children with food allergy-related chronic constipation. Am J Gastroenterol. 2009 Feb;104(2):454-
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7. de Lorijn F, Kremer LC, Reitsma JB et al. Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic
review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):496-505.
Key Points
• La MAR è una tecnica che studia
il profilo pressorio del canale
anale e la valutazione della sua
funzionalità. La variante manometrica
ad alta risoluzione renderà
possibile l’ulteriore diffusione
della tecnica e ne faciliterà
l’interpretazione dei risultati
• È uno strumento fondamentale
nella diagnosi del morbo di
Hirschsprung
• Esclude patologie organiche
retto-anali nella stipsi cronica
refrattaria a terapia medica
• Fornisce dati oggettivi sulla funzionalità
dello sfintere anale dopo
chirurgia ricostruttiva rettoanale
25

26
iBd Highlights
a cura di
FOrTuNaTa ciViTELLi
Transitional care nel management
dell’adolescente con malattia
infiammatoria cronica intestinale
IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO PEDIATRA
Fevronia Kiparissi - Consultant, Division of Mucosal Immunology,
Department of Gastroenterology
Great Ormond Street Hospital NHS Foundation Trust, London
inflammatory bowel disease (iBd) is a lifelong chronic disease, with a natural
history of remission and relapse, so that iBd paediatric patients will inevitably
become adolescent and then adult patients. When the time comes for the
patient’s care to be handed over to the adult Gastroenterologists, continuity
is paramount. This process, called Transition, has as a concept the gradual,
steady and coordinated movement from paediatric into adult care within
a multi-disciplinary approach. This article is looking at the current practice
in iBd transition and the key points for a successful transition and transfer.
INTRODUZIONE: IBD E ADOLESCENZA
Le malattie infiammatorie intestinali (dall’inglese Inflammatory Bowel Disease, IBD) pediatriche
sono patologie ad andamento cronico-recidivante, con una storia naturale caratterizzata
dall’alternanza di periodi di remissione e riacutizzazione. Negli ultimi anni si è
assistito ad un aumento della loro incidenza. Fino al 25% di tutti i nuovi pazienti con
diagnosi di IBD sono bambini e adolescenti (1).
A seguire questi pazienti diventeranno adulti con IBD con necessità di affidare la gestione
clinica al Gastroenterologo dell’adulto in relazione alle diverse problematiche cliniche
e correlabili con la malattia (programmazione di gravidanza, effetti dei farmaci sulla
fertilità maschile, rischio neoplastico, fumo, alcol, diabete, ipertensione). Questo concetto
di graduale “transizione” dal Pediatra allo specialista dell’adulto, è stato definito con un
termine mutuato dall’inglese come “transitional care”.
Alcune esperienze sulla “transitional care” sono state riportate in altre specialità come la
reumatologia, l’endocrinologia e la fibrosi cistica (2,3), ma esistono attualmente solo pochi
dati nei pazienti con IBD.
L’adolescenza è un periodo complesso ed impegnativo e l’effettivo processo di transizione
di un paziente con malattia cronica alla medicina dell’adulto può essere molto difficile.
L’esigenza di migliorare il management di questa delicata fase della gestione dei pazienti
con IBD è ormai generalmente riconosciuta e le principali società di Gastroenterologia
Pediatrica nazionali ed internazionali in Europa e Nord America stanno concentrando
sempre più l’attenzione sul questo tema, attraverso la pubblicazione di linee guida, modelli
di transizione e studi sulla qualità della vita (4,5).
In questo articolo esamineremo gli ostacoli, i modelli disponibili e le possibili strategie per
migliorare il progresso di transizione.
DEFINIZIONI: TRANSITION AND TRANSFER
Il termine “Transition” può essere tradotto come “mutamento”, “passaggio” o “transizione”.
La transizione è il passaggio programmato e progressivo dell’adolescente e del giovane
adulto con malattia cronica dall’assistenza del Pediatra a quella dello specialista dell’adulto
(6). La transizione dovrebbe essere graduale e non improvvisa.
Poiché questo processo sostiene l’indipendenza e la responsabilità del paziente nella
gestione della propria patologia, il genitore dovrebbe lentamente trasferire questa
responsabilità di auto-cura sul paziente stesso. “Transfer” è poi la consegna forma-

Figura 1 Transition pathway
Paziente e genitori
13-16 anni 16-21 anni
Transition
Paziente
(& genitori)
Gastroenterologo Pediatra Gastroenterologo dell’adulto
Transfer
le del paziente pediatrico alle cure dell’adulto, una volta completato il processo di
transizione [Figura 1].
OSTACOLI AD UNA “TRANSIZIONE DI SUCCESSO”
Persone
L’adolescenza è il periodo critico in cui si ha un declino delle capacità di autogestione:
i pazienti giovani in cerca di indipendenza cominciano a rifiutare la supervisione
della loro condizione da parte di un adulto, con la tendenza ad una ridotta compliance
e “adherence” alla terapia, che possono avere come conseguenza la recidiva
di malattia. I pazienti potrebbero temere il distacco dal Pediatra di fiducia e la necessità
di dover ricostruire questa fiducia con il medico dell’adulto (7). Affinchè l’effettivo
trasferimento avvenga, il paziente deve essere pronto, essere cosciente del tipo
di malattia, conoscere i farmaci che utilizza, ma ancora più importante deve avere
la capacità di gestire autonomamente i propri problemi di salute.
Un altro ostacolo ad una transizione di successo è rappresentato dall’ansia dei genitori
di fronte a questa progressiva responsabilizzazione del paziente, dal momento
che la gestione delle IBD è stata affidata a loro fin dalla diagnosi.
È difficile per un genitore dare ai figli l’indipendenza di cui hanno bisogno ed ancor
di più per il Gastroenterologo Pediatra affidare la cura del paziente al collega dell’adulto.
Infine i Gastroenterologi dell’adulto sono preoccupati nel prendere in cura i “bambini”,
dal momento che le IBD rappresentano solo una parte del loro lavoro, molto
focalizzato su altre patologie come il cancro del colon.
Differenze tra le cure del pediatra e dell’adulto
Ci sono differenze fondamentali tra l’assistenza pediatrica e quella dell’adulto nella
gestione delle IBD [Tabella 1]. Il Pediatra guarda al bambino con un approccio
multi-disciplinare e con la partecipazione dei genitori. L’accrescimento rappresenta
un problema fondamentale. L’obiettivo principale è ottenere il miglior controllo
possibile della malattia, cercando di evitare l’uso di farmaci (come i corticosteroidi)
che potrebbero interferire con il processo di crescita staturale e con lo sviluppo
puberale.
Le indagini, come le endoscopie, sono effettuate in anestesia generale e in un ambiente
adatto ai bambini. Infine si da molta importanza agli aspetti psico-sociali e
quando è necessario, come in alcune situazioni di stress (ad esempio gli esami) al
paziente viene offerto un supporto psicologico. Nella medicina dell’adulto il pa-
27

28
IBD Highlights
Tabella 1 Differenze tra l’assistenza pediatrica e quella dell’adulto nella gestione delle IBD
Paediatric IBD care Adult IBD care
Malattia di Crohn > Colite Ulcerosa
Caratteristiche delle IBD
Pancolite
Trattamento di 1a Malattia di Crohn= Colite Ulcerosa
Malattia distale
scelta: nutrizione enterale
Trattamento di 1
Un trattamento aggressivo può modificare la storia naturale
a scelta: corticosteroidi
Trattamento di supporto delle recidive e delle complicanze
Approccio centrato sulla famiglia
Background psicologico
Approccio centrato sul paziente
Necessario il consenso dei genitori
I Gastroenterologi sono più distaccati, più concreti,
I Pediatri sono gentili, disponibili, hanno più tempo
hanno meno tempo
Problemi di compliance durante la pubertà devono essere Ambiente più business -like
presi in considerazione
Minore considerazione per la compliance del paziente
Pediatra Gastroenterologo
Servizi ed indagini
Medico specialista in Gastroenterologia
Approccio multidisciplinare: nutrizionista, psicologo,
Meno frequente approccio multidisciplinare
infermiere dedicato
Endoscopie in anestesia generale
Endoscopie senza o con minima sedazione
Problemi specifici dell’adolescente
Accrescimento di fondamentale importanza, l’obiettivo
è di completare in condizioni ottimali lo sviluppo puberale
Droga, fumo, alcool, sessualità
Esami scolastici, preparazione per l’università/apprendistato
La crescita non rappresenta un problema
ziente è responsabile in prima persona per il suo/sua salute e l’ambiente è più
business-like (8).
Comunicazione tra i centri
La mancanza di un protocollo di transizione ostacola il processo di transizione stesso.
I dati relativi all’esordio di malattia, alla sede, all’istologia ed alla terapia e lo
sfondo psicosociale del paziente spesso non vengono comunicati al medico dell’adulto,
aumentando così il rischio di non continuità nella cura.
Sia il Pediatra che il Gastroenterologo dovrebbero sviluppare un protocollo standardizzato
di transizione e dovrebbero continuare a collaborare durante tale processo
(9).
PRINCIPI E CONCETTI CHIAVE
DELLA TRANSIZIONE DI SUCCESSO
L’adolescenza è caratterizzata da un profondo sconvolgimento emotivo e dal desiderio
di indipendenza dai genitori. Inoltre i pazienti con malattie croniche ad insorgenza
precoce possono avere ritardo nello sviluppo sia cognitivo che fisico.
Essi devono pertanto passare attraverso alcune tappe cruciali di transizione prima del
transfer. Hanno bisogno di comprendere la causa della loro malattia, nonché di avere
la consapevolezza delle sue implicazioni a breve e lungo termine (infezioni, rischio neoplastico,
effetti collaterali dei farmaci, impatto sulla gravidanza e sulla fertilità ecc).
È necessario che essi dimostrino senso di responsabilità per la propria salute, ad
esempio conoscere il nome dei farmaci, il perché li prendono, il dosaggio e chi contattare
per le prescrizioni e per fissare in maniera autonoma i propri appuntamenti
ambulatoriali.

Transitional care nel management dell’adolescente
con malattia infiammatoria cronica intestinale
Devono anche sapere quando e chi contattare per domande o in caso di recidiva di
malattia. Infine devono sentirsi pronti e devono esprimere la loro disponibilità a passare
alle cure dell’adulto.
I Pediatri dovrebbero incoraggiare i pazienti ad incontrare il medico e gli infermieri
da soli, magari a parlarci prima, con i genitori che subentrano in seguito durante la
visita. Essi dovrebbero anche porre le loro domande personali, per esempio preparando
a casa una lista delle cose che vorrebbero chiedere e poi chiederle durante la
visita.
L’obiettivo di un programma di transizione dovrebbe essere quello di promuovere la
capacità di comunicazione, i processi decisionali, l’assertività, la cura di sé, l’autodeterminazione,
l’auto-difesa e rafforzare il senso di controllo e di indipendenza. I genitori
dovrebbero essere supportati durante questo processo di transizione.
L’assistenza sanitaria dovrebbe essere centrata sul paziente e sul suo grado di sviluppo:
si dovrebbe tener conto della capacità cognitiva, del livello di istruzione, della
situazione finanziaria, delle questioni etiche, del problema della non aderenza al
trattamento.
L’educazione di pazienti, genitori, Pediatri e medici dell’adulto dovrebbe essere uno
degli obiettivi di un programma di transizione di successo.
Problemi potenziali sono la dipendenza eccessiva dei pazienti dal modello di cura
pediatrico e la scarsa disponibilità a lasciare andare il paziente da parte del Gastroenterologo
Pediatra.
MODELLI DI TRANSIZIONE
Attualmente ci sono tre modelli di transizione utilizzati in Europa (10).
Il primo modello prevede 3-5 visite combinate annuali a partire dai 14 anni, in
cui sia il Pediatra che il medico dell’adulto vedono il paziente all’interno di un ambiente
multi-disciplinare mentre le altre visite ambulatoriali vengono effettuate dal
Pediatra. Questo modello aiuta il paziente a stabilire un rapporto con il medico che
in futuro si prenderà cura di lui, ma è costoso, richiede molte risorse e se il paziente
non si trova bene nel nuovo ambiente potrebbe rifiutare il successivo follow-up, ostacolando
così il processo di transizione.
Il secondo modello prevede che il Pediatra continui a vedere il paziente, ma verso
la fine della transizione e prima del trasferimento effettivo delle cure, alterna le visite
ambulatoriali con il medico dell’adulto. Questo modello è più conveniente e anche
se il paziente vede il medico dell’adulto ci sono ancora le rassicuranti visite del Pediatra.
Il terzo modello di transizione è una visita ambulatoriale combinata del Pediatra
e del medico dell’adulto in cui il paziente viene affidato in maniera definitiva alle
cure dell’adulto. Questo modello sembra essere il meno efficace in quanto il paziente
potrebbe non essere pronto e, quindi, potrebbe aver timore di lasciare l’assistenza
pediatrica per entrare in un territorio sconosciuto.
CONCLUSIONI
Gli adolescenti devono essere coinvolti nel processo di transizione ed i Pediatri devono
“affrontare il discorso” e non evitare di sollevare l’argomento della transizione
fino a quando non è troppo tardi ed il paziente è diventato un adulto. La transizione
dovrebbe essere parte del curriculum formativo del Gastroenterologo Pediatra e
dell’adulto, e studi prospettici sui vari modelli esistenti per la transizione dell’ adolescente
con IBD dovrebbero essere condotti a livello nazionale ed internazionale.
La transizione è un processo che richiede molte risorse sia umane che finanziarie. Lo
scopo ultimo è quello di garantire al paziente adolescente con IBD un passaggio sicuro
e graduale alla medicina dell’adulto, assicurando una continuità assistenziale di
qualità elevata.
29

Ringraziamenti
Un ringraziamento particolare ad
Osvaldo Borrelli e Fortunata Civitelli
che hanno cortesemente tradotto
l’articolo dall’inglese all’italiano.
Key Points
• Le malattie infiammatorie intestinali
(Inflammatory Bowel Disease,
IBD) sono patologie ad andamento
cronico-recidivante ed il
bambino con IBD diventerà un
adolescente e poi un adulto con
IBD, con esigenze assistenziali e
terapeutiche che si modificano
nel corso degli anni
• Il passaggio dalla cure del
Pediatra Gastroenterologo a quelle
del Gastroenterologo dell’adulto
rappresenta un momento fondamentale
nella storia del paziente
con IBD: esso dovrebbe essere
graduale ed avvenire al termine di
un processo di progressiva responsabilizzazione
del paziente, che
dovrà imparare a gestire in prima
persona la sua malattia. Questo
processo viene definito con il termine
inglese “transitional care”
• Esistono ormai diversi modelli in
letteratura, derivati da altre patologie
croniche come il diabete e
la fibrosi cistica. Tali modelli devono
essere ancora validati nelle IBD
attraverso studi nazionali ed internazionali,
col fine ultimo di garantire
una continuità delle cure di
elevata qualità nell’adolescente
con IBD
30
IBD Highlights
BIBLIOGRAFIA
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Digestive Diseases 2009;27:382-86.

News in Pediatric
Gastroenterology
Pharmacology
a cura di
MONica Paci
Il contributo dalla
gastroenterologia
dell’adulto in questo numero
è dedicato alla terapia
farmacologica della stipsi
cronica funzionale.
Il Macrogol
ha rivoluzionato nel corso
degli ultimi anni l’approccio
farmacologico ad una
condizione molto frequente
nella popolazione adulta
ma parimenti anche in
quella pediatrica, ha ridotto
il rischio di complicanze
ed ha migliorato la
compliance ad una terapia
che spesso necessita di
essere prolungata nel
tempo. I risultati e la safety
è dimostrata nell’adulto e
nel bambino con numerose
evidenze in letteratura.
Il Gruppo del Prof.
Corazziari rappresenta
un punto di riferimento
nazionale ed internazionale
nello studio dei meccanismi
fisiopatologici della stipsi
cronica.
Macrogol: aspetti farmacologici
e indicazioni terapeutiche
Danilo BaDiali, ivano Biviano, Enrico StEfano corazziari
Dipartimento di Medicina Interna e specialità Mediche, “sapienza” Università degli studi di Roma
Macrogol is a non-absorbable, non-metabolized polyethylene glycol polymer that
is used in high volume solutions for gut cleaning and in daily small volume doses for
chronic constipation. The paper describes the efficacy and the safety of Macrogol
solutions in the treatment of chronic constipation in adults and in children.
INTRODUZIONE
Il Macrogol è un polimero inerte del polietilene glicole (PEG). Composti di Macrogol
sono disponibili in un’ampia varietà di pesi molecolari. La sua struttura è:
HO-CH 2-(CH 2-O-CH 2-) n-CH 2-OH
L’assorbibilità intestinale è inversamente proporzionale alla lunghezza della catena e
forme con massa molecolare superiore a 3000 dalton non vengono praticamente assorbite:
solo lo 0.1-0.2% delle quantità somministrate vengono rilevate nelle urine in
pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali (1). Il Macrogol inoltre non subisce
nessuna degradazione enzimatica né viene metabolizzato dalla flora batterica.
L’osmolarità del Macrogol è superiore a quella prevista per il suo peso molecolare in
quanto l’idrogeno delle molecole dell’acqua si legano al suo atomo di ossigeno polare,
evitando il riassorbimento dell’acqua e degli elettroliti. Il risultato di questa interazione
è che la nuova struttura Macrogol/acqua, che si forma al momento della preparazione,
rimane inalterata dopo l’ingestione sino al colon, dove idrata le feci variandone
consistenza e volume in modo dose-dipendente.
Il razionale dell’uso del Macrogol in gastroenterologia è dato dalla constatazione che
le feci adeguatamente idratate diventano soffici, transitano più velocemente nel colon
e sono evacuate senza difficoltà. Il Macrogol, con peso molecolare di 3350 e 4000 dalton,
è utilizzato per la pulizia intestinale in preparazione alla colonscopia o ad interventi
chirurgici sul colon, e nella terapia della stipsi cronica.
Il MacROgOl NElla TERapIa DElla sTIpsI cRONIca
Piccole dosi giornaliere di soluzioni di Macrogol (8-32 g in 125-500 mL/die di acqua)
sono efficaci, sia a breve che a lungo termine, nell’aumentare la frequenza dell’alvo,
diminuire la presenza di feci dure/caprine, ridurre lo sforzo evacuativo (2) con una
risoluzione della stipsi in ~80% dei pazienti mantenendo l’effetto a lungo termine
(3,4). Questi dati sono stati confermati da una recente meta-analisi (5) che ha analizzato
20 studi controllati per un totale di 2240 pazienti provenienti da Stati Uniti, Europa
e Asia ed ha calcolato il guadagno terapeutico rispetto al placebo in ~2 evacuazioni/
settimana. Questa risposta si ottiene senza la comparsa di effetti collaterali, quali urgenza
defecatoria con emissione di feci liquide, dolore e distensione addominale, che
accompagnano spesso l’uso di altri lassativi. Complessivamente, la tollerabilità di Ma-
31

32
News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology
crogol è stata ritenuta buona, senza eventi avversi tranne episodi di diarrea da attribuirsi
ad una dose eccessiva che deve essere evitata riducendo il dosaggio e nessuno studio
ha osservato alterazioni significative di laboratorio.
Diversamente da altri lassativi, i cui effetti spesso si riducono nel tempo, la risposta favorevole
del Macrogol perdura senza significativi effetti collaterali per lunghi periodi,
senza dover aumentare la dose giornaliera, che invece può essere talora ridotta mantenendo
invariata l’efficacia terapeutica (3). Quindi, a differenza dei comuni lassativi
che richiedono un progressivo aumento del dosaggio, col Macrogol dopo un periodo
di stabilità, la dose può essere ridotta gradualmente sino ad identificare quella minima
efficace.
L’analisi del transito intestinale ha rilevato che l’assunzione di 250 ml, due volte al
giorno, di una soluzione elettrolitica di Macrogol determina l’accelerazione del transito
a livello del colon sinistro e del retto e non nel colon destro, caratteristica questa che
lo rende efficace sia nella stipsi da rallentato transito che nella stipsi con defecazione
difficoltosa, anche in presenza di rettocele e intussuscezione retto-anale (6): in questi
casi il miglioramento è probabilmente dovuto ad una facilitazione dell’evacuazione
grazie alla modificazione della consistenza delle feci.
Non si sono osservate differenze di efficacia tra soluzioni iso o ipo-osmotiche, tuttavia,
in caso di somministrazione in dosi elevate e/o per un periodo di tempo prolungato è
preferibile l’uso delle formulazioni iso-osmotiche, arricchite di elettroliti per evitare
squilibri dovuti a perdite, seppure trascurabili, di sodio, potassio e bicarbonato (7).
Studi controllati hanno dimostrato che il Macrogol mostra maggiore efficacia e minori
effetti collaterali rispetto ad altri lassativi quali ispagula, lattulosio, tegaserod (8) e,
rispetto al lattulosio, un migliore rapporto costo/beneficio per un minore costo complessivo
del trattamento (9).
Il MacROgOl IN pEDIaTRIa
Il trattamento della stipsi nei bambini si avvale principalmente di lassativi osmotici e
tra essi recentemente è stato proposto ripetutamente il Macrogol per i suoi scarsi effetti
indesiderati.
In uno studio controllato (10), in bambini con età compresa tra 2 e 11 anni, il Macrogol
ha aumentato significativamente la frequenza dell’alvo rispetto al placebo con una
differenza media di incremento di oltre 1.5 evacuazioni/settimana. La dose media
utilizzata è stata 0.6 g/kg pc per la fascia di età 2-6 anni e 0.7 g/kg pc in quella
7-11-anni.
L’efficacia complessiva è stata confermata dal miglioramento di altri sintomi come il
dolore alla defecazione e il ricorso a presidi per stimolare l’evacuazione. Non sono stati
rilevati eventi avversi gravi e sebbene sia stata utilizzata una soluzione con elettroliti,
meno palatabile, la compliance dei pazienti è stata soddisfacente.
Nel bambino la stipsi si associa a ritenzione di feci con impatto fecale per cui l’algoritmo
terapeutico deve prevedere di liberare il retto e il colon dall’ostruzione causata
dalle feci stesse.
Per migliorare l’aderenza alla terapia è preferibile ricorrere a una pulizia per via
orale piuttosto che per via anale con clisteri o manovre manuali. Soluzioni elettrolitiche
di Macrogol somministrate a dosi crescenti (da 13.8 a 55.2 g/die nei bambini
con età compresa tra 2 e 4 anni; da 27,6 a 82,8 g/die nella fascia 5-11 anni) si sono
dimostrate efficaci nel disimpattare il retto in un periodo di tempo massimo di 7
giorni impiegando complessivamente circa 3.5 L di soluzione nei bambini tra 2 e 4
anni e circa 6 L nella fascia tra 5 e 11 anni (10). Inoltre il Macrogol, somministrato
a piccole dosi giornaliere (125-250 ml/die), si è dimostrato essere più efficace del
lattulosio nel mantenere il retto disimpattato senza dover aggiungere un lassativo di
contatto come la senna (10).

Macrogol: aspetti farmacologici e indicazioni terapeutiche
cONclUsIONI
Le soluzioni di Macrogol nel trattamento della stipsi cronica degli adulti hanno evidenza
clinica di grado A e livello di evidenza 1 per efficacia sulla frequenza e la facilitazione
delle evacuazioni.
Nel bambino le soluzioni di Macrogol ad alte dosi sono utili nella terapia iniziale per
disimpattare il colon-retto e quindi per il trattamento cronico alla dose tra 0.4 a 0.8 g/
kg/die adattandola alla risposta terapeutica valutata mediante frequenza dell’alvo e consistenza
delle feci.
BIBlIOgRaFIa
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PMID:16819379.
Key Points
•Il macrogol è un polimero inerte con
effetto osmotico, non assorbibile e
non fermentabile dalla flora batterica
•Il macrogol lega le molecole d’acqua
formando un composto che
attraversa l’intestino senza causare
assorbimento di acqua ed elettroliti
•Il macrogol è indicato nella terapia
della stipsi cronica per il suo effetto
sulla frequenza dell’alvo, caratteristiche
delle feci e facilitazione dell’evacuazione,
senza provocare effetti
indesiderati gravi
•Nel trattamento della stipsi del bambino
può essere utilizzato per disimpattare
il retto-colon senza ricorrere
a clismi evacuativi o manovre
manuali ed è più efficace del lattulosio
nella terapia di mantenimento
•La dose deve essere personalizzata
ricercando la dose minima efficace
valutando frequenza delle evacuazioni
e consistenza delle feci
33

34
Recent Advance
in Basic Science
a cura di
salvatore accomando
At least 15% of school age
children are affected by
abdominal pain secondary
to FGIDs, with important
repercussions on the
quality of life. Experimental
evidences have clearly
demonstrated the existence
of a state of hypersensitivity
in subjects, meaning that
they have lower thresholds
to rectal distension. This
abnormality could derive
from impaired function in
local sensory receptors
and central nervous
system processing. In
addition many evidences
indicate that neuroimmune
crosstalk, mainly
involving mastcells, is
unbalanced. Despite the
increasing evidences, the
pathogenesis of visceral
hypersensitivity in FGIDs is
yet to be fully characterized
and it is likely to be
multifactorial.
I meccanismi dell’ipersensibilità
viscerale
Marcella Pesce, alessandra d’alessandro, Giovanni sarnelli
Gastroenterologia Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università Federico II di Napoli
INtroDUzIoNe e CoNCettI GeNeralI
L’esistenza del sistema nervoso enterico (SNE) è nota sin dalla fine dell’Ottocento, tuttavia,
l’idea che il nostro intestino sia “intelligente” e capace di agire in maniera del tutto autonoma
dal sistema nervoso centr0ale (SNC) si è affermata soltanto negli ultimi decenni.
È ormai noto che il SNE è in grado di coordinare ed organizzare le funzioni sensitivo-motorie,
secretorie e di assorbimento proprie dell’apparato gastrointestinale, attraverso una complessa
rete neuronale, dislocata lungo tutto il tratto digerente. Queste funzioni sono assicurate
da circa 100 milioni di neuroni, un numero paragonabile a quelli del midollo spinale, da cui
l’assunto di “cervello nella pancia”. Sebbene funzionalmente autonomo, il SNE è connesso
al SNC che a sua volta può contribuire nella modulazione delle funzioni digestive realizzando
un sistema altamente integrato, il cosiddetto brain/gut axis. L’integrità morfofunzionale
di quest’asse rappresenta, quindi, un requisito indispensabile per veicolare in maniera
appropriata gli stimoli di provenienza viscerale. Fisiologicamente la maggior parte degli stimoli
provenienti dall’apparato digerente non viene percepita a livello cosciente, tuttavia, in
condizioni particolari, può verificarsi un’alterazione della sensibilità viscerale, con percezione
abnorme di stimoli fisiologicamente subliminali e sviluppo di sintomi gastrointestinali. Questa
condizione patologica è nota come ipersensibilità viscerale ed è uno dei principali meccanismi
coinvolti nella patogenesi dei sintomi delle patologie funzionali gastrointestinali
(FGID); tra le quali la dispepsia funzionale (FD) e la sindrome dell’intestino irritabile
(IBS) rappresentano le più comuni. Secondo l’attuale definizione, le FGID sono dei disordini
accomunati dalla ricorrenza di sintomi gastrointestinali, in assenza di alterazioni organiche
in grado di determinarli. Si stima che circa il 15% della popolazione in età scolare
lamenti sintomi ricorrenti ascrivibili a tali patologie, con importanti ripercussioni sociali ed un
enorme impatto sulla qualità di vita.
MeCCaNISMI DI baSe
Numerose evidenze sperimentali hanno ampiamente dimostrato l’esistenza di una condizione
di ipersensibilità nei pazienti con IBS. Infatti, un’elevata percentuale di questi ultimi
(50-90%) presenta una più bassa soglia di percezione alla distensione rettale, rispetto ai
soggetti di controllo. Analogamente i soggetti con FD presentano basse soglie di stimolazione
gastrica. In altre parole, i soggetti con IBS e FD non riescono a tollerare gli stessi
volumi dei soggetti di controllo. Sebbene il preciso meccanismo alla base di questo disturbo
non sia stato ancora identificato, è verosimile che in questi soggetti la distensione attivi
un particolare sottogruppo di neuroni del SNE sensibili alla stimolazione meccanica; come
conseguenza di questa attivazione si determina una percezione spiacevole e la genesi
del sintomo. Recentemente è stato inoltre dimostrato che nei pazienti con FGID, oltre ad
una ipersensibilità meccanica è presente anche una ipersensibilità verso stimoli di natura
chimica e termica, che è mediata da neuroni che funzionano da termo e chemocettori.
Da quanto detto emerge quindi il concetto che per cause non ancora conosciute si determina
una anomala eccitazione dei neuroni enterici, con la conseguente genesi di sintomi.
Sebbene i meccanismi non siano ancora del tutto chiariti studi recenti hanno dimostrato
che uno dei probabili meccanismi è rappresentato dall’ infiammazione tissutale. Questa
evidenza è clinicamente suggerita dalla persistenza di sintomi IBS simili in pazienti affetti
da malattie infiammatorie croniche intestinali in fase di remissione clinica. Più recente-

mente è stato invece dimostrato che in circa il 30% dei pazienti, i sintomi gastrointestinali
si sono manifestati dopo un episodio acuto di gastroenterite, indicando che l’infiammazione
tissutale secondaria all’infezione sia in grado di iniziare una cascata di eventi che comporta
un’eccitazione neuronale anomala. La spiegazione di tali fenomeni risiede nelle
complesse interazioni vigenti fra neuroni e cellule immunitarie. Questi due gruppi cellulari
infatti sono in grado di influenzarsi reciprocamente, creando un vero e proprio
crosstalk neuro-immune. Tra le possibili cellule immunitarie coinvolte, si ritiene che
le mast cellule (MC) svolgano un ruolo centrale nello sviluppo dell’ipersensibilità. Studi di
immunoistochimica hanno infatti dimostrato che nella mucosa intestinale di pazienti con
IBS vi è un aumentato numero di MC, le quali sono in rapporto di stretta vicinanza con
le terminazioni nervose. I mediatori rilasciati dalle MC, soprattutto istamina, serotonina e
proteasi, sono in grado di eccitare le terminazioni nervose, determinando la comparsa di
diarrea e dolore addominale. Accanto al coinvolgimento dei mediatori delle MC, altri
meccanismi sono stati ipotizzati per spiegare l’ipersensibilità viscerale. In particolare, è
stato dimostrato che neuroni che esprimono il recettore polimodale TRPV1, il cui agonista
naturale è la capsaicina (ingrediente piccante del peperoncino rosso) sono coinvolti nelle
sensazioni termo-dolorifiche viscerali. Studi della letteratura indicano che nel retto di pazienti
con IBS si ha un’aumentata espressione di tali neuroni; è verosimile pertanto ipotizzare
che esse siano coinvolte nell’induzione di uno stato cronico di infiammazione “neurogenica”.
Ad ulteriore conferma di questa ipotesi va inoltre aggiunto che altri due
neuropeptidi, la sostanza P (SP) e il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP),
partecipano alla modulazione delle sensazioni dolorose viscerali e nel contempo sono in
grado di influenzare le risposte immuni mucosali.
IpoteSI eUrIStICa Dell’IperSeNSIbIlItà vISCerale
Affinché una stimolazione viscerale diventi un sintomo spiacevole è necessario che gli
stimoli originati dall’apparato digerente siano convogliati al SNC da cui vengono elaborati.
Da quanto detto appare evidente che alla genesi dell’ipersensibilità viscerale partecipi
anche un’alterazione dei processi cognitivi. Infatti in molti pazienti con FGID è comune
una storia di abusi sessuali, suggerendo in questi soggetti un’alterazione dello stato
d’ansia, del tono dell’umore o la presenza di disturbi di somatizzazione possano essere
rilevanti da un punto di vista patogenetico. In uno studio recente, è stato dimostrato come
l’ansia sia associata significativamente all’ipersensibilità gastrica in pazienti con FD. Inoltre
in questi soggetti studi di neuroimaging hanno permesso di dimostrare un’anomala
attivazione della corteccia somatosensoriale, ipotizzando un deficit della modulazione
delle afferenze sensoriali da parte dei sistemi inibitori discendenti. Il deficit dei sistemi
inibitori in questi pazienti potrebbe tradursi in un’esaltata
percezione dolorifica a stimoli non algogeni (allodinia),
mediata da processi cognitivi di “attenzione” e
“vigilanza” (ipervigilanza). Appare dunque evidente
come nessuno dei meccanismi precedentemente proposti
sia da solo in grado di spiegare lo spettro sintomatologico
delle FGID. L’attuale modello euristico della
patogenesi coinvolge più componenti del brain/gut
axis ed implica l’ipereccitabilità del SNE, l’alterata
elaborazione corticale degli input viscerali e l’alterata
modulazione dei sistemi inibitori discendenti [Figura 1].
Sebbene il contributo di ognuno di questi meccanismi
alla genesi dei sintomi gastrointestinali funzionali rimanga
ancora poco chiaro, la multifattorialità dell’ipersensibilità
viscerale è suggestiva della necessità di un
approccio terapeutico multidisciplinare.
Serotonina
Istamina
Mastcellule
CGRP
Sostanza P
Sistemi
inibitori
discendenti
Figura 1 I meccanismi dell’ipersensibilità viscerale
Neuroni
TRPV1
positivi
Stress
Area
Infiammazioni
Infezioni
Stress
Antigeni alimentari
35

36
Recent Advance in Basic Science
bIblIoGraFIa
1. Mertz H, Naliboff B, Munakata et al. Altered rectal perception is a biological marker of patients
with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995 Jul;109(1):40-52.
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with rectal hypersensitivity and faecal urgency. Lancet 2003;361:385-91.
Key Points
• L’ipersensibilità viscerale è una condizione patologica nella quale si realizza un’abnorme
percezione degli stimoli viscerali con lo sviluppo di sintomi gastrointestinali
• L’ipersensibilità viscerale è uno dei principali meccanismi patogenetici delle patologie
funzionali gastrointestinali, quali la sindrome dell’intestino irritabile e la dispepsia
funzionale
• L’ipersensibilità potrebbe essere la conseguenza di un’anomala eccitazione dei neuroni
del sistema nervoso enterico, con la conseguente genesi dei sintomi gastrointestinali
• L’attuale modello euristico della patogenesi coinvolge l’ipereccitabilità del sistema
nervoso enterico, l’alterata elaborazione corticale degli input viscerali e l’alterata
modulazione dei sistemi inibitori discendenti
• Data la multifattorialità della patogenesi è necessario un approccio terapeutico
multidisciplinare per trattare i sintomi riferiti dai pazienti

GastroPed Quiz
a cura di
cLaudiO rOMaNO
Celiachia e dintorni...
Renato tambucci, FRancesca Rea, LauRa Di ioRio, antoneLLa PoLito, GabRieLLa minò,
FRancesco maRia Paone
Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia Pediatrica, Policlinico Tor Vergata di Roma
PRESENTAZIONE CLINICA
L. è un bambino di 7 anni con anamnesi familiare di atopia. Dermatite atopica nel primo mese di vita. Dieta senza PLV con test
di provocazione orale eseguito all’età di 14 mesi. Dal 2° anno di vita broncospasmo ricorrente ed oculorinite stagionale. Dall’età
di 6 anni comparsa di sintomatologia caratterizzata da episodi di dolori addominali con risvegli notturni, localizzazione talvolta
epigastrica, alvo frequente. Indagini di I livello con evidenza di: ipereosinofilia periferica (16,5% - 1.400/mcL), IgE totali
(992 UI/ml), tTG: 36U/ml, EMA: pos, HLA con presenza di aplotipo DQ2.
ESAME OBIETTIVO
Addome diffusamente dolente, soprattutto in sede
epigastrica.
SVILUPPO DEL CASO CLINICO PRIMA PARTE
EGDS (nel sospetto di celiachia): mucosa esofagea
con evidenza al terzo medio e distale di strie longitudinali,
aspetto trachealizzato e placche biancastre
[Figura 1], gastrite nodulare (GN) [Figura 2] a livello
antrale e mucosa normale a livello duodenale. Si
eseguono pertanto biopsie multiple a carico di esofago,
stomaco, bulbo e seconda porzione duodenale.
Figura 1 Lesioni esofagee
caratteristiche di EoE prima
della DSG
La soluzione del caso clinico a pagina 40
Figura 2 Gastrite nodulare
IPOTESI DIAGNOSTICHE
• Esofagite Erosiva in soggetto con celiachia
• Esofagite Eosinofila (EoE) in soggetto con celiachia
• Gastroenteropatia Eosinofila in soggetto con celiachia
• Malattia peptica Helicobacter pylori (Hp) correlata in soggetto con celiachia
37

38
Endoscopy
Learning Library
a cura di
FiLiPPO TOrrONi
La polipectomia
Giovanni Di narDo, Salvatore oliva, GiuSeppe paGliaro, Chiara Ziparo, Salvatore CuCChiara
U.o.c. Gastroenterologia ed epatologia Pediatrica, dipartimento di Pediatria, Policlinico Umberto i,
Università “sapienza”di roma
Endoscopic polypectomy is a procedure of choice for the treatment of polyps.
The most common polypectomy complications are early and late bleeding. To safely and completely remove large
polyps, techniques that prevent bleeding are valuable. Prophylactic endoscopic treatments
are effective at reducing early bleeding after colonoscopic polypectomy.
However, patients with late bleeding may not benefit from prophylaxis.
Presentazione del caso clinico
C.C., femmina di 8 anni, con pregressa diagnosi di celiachia effettuata all’età di 7 anni presso il nostro
centro sulla base della sintomatologia clinica caratterizzata da diarrea e dolori addominali, della positività
della sierologia e dell’esame istologico che mostrava
un quadro di marcata atrofia dei villi intestinali (Marsh
III b).
La bambina torna alla nostra osservazione per episodi
di rettorragia (circa 1 episodio a settimana). Non sintomi
associati (dolori addominali, calo ponderale o alterazioni
di consistenza delle feci). Esami di I livello compresi
indici di flogosi emocromo e ferritina nella norma,
nulla da segnalare all’esame obiettivo addominale e
della regione perianale. La diagnostica differenziale
nell’ambito delle cause di rettorragia in età pediatrica
possono prevedere, considerata la fascia di età della paziente
e l’assenza di sintomatologia associata, in I istanza
lesioni perianali, polipi giovanili o eventuali esordi di
coliti specifiche (IBD) o coliti self-limited (infettive, allergiche).
È stata considerata la colonscopia una indagine
da eseguire in Ia istanza con riscontro a livello del colon
discendente di un polipo peduncolato del diametro di
2.5 cm.
la scelta della tecnica
Per la PoliPectomia
In relazione alla presenza di peduncolo lungo, di diametro
rilevante e localizzato in una sede in cui un
eventuale sanguinamento avrebbe potuto comportare
difficoltà per una adeguata emostasi, si è deciso
di procedere a polipectomia con ansa diatermica
previo posizionamento alla base del peduncolo un
endo-loop.
Figura 1 Posizionamento dell’endo-loop alla base del peduncolo.
Figura 2 Resezione del polipo con ansa diatermica
dopo posizionamento di endo-loop.

Figura 3 Endo-loop ben posizionato alla base del peduncolo
dopo asportazione del polipo.
Il paziente è stato in osservazione per 48 ore dopo la
procedura senza presentare nessuna complicanza. L’esame
istologico ha evidenziato i caratteri di un polipo
iperplastico giovanile.
conclUsioni e messaGGi Pratici
• La polipectomia endoscopica è la procedura di scelta per il trattamento non chirurgico dei polipi del colon.
• Le complicanze della polipectomia endoscopica includono perforazione e sanguinamento. Quest’ultima
complicanza è riportata in una percentuale variabile da 2 al 6% di tutte le polipectomie.
• Non ci sono linee guida per la profilassi del sanguinamento post-polipectomia. Le tecniche endoscopiche
includono l’iniezione di adrenalina o l’utilizzo di tecniche meccaniche come le clip o gli endoloop. Una
recente metanalisi ha dimostrato che queste tecniche sono efficaci nel ridurre il sanguinamento post-polipectomia
precoce, tuttavia non sembrano dare beneficio per il sanguinamento tardivo.
• La scelta della procedura dipende dall’esperienza dell’ endoscopista e dalla sede e caratteristiche del polipo.
• I fattori di rischio in presenza dei quali è consigliato utilizzare una tecnica di profilassi del sanguinamento
postpolipectomia sono: polipo sessile con larga base d’impianto, polipo con peduncolo spesso e lungo, l’uso
di anticoagulanti o la presenza di coagulopatia nota, posizione del polipo in una sede in cui un eventuale
sanguinamento potrebbe essere difficile da trattare.
BiBlioGraFia
1. Li LY, Liu QS, Li L et al. A meta-analysis and systematic review of prophylactic endoscopic treatments for postpolypectomy
bleeding. Int J Colorectal Dis 2011;26:709-719.
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study. Am J Gastroenterol 2006;101:1333-1341.
39

GastroPed Quiz
a cura di
cLaudiO rOMaNO
SVILUPPO DEL CASO CLINICO SECONDA PARTE
L’esame istologico duodenale conferma il sospetto di celiachia (score 3C secondo Marsh-
Oberhuber). A livello esofageo si evidenzia un infiltrato eosinofilo (peak count>20 eos/High
Power Field) [Figura 3]. A livello gastrico evidenza istologica e colturale di infiltrazione da Hp.
Viene pertanto posta diagnosi di esofagite eosinofila, gastrite cronica attiva Hp correlata in
soggetto con celiachia in fase florida. Viene avviata dieta senza glutine (DSG) e prescritta
terapia eradicante per gastrite Hp correlata. A distanza di 6 mesi regressione della sintomatologia,
il look endoscopico mostrava una normalizzazione macroscopica della mucosa gastrica
ed esofagea, assente l’infiltrato eosinofilo esofageo all’istologia [Figura 4].
PUNTI CRITICI DELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
La diagnosi di celiachia è certa in relazione all’istologia duodenale. Il quadro endoscopico
esofageo è apparso suggestivo per EoE poi confermato all’esame istologico. L’associazione
celiachia - EoE è stata negli ultimi anni descritta in letteratura con prevalenza
riportata di EoE nei pazienti celiaci del 4% (1). Il quadro endoscopico relativo alla
mucosa gastrica è correlabile alla diagnosi di gastrite cronica Hp correlata (2), che può
essere considerato un riscontro occasionale. La patogenesi alla base di un eventuale
associazione tra celiachia ed EoE sono profondamente differenti e apparentemente
contrastanti (risposta di tipo Th1 e Th2 rispettivamente); con quali meccanismi l’avvio
della DSG, in un buon numero di pazienti, determini la risoluzione dell’infiammazione
Figura 3 Infiltrato eosinofilo esofageo
prima della DSG
Figura 4 Risoluzione dell’eosinofilia esofagea
dopo 6 mesi di DSG
esofagea appare oggetto di approfondimento. È ipotizzabile che l’aumentata permeabilità intestinale dovuta al danno mucosale glutine
indotto possa facilitare l’esposizione del sistema immunitario intestinale a diversi antigeni inducendo una reazione di ipersensibilità
in soggetti predisposti (1,3,4).
Approccio: Per quanto argomento dibattuto in letteratura (5,6), si è deciso di avviare terapia eradicante per gastrite cronica attiva Hp.
In riferimento alla diagnosi di EoE, non è stato avviato alcun trattamento specifico in I istanza, in attesa di valutare il comportamento
clinico dopo avvio di DSG. (1,3,4).
COSA INSEGNA IL CASO CLINICO
Nel paziente con celiachia in fase florida, soprattutto se con storia di atopia, durante la valutazione endoscopica per la definizione diagnostica,
è utile valorizzare reperti endoscopici compatibili con il sospetto di EoE associandoli anche ad un campionamento bioptico
(almeno 5 biopsie distribuite tra porzione prossimale, media e distale dell’esofago). In caso di conferma diagnostica di EoE in soggetto
con celiachia in fase florida, in assenza di sintomi importanti (episodi food impact) e/o complicanze (stenosi) può essere utile in prima
istanza avviare DSG in maniera esclusiva (7).
40
Soluzione del caso clinico di pagina 37
BIBLIOGRAFIA
Celiachia e dintorni...
Renato tambucci, FRanceSca Rea, LauRa Di ioRio, antoneLLa PoLito, GabRieLLa minò,
FRanceSco maRia Paone
Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia Pediatrica, Policlinico Tor Vergata di Roma
1. Leslie C, Mews C, Charles A et al. Celiac disease and eosinophilic esophagitis: a true association. JPGN 2010;50:397-9.
2. Bahú Mda G, da Silveira TR, Maguilnick I et al. Endoscopic nodular gastritis: an endoscopic indicator of high-grade bacterial
colonization and severe gastritis in children with Helicobacter pylori. JPGN 2003 Feb;36:217-22.
3. Quaglietta L, Coccorullo P, Miele E et al. Eosinophilic oesophagitis and coeliac disease: is there an association. Aliment Pharmacol
Ther 2007;26:487-93.
4. Ooi CY, Day AS, Jackson R et al. Eosinophilic esophagitis in children with coeliac disease. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:1144-8.
5. Spee LAA, Madderom MB, Pijpers M et al. Association between Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in children.
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6. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori
infection in children. JPGN 2011;53:230-43.
7. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults.
J Allergy ClinImmunol 2011:128:3-20.

PedGl snapshots
a cura di
salvatore accomando
e mariella Baldassarre
La perforazione intestinale
Valentina Rossi, alessio Pini PRato, GiRolamo mattioli
Istituto Giannina Gaslini, Università di Genova
Intestinal perforation is one of the most severe problem or complications in paediatric
population. Perforation of the gut leads to leakage of intestine contents into the
abdominal cavity. This cause inflammation called peritonitis. Perforations occur
when erosion, infection or other factors create a weak spot in the organ and internal
pressure causes a rupture. It also may result from a deep penetrating wound caused
by trauma. Symptoms may include abdominal pain, chills, fever, nausea, vomiting and
haemodinamic instability in the worst scenario. Radiological findings suggestive but
not diagnostic of intestinal perforation are pneumoperitoneum, bowel wall thickening,
free intraperitoneal fluid, bowel wall enhancement, and dilated bowel. Treatment usually
involves surgery to repair the perforation.
DefInIzIone
La perforazione intestinale è una grave urgenza chirurgica, definibile come una soluzione di
continuo che attraversa a tutto spessore la parete intestinale mettendo in comunicazione l’interno
del viscere con la cavità addominale determinando la comparsa di un quadro peritonitico.
La perforazione, spesso riscontrata in particolari sedi elettive, può essere unica (più frequente)
o multipla, oppure può essere definita in cavità libera o circoscritta per la presenza di
aderenze infiammatorie che limitano il processo.
ezIoloGIa/PatofIsIoloGIa
La perforazione intestinale pare essere il risultato di un’ischemia circolatoria selettiva, dovuta a
microemboli e/o dovuta ad un naturale meccanismo di difesa dell’organismo in risposta a
ipossia, a stress fisiologico, shock che devia selettivamente l’apporto sanguigno verso gli organi
vitali (cuore, cervello, polmoni) a discapito di organi “meno nobili” come l’intestino. Tutto ciò
porta alla necrosi parietale intestinale e alla successiva perforazione. Può essere il risultato finale
di un’occlusione intestinale.
Le più comuni patologie in età pediatrica che possono complicarsi e portare a casi di perforazione
intestinale (o addirittura manifestarsi come tali già all’esordio) sono: appendicite acuta, atresie
intestinali, malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI: morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa),
morbo di Hirschsprung, enterocoliti necrotizzanti (NEC), ileo da meconio, diverticolo di
Meckel, invaginazione intestinale, sindrome del microcolon, tubercolosi, tifo, enteriti attiniche,
neoplasie (specie linfomi), traumi (per esempio da cintura di sicurezza), da farmaci (per esempio
steroidi), da fecalomi o corpi estranei, iatrogene (da colonscopia), idiopatiche (come la perforazione
gastrica spontanea, perlopiù riscontrata in epoca neonatale).
QUaDro clInIco
L’esordio è generalmente caratterizzato da un quadro di addome acuto accompagnato da
segni e sintomi di peritonismo e occlusione intestinale (vomito biliare, distensione addominale,
alvo chiuso a feci e gas), graduale decadimento delle condizioni cliniche generali con disionie,
ipotensione fino allo shock emodinamico.
DIaGnosI
anamnesi ed esame obiettivo accurati. Esami ematochimici completi ed esami strumentali; in
particolare la principale indagine diagnostica è la radiografia diretta dell’addome in ortostasiche
può mostrare: segni di aria libera e pneumoperitoneo (falce aerea subdiaframmatica mono
o bilaterale), stasi intestinale con dilatazione delle anse. Può essere effettuata una TC addome
con MdC qualora sussistano dubbi diagnostici. Non indicate manovre endoscopiche o utilizzo
di MdC baritato.
Nella pagina seguente vi presentiamo una flow-chart di sintesi del trattamento chirurgico.
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PedGl Snapshots
figura 1 - Perforazione intestinale: sintesi del trattamento chirurgico
conferma raDIoloGIca
Della PerforazIone e/o
conDIzIonI DI InstaBIlItà
clInIco/emoDInamIca
QUaDro clInIco DI aDDome acUto chIrUrGIco
rx DIretta (aP+ll se < 1 anno;
ortostasI se > 1 anno
Intervento chIrUrGIco
laParatomIa/scoPIa
resezIone/anastomosI vs
stomIa (In Base a seDe,
GravItà, età Del PazIente)
BIBlIoGrafIa
assenza DI franchI seGnI
DI PerforazIone, conDIzIonI
clInIche eD emoDInamIche
staBIlI
stretto follow-UP clInIco
e strUmentale
Intervento DIfferIBIle
1. G.W. Holcomb III, J.P. Murphy. Ashcraft’s Paediatric Surgery, Fifth Edition, Section 4, Abdomen, Saunders, Elsevier 2010.
2. Khron K, Heinrich M, Teusch V, Bidlingmaier C. Acute abdominal pain in children. MMW Fortschr Med. 2012 Mar 8;154(4):47-50, 52.
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