nevi melanocitari e melanomi 2012 - Corso di laurea in tecniche ...

NEVI MELANOCITARI
I nevi melanocitari sono aggregati di melanociti nevici (nevomelanociti)
nell’epidermide (nevi gunzionali), nel derma (nevi
dermici), o in entrambi i distretti (nevi compositi).

Melanociti in una sezione
orizzontale di epidermide,
tagliata all’altezza dello strato
basale dell’ epidermide
Melanociti in un campione di
epidermide distaccata dal
derma con bromuro di sodio
e incubata con DOPA

Si ritiene che essi esordiscano nell’epidermide, originandosi per moltiplicazione
dei melanociti distribuiti lungo la sua assisa giunzionale, i quali perdono la loro
caratteristica di popolazione dispersa e si aggregano in teche, formando in
questa sede un primo piccolo focolaio che è il nevo melanocitario giunzionale.
In un secondo tempo i melanociti nevici sconfinerebbero nel derma papillare,
formando così il nevo melanocitario composito e da qui colonizzerebbero anche
il derma reticolare.
Per involuzione e scomparsa della lesione nell’epidermide, si formerebbe il
nevo melanocitario intradermico.
La natura dei nevi melanocitari non è a tutt’oggi oggi nota: alcuni studiosi li
ritengono neoplasie benigne, altri li considerano processi amartomatosi, ossia
piccoli difetti di sviluppo embrionale. E’ noto infatti che i normali melanociti
giunzionali provengono dai melanoblasti della cresta neurale, dalla quale
queste cellule migrano verso l’epidermide entro i primi quaranta giorni di vita
embrionale. Secondo l’ipotesi dell’amartoma, assieme a i melanoblasti dalla
cresta neurale, migrerebbero anche dei nevo-melanoblasti che poi si
differenzierebbero in nevo-melanociti.

I primi nevi melanocitari compaiono già durante la
prima infanzia e nel corso della vita e un individuo di
razza bianca è destinato a svilupparne in media fra i 15
e i 40 nel corso della vita, raggiungendo il massimo
verso la terza decade. Negli anni che seguono, essi
lentamente regrediscono fino a scomparire verso l’ottava
e la nona decade.

I fattori etiologici oggi noti sono genetici, ormonali ed
ambientali.
• Genetici: alcune famiglie tendono a sviluppare nevi
melanocitari multipli o anche mevi melanocitari atipici multipli
• La proliferazione dei nevi durante la pubertà e la gravidanza
sottolinea il ruolo ormonale.
• L’incremento numerico dei nevi nelle aree foto-esposte,
specialmente in persone soggette a significativa fotoesposizione
intermittente, sottolinea l’importanza della esposizione alla luce
del sole ed è correlato statisticamente con il grado e la durata
dell’esposizione al sole durante le prime due decadi di vita.
Inoltre il numero di nevi è statisticamente maggiore in soggetti
che si ustionano facilmente in seguito a fotoesposizione rispetto a
quelli che si abbronzano.

Dal punto di vista istologico, in base alla loro posizione nella cute, i nevi
melanocitari sono descritti come: giunzionali, compositi, intradermici.
Clinicamente i nevi melanocitari giunzionali appaiono come lesioni maculose
(dunque piane) con un diametro che non supera di solito i 5 mm. Sono ben
circoscritti, con contorni regolari, e sono uniformemente pigmentati o, talvolta,
più scuri al centro.
Tipicamente, il normale disegno
cutaneo di superficie è
perfettamente conservato.

Nevo melanocitario giunzionale in microscopia a riflessione
senza applicazione dell’olio
per la presenza dei melanociti nevici
giunzionali mentre le papille
dermiche che queste abbracciano,
viste dalla superficie, corrispondono
agli spazi chiari fra le maglie del
reticolo.
Nevo melanocitario giunzionale: reticolo
visibile al microscopio, dopo applicazione
dell’olio
Se si applica, nel vivente, una
goccia di olio da immersione su
questi nevi
e si osservano con un
microscopio a riflessione, vi si
distingue un reticolo pigmentario
a maglie regolari. Questo è
formato dalle creste interpapillari
delll’epidermide, iperpigmentate

Per questo, quando si osserva al
microscopio la superficie di un nevo
giunzionale chiarificata dall’olio,
queste strutture concave
interconnesse, iperpigmentate a
causa della iperplasia* dei
melanociti giunzionali, appaiono
come un reticolo.
* Iperplasia = incremento numerico
Sulle tre dimensioni le creste interpapillari
non hanno davvero forma di cresta, come
invece appare in sezione. Sono piuttosto
strutture a forma di coppa, interconnesse
fra loro, che accolgono nelle loro cavità le
papille dermiche.

L’olio elimina la luce riflessa dallo strato corneo, rivelando la
distribuzione del pigmento nelle strutture sottostanti.
La lesione può poi essere osservata:
• Con un dermatoscopio, (Un piccolo microscopio che
ingrandisce 10 volte, la cui lente frontale viene applicata
direttamente sulla lesione, con l’interposizione di un goccia di
olio),
• Con un videodermatoscopio, che trasmette le immagini del
dermatoscopio a un computer che ne permette l’osservazione in
un monitor e che le misura e le archivia,
• O con un microscopio a riflessione, che ha un potere di
risoluzione si gran lunga superiore rispetto al dermatoscopio.

3
Nevo melanocitario giunzionale in fase di
esordio, lentigginosa.
I melanociti nevici si distribuiscono in filiere
giunzionali (1) lungo le creste interpapillari
dell’epidermide (2) e cominciano a formare
piccoli aggregati (nidi) giunzionali (3).
2
1

Teche di melanociti localizzate agli apici delle
creste interpapillari.
La maggior parte dei melanociti aggregati in
nidi giunzionali perdono la morfa dendritica e
acquisiscono quella epitelioide (divengono
rotondeggianti).
Nevo
melanocitario
giunzionale:

I nevi melanocitari di tipo rilevato, osservati istologicamente,
otranno essere sia di tipo composito che intradermico.
e di papulosi o nodulari,
cupoliformi, o papillomatosi o
verrucosi. Essi sono più o meno
intensamente pigmentati.
Ve ne sono di appena rilevati,
nei quali lo sconfinamento dei
melanociti nevici nel derma è
prevedibilmente limitato alla
sua porzione più superficiale
(nevi di Clark)

Un altro marker è la presenza di
strutture papillari esofitiche (1),
visibili anche clinicamente, e
corrispondenti a una struttura
papillomatosa rivelata anche
dall’istologia.
Se è ancora presente alla
periferia una componente
giunzionale del nevo, si può
associare la presenza del
reticolo pigmentario (2).
Un marker dermatoscopico di
questi nevi è il pattern
globulare. I globuli corrispondono
istologicamente ad
aggregati di melanociti
nell’epidermide o ad aggregati
di melanofagi, le cellule che
fagocitano il pigmento, infarciti
di melanina,.
1
2

Nevo melanocitario composito in
sede plantare
Nevo melanocitario piano plantare
Questo tipo di nevi colonizza le creste
epidermiche e risparmia i solchi

Nevo melanocitario composito: teche di melanociti nell’epidermide e e nel derma

Nevo melanocitario composito

Nevo melanocitario papillomatoso
Nevo melanocitario papuloso

Ai nevi melanocitari intradermici corrispondono due possibili forme cliniche
Il nevo di Unna, a superficie
papillomatosa, più o meno
pigmentato, di consistenza molle,
localizzato al tronco, agli arti, al
collo.
Il nevo di Miesher: cupoliforme,
di consistenza
teso-elastica, di colore
marrone o roseo, di solito
localizzato al volto

Neviodi Unna
Nevi di Miescher

Nevo di Unna
Nevo di Miescher

Alcuni nevi melanocitari sono
presenti alla nascita

dimensioni considerevoli
E possono raggiungere

Questi nevi sono più a
rischio degli altri di
trasformazione maligna.
Inoltre, quelli che coinvolgono
il dorso e la regione cefalica
possono associarsi a
melanocitosi delle meningi e
a idrocefalo.
Fino a coinvolgerearee
cutanee molto estese.

Alcuni individui sono portatori di
numerosi nevi melanocitari
clinicamente atipici, che si
rivelano poi istologicamente
displastici (sindrome del nevo
displastico). In una parte dei casi
la sindrome è familiare.

Nevi rossastri con la porzione centrale rilevata

In questo caso, comparsa di
pseudopodi a un margine della
lesione, a distanza di sei mesi dalla
proiima osservazione
I nevi melanocitari displasici evolvono
con una certa frequenza in melanomi.
I segni di questa evoluzione possono
essere rivelati molto precocemente
dall’esame al dermatoscopio

Melanoma: tumore maligno che si sviluppa dai melanociti epidermici o da
quelli dei nevi melanocitari congeniti e acquisiti.
Negli ultimi anni vi è stato un notevole incremento della sua incidenza.
Colpisce prevalentemente gli adulti.
Fattori di rischio: Xeroderma pigmentoso, nevo congenito gigante, sindrome del
nevo displastico, immunosoppressione.
Il melanoma può :
• insorgere de novo, dai melanociti giunzionali (l’ evenienza più frequente)
• su un precedente nevo melanocitario congenito a acquisito
• evolversi da un nevo displastico
• Molto raramente evolversi da un nevo blu cellulare o da un’altra
melanocitosi dermica.
Circa il 35% dei melanomi insorgono da un nevo melanocitario, ma solo molto
raramente un nevo melanocitario acquisito dà origine a un melanoma.
I nevi congeniti giganti danno origine a un melanoma con una percentuale che
varia, secondo gli studi, dal 3 al 18%.

Epidemiologia:
Aumento progressivo di incidenza e mortalità in tutte le parti del mondo.
Incidenza aumentata del 3-7% negli individui di pelle chiara.
In Australia l’incidenza più alta del mondo. Nei giovani, influenzati dalle
campagne di prevenzione, si sta riducendo.
In Europa e in America, aumento progressivo della incidenza, forse in
correlazione di vacanza in paesi assolati.
Negli ultimi anni: Mortalità aumentata a un rimo più basso, forse grazie alle
campagne di prevenzione.
Impatto, per quanto modesto, delle campagne di salute pubblica
diagnosi precoce
fotoprotezione
In futuro: epidemiologia genetica

Fattori ambientali:
Eccessiva esposizione di individui dalla pelle chiara alle radiazioni ultraviolette
del luce del sole.
•Fotoesposizione intermittente
•Ustioni da fotoesposizione in età infantile
•Latitudini equatoriali
•Immunosoppressione (trapianti d’organo)
•Immunodepressione genetica o acquisita
•Controversie sugli schermi fotoprotettivi
•Ma: Melanoma lentigginoso acrale in sedi fotoprotette: verisimile ruolo
genetico
•Lentigo di Dubreuilh, il melanoma con la fase superficiale estensiva più lunga:
paradossale effetto protettivo dell’UV?

Etiologia multifattoriale: comprende fattori genetici e razziali, ma il
fattore predisponente di gran lunga più importante è è la
eccessiva fotoesposizione all’ultravioletto, in particolare
all’ultravioletto B.
L’ultravioletto, probabilmente inducendo la formazione di radicali
liberi, provoca la formazione di dimeri delle pirimidine. Pazienti
che mancano delle endonucleasi necessarie a riparare il danno,
come gli individui affetti da xeroderma pigmentoso sono più
soggetti a sviluppare neoplasie cutanee, e fra queste il melanoma.
Il melanoma è particolarmente frequente in pazienti dalla pelle
chiara, di ceppo celtico, biondi o rutili, che si abbronzano con
difficoltà e tendono piuttosto a ustionarsi in seguito a
fotoesposizione. E’ raro invece negli individui, e nelle razze, dalla
pelle scura. Fa eccezione il melanoma lentigginoso acrale, che è
più frequente negli orientali e negli individui dalla pelle scura.

Il gene implicato nello sviluppo del melanoma è il CDKN2A che
normalmente codifica per la proteina P16, e per il p 14 ARF.
• La proteina P16 blocca il ciclo cellulare in G1, poiché inibisce la
Chinasi Ciclino-Dipendente 4 (CDK4) che induce il passaggio
dalla fase G1 alla fase S),
• Il P14 ARF regola la crescita dei melanociti attraverso il p53.
Infatti il P53 arresta in G1 il ciclo cellulare delle cellule con DNA
alterato.
Risultato di p14 alterato: aumentata distruzione di p53 con
aumentata crescita/ sopravvivenza delle cellule alterate.

Modello bifasico: progressione del melanoma con con
selezione di cloni progressivamente più aggressivi che
infine acquisiscono la competenza per metastasizzare.
• Fase superficiale estensiva
il melanoma si estende superficial-
mente nel contesto dell’epidermide
e del derma papillare.
• Fase verticale invasiva
Il melanoma scende in profondità,
accupando interamante il derma
papillare , del quale deforma il profilo
Inferiore, poi scendendo nel dema reticolare
e nel tessuto adiposo sottocutaneo.

Criteri mnemonici per il riconoscimento di un melanoma in esordio
A= Asimmetria
B= Bordi irregolari
C= Colore disomogeneo
D= Dimensioni aumentate
E= Evoluzione

Superficial Spreading melanoma
Macula piana, a contorni irregolari, ameboidi, indentati (fase
superficiale estensiva). Dopo un periodo di tempo variabile,
sviluppa in un punto un nodulo (fase verticale invasiva).
Col tempo il Superficial spreading melanoma può andare
incontro a fenomeni di regressione.
Questa appare come un’area depigmentata, atrofica, sulla quale
può in seguito, insorgere la nodulazione.
Sedi più frequenti: tronco nell’uomo, gambe nella donna

Supeficial Spreading Melanoma
in fase superficiale estensiva

Fase nodulare.
Lungo il bordo della porzione ad
estensione superficiale, sono visibili gli
pseudopodi (uno dei segni dermatoscopici
del melanoma)

La regressione è un segno di
cattiva prognosi

Tanto che il fenomeno della
nodulazione si presenta a
volte nel suo contesto.

Melanoma Nodulare: non passa per la fase superficiale estensiva.
Alla sua insorgenza si tra già
in fase verticale invasiva ed è
già capace di dare metastasi.

Melanoma polipoide
E' un melanoma a crescita prevalentemente esofitica, congiunto al tessuto di origine
per mezzo di un peduncolo.

Superficial Spreading Melanoma
in situ.
La proliferazione dei melanociti
atipici è esclusivamente intraepidermica

Superficial Spreading melanoma microlivello 2
La proliferazione sconfina nel derma papillare

Microlivello 2
Ed è presente un denso
infiltrato infocitario nel derma
papillare (reazione del sistema
immunitario contro la neoplasia)

Superficial Spreading melanoma Microlivello 3 (i derma papillare è interamente
riempito dalla neoplasia, che ne deforma il profilo inferiore

Microlivello 4
La noplasia ha sconfinato nel derma reticolare,
nel quale si propaga senza trovare alcun argine

Cellule epitelioidi e cellule bizzarre

Cellule bizzarre

Lentigo maligna
Sedi fotoesposte
Lungo periodo di fase superficiale estensiva
Pigmentazione con aspetto caleidoscopico: le tonalità
del colore non sfumano l’una nell’altra.

Sedi fotoesposte.
Aspetto caleidoscopico per lo stacco
netto fra le diverse tonalità di colore
Lentigo di Dubrieuilh

Segni dermatoscopici della
Lentigo di Dubreuilh
Figuere di rombo
Pseudoreticolo granulare

Filere giunzionali di melanociti altamente atipici
Scarsa tendenza al fenomeno di Paget
Colonizzazione della guina epiteliale estena
dei follicoli piliferi.

Lo sconfinamento nel derma
e la fase verticale invasiva
sono caratterizzati da cellule
fusate.

Ma una volta iniziata la fase nodulare
(Lentigo Maligna Melanoma) il
decorso è sovrapponibile a quello del
Superficial Spreading Melanoma
La fase superficiale estensiva
può durare molti anni

Alla fine si arrivaa alla malattia
neoplastica ceneralizzata, con
metastasi ai polmoni, alle ossa,
al cervello

Melanoma lentigginoso acrale
Sedi: Regioni palmo-plantari, letto ungueale, promucosa dei
genitali.

Melanoma lentigginoso
acrale

Fase avanzata ( come negli altri melanomi): tre colori: bianco della regressione, Blu/
nero, del melanoma, rosso dell’ulcerazione.

Caratteristico lo streaming
(correnti) di melanina (ci sono
come nuvole di pigmento alla
periferia del tumore)

Melanoma dendrocitico
I melanociti del melanoma lentigginoso
acrale sono dendritici. Essi sono già presenti
anche nelle aree di streaming di melanina

Esordio: a volte riconoscibile solo con l’impregnazione argentica le melanine.
Una filiera continua di melanociti dendritici atipici occupa la giunzione dermo
epidermica

ase intraepidermica: le
ellule neoplastiche
ormano un festone lungo
a interfacie dermopidermica

A volte vi è colonizzazione pagetoide dell’epidermide.
I melanociti sono fortemente etipici

Nodulazione

Celllule bizzarre al margine della
nodulazione
cellule fusate e bizzarre
nella nodulazione
Nodulazione (fase verticale
invasiva)

nizia con una banda
i melanonichia striata
una banda nera ,
ongitudinale, che
olora la lamina
ngueale)
Melanoma subunguela
rogressivamente questa banda si allarga, mente
ompare una pigmentazione dell’eponichio (segno di
utchinson). Infine l’unghia viene distrutta e l’intero dito,
nvaso dalla neoplasia, appare pigmertato, ulcerato e
nfiammato (patereccio melanotico).
Insorge nella matrice
dell’unghia
Segno di Hutchinsono)