Il Dolore toracico e la gestione preospedaliera - Univolmodugno.It
Il Dolore toracico e la gestione preospedaliera - Univolmodugno.It
Il Dolore toracico e la gestione preospedaliera - Univolmodugno.It
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Il</strong> <strong>Dolore</strong> <strong>toracico</strong><br />
e<br />
<strong>la</strong> <strong>gestione</strong><br />
<strong>preospedaliera</strong>
DOLORE TORACICO<br />
• <strong>Il</strong> dolore <strong>toracico</strong> è uno dei sintomi più<br />
comuni e complessi per il quale il paziente<br />
giunge al DEA.<br />
• I possibili benefici (o danni) derivanti dal<strong>la</strong><br />
corretta ( o scorretta) valutazione del<strong>la</strong><br />
sintomatologia sono enormi.<br />
• È presente in molteplici ma<strong>la</strong>ttie ma non è un<br />
sintomo specifico.<br />
• Scarsa corre<strong>la</strong>zione tra entità del malessere<br />
<strong>toracico</strong> e <strong>la</strong> gravità del<strong>la</strong> patologia<br />
sottostante
Dimensioni del problema in USA<br />
<strong>Dolore</strong> <strong>toracico</strong> non traumatico<br />
5 milioni di persone/anno visitate nei DE<br />
>50% non hanno SCA<br />
10-15% hanno un IMA<br />
30-35% hanno angina instabile<br />
50-60% dei casi ECG non diagnostico<br />
25-50% dei paz. subiscono ricovero inappropriato<br />
2-8% dei paz. hanno dimissione inappropriata
<strong>Il</strong> dolore <strong>toracico</strong><br />
È<br />
Un sintomo<br />
Epifenomeno di uno stato morboso che<br />
interessa strutture intra ed extratoraciche
<strong>Dolore</strong> <strong>toracico</strong><br />
Tratteremo il dolore <strong>toracico</strong> acuto non<br />
traumatico
<strong>Dolore</strong> <strong>toracico</strong><br />
Definizione<br />
Per dolore <strong>toracico</strong> acuto non traumatico si<br />
intende qualsiasi sensazione dolorosa<br />
compresa tra il cavo orale e <strong>la</strong> linea<br />
ombelicale, insorto nelle 24 ore precedenti<br />
l’osservazione, regredito o in atto, non<br />
riferibile ad altra causa non cardiovasco<strong>la</strong>re<br />
identificabile e potenzialmente secondario ad<br />
una possibile sindrome coronarica acuta.
DOLORE TORACICO<br />
<strong>Il</strong> dolore <strong>toracico</strong> può essere manifestazione<br />
di ma<strong>la</strong>ttie gravi o persino ad alto rischio, oppure<br />
essere espressione di ma<strong>la</strong>ttie<br />
per nul<strong>la</strong> pericolose, ma nondimeno invalidanti<br />
per <strong>la</strong> preoccupazione e l’ansietà legate a<br />
disagio e dolore fisico.
DOLORE TORACICO<br />
Caratterizzazione del dolore <strong>toracico</strong>:<br />
• Modalità di insorgenza<br />
• acuta o cronica<br />
• Fattori precipitanti<br />
• l’esercizio fisico<br />
• <strong>la</strong> posizione<br />
• <strong>la</strong> respirazione<br />
• <strong>Il</strong> digiuno<br />
• Carattere<br />
• Viscerale<br />
• Pleurico<br />
• Superficiale<br />
• Irradiazione<br />
• Sintomi associati: dispnea, nausea<br />
• Intensità<br />
• Durata
DOLORE TORACICO<br />
CAUSE DI DOLORE TORACICO<br />
• MALATTIE CARDIACHE<br />
• PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE)<br />
• MALATTIE POLMONARI<br />
• MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE<br />
• MALATTIE NEUROLOGICHE<br />
• MALATTIE GASTRO-INTESTINALI
DOLORE TORACICO<br />
• Angina pectoris<br />
MALATTIE CARDIACHE<br />
• Infarto del miocardio<br />
• Ipertensione polmonare<br />
• Pericardite<br />
• Pro<strong>la</strong>sso del<strong>la</strong> valvo<strong>la</strong> mitrale
DOLORE TORACICO<br />
• Dissezione<br />
PATOLOGIE AORTICHE
DOLORE TORACICO<br />
PATOLOGIE POLMONARI<br />
• Embolia polmonare<br />
• Pleurite<br />
• Pneumotorace<br />
• Tumore<br />
• Polmonite
DOLORE TORACICO<br />
PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE<br />
• Artrite, borsite<br />
• Costo-condrite (sindrome Tietze)<br />
• Patologie del disco intervertebrale<br />
• Spasmi musco<strong>la</strong>ri
DOLORE TORACICO<br />
MALATTIE NEUROLOGICHE<br />
• Neurite intercostale<br />
• Herpes Zoster
DOLORE TORACICO<br />
DISORDINI GASTROINTESTINALI<br />
• Reflusso gastro-esofageo<br />
• Disordini motori esofagei (spasmi)<br />
• Colica biliare, colecistite acuta<br />
• Ulcera peptica
Dissezione Aortica<br />
È <strong>la</strong> rottura del<strong>la</strong> parete interna dell’aorta.<br />
MALATTIE CARDIOVASCOLARI<br />
NON NON ISCHEMICHE<br />
Consiste in una <strong>la</strong>cerazione dell’intima del vaso, con<br />
scol<strong>la</strong>mento del<strong>la</strong> media, che viene dissociata e distrutta,<br />
con formazione di una raccolta ematica all’interno del<strong>la</strong><br />
parete. <strong>Il</strong> sangue proveniente dal vaso sotto pressione<br />
forma un falso lume parallelo. La progressione del sangue<br />
avviene in senso longitudinale con rottura dell’ematoma<br />
dissecante in genere verso l’esterno (pericardio, cavo<br />
pleurico, peritoneo) o raramente nel lume vero.
Scissione longitudinale del<strong>la</strong><br />
media aortica da parte di una<br />
colonna di sangue<br />
La scissione del<strong>la</strong> media<br />
occupa circa metà del<strong>la</strong><br />
circonferenza dell’aorta e può<br />
estendersi per tutta <strong>la</strong><br />
lunghezza del vaso<br />
Lo scol<strong>la</strong>mento creato dal<br />
sangue crea un secondo lume<br />
o falso lume
Dissezione aortica<br />
il dolore è assolutamente improvviso,<br />
intenso e prolungato nel tempo. In base<br />
al<strong>la</strong> sede in cui è avvenuta <strong>la</strong> dissezione, il<br />
dolore può essere retrosternale con<br />
irradiazione al collo, in sede interscapo<strong>la</strong>re<br />
e dorsale. <strong>Il</strong> dolore ha <strong>la</strong> caratteristica di<br />
migrare lungo il decorso dell’aorta.<br />
MARCIA DEL DOLORE
Dissezione Aortica<br />
MALATTIE CARDIOVASCOLARI<br />
NON NON ISCHEMICHE<br />
È solitamente corre<strong>la</strong>ta con una storia di ipertensione<br />
arteriosa. Meno frequentemente può corre<strong>la</strong>rsi con <strong>la</strong><br />
sindrome di Marfan o con <strong>la</strong> necrosi medio cistica.<br />
<strong>Il</strong> dolore viene descritto come <strong>la</strong>cerante,“da strappo”,<br />
ed è così violento che i pazienti riferiscono di non<br />
aver mai provato nul<strong>la</strong> di simile in tutta <strong>la</strong> vita.<br />
Non è aggravato dal respiro o dai cambiamenti<br />
posturali.
Dissezione aortica<br />
DOLORE DOLORE DOLORE TORACICO<br />
TORACICO<br />
ACUTO ACUTO PER LE MODALITA’ DI ROTTURA<br />
LANCINANTE LANCINANTE PERCHE CONSEGUENTE AD AUMENTO PRESSORIO<br />
CHE SI ESERCITA SULLE PARETI DELL’AORTA<br />
PRODUCENDO SPOSTAMENTI DELLE TUNICHE<br />
PERSISTENTE PERSISTENTE PER IL SUO PROCEDERE IN SENSO LONGITUDINALE<br />
E CIRCONFERENZIALE
DOLORE TORACICO<br />
Reflusso Gastro-esofageo<br />
È una causa abbastanza comune di dolore viscerale in<br />
regione epigastrica e retrosternale.<br />
Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si<br />
riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo<br />
l’esofago.
DOLORE TORACICO<br />
Reflusso Gastro-esofageo<br />
In alcuni pazienti si associa con spasmo<br />
esofageo; ciò può causare un dolore<br />
retrosternale tale da essere simile a quello<br />
dell’angina pectoris, e che può irradiarsi anche<br />
al braccio sinistro.<br />
Si può avere anche una sensazione di sollievo<br />
dal ri<strong>la</strong>ssamento dei muscoli esofagei causato<br />
dall’assunzione di nitroderivati per via<br />
sublinguale.
Reflusso Gastro-esofageo<br />
Alcuni pazienti lo associano ad una sensazione di<br />
costrizione epigastrica,che può irradiarsi al giugulo.<br />
<strong>Il</strong> dolore <strong>toracico</strong> dovuto al reflusso gastro-esofageo<br />
si acuisce tipicamente dopo l’in<strong>gestione</strong> copiosa di<br />
alimenti, di ASA, alcolici, caffè, con <strong>la</strong> posizione<br />
sdraiata, con gli sforzi, piegando in avanti il torace.<br />
Si può alleviare rapidamente con antiacidi, ma<br />
anche col cibo.
DOLORE TORACICO<br />
Ulcera Peptica<br />
<strong>Il</strong> dolore dell’ulcera peptica ha sede<br />
caratteristicamente in epigastrio, ma<br />
occasionalmente, in caso di localizzazioni più<br />
prossimali può essere percepito come dolore<br />
retrosternale.
DOLORE TORACICO<br />
Colica Biliare<br />
• <strong>Il</strong> dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte<br />
o oppressivo ed ha sede in epigastrio o in<br />
ipocondrio destro.<br />
• L’irradiazione al<strong>la</strong> scapo<strong>la</strong> è molto frequente.
DOLORE TORACICO<br />
Colica Biliare<br />
• <strong>Il</strong> dolore può durare da una a diverse ore prima<br />
di attenuarsi.<br />
• Può essere a lungo seguito da una sensazione<br />
di fastidio nell’area sottocostale destra.<br />
• La colica può essere accompagnata da nausea<br />
e vomito
DOLORE TORACICO<br />
Pancreatite<br />
• <strong>Il</strong> dolore da pancreatite è solitamente<br />
localizzato all’epigastrio o al mesogastrio, ma<br />
può irradiarsi al<strong>la</strong> spal<strong>la</strong> e al<strong>la</strong> schiena, come<br />
pure al fianco e in fossa iliaca.<br />
• <strong>Il</strong> dolore è costante e spesso severo e può<br />
aggravarsi in posizione supina.<br />
• La nausea ed il vomito sono frequenti.
Costocondrite<br />
Le artico<strong>la</strong>zioni costocondrali e costosternali<br />
possono essere cause frequenti di dolore<br />
<strong>toracico</strong> muscoloscheletrico.<br />
Ad una corretta anamnesi sarà molto<br />
probabilmente possibile rilevare l’evenienza<br />
di un recente trauma minore o di una attività<br />
fisica inusuale.<br />
Sindrome di Tietze: tumefazione, eritema e<br />
calore sono rari, ma viva dolorabilità è<br />
frequente. <strong>Dolore</strong> puntorio o sordo, associato<br />
ad oppressione toracica.<br />
PATOLOGIE<br />
PATOLOGIE<br />
DELLA<br />
DELLA<br />
PARETE<br />
PARETE<br />
TORACICA<br />
TORACICA<br />
E<br />
DELLA<br />
DELLA<br />
COLONNA<br />
COLONNA<br />
VERTEBRALE<br />
VERTEBRALE
<strong>Dolore</strong> Cervicale<br />
PATOLOGIE<br />
PATOLOGIE<br />
DELLA<br />
DELLA<br />
PARETE<br />
PARETE<br />
TORACICA<br />
TORACICA<br />
E<br />
DELLA<br />
DELLA<br />
COLONNA<br />
COLONNA<br />
VERTEBRALE<br />
VERTEBRALE<br />
È solitamente localizzato al collo e al<strong>la</strong> parte<br />
posteriore del<strong>la</strong> testa. A causa del fatto che si<br />
può irradiare al<strong>la</strong> spal<strong>la</strong> e al braccio è<br />
occasionalmente confuso con l’angina pectoris.<br />
La radicolite cervicale provoca solitamente<br />
dolore continuo, deficit sensoriali o parestesie.<br />
<strong>Il</strong> dolore può essere sollecitato dai movimenti<br />
del collo, che sovente è ipomobile.
PATOLOGIE<br />
PATOLOGIE<br />
DELLA<br />
DELLA<br />
PARETE<br />
PARETE<br />
TORACICA<br />
TORACICA<br />
E<br />
DELLA<br />
DELLA<br />
COLONNA<br />
COLONNA<br />
VERTEBRALE<br />
VERTEBRALE<br />
Borsite e Sindrome thoracic outlet<br />
Sono una possibile causa di dolore al<strong>la</strong> spal<strong>la</strong>.<br />
<strong>Il</strong> dolore in queste patologie è spesso scatenato<br />
dal movimento del<strong>la</strong> spal<strong>la</strong> o da partico<strong>la</strong>ri<br />
posizioni.<br />
Possono anche essere presenti delle parestesie.
Herpes Zoster<br />
Tale infezione dà, nel<strong>la</strong> fase<br />
prodromica, un forte dolore<br />
localizzato a volte ad un<br />
dermatomero <strong>toracico</strong> sinistro; ciò<br />
può simu<strong>la</strong>re un dolore di origine<br />
cardiaca.<br />
La caratteristica urente del dolore, <strong>la</strong><br />
sua localizzazione, l’età del paziente<br />
aiutano per <strong>la</strong> formu<strong>la</strong>re <strong>la</strong> diagnosi.<br />
Successivamente compaiono le<br />
tipiche lesioni cutanee. Comune <strong>la</strong><br />
nevralgia post-herpetica.<br />
PATOLOGIE<br />
PATOLOGIE<br />
DELLA<br />
DELLA<br />
PARETE<br />
PARETE<br />
TORACICA<br />
TORACICA<br />
E<br />
DELLA<br />
DELLA<br />
COLONNA<br />
COLONNA<br />
VERTEBRALE<br />
VERTEBRALE
MALATTIE POLMONARI<br />
Fisiologia del <strong>Dolore</strong> Polmonare<br />
<strong>Il</strong> dolore pleurico è solitamente improvviso<br />
oppure può subentrare gradualmente; in ogni<br />
caso è spesso uni<strong>la</strong>terale, a volte localizzabile<br />
come una pugna<strong>la</strong>ta in una zona precisa del<strong>la</strong><br />
cassa toracica.
MALATTIE POLMONARI<br />
Fisiologia del <strong>Dolore</strong> Polmonare<br />
La caratteristica più importante del<br />
dolore pleurico è che esso viene<br />
esacerbato dai colpi di tosse o dalle<br />
inspirazioni profonde.<br />
Anche il semplice movimento del<br />
torace può aumentare il dolore.
Polmonite<br />
MALATTIE POLMONARI<br />
L’associazione con febbre e tosse<br />
produttiva può indirizzare verso <strong>la</strong><br />
diagnosi di polmonite con<br />
interessamento pleurico.
Pneumotorace<br />
Ma<strong>la</strong>ttie polmonari<br />
Pneumotorace significa presenza di gas nel cavo<br />
pleurico.<br />
L’ingesso di aria può avvenire per:<br />
rottura del<strong>la</strong> pleura parietale<br />
rottura del<strong>la</strong> pleura viscerale
Ma<strong>la</strong>ttie polmonari<br />
pneumotorace<br />
spontaneo primario : 85% adulti maschi per<br />
rottura di piccole bolle sotto-pleuriche<br />
sotto pleuriche<br />
spontaneo secondario: secondario:<br />
pazienti con patologia<br />
polmonare preesistente (BPCO, asma, fibrosi<br />
cistica, polmoniti necrotizzanti)<br />
Iatrogeno : biopsia, agoaspirato, toracentesi,<br />
cateterismo venoso,venti<strong>la</strong>zione meccanica<br />
Traumamatico : aperto, chiuso, iperteso.
pneumotorace<br />
<strong>Il</strong> quadro clinico tipico esordisce con dolore<br />
improvviso all’emitorace o al dorso, seguito<br />
nelle ore e nei giorni successivi a dispnea da<br />
sforzo o insolita affaticabilità. Spesso si tratta<br />
di giovani longilinei.
FATTORI DI RISCHIO PER<br />
PNEUMOTORACE<br />
Pregresso Pnx<br />
Habitus<br />
Manovra Di Valsalva<br />
Bpco<br />
Ma<strong>la</strong>ttie Del Connettivo<br />
Neop<strong>la</strong>sie Polmonari
Infarto Polmonare<br />
MALATTIE POLMONARI<br />
L’infarto polmonare secondario ad embolia è un’altra<br />
causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da<br />
emottisi.<br />
Una embolia polmonare massiva può anche causare un<br />
dolore <strong>toracico</strong> così forte da essere simile a quello di<br />
un infarto del miocardio.
MALATTIE POLMONARI<br />
L’associazione tra dolore polmonare e<br />
emottisi possono anche suggerire <strong>la</strong><br />
presenza di una neop<strong>la</strong>sia polmonare<br />
ancora misconosciuta.
DOLORE POLMONARE<br />
FUNZIONALE<br />
<strong>Dolore</strong> Toracico Ansia-corre<strong>la</strong>to<br />
<strong>Il</strong> dolore <strong>toracico</strong> collegato ad uno<br />
stato ansioso per lo più assume<br />
caratteristiche polimorfe.<br />
Spesso è focale, può avere sede<br />
precordiale.<br />
Può durare mezz’ora o più, ed<br />
essere fluttuante.
DOLORE POLMONARE<br />
FUNZIONALE<br />
<strong>Dolore</strong> Toracico Ansia-corre<strong>la</strong>to<br />
<strong>Il</strong> dolore può essere facilmente corre<strong>la</strong>to ad<br />
eccitazione emotiva o con altri sintomi<br />
come palpitazioni, astenia, fame d’aria.<br />
Iper-venti<strong>la</strong>zione, che può provocare<br />
alterazioni aspecifiche del tratto ST-T.<br />
Questi pazienti possono rispondere oppure<br />
no al<strong>la</strong> terapia analgesica.<br />
Rispondono al<strong>la</strong> terapia ansiolitica
MALATTIE CARDIACHE<br />
Le ma<strong>la</strong>ttie cardiache che possono causare<br />
dolore <strong>toracico</strong> vanno distinte in:<br />
• Patologie cardiache di origine ischemica<br />
(angina pectoris, infarto del miocardio)<br />
• Patologie cardiache di origine non<br />
ischemica (ipertensione polmonare,<br />
pericardite, pro<strong>la</strong>sso del<strong>la</strong> valvo<strong>la</strong> mitrale)
PERICARDITE<br />
È un’infiammazione del foglietto che riveste<br />
e protegge il cuore nel<strong>la</strong> gabbia toracica:<br />
<strong>Il</strong> pericardio
FATTORI DI RISCHIO PER<br />
PERICARDITE<br />
Ma<strong>la</strong>ttie Autoimmunitarie<br />
Neop<strong>la</strong>sie Maligne<br />
Uremia<br />
Ima Recente<br />
Intervento Cardiochirurgico<br />
Radioterapia Del Mediastino<br />
Recenti Ma<strong>la</strong>ttie Virali<br />
Precedente Pericardite
Pericardite<br />
MALATTIE CARDIOVASCOLARI<br />
NON NON ISCHEMICHE<br />
<strong>Il</strong> dolore nel<strong>la</strong> pericardite è solitamente ad<br />
insorgenza acuta e coinvolge l’area toracica<br />
precordiale o retrosternale, irradiandosi al<br />
collo, al<strong>la</strong> spal<strong>la</strong> sinistra o al “trapezio”.<br />
Segue in genere un episodio infettivo di<br />
tipo influenzale.
Pericardite<br />
MALATTIE CARDIOVASCOLARI<br />
NON NON ISCHEMICHE<br />
In un determinato momento del<strong>la</strong> progressione<br />
del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia, essa può manifestarsi soltanto come<br />
un senso di compressione toracica retrosternale,<br />
difficilmente distinguibile da quello dovuto a IMA.
Pericardite<br />
MALATTIE CARDIOVASCOLARI<br />
NON NON ISCHEMICHE<br />
<strong>Il</strong> dolore risulta spesso esacerbato dagli<br />
atti del respiro e dal<strong>la</strong> posizione sdraiata,<br />
dall’inspirazione profonda e dal<strong>la</strong><br />
deglutizione. È invece alleviato dal flettere<br />
il corpo sulle gambe, stando seduti.<br />
Spesso si associa a febbre.
Cardiopatia ischemica<br />
<strong>la</strong> cardiopatia ischemica identifica un<br />
gruppo di ma<strong>la</strong>ttie accomunate da un<br />
meccanismo fisiopatogenetico comune:<br />
lo squilibrio tra richiesta e apporto di<br />
ossigeno al miocardio per riduzione<br />
del<strong>la</strong> pervietà delle arterie coronarie.
il distretto circo<strong>la</strong>torio<br />
coronarico presenta<br />
arterie del calibro di<br />
circa 3 mm che<br />
circondano a corona il<br />
cuore. <strong>Il</strong> circolo<br />
coronarico destro e<br />
sinistro non sono reti<br />
terminali ma reti<br />
circo<strong>la</strong>torie<br />
intercomunicanti.<br />
Coronaria dx<br />
Aorta<br />
Coronaria sn<br />
Discendente<br />
anteriore<br />
Circonflessa
Quando le coronarie sono ostruite da una p<strong>la</strong>cca<br />
ateromasica, da una trombosi, spasmo<br />
coronarico lo squilibrio tra <strong>la</strong> domanda e <strong>la</strong><br />
disponibilità d’ossigeno determina l’ischemia.
Quadri clinici del<strong>la</strong> cardiopatia<br />
ischemica<br />
Sindromi coronariche stabili:<br />
• angina da sforzo<br />
• angina a riposo<br />
• angina mista<br />
Sindromi coronariche acute<br />
(instabili):<br />
• angina instabile<br />
• infarto intramurale (non Q)<br />
• infarto transmurale (Q)<br />
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Cardiopatia ischemica<br />
<strong>la</strong> più semplice e più<br />
utilizzata<br />
c<strong>la</strong>ssificazione nel<strong>la</strong><br />
pratica clinica con<br />
rappresentata una<br />
potenziale<br />
evoluzione del<br />
quadro clinico verso<br />
le forme più gravi<br />
del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia.
Angina<br />
L’angina pectoris è una sindrome clinica che<br />
consegue ad un deficit transitorio (assoluto o<br />
re<strong>la</strong>tivo) di apporto di ossigeno moleco<strong>la</strong>re al<br />
miocardio. Dovuto ad un restringimento<br />
temporaneo dei vasi coronarici ).
Quadri clinici del<strong>la</strong> cardiopatia<br />
ischemica<br />
Sindromi coronariche stabili:<br />
• angina da sforzo<br />
• angina a riposo<br />
• angina mista<br />
Sindromi coronariche acute<br />
(instabili):<br />
• angina instabile<br />
• infarto intramurale (non Q)<br />
• infarto transmurale (Q)<br />
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Angina STABILE o Angina CRONICA<br />
Ischemia miocardica ACUTA TRANSITORIA<br />
Associata a SFORZO FISICO o EMOZIONE<br />
• Si produce in condizioni OMOGENEE,<br />
STABILI NEL TEMPO<br />
(costante e ripetibile discrepanza fra domanda<br />
di O 2 da parte del miocardio e insufficiente<br />
disponibilità di flusso coronarico)
Angina da sforzo<br />
<strong>Dolore</strong> tipico durante lo<br />
sforzo<br />
• Breve durata (in genere 5<br />
min, comunque < 20<br />
min)<br />
• Regressione del dolore<br />
con il riposo<br />
• Sensibilità ai nitroderivati
Fattori precipitanti:<br />
Attacco provocato da uno sforzo, da un <strong>la</strong>voro che comporta<br />
l’utilizzo delle braccia al di sopra del livello del<strong>la</strong> spal<strong>la</strong>.<br />
Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo<br />
un pasto abbondante<br />
Crisi ipertensiva,<br />
Paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva,<br />
Rapporti sessuali<br />
Sintomi associati:<br />
Le caratteristiche<br />
dell’angina<br />
Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.
Sequenza diagnostica nell’A.<br />
QUADRO CLINICO<br />
Anamnesi<br />
<strong>Dolore</strong>:<br />
QUADRO CLINICO<br />
stabile<br />
• costrizione, oppressione, peso, bruciore<br />
• associazione con malessere generale ed ansia<br />
• sede tipica retrosternale<br />
• irradiazione lungo l'avambraccio e mano sinistra, dorso,<br />
mandibo<strong>la</strong>, collo, entrambe le braccia<br />
• altre sedi: epigastrio, emitorace e avambraccio destro<br />
• insorgenza graduale, massima intensità entro 1’,<br />
remissione dopo 2-10 2 10 minuti (riposo, cessazione del<br />
fattore scatenante o somministrazione s.l. di nitrati)
Angina a riposo<br />
<strong>Dolore</strong> tipico spontaneo<br />
• Regressione spontanea<br />
• Sensibilità ai nitroderivati<br />
N.B. Dovuta al sovrapporsi di una componente funzionale<br />
(SPASMO) su una lesione preesistente
Angina mista<br />
Comparsa nello stesso individuo di angina<br />
da sforzo e a riposo
Quadri clinici del<strong>la</strong> cardiopatia<br />
ischemica<br />
Sindromi coronariche stabili:<br />
• angina da sforzo<br />
• angina a riposo<br />
• angina mista<br />
Sindromi coronariche acute<br />
(instabili):<br />
• angina instabile<br />
• infarto intramurale (non Q)<br />
• infarto transmurale (Q)<br />
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Angina instabile<br />
Caratterizzata dal<strong>la</strong> presenza di crisi<br />
anginose che differiscono per momento di<br />
insorgenza, durata di tempo e intensità, e<br />
che in genere non insorgono dopo sforzo.<br />
È una situazione spesso definita come di<br />
infarto imminente, incombente, che<br />
vogliono esprimere <strong>la</strong> pericolosità di<br />
questa situazione.
Angina instabile<br />
<strong>Il</strong> dolore <strong>toracico</strong> è simile per qualità a quello<br />
dell’angina da sforzo, sebbene spesso sia<br />
più intenso, possa persistere fino a 30 min e<br />
possa svegliare il paziente dal sonno.<br />
<strong>Il</strong> riposo e i nitrati per via sub-linguale, sub linguale, che<br />
control<strong>la</strong>no l’angina cronica, spesso danno<br />
un sollievo solo temporaneo ed incompleto.
Angina instabile<br />
È in genere dovuta ad una p<strong>la</strong>cca<br />
aterosclerotica che da stabile è divenuta<br />
instabile, perché si è lesionata con<br />
fissurazione, ulcerazione o emorragia.<br />
Queste condizioni determinano l’instabilità<br />
del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca e <strong>la</strong> possibile formazione di<br />
un trombo che si sovrappone ad essa<br />
aggravando rapidamente <strong>la</strong> stenosi già<br />
esistente
Angina instabile (evolutiva)<br />
Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi 2 mesi)<br />
per sforzi minimi o a riposo<br />
Angina ingravescente (entro gli ultimi 2 mesi);<br />
aggravamento di una angina preesistente per <strong>la</strong><br />
comparsa di episodi anginosi:<br />
più intensi<br />
più prolungati<br />
più frequenti<br />
causati da sforzi meno intensi o a riposo<br />
Angina post-infartuale<br />
post infartuale
Angina variante (vasospastica)<br />
di Prinzmetal<br />
l’angina vasospastica<br />
vasospastica<br />
è una forma partico<strong>la</strong>re<br />
di angina instabile, caratterizzata<br />
dall’insorgenza dall insorgenza a riposo, per lo più pi di notte, a<br />
sopralivel<strong>la</strong>mento del tratto ST, espressione<br />
di una ischemia transmurale (che interessa a<br />
tutto spessore <strong>la</strong> parete cardiaca). cardiaca)<br />
E’ dovuta a spasmo dell’arteria dell arteria coronaria.
Infarto del miocardio<br />
È una condizione<br />
clinica secondaria<br />
ad un’ischemia<br />
acuta che dura un<br />
<strong>la</strong>sso di tempo<br />
sufficiente a<br />
creare un danno<br />
irreversibile del<br />
muscolo cardiaco<br />
necrosi miocardica
Infarto del miocardio<br />
Nel<strong>la</strong> maggior parte dei casi è dovuto al<strong>la</strong><br />
trombosi coronarica sovrapposta a una<br />
lesione dell’intima in sede di p<strong>la</strong>cca<br />
ateromasica (fissurazione, ematoma<br />
intimale) che determina una chiusura<br />
completa del<strong>la</strong> coronaria interessata. Solo<br />
nel 6% dei casi è dovuto a vasospasmo<br />
prolungato e allo studio coronarografico<br />
non si osservano lesioni coronariche<br />
critiche.
Nell’angina abbiamo<br />
un miocardio che<br />
soffre<br />
Nell’infarto abbiamo<br />
una distruzione<br />
cellu<strong>la</strong>re, con lisi del<strong>la</strong><br />
membrana cellu<strong>la</strong>re,<br />
e liberazione nel<br />
liquido interstiziale<br />
degli enzimi in essa<br />
contenuti.<br />
Enzimi cardiaci
Infarto del miocardio<br />
Sul piano anatomo-patologico anatomo patologico può essere<br />
transmurale o sub-endocardico.<br />
sub endocardico.<br />
La localizzazione dipende dall’arteria<br />
coronaria interessata e dal<strong>la</strong> parte di<br />
muscolo cardiaco che irrora. Si avrà così<br />
un infarto inferiore, anteriore, <strong>la</strong>terale,<br />
posteriore.
Infarto<br />
<strong>Il</strong> dolore è il sintomo con cui l’infarto si<br />
manifesta più frequentemente al suo esordio;<br />
è presente nell’85% dei casi con le<br />
caratteristiche tipiche del dolore anginoso,<br />
ma più intenso e prolungato.<br />
La durata del dolore di solito è superiore a<br />
20-30 20 20-30 30 min.<br />
Nel 15% dei casi (diabetici, anziani) l’infarto<br />
è asintomatico o si presenta con sincope<br />
aritmia, edema polmonare.
caratterizzazione del dolore<br />
Sede:<br />
<strong>toracico</strong> ischemico<br />
Retrosternale e <strong>la</strong>terale sinistro (raramente destro),<br />
epigastrico<br />
Ampiezza:<br />
Generalmente espanso come il palmo di una mano o tutto<br />
il torace<br />
Caratteristiche:<br />
Tipicamente descritto come peso, costrizione,<br />
soffocamento, oppressione, tensione, fastidio.
irradiazione
Intensità:<br />
Estremamente variabile, con dei quadri di<br />
violenta drammaticità fino al<strong>la</strong> totale<br />
assenza di dolore che caratterizza <strong>la</strong><br />
cardiopatia silente)<br />
ischemica silente (infarto
Infarto Acuto del Miocardio<br />
MALATTIE CARDIACHE<br />
L’infarto silente risulta più<br />
frequente nell’anziano e nel<br />
diabetico.
Modalità di insorgenza<br />
Modalità di insorgenza<br />
spesso insorgenza e scomparsa graduali<br />
Fattori scatenanti<br />
Nel<strong>la</strong> maggior parte dei casi <strong>la</strong> sintomatologia<br />
insorge a riposo e non si riconosce un<br />
fattore scatenante. Talora è secondaria a<br />
stress fisici e psichici, anemia ipertiroidismo,<br />
freddo, pasti abbondanti.
durata<br />
Da 2’ a 10 minuti nell’angina da sforzo<br />
Fino a 30’ nell’angina spontanea<br />
> 30’ nell’infarto<br />
Una fitta di pochi secondi spesso esclude<br />
una genesi ischemica
FATTORI DI RISCHIO PER<br />
MALATTIA CORONARICA<br />
Familiarità<br />
Diabete Mellito<br />
Ipertensione Arteriosa<br />
Fumo<br />
Dislipidemia<br />
Uso Cronico Di Cocaina<br />
Età Avanzata
Infarto del miocardio<br />
Sebbene <strong>la</strong> raccolta dati quantitativi<br />
attendibili sul<strong>la</strong> naturale evoluzione del<strong>la</strong><br />
necrosi miocardica a partire dall’esordio<br />
presenti delle difficoltà (esistenza di infarti<br />
silenti, morti improvvise prima del ricovero)<br />
esistono studi che dimostrano in modo<br />
inequivocabile che <strong>la</strong> mortalità dopo il<br />
primo mese dell’infarto si aggira su circa il<br />
50%, di cui circa <strong>la</strong> metà nelle prime 2-3 2 3<br />
ore
Infarto del miocardio<br />
Ancora oggi circa il 20-30% 20 30% dei pazienti<br />
colpiti da IMA, muore a breve distanza<br />
dall’esordio dei sintomi, prima dell’arrivo in<br />
ospedale a causa dell’insorgenza di turbe<br />
del ritmo, scompenso cardiaco, rottura di<br />
cuore.
Infarto del miocardio<br />
prognosi<br />
Le principali determinanti del<strong>la</strong> prognosi a<br />
breve termine dei pazienti infartuati<br />
risultano legate: all’estensione del<strong>la</strong><br />
necrosi e quindi al<strong>la</strong> compromissione del<strong>la</strong><br />
funzione di pompa.<br />
All’instabilità del<strong>la</strong> lesione coronarica,<br />
all’instabilità elettrica e a fattori non<br />
modificabili quali l’età e il sesso.
Infarto del miocardio<br />
I punti nodali dell’intervento sono:<br />
Necessità di garantire sin dalle fasi più precoci,<br />
prima dell’arrivo in UTIC di un’assistenza<br />
globale per prevenire le complicanze mortali<br />
dell’esordio<br />
Consentire una veloce ricanalizzazione del<strong>la</strong><br />
coronaria e migliorare <strong>la</strong> sopravvivenza<br />
Precoce inquadramento per modu<strong>la</strong>re<br />
l’intervento terapeutico più appropriato
Infarto del miocardio<br />
<strong>Il</strong> personale del soccorso 118 dovrebbe essere<br />
in grado di eseguire un primo screening<br />
diagnostico e prognostico sul<strong>la</strong> base di segni<br />
clinici estremamente semplici, per indirizzare il<br />
paziente al centro cardiologico più idoneo.<br />
Tenuto conto che gran parte delle attività di<br />
emergenza viene sostenuta da volontari del<br />
soccorso è importante eseguire corsi di<br />
qualificazione semplici ma efficaci che<br />
permettono di imparare anzitutto manovre di<br />
rianimazione.
Infarto del miocardio<br />
Gli obiettivi terapeutici fondamentali del<strong>la</strong><br />
fase precoce dell’infarto miocardico sono<br />
costituiti da:<br />
Controllo e sedazione del dolore<br />
Ricostituzione e mantenimento del<strong>la</strong><br />
canalizzazione coronarica<br />
Prevenzione e cura delle aritmie
trombolisi<br />
Consiste nel<strong>la</strong> somministrazione per via<br />
endovenosa di farmaci capaci di sciogliere<br />
<strong>la</strong> fibrina, principale componente dei<br />
trombi. Potrebbe sembrare <strong>la</strong> soluzione<br />
ideale ma in realtà non mancano gli effetti<br />
col<strong>la</strong>terali. Comunque oggi le sostanze più<br />
recenti ripristinano il flusso coronarico nel<br />
70-80% 70 80% dei casi
Angiop<strong>la</strong>stica senza stent<br />
Angiop<strong>la</strong>stica (PTCA ( PTCA =<br />
Percutaneous<br />
ercutaneous Transluminal<br />
ransluminal<br />
Coronary oronary Angiop<strong>la</strong>sty) ngiop<strong>la</strong>sty)<br />
E' un metodo per eliminare<br />
l'ostruzione di una arteria.<br />
Consiste nel<strong>la</strong> introduzione<br />
attraverso l'arteria femorale<br />
(reperita a livello del<strong>la</strong> piega<br />
inguinale) di un catetere su cui è<br />
montato un palloncino che,<br />
posizionato a cavallo del<strong>la</strong><br />
p<strong>la</strong>cca che ostruisce l'arteria, e<br />
di<strong>la</strong>tatato opportunamente<br />
provoca lo distruzione sub-totale sub totale<br />
del<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca, riducendo<strong>la</strong> a una<br />
percentuale di occlusione molto<br />
bassa e non<br />
emodinamicamente<br />
significatica.
Bypass (arteria locale)<br />
Bypass (arteria locale)<br />
Vediamo l'arteria quasi<br />
ostruita dal<strong>la</strong> p<strong>la</strong>cca<br />
gial<strong>la</strong>stra.<br />
In blu il bypass, bypass,<br />
un<br />
"ponte", una<br />
"tangenziale" posizionata<br />
chirurgicamente per<br />
permettere il passaggio<br />
del flusso di sangue.
Tempestività dell’intervento<br />
Ancora troppi pazienti giungono al<br />
primo soccorso con un ritardo che<br />
preclude loro gran parte dei<br />
benefici ottenibili con le terapie<br />
disponibili.<br />
La tempestività dell’intervento<br />
terapeutico costituisce l’elemento<br />
rilevante per <strong>la</strong> prognosi dei<br />
paziente con IMA, e <strong>la</strong> stessa<br />
dipende: dal riconoscimento del<strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>ttia e dalle modalità di invio al<br />
reparto UTIC.<br />
se si arriva oltre un certo tempo<br />
ogni intervento sarà inutile ai<br />
fine del recupero del tessuto<br />
musco<strong>la</strong>re cardiaco contrattile
Mortalità %<br />
Trombolisi nell’IMA: mortalità a 35 giorni<br />
e 1 anno in base al tempo trascorso dall’insorgenza dei<br />
sintomi<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Dati del Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Col<strong>la</strong>borative Group<br />
9.5<br />
13.0<br />
0-1<br />
(n=3348)<br />
8.2<br />
10.7<br />
2-3<br />
(n=16612)<br />
9.7<br />
11.5<br />
4-6<br />
(n=16589)<br />
(n=12882)<br />
ore dall’esordio dei sintomi<br />
12.7<br />
11.1 10.5<br />
10.0<br />
7-12<br />
13-24<br />
(n=9269)<br />
50.4<br />
44.3<br />
43.9 49.3 50.0 50.9<br />
≤ 1 h ≤ 3 h 40.6 3-6 h 6-12 h<br />
35.3<br />
90 vite salvate<br />
per 1000 trattati<br />
33 vite salvate<br />
per 1000 trattati<br />
11 vite salvate<br />
per 1000 trattati<br />
9 vite perse<br />
per 1000 trattati<br />
Controlli<br />
Trombolisi<br />
Tempo al trattamento
Cosa fare<br />
?
Soccorso extraospedaliero<br />
OBIETTIVO DEL SOCCORSO EXTRAOSPEDALIERO<br />
DISTINGUERE TRA UN SINTOMO MINORE E NON<br />
SPECIFICO ED UNA SITUAZIONE DI POTENZIALE<br />
E GRAVE PATOLOGIA PER IL PAZIENTE
Primo obiettivo<br />
ORIENTAMENTO<br />
DIAGNOSTICO<br />
identificare precocemente i pazienti che<br />
sono in pericolo di vita<br />
Rapida osservazione e valutazione del<br />
paziente mediante A,B,C
La diagnosi differenziale nel dolore <strong>toracico</strong>,<br />
sebbene questo possa essere causato da<br />
molteplici patologie di strutture mediastiniche<br />
non cardiache, di strutture del<strong>la</strong> parete<br />
toracica, di organi solidi e visceri<br />
sottodiaframmatici, fa perno intorno al<br />
sospetto di patologia di origine cardiovasco<strong>la</strong>re<br />
[ cardiopatia ischemica, tachi \ bradiaritmie,<br />
dissezione aortica]
Valutazione primaria<br />
Vista <strong>la</strong> carenza di mezzi a disposizione<br />
per una diagnostica strumentale<br />
approfondita a domicilio, <strong>la</strong> <strong>gestione</strong><br />
del paziente prevede un insieme di<br />
valutazioni – azioni di semplice<br />
applicazione che porteranno ad<br />
orientamento diagnostico
APPROCCIO AL PAZ. CON<br />
DOLORE TORACICO<br />
Valutazione primaria (A-B-C-D) (A D)<br />
Raccolta Anamnestica Accurata<br />
Valutazione Dei Fattori Di Rischio<br />
Saturimetria
Pazienti con funzioni vitali instabili<br />
Fondamentale è il riconoscimento del<br />
paziente con funzioni vitali instabili che<br />
comporta <strong>la</strong> necessità di un trattamento<br />
immediato
Valutazione A-B-C-D A<br />
A = pervietà delle vie aeree<br />
B = respiro<br />
C = circolo<br />
C<br />
D<br />
<strong>Il</strong> paziente presenta stridori, sibili?<br />
Ha difficoltà nel par<strong>la</strong>re?<br />
Salivazione eccessiva?<br />
Cianosi, pallore ?<br />
Tachipnea, bradipnea, apnea?<br />
Utilizzo dei muscoli accessori?<br />
Qual è il colorito cutaneo? (pallore, rossore,<br />
cianosi, marezzature)<br />
La cute è asciutta, sudata ?<br />
Emorragie evidenti?<br />
D = deficit neurologici<br />
<strong>Il</strong> paziente è vigile, assopito, irritabile?<br />
Mantiene <strong>la</strong> stazione eretta?<br />
Qual è il livello di coscienza?
Valutazione parametri vitali<br />
Pressione arteriosa<br />
sistolica (PAS)<br />
Pressione arteriosa<br />
diastolica (PAD)<br />
Frequenza cardiaca (FC)<br />
Frequenza respiratoria (FR)<br />
Stato di vigi<strong>la</strong>nza (GCS)<br />
Tali rilievi vanno comunque corre<strong>la</strong>ti ad altri<br />
sintomi e segni ai fini dell’attribuzione del<br />
codice di gravità<br />
Parametri vitali<br />
PAS < 90 o > 180-220<br />
PAD > 130<br />
FC < 40-50 o > 160-200<br />
FR < 10 o > 34 atti/min.<br />
GCS > 12-13
Attribuzione del codice di gravità<br />
Codici di gravità<br />
Rosso<br />
Giallo<br />
Verde<br />
Bianco<br />
Estrema Urgenza<br />
Urgenza Primaria<br />
Urgenza Secondaria<br />
Nessuna Urgenza
Codice rosso<br />
PAZIENTI CHE CONTEMPORANEAMENTE AL<br />
DOLORE TORACICO ACUTO PRESENTANO ALMENO<br />
UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI:<br />
DISPNEA ACUTA,<br />
PALLORE CUTANEO CON SUDORAZIONE ALGIDA,<br />
ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA (ANCHE<br />
SE RIFERITE)<br />
F.C. 120b/min,<br />
PAOS 45<br />
anni
Codice giallo<br />
Tutti i pazienti che presentano dolore<br />
<strong>toracico</strong> o sintomo “equivalente” insorto<br />
nelle 24 ore precedenti l’osservazione in<br />
pronto soccorso, regredito o in atto, non<br />
riferibile a trauma pregresso o ad altra<br />
causa non cardiovasco<strong>la</strong>re<br />
immediatamente identificabile e<br />
potenzialmente affetto da S.C.A
<strong>Dolore</strong> <strong>toracico</strong><br />
Ruolo del soccorritore<br />
All’arrivo sul luogo dell’evento rimanere calmi<br />
Sintomo principale o problema dominante che ha promosso <strong>la</strong><br />
chiamata di soccorso<br />
Utilizzare domande “aperte”<br />
Par<strong>la</strong>re al paziente in maniera diretta (migliora <strong>la</strong> compliance<br />
comunicativa)<br />
Comunicare al ma<strong>la</strong>to cosa stiamo facendo<br />
Valutare segni e sintomi dell’amma<strong>la</strong>to.<br />
indagare sulle caratteristiche.<br />
Comunicare al<strong>la</strong> centrale operativa
indagare<br />
Storia medica passata e sintomi associati<br />
Indagine accurata su altri segni o<br />
sintomi forse sottovalutati dal paziente<br />
ma corre<strong>la</strong>bili all’evento principale<br />
Raccogliere ulteriori informazioni sul<strong>la</strong><br />
storia clinica, terapie assunte, allergie,<br />
tossicodipendenza, abitudini di vita<br />
(fumo, alcool) ecc.
Ricordarsi di<br />
Raggruppare eventuali documenti sanitari<br />
(cartelle cliniche,lettere di dimissioni,<br />
farmaci che assume, ECG).<br />
Non <strong>la</strong>sciarsi sopraffare dai parenti ma<br />
rendeteli partecipi in maniera attiva.
soccorso<br />
Tranquillizzare il paziente<br />
Impedirgli sforzi o movimenti<br />
Allentare eventuali indumenti stretti<br />
Areate l’ambiente se è al chiuso<br />
Aiutarlo ad assumere i suoi farmaci abituali<br />
Trasportare il paziente semiseduto (facilita il<br />
respiro)<br />
Somministrare ossigeno con maschera<br />
Durante il tragitto tenere sotto controllo tutti i<br />
parametri vitali
Non fa diagnosi<br />
Non dimette<br />
Non ricovera<br />
Cosa non fare?
Grazie di cuore