MORANO diabete mellito - Sapienza - Università di Roma
MORANO diabete mellito - Sapienza - Università di Roma
MORANO diabete mellito - Sapienza - Università di Roma
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Diabete Mellito<br />
Susanna Morano<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Cliniche<br />
<strong>Università</strong> “<strong>Sapienza</strong>” - <strong>Roma</strong>
DEFINIZIONE<br />
• Il Diabete Mellito è una sindrome caratterizzata da<br />
iperglicemia secondaria ad un <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> secrezione o<br />
<strong>di</strong> attività dell’insulina.<br />
• L’iperglicemia a lungo termine provoca danni a vari<br />
organi: occhio, rene, sistema nervoso periferico,<br />
apparato car<strong>di</strong>ovascolare.
Body mass index at follow-up and relative risk for type<br />
2 <strong><strong>di</strong>abete</strong>s in participants in nurses' health study<br />
BMJ 2006; 333; 1009-1011
Prevalence of obesity and <strong><strong>di</strong>abete</strong>s in the USA<br />
JAMA 2003; 289:76–79.
Mappa <strong>di</strong> rappresentatività geografica<br />
La prevalenza del Diabete in Italia:<br />
4,5%<br />
122 Centri – 116 analizzati<br />
205.244 pazienti visti nell’anno 2007<br />
%<br />
0<br />
30
CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA
CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA<br />
I. Diabete tipo 1<br />
A. Immuno-me<strong>di</strong>ato<br />
B. I<strong>di</strong>opatico<br />
II. Diabete tipo 2<br />
III. Altri tipi <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
A. Difetti genetici della funzione β cellulare<br />
B. Difetti genetici dell’azione insulinica<br />
C. Malattie del pancreas esocrino<br />
D. Endocrinopatie<br />
E. Indotto da farmaci o composti chimici<br />
F. Infezioni<br />
G. Forme non comuni immuno-me<strong>di</strong>ate<br />
H. Altre sindromi genetiche<br />
IV. Diabete gestazionale
INSULE PANCREATICHE<br />
60-80 % CELLULE β INSULINA<br />
-Ormone proteico formato da due catene<br />
polipepti<strong>di</strong>che, A e B, <strong>di</strong> 21 e 30 aa,<br />
connesse tra loro da ponti <strong>di</strong>solfuro;<br />
un terzo ponte è presente nella catena A<br />
- Sintesi co<strong>di</strong>ficata da un singolo gene,<br />
posto sul braccio corto del cromosoma 11<br />
Pre-pro insulina⇒pro-insulina⇒Insulina+C-peptide
• Emivita:3-5 minuti<br />
INSULINA<br />
• Degradazione:fegato, rene, placenta<br />
• Concentrazione plasmatica me<strong>di</strong>a a <strong>di</strong>giuno:<br />
10 µU/ml (71,5 pmol/l)<br />
• Concentrazione plasmatica dopo i pasti:
AZIONI DELL’INSULINA<br />
Sintesi glicogeno<br />
trigliceri<strong>di</strong><br />
colest e VLDL<br />
Glicogenolisi<br />
Gluconeogenesi<br />
Chetogenesi<br />
Captazione aa<br />
Sintesi proteica<br />
Captazione glucosio<br />
Sintesi glicogeno<br />
Proteolisi<br />
Tessuto<br />
a<strong>di</strong>poso<br />
Lipoprotein-lipasi endoteliale<br />
Captazione glucosio<br />
Sintesi <strong>di</strong> trigliceri<strong>di</strong><br />
Lipolisi
Diabetes 1996<br />
Diabete Mellito<br />
Pancreas<br />
Alterata secrezione insulinica<br />
Fegato<br />
Gluconeogenesi<br />
Muscolo<br />
Ridotta utilizzazione <strong>di</strong> glucosio<br />
I<br />
P<br />
E<br />
R<br />
G<br />
L<br />
I<br />
C<br />
E<br />
M<br />
I
CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA
CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA<br />
I. Diabete tipo 1<br />
A. Immuno-me<strong>di</strong>ato<br />
B. I<strong>di</strong>opatico<br />
II. Diabete tipo 2<br />
III. Altri tipi <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
A. Difetti genetici della funzione β cellulare<br />
B. Difetti genetici dell’azione insulinica<br />
C. Malattie del pancreas esocrino<br />
D. Endocrinopatie<br />
E. Indotto da farmaci o composti chimici<br />
F. Infezioni<br />
G. Forme non comuni immuno-me<strong>di</strong>ate<br />
H. Altre sindromi genetiche<br />
IV. Diabete gestazionale
<strong><strong>di</strong>abete</strong> tipo 1
Diabete <strong>mellito</strong> tipo 1<br />
Pre<strong>di</strong>sposizione genetica Fattori ambientali<br />
aplotipi HLA virus, sost. tossiche<br />
Processo autoimmune<br />
Distruzione β-cellule<br />
IPERGLICEMIA
PATOGENESI DM tipo 1<br />
• Pre<strong>di</strong>sposizione genetica: 95% dei soggetti con DM tipo1<br />
associazione con alleli DR3, DR 4 dell’HLA (Cromosoma 6)<br />
• Fattori ambientali:<br />
-virus (Coxackie, Cytomegalovirus), latte vaccino<br />
-sost. tossiche: nitrosamine<br />
• Fattori immunitari:<br />
presenza <strong>di</strong> anticorpi <strong>di</strong>retti contro antigeni insulari<br />
- anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)<br />
- IA-2 (Tyrosine-phosphatase 2)<br />
- ICA (Islet Cell Antibo<strong>di</strong>es)
Type 1 <strong><strong>di</strong>abete</strong>s: natural history<br />
I Genetic pre<strong>di</strong>sposition<br />
II Triggering event(s),<br />
loss of tolerance<br />
III Ongoing<br />
autoimmunity<br />
IV Metabolic impairment<br />
V Disease onset<br />
100<br />
Beta-cell mass<br />
0<br />
I II III IV V<br />
age
alterazioni metaboliche<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>mellito</strong> tipo 1<br />
glicemia<br />
glicogenolisi e gluconeogenesi<br />
attività della lipoproteinlipasi<br />
lipolisi e lipogenesi<br />
FFA, glicerolo e trigliceri<strong>di</strong><br />
VLDL e chilomicroni<br />
corpi chetonici<br />
catabolismo proteico
Clinica<br />
- Sintomi tipici<br />
poliuria, frequenti risvegli notturni e rapido <strong>di</strong>magramento<br />
2-5 settimane tra comparsa <strong>di</strong> sintomi e <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> certezza.<br />
Glicemia maggiore <strong>di</strong> 200 mg/dl accompagnata da<br />
glicosuria franca e spesso da acetonuria<br />
- Chetoacidosi<br />
a seguito <strong>di</strong><br />
peggioramento clinico progressivo<br />
episo<strong>di</strong>o infettivo intercorrente capace <strong>di</strong> accelerare<br />
l’espressione clinica della carenza insulinica<br />
- Rilievo occasionale <strong>di</strong> glicemia elevata<br />
in soggetti appartenenti a categorie a rischio <strong>di</strong> sviluppare<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong> o con patologie che si associano a <strong><strong>di</strong>abete</strong> tipo 1 (tiroi<strong>di</strong>te, m.<br />
<strong>di</strong> Basedow, vitiligine, m. <strong>di</strong> Ad<strong>di</strong>son)
Esor<strong>di</strong>o infantile-adolescenziale<br />
- Brusco, spesso dopo una malattia virale<br />
(chetoacidosi nel 90% dei<br />
casi)<br />
L’evento acuto è seguito da una fase <strong>di</strong><br />
remissione<br />
- Raramente lento o attenuato
15-30% delle <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong> avvengono per<br />
Chetoacidosi <strong>di</strong>abetica<br />
Compare quando lo scompenso metabolico e le alterazioni<br />
idroelettrolitiche durano da qualche settimana<br />
Gli adolescenti costituiscono una popolazione a rischio per<br />
chetoacidosi perché poco attenti alla terapia
Esor<strong>di</strong>o infantile-adolescenziale - clinica<br />
• poli<strong>di</strong>psia, poliuria, enuresi<br />
• parestesie, crampi muscolari, astenia<br />
• <strong>di</strong>sturbi del visus (reversibili)<br />
• anoressia, spesso preceduta da polifagia, nausea, vomito, dolori addominali<br />
• alito acetonemico, respiro <strong>di</strong> Kussmaul (tachipnea con respiro profondo)<br />
• <strong>di</strong>sidratazione (secchezza cute e mucose, ipotensione, tachicar<strong>di</strong>a)<br />
• obnubilamento del sensorio (stato soporoso, coma se pOsm>350 mOsm/kg<br />
H 2 O)<br />
• prurito, arrossamento a carico dei genitali esterni (infezioni batteriche e<br />
micotiche)<br />
• calo ponderale e/o deficit <strong>di</strong> accrescimento somatico<br />
• oligomenorrea o amenorrea
Esor<strong>di</strong>o nell’età adulta<br />
• Raramente acuto<br />
• Frequentemente lento e/o attenuato<br />
Iperglicemia transitoria<br />
Scompenso glicometabolico<br />
riscontro occasionale in in<strong>di</strong>vidui<br />
a rischio per <strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>di</strong> tipo 1<br />
poliuria, poli<strong>di</strong>psia<br />
polifagia,calo ponderale<br />
astenia<br />
Coesistenza <strong>di</strong> altre patologie autoimmuni endocrine e<br />
non endocrine
Remissione clinica<br />
fabbisogno insulinico 0.4 ng/ml)<br />
Durata < 1 anno
laboratorio<br />
• glicemia >250 mg/dl (<strong>di</strong> solito
SOMMARIO<br />
• Il <strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>di</strong> tipo 1 è una patologia immunome<strong>di</strong>ata:<br />
insulite, linfociti T, autoanticorpi<br />
• Patogenesi multifattoriale: geni+ambiente<br />
+sistema immunitario<br />
• Il DM1 è più frequente nei giovani, ma può<br />
comparire a tutte le età
<strong><strong>di</strong>abete</strong> tipo 2
Prevalenza stimata del <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
885.000<br />
12.500.000<br />
309.000<br />
12.800.000<br />
nel 1997<br />
1.140.000<br />
21.260.000<br />
85.000<br />
7.600.000<br />
1.040.000<br />
65.010.000<br />
82.000<br />
875.000
Prevalenza stimata del <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
885.000<br />
12.500.000<br />
309.000<br />
12.800.000<br />
nel 1997<br />
1.140.000<br />
21.260.000<br />
85.000<br />
7.600.000<br />
1.040.000<br />
65.010.000<br />
Tipo 1: 3.5 milioni 3%<br />
Tipo 2: 120 milioni 97%<br />
2% della popolazione mon<strong>di</strong>ale<br />
82.000<br />
875.000
Stima del numero dei <strong>di</strong>abetici<br />
13.4→17.5<br />
(31%)<br />
13.1→22.5<br />
(72%)<br />
(1997 2010)<br />
22.4→32.9<br />
(47%)<br />
66.1→132.3<br />
(100%)<br />
7.9→14.1<br />
(78%)<br />
1.0→1.3<br />
(30%)
Stima del numero dei <strong>di</strong>abetici<br />
13.4→17.5<br />
(31%)<br />
13.1→22.5<br />
(72%)<br />
(1997 2010)<br />
22.4→32.9<br />
(47%)<br />
66.1→132.3<br />
(100%)<br />
7.9→14.1<br />
(78%)<br />
1997: 124 milioni<br />
2010: 221 milioni<br />
Aumento me<strong>di</strong>o stimato: 78 %<br />
1.0→1.3<br />
(30%)
Nell’85% dei casi il Diabete<br />
<strong>di</strong> tipo 2 si associa ad<br />
OBESITA’
Body Mass Index (BMI)<br />
In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> massa corporea<br />
Peso(Kg)<br />
Altezza(metri) 2 = BMI<br />
Sottopeso<br />
Normopeso<br />
Sovrappeso<br />
Obesità <strong>di</strong> I grado<br />
Obesità <strong>di</strong> II grado<br />
Obesità <strong>di</strong> III grado<br />
BMI<br />
Obesità viscerale<br />
Circonferenza vita > 88 cm (donne) > 102cm (uomini)
Obesità e rischio <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
Rischio Relativo<br />
40,0<br />
30,0<br />
20,0<br />
10,0<br />
0<br />
< 23 23,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 >35.0<br />
BMI (kg/m2)
Obesità e rischio <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
Rischio Relativo<br />
40,0<br />
30,0<br />
20,0<br />
10,0<br />
0<br />
< 23 23,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 >35.0<br />
BMI (kg/m2)
PREVALENZA del DIABETE TIPO 2<br />
in popolazioni <strong>di</strong>fferenti<br />
(%)<br />
Africa 0.1-0.3<br />
Cina 0.2-1.2<br />
Alaska 1.9<br />
Europa 3-5<br />
USA 5-8<br />
Tunisia 5-6<br />
Malta 7-8<br />
Nauru (Micronesiani) 34
PATOGENESI DM tipo 2 (II)<br />
Insulino-resistenza<br />
Obesità<br />
IGT<br />
Difetto β-cellulare<br />
DIABETE<br />
Fase iniziale<br />
DIABETE<br />
Fase tar<strong>di</strong>va
Classificazione eziologica del <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
tipo 2 (variabile da una predominante insulino-resistenza<br />
con associato deficit relativo β-cellulare fino ad un<br />
<strong>di</strong>fetto predominante <strong>di</strong> secrezione associato ad<br />
insulino-resistenza)<br />
deficit β cellula<br />
insulino-resistenza
Insulin secretion<br />
50%<br />
70–100%<br />
150%<br />
100%<br />
Insulino Resistenza<br />
causa <strong>di</strong> T2DM<br />
Type 2<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong>s<br />
IGT<br />
Impaired glucose<br />
metabolism<br />
Normal glucose metabolism<br />
Insulin sensitivity<br />
30%<br />
50%<br />
70%<br />
100%<br />
1. Haffner SM et al. Diabetes Care 1999; 22: 562–68.<br />
2. Groop LC. Etiology of non-insulin dependent <strong><strong>di</strong>abete</strong>s mellitus. Molecular pathogenesis of <strong><strong>di</strong>abete</strong>s mellitus. Karger 1997; 22: 131–56.
Che cos’è l’Insulino Resistenza?<br />
• L’insulino resistenza viene definita come una<br />
ridotta risposta biologica all’insulina<br />
• E’ presente nella maggioranza dei pazienti con<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>di</strong> tipo 2<br />
• Negli in<strong>di</strong>vidui non-<strong>di</strong>abetici, l’insulino resistenza<br />
ha un forte valore pre<strong>di</strong>ttivo per lo sviluppo del<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>di</strong> tipo 2<br />
American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21(2): 310–314,<br />
Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714–1721. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20(2): 216–231.
Insulino Resistenza<br />
• Quando si sviluppa insulino resistenza, le cellule β<br />
reagiscono con un incremento “compensatorio” della<br />
secrezione insulinica<br />
• A lungo andare le cellule β possono esaurire la<br />
propria capacità funzionale, ossia<br />
– non sono più in grado <strong>di</strong> produrre insulina<br />
sufficiente a compensare l’insulino resistenza<br />
• Ciò porta ad uno scarso controllo del glucosio<br />
ematico e allo sviluppo del <strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>di</strong> tipo 2<br />
De Fronzo R, Diabetes Care 1992
• Fattori <strong>di</strong> rischio<br />
Insulino Resistenza<br />
–fattori genetici<br />
–aumento del peso corporeo<br />
–vita sedentaria
Diabete Tipo 2, Insulino Resistenza e<br />
Rischio CV<br />
Fattori Genetici Obesità<br />
Le β-cellule non sono<br />
capaci <strong>di</strong> compensare<br />
Deficit<br />
insulinico<br />
I.G.T.<br />
Diabete Tipo 2<br />
Insulino<br />
Resistenza<br />
Dislipidemia Ipertensione<br />
Incremento<br />
rischio CV<br />
Mancanza <strong>di</strong><br />
esercizio fisico<br />
Compenso<br />
attraverso<br />
la β-cellula<br />
Iperinsulinemia<br />
e<br />
normoglicemia<br />
Turner NC et al, Prog Drug Res 1998<br />
De Fronzo RA et al, Diabetes Care 1991<br />
Weyer C et al, J Clin Invest 1999<br />
Campbell IW et al, Br J Diab Vasc Dis 2001
Diagnosis of<br />
Diabetes Mellitus
126 mg/dl<br />
100 mg/dl<br />
Glucose Tolerance Categories<br />
FPG<br />
Diabetes Mellitus<br />
Impaired Fasting<br />
Glucose<br />
Normal<br />
(ADA 1997)<br />
7.0 mmol/L<br />
6.1 mmol/L<br />
200 mg/dl<br />
140 mg/dl<br />
2-Hour PG on OGTT<br />
Diabetes Mellitus<br />
Impaired Glucose<br />
Tolerance<br />
Normal<br />
11.1 mmol/L<br />
7.8 mmol/L<br />
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2000.
Diagnosis of Diabetes<br />
Three Methods (ADA 1997)<br />
1. Random plasma glucose >200 mg/dL on 2<br />
separate occasions + symptoms (polyuria,<br />
poly<strong>di</strong>psia, unexplained weight loss)<br />
2. FPG >126 mg/dL on 2 separate occasions<br />
3. 2-hour plasma glucose >200 mg/dL during<br />
OGTT on 2 separate occasions
RATIONALE FOR NEW<br />
CRITERIA<br />
• The prevalence of complications of <strong><strong>di</strong>abete</strong>s<br />
(retinopathy, nephropaty) increase dramatically at<br />
FPG >125 mg/dl, at 2-hour plasma glucose >200<br />
mg/dl and at HbA1c > 6%<br />
• CHD incidence is markedly increased at FPG<br />
>125 mg/dl and at 2-hour plasma glucose >140<br />
mg/dl (Paris Prospective Study)
DIAGNOSTIC CRITERIA
DIAGNOSTIC CRITERIA
DIAGNOSTIC CRITERIA
DIAGNOSTIC CRITERIA
Glicemia e HbA1c<br />
HbA1c (%) glicemia me<strong>di</strong>a<br />
plasmatica (mg/dl)<br />
6 126<br />
6.5 140<br />
7 154<br />
7.5 169<br />
8 183<br />
8.5 197<br />
9 212<br />
9.5 226<br />
10 240<br />
SID-AMD 2010
?<br />
Glicemia e HbA1c<br />
HbA1c (%) glicemia me<strong>di</strong>a<br />
plasmatica (mg/dl)<br />
6 126<br />
6.5 140<br />
7 154<br />
7.5 169<br />
8 183<br />
8.5 197<br />
9 212<br />
9.5 226<br />
10 240<br />
SID-AMD 2010
Glicemia e HbA1c<br />
HbA1c (%) glicemia me<strong>di</strong>a<br />
plasmatica (mg/dl)<br />
6 126<br />
6.5 140<br />
7 154<br />
7.5 169<br />
8 183<br />
8.5 197<br />
9 212<br />
9.5 226<br />
10 240<br />
SID-AMD 2010
HbA1c<br />
riflette i<br />
valori <strong>di</strong><br />
glicemia me<strong>di</strong><br />
corrispondenti<br />
ad un periodo<br />
<strong>di</strong> 2-3 mesi<br />
Glicemia e HbA1c<br />
HbA1c (%) glicemia me<strong>di</strong>a<br />
plasmatica (mg/dl)<br />
6 126<br />
6.5 140<br />
7 154<br />
7.5 169<br />
8 183<br />
8.5 197<br />
9 212<br />
9.5 226<br />
10 240<br />
SID-AMD 2010
SCREENING DEL DIABETE GESTAZIONALE<br />
Profili <strong>di</strong> rischio<br />
Basso rischio. Screening non necessario in presenza <strong>di</strong>:<br />
– età < 25 anni<br />
– peso pre-gravi<strong>di</strong>co normale<br />
– familiarità negativa per <strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>mellito</strong><br />
– anamnesi negativa per alterazione del metabolismo gluci<strong>di</strong>co<br />
– anamnesi ostetrica priva <strong>di</strong> esiti sfavorevoli<br />
– gruppo etnico a bassa prevalenza <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong> gestazionale<br />
Me<strong>di</strong>o rischio. Donne con caratteristiche interme<strong>di</strong>e tra il basso e l’alto<br />
rischio: il test <strong>di</strong> tolleranza gluci<strong>di</strong>ca è in<strong>di</strong>cato tra la 24a e la 28a settimana<br />
Alto rischio. Screening da eseguire il più precocemente possibile (e<br />
ripetuto tra la 24a e la 28a settimana <strong>di</strong> gestazione in caso <strong>di</strong> normalità del primo<br />
test) in presenza<br />
<strong>di</strong> una o più delle seguenti caratteristiche:<br />
– familiarità positiva per <strong><strong>di</strong>abete</strong> in parenti <strong>di</strong> primo grado<br />
– pregresso riscontro <strong>di</strong> alterata tolleranza gluci<strong>di</strong>ca<br />
– macrosomia fetale in gravidanze precedenti<br />
– obesità (BMI >30 kg/m2)<br />
– glicosuria marcata nella gravidanza in corso
Diabete Gestazionale<br />
2 punti sopra valori della curva: GDM<br />
1 punto sopra valori della curva: IGT
CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE<br />
TIPO 1 E TIPO 2<br />
• Livelli <strong>di</strong> insulina<br />
• Sintomatologia<br />
• Chetosi<br />
• Peso<br />
• Età d’esor<strong>di</strong>o (anni)<br />
• Comparsa<br />
complic. croniche<br />
• Prevalenza<br />
• Familiarità<br />
• Sistema HLA<br />
• Autoimmunità<br />
• Terapia<br />
TIPO 1 TIPO 2<br />
Assenti o ridotti<br />
Importante<br />
Presente<br />
Magro<br />
< 35<br />
Parecchi anni dopo<br />
l’esor<strong>di</strong>o<br />
0,6%<br />
Modesta<br />
Correlato<br />
Presente<br />
Insulina<br />
Normali o aumentati<br />
Spesso assente<br />
Assente<br />
Obesità o sovrappeso<br />
> 35<br />
Spesso presenti alla<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
3-7%<br />
Importante<br />
Non correlato<br />
Assente<br />
Dieta, ipoglicemizzanti<br />
orali, talora insulina
Diabete <strong>di</strong> tipo 1 - elementi <strong>di</strong>agnostici<br />
• Età, anamnesi e storia clinica<br />
• Chetosi<br />
• Valutazione funzione β-cellulare residua<br />
• Segni <strong>di</strong> autoimmunità insulare<br />
• Fattori ambientali<br />
Virus (Enterovirus, ...)<br />
Tossici (Penicillamina)<br />
Proteine nella <strong>di</strong>eta (albumina bovina, β−caseina)
algoritmo <strong>di</strong>agnostico<br />
Stu<strong>di</strong>o immunitario<br />
• GAD-65<br />
• IA - 2<br />
• Insulina<br />
• ICA<br />
• Zn T8
autoimmunità<br />
• gli anticorpi anti-GAD, già conosciuti<br />
come anticorpi anti-64kDa, sono presenti<br />
nel 70-80% dei pazienti con <strong><strong>di</strong>abete</strong> Tipo<br />
1 sia prima che dopo l’ esor<strong>di</strong>o della<br />
malattia<br />
• rispetto agli ICA, gli anti-GAD<br />
persistono nel tempo (fino a 10-20 aa<br />
dalla <strong>di</strong>agnosi)
autoimmunità<br />
in pazienti <strong>di</strong>abetici la positività per<br />
•Autoimmunità Beta-cellulare rivela la<br />
presenza <strong>di</strong> un fenomeno <strong>di</strong> <strong>di</strong>struzione<br />
immunitaria delle cellule β del pancreas,<br />
responsabile del deficit <strong>di</strong> insulina
β cellule<br />
Eventi<br />
precipitanti<br />
Suscettibilità<br />
genetica<br />
Isola normale<br />
Eventi<br />
autoimmunitari<br />
anni<br />
Eventi<br />
metabolici<br />
preclinici<br />
Autoimmunità<br />
Diabete<br />
storia naturale<br />
Distruzione<br />
insulare<br />
Esor<strong>di</strong>o nell’infanzia<br />
Esor<strong>di</strong>o in età adulta
Diabete <strong>di</strong> tipo 1 nell’adulto<br />
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) o<br />
NIRAD (Non Insulin Requiring Autoimmune<br />
Diabetes)<br />
Pz <strong>di</strong>abetici con anticorpi positivi, che non<br />
richiedono inizialmente trattamento con insulina,<br />
ma che progre<strong>di</strong>scono frequentemente verso<br />
l’insulino-<strong>di</strong>pendenza<br />
Età all’esor<strong>di</strong>o >35 aa BMI < 25 kg/mq
Proportion of patients<br />
without insulin therapy<br />
Age
Proportion of patients<br />
without insulin therapy<br />
Age
Tipo 2 Tipo 1<br />
• la positività per anticorpi anti-GAD,<br />
alla <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong>, rappresenta<br />
un in<strong>di</strong>ce pre<strong>di</strong>ttivo <strong>di</strong> insulino<strong>di</strong>pendenza<br />
• i soggetti con LADA, dal punto <strong>di</strong> vista<br />
patogenetico sembrano appartenere al<br />
tipo 1 piuttosto che al tipo 2<br />
Niskanen LK et, al Diabetes Care1995
LADA<br />
i pazienti già classificati come tipo 2, che<br />
sviluppano insulino<strong>di</strong>pendenza hanno<br />
caratteristiche simili ai pazienti con tipo 1<br />
• livelli <strong>di</strong> C peptide ⇓<br />
• peso corporeo ⇓<br />
• ICA e altri anticorpi organospecifici +<br />
• frequenza <strong>di</strong> HLA DR3, DR4 ⇑
• Diabete: tipo 2 ?<br />
• età < 35 anni<br />
• BMI ⇓<br />
LADA ?
Standard<br />
Italiani <strong>di</strong><br />
cura del<br />
Diabete
Complicanze Acute
Ipoglicemia<br />
Definizione e patogenesi<br />
Glicemia in con<strong>di</strong>zioni fisiologiche: 70 –100 mg/dl<br />
Ipoglicemia = valori <strong>di</strong> glicemia, inferiori al limite<br />
minimo della norma<br />
La glicemia viene mantenuta costante attraverso<br />
un sistema <strong>di</strong> regolazione neuro-endocrina
Ipoglicemia Definizione e patogenesi<br />
La funzione del SNC è <strong>di</strong>pendente dalla concentrazione plasmatica <strong>di</strong><br />
glucosio<br />
In situazioni <strong>di</strong> neuroglicopenia, vengono utilizzati glicogeno e grassi,<br />
attraverso una risposta controregolatoria <strong>di</strong> tipo autonomico (attivazione<br />
del Sistema Nervoso Autonomo)<br />
- Il glicogeno epatico viene per lo più utilizzato dal SNC<br />
- Gli aci<strong>di</strong> grassi, derivanti dai depositi <strong>di</strong> trigliceri<strong>di</strong>, vengono<br />
prevalentemente utilizzati da
E’ la più comune complicanza acuta nei <strong>di</strong>abetici insulinotrattati<br />
Cause<br />
Può manifestarsi anche in pazienti trattati con<br />
ipoglicemizzanti orali (anziani, insufficienza renale o<br />
epatica, farmaci a lunga emivita)<br />
-- ritardata assunzione del pasto<br />
-- esercizio fisico, non associato<br />
a supplementazione calorica o<br />
a riduzione del dosaggio della terapia<br />
ipoglicemizzante<br />
Ipoglicemia Definizione e patogenesi
Glicemia<br />
75-<br />
70-<br />
mg/dL<br />
Controregolazione<br />
Risposta ormonale Neurotrasmettitori<br />
65- glucagone, adrenalina, GH noradrenalina, acetilcolina<br />
60- ACTH, cortisolo Sintomi<br />
autonomici<br />
tremori, ansia, sudorazione,<br />
car<strong>di</strong>opalmo, fame<br />
55-<br />
Risposte fisiologiche in relazione alla<br />
gravità dell’ipoglicemia<br />
50- Sintomi <strong>di</strong> neuroglicopenia<br />
alterazione dei processi cognitivi<br />
astenia, letargia, confusione,<br />
alterazione della<br />
coor<strong>di</strong>nazione <strong>di</strong>sturbi del<br />
visus<br />
45-<br />
40-<br />
35-
Quadro clinico<br />
I segni e sintomi dell’ipoglicemia sono conseguenti a<br />
- stimolazione del Sistema Nervoso Autonomo<br />
- neuroglicopenia<br />
La manifestazione clinica dell’ipoglicemia è molto variabile, infatti<br />
- potrebbe essere presente solo quadro clinico da neuroglicopenia<br />
Ipoglicemia<br />
perché segni e sintomi, da risposta autonomica, mascherati o assenti negli<br />
anziani, o in pazienti con neuropatia autonomica
Neuroglicopenia<br />
Segni e sintomi<br />
- confusione mentale fino ad alterazioni del comportamento<br />
- stupore, coma fino al decesso (grave ipoglicemia)<br />
La compromissione della funzione del SNC non sempre è completamente<br />
reversibile, se il trattamento non è tempestivo<br />
Attivazione del Sistema Nervoso Autonomo<br />
Segni e sintomi<br />
- adrenergici (tachicar<strong>di</strong>a, car<strong>di</strong>opalmo, sudorazione, tremori)<br />
- parasimpatici (nausea, fame)<br />
Ad eccezione della sudorazione, molti dei sintomi simpatici sono<br />
mascherati in pazienti trattati con beta-bloccanti<br />
(angina pectoris /ipertensione arteriosa)<br />
Ipoglicemi<br />
a
Chetoacidosi<br />
• Insieme al coma iperosmolare, è la più temibile complicanza<br />
acuta del <strong><strong>di</strong>abete</strong> ed è caratterizzata dalla triade:<br />
iperglicemia, acidosi ed iperchetonemia<br />
• E’ indotta da aumento <strong>di</strong> corpi chetonici per carenza assoluta<br />
o relativa <strong>di</strong> insulina<br />
• pH arterioso è < 7.2, glicemia >300 mg/dl e chetonemia >2<br />
mM/L<br />
• Può essere la prima manifestazione <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>di</strong> tipo 1 (non<br />
ancora <strong>di</strong>agnosticato) o essere la conseguenza <strong>di</strong> un<br />
aumentato fabbisogno insulinico, non sod<strong>di</strong>sfatto, in caso <strong>di</strong><br />
- malattie infettive<br />
- traumi<br />
- IMA<br />
- interventi chirurgici<br />
in soggetti <strong>di</strong>abetici <strong>di</strong> tipo 1 e, raramente, <strong>di</strong> tipo 2
Chetoacidosi<br />
• Incidenza (popolazione generale): 9-14 casi l’anno/100.000<br />
abitanti<br />
• Circa il 20-30% dei nuovi casi <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong> esor<strong>di</strong>sce con il<br />
quadro clinico della chetoacidosi<br />
• Rappresenta un’emergenza me<strong>di</strong>ca con mortalità variabile<br />
dall’1% al 10%, in relazione alla precocità della <strong>di</strong>agnosi ed al<br />
raggiungimento degli obiettivi terapeutici<br />
• E’ necessario valutare e trattare eventuali fattori precipitanti<br />
(infezioni, etc). La più comune causa <strong>di</strong> chetoacidosi è, in<br />
genere, rappresentata dalla scarsa compliance del paziente<br />
• Occorre valutare glicemia e chetonuria, quest’ultima permette<br />
<strong>di</strong> sospettare un non adeguato dosaggio <strong>di</strong> insulina e <strong>di</strong><br />
prevenire gravi complicanze
Patogenesi - 1<br />
• Il deficit acuto <strong>di</strong> insulina induce l’impiego <strong>di</strong> fonti energetiche <strong>di</strong><br />
deposito a livello muscolare ed a<strong>di</strong>poso<br />
aumentato afflusso, a livello epatico, <strong>di</strong> aminoaci<strong>di</strong> per la<br />
conversione in glucosio e <strong>di</strong> aci<strong>di</strong> grassi che determinano la<br />
formazione dei chetoni (acetoacetato, β-idrossibutirrato,<br />
acetone)<br />
• L’eccessiva sintesi <strong>di</strong> chetoni è dovuta<br />
1) a maggiore <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> precursori <strong>di</strong> corpi chetonici<br />
2) a <strong>di</strong>minuito rapporto insulina/glucagone<br />
• Aumento degli ormoni controregolatori ad azione antagonista<br />
rispetto all’insulina (corticosteroi<strong>di</strong>, glucagone, catecolamine,<br />
GH)<br />
• Ridotta utilizzazione periferica <strong>di</strong> glucosio e <strong>di</strong> chetoni per<br />
assenza <strong>di</strong> insulina<br />
Chetoacidosi
Patogenesi - 2<br />
• L’iperglicemia induce <strong>di</strong>uresi osmotica (deplezione <strong>di</strong> volume,<br />
riduzione del flusso plasmatico renale)<br />
• A ciò consegue iperosmolarità, che, a gravi livelli (330 mOsm/<br />
kg), correla fortemente con la depressione del SNC fino al coma<br />
• La ridotta escrezione renale <strong>di</strong> ioni idrogeno aggrava l’acidosi<br />
metabolica che consegue all’accumulo <strong>di</strong> chetoni<br />
• L’acidosi può indurre vomito che contribuisce ad aggravare<br />
l’ipovolemia<br />
Chetoacidosi<br />
• Inoltre, l’acidosi può compromettere la gittata car<strong>di</strong>aca e ridurre<br />
il tono vascolare fino a causare<br />
- grave collasso car<strong>di</strong>ocircolatorio<br />
- formazione <strong>di</strong> acido lattico (con peggioramento dell’acidosi)
Segni clinici e sintomi <strong>di</strong> chetoacidosi<br />
<strong>di</strong>abetica<br />
Segni clinici Sintomi<br />
Cute secca Sete<br />
Tachicar<strong>di</strong>a Poli<strong>di</strong>psia<br />
Ipotensione arteriosa Poliuria<br />
Respiro <strong>di</strong> Kussmaul Nausea<br />
Alito acetonico Vomito<br />
Ipotermia Astenia<br />
Ipotensione dei bulbi oculari Dolore<br />
Sfregamenti pleurici Crampi muscolari<br />
Coma o stato soporoso
Quadro clinico - 1<br />
• Il coma chetoacidosico è, in genere, preceduto da poliuria e<br />
poli<strong>di</strong>psia associate a marcata astenia, nausea e vomito<br />
• In seguito si manifesta stupore mentale che può progre<strong>di</strong>re fino<br />
al coma<br />
• La <strong>di</strong>sidratazione è responsabile della maggior parte dei segni<br />
clinici (secchezza della cute, tachicar<strong>di</strong>a, ipotensione sistemica e<br />
dei bulbi oculari, sfregamenti pleurici)<br />
• Il respiro rapido (tachipnea) e profondo (respiro <strong>di</strong> Kussmaul),<br />
indotto dall’acidosi, contribuisce all’ipotensione (effetto inotropo<br />
negativo) e alla vaso<strong>di</strong>latazione periferica<br />
• Il caratteristico odore dell’alito <strong>di</strong> “frutta marcia” <strong>di</strong>pende<br />
dall’eliminazione dell’acetone<br />
Chetoacidosi
Quadro clinico - 2<br />
Chetoacidosi<br />
• Talvolta, può prevalere il quadro gastroenterico (dolori<br />
addominali, nausea e vomito che portano i pazienti al ricovero in<br />
reparti <strong>di</strong> chirurgia)<br />
• La nausea ed il vomito <strong>di</strong>pendono dall’iperchetonemia e sono<br />
aggravati dalla <strong>di</strong>latazione gastrica e dall’ileo paralitico<br />
(conseguenti alla deplezione <strong>di</strong> potassio)<br />
• La compromissione del sensorio correla <strong>di</strong>rettamente con il<br />
grado <strong>di</strong> iperosmolarità. E’ espressione della <strong>di</strong>sidratazione<br />
cerebrale indotta dal passaggio <strong>di</strong> liqui<strong>di</strong> dallo spazio intra- a<br />
quello extra-cerebrale<br />
• Il coma si osserva quasi sempre quando i valori <strong>di</strong> osmolarità<br />
plasmatica sono superiori a 350 mOsm/kg <strong>di</strong> H 2 O
Esami <strong>di</strong> laboratorio<br />
• Iperglicemia,glicosuria<br />
• Iperchetonemia, chetonuria<br />
• Ridotti livelli <strong>di</strong> pH ematico (6.9-7.2)<br />
• bicarbonati plasmatici (5-10 mEq/l)<br />
pCO 2 (15-20 mmHg)<br />
Chetoacidosi<br />
• Potassiemia, in genere, nella norma o lievemente elevata<br />
(5-6 mEq/L)<br />
nonostante la deplezione totale <strong>di</strong> potassio, a causa del passaggio<br />
dallo spazio intracellulare a quello extracellulare dovuto all’acidosi<br />
• Iposo<strong>di</strong>emia relativa (125-130 mEq/L)<br />
perché l’iperglicemia determina aumento <strong>di</strong> acqua negli spazi<br />
interstiziali con <strong>di</strong>luizione del so<strong>di</strong>o già ridotto a causa<br />
dell’escrezione urinaria e della per<strong>di</strong>ta attraverso il vomito
Sindrome Iperglicemica Iperosmolare<br />
Definizione<br />
• E’ una temibile complicanza del <strong><strong>di</strong>abete</strong> che a<br />
tutt’oggi, malgrado il miglioramento e la<br />
razionalizzazione della terapia, si associa a una<br />
mortalità del 20-40%<br />
• A <strong>di</strong>fferenza della chetoacidosi, non è caratterizzata<br />
da iperchetonemia, l’acidosi è meno grave, mentre<br />
l’iperglicemia, la <strong>di</strong>sidratazione e l’iperosmolarità<br />
sono più marcate<br />
• In genere, la glicemia è >600 mg/dl, il pH > 7.3
Iperosmolarità<br />
• Quando osmolarità plasmatica >300 mOsm/kg compaiono<br />
letargia e confusione mentale. Quando osmolarità >350<br />
mOsm/kg si manifesta coma<br />
• Il paziente tipico è <strong>di</strong> regola anziano con <strong><strong>di</strong>abete</strong> tipo 2, non<br />
<strong>di</strong>agnosticato in precedenza, e con una o più cause favorenti<br />
la <strong>di</strong>sidratazione<br />
• Casi <strong>di</strong> sindrome iperglicemica iperosmolare non chetotica<br />
sono stati descritti in soggetti giovani, quale manifestazione<br />
<strong>di</strong> esor<strong>di</strong>o del <strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>mellito</strong> <strong>di</strong> tipo 1<br />
• Viceversa, casi <strong>di</strong> chetoacidosi si osservano raramente in<br />
pazienti anziani con <strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>mellito</strong> <strong>di</strong> tipo 2.
Patogenesi - 1<br />
• Il deficit <strong>di</strong> insulina, parziale o relativo determina<br />
- ridotta utilizzazione <strong>di</strong> glucosio a livello<br />
epatico, muscolare e a<strong>di</strong>poso e,<br />
- aumento della secrezione <strong>di</strong> glucagone e della<br />
<strong>di</strong>smissione epatica <strong>di</strong> glucosio<br />
• Il risultato è l’iperglicemia, con conseguente<br />
glicosuria, <strong>di</strong>uresi osmotica e, pertanto,<br />
<strong>di</strong>sidratazione<br />
Iperosmolarità<br />
• La presenza, anche modesta, <strong>di</strong> insulina, previene<br />
lo sviluppo <strong>di</strong> chetosi inibendo la lipolisi nei<br />
tessuti <strong>di</strong> deposito
Patogenesi - 2<br />
Disidratazione <strong>di</strong> grado severo può essere indotta da<br />
• - patologie acute o croniche intercorrenti<br />
• - eccessiva per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> liqui<strong>di</strong> (<strong>di</strong>uretici, ustioni)<br />
In seguito a ipovolemia si riduce la filtrazione renale<br />
• La ridotta escrezione renale <strong>di</strong> glucosio contribuisce ad<br />
aggravare l’iperglicemia e l’iperosmolarità<br />
• Quando quest’ultima è >300 mOsm/kg<br />
Iperosmolarità<br />
• obnubilamento del sensorio fino al coma per <strong>di</strong>sidratazione a
Quadro clinico - 1<br />
Iperosmolarità<br />
• L’insorgenza della sindrome iperglicemica, iperosmolare non<br />
chetotica può essere<br />
- insi<strong>di</strong>osa<br />
- preceduta, per giorni o settimane, da astenia, poliuria e<br />
poli<strong>di</strong>psia<br />
• Frequente è il rilievo anamnestico <strong>di</strong> ridotto introito <strong>di</strong> liqui<strong>di</strong><br />
per<br />
• - inappropriata assenza <strong>di</strong> sete<br />
- <strong>di</strong>sturbi gastrointestinali<br />
- <strong>di</strong>fficoltà nel sod<strong>di</strong>sfare autonomamente la necessità <strong>di</strong> bere<br />
(anziani)<br />
• Talvolta, l’anamnesi prossima evidenzia eccessivo introito <strong>di</strong><br />
bevande zuccherate
Quadro clinico - 2<br />
• L’iperglicemia, l’iperosmolarità e la <strong>di</strong>sidratazione<br />
sono, più gravi e le alterazioni neurologiche più frequenti che<br />
nella chetoacidosi<br />
• Non si riscontrano alito acetonemico e respiro <strong>di</strong> Kussmaul<br />
• I segni <strong>di</strong> <strong>di</strong>sidratazione comprendono secchezza <strong>di</strong> cute e<br />
mucose, assente sudorazione ascellare e ipotensione dei bulbi<br />
oculari<br />
• La presenza <strong>di</strong> tachipnea, febbre ed ipotensione deve<br />
suggerire presenza <strong>di</strong> infezione polmonare<br />
Iperosmolarità<br />
• In caso <strong>di</strong> ipotensione escludere una possibile infezione da<br />
germi gram-negativi. Si può anche riscontrare <strong>di</strong>stensione<br />
gastrica, associata a nausea e vomito (conseguente<br />
all’iperosmolarità)<br />
• I segni neurologici variano dalla presenza <strong>di</strong> deficit focali, fino<br />
al coma che si riscontra nel 10-20% dei casi in presenza <strong>di</strong>
Alterazioni neurologiche in pazienti con sindrome<br />
iperglicemica, iperosmolare non chetotica<br />
Segni e sintomi neurologici<br />
• Convulsioni<br />
• Afasia<br />
• Emianopsia<br />
• Emiparesi<br />
• Deficit emilaterale della sensibilità<br />
• Iperreflessia unilaterale<br />
• Segno <strong>di</strong> Babinsky<br />
• Convulsioni<br />
• Ipertonia o ipotonia focale<br />
• Nistagmo<br />
• Deviazione dello sguardo<br />
• Alterazioni autonomiche<br />
• Iperpnea
Esami <strong>di</strong> laboratorio<br />
• Osmolarità >320 mOsm/kg (v.n.: 280-295<br />
mOsm/kg)<br />
• La <strong>di</strong>sidratazione può portare<br />
- riduzione dei liqui<strong>di</strong> intra- ed extra-cellulari<br />
- aumento della so<strong>di</strong>emia<br />
- importante deficit <strong>di</strong> potassio<br />
- incremento dell’ematocrito e leucocitosi<br />
neutrofila<br />
- aumento dell’azotemia<br />
• Il pH arterioso è <strong>di</strong> regola >7.3 e la chetosi è<br />
Iperosmolarità
↓ utilizzazione G ↑ glicogenolisi<br />
↑ osmolarità ↑ GLICEMIA<br />
↓↓ liqui<strong>di</strong><br />
↑ GLICOSURIA<br />
↑gluconeogenesi<br />
↓glicolisi<br />
↓↓ insulina<br />
↑ ormoni<br />
controinsulari<br />
↑ lipolisi ↑ proteolisi<br />
↑ CHETONI<br />
acidosi
Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale
Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale
da ricordare<br />
• Ipoglicemia.<br />
• Valori <strong>di</strong> glicemia inferiori al limite minimo della norma (70 mg/dl).<br />
Comune complicanza acuta nei <strong>di</strong>abetici trattati con insulina o con<br />
ipoglicemizzanti orali. In molti pazienti, insulino-trattati, gli episo<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
ipoglicemia possono non essere riconosciuti. I segni e sintomi possono<br />
essere conseguenti a stimolazione del sistema nervoso autonomo o a<br />
neuroglicopenia. Il trattamento si basa sulla somministrazione <strong>di</strong><br />
glucosio.<br />
• Chetoacidosi.<br />
• Risultato <strong>di</strong> un’acidosi indotta da iperchetonemia per carenza assoluta o<br />
relativa <strong>di</strong> insulina. E’ caratterizzata dalla triade iperglicemia, acidosi ed<br />
iperchetonemia e può rappresentare la prima manifestazione del <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
<strong>di</strong> tipo 1. Può dare coma preceduto da poliuria e poli<strong>di</strong>psia associate a<br />
marcata astenia, nausea e vomito. La terapia si basa fondamentalmente<br />
su reidratazione e terapia insulinica intensiva.<br />
• Iperosmolarità.<br />
• E’ caratterizzata da assenza <strong>di</strong> iperchetonemia. Si manifesta tipicamente<br />
in soggetti anziani con <strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>mellito</strong> <strong>di</strong> tipo 2. La sintomatologia è<br />
caratterizzata da iperglicemia, glicosuria, <strong>di</strong>uresi osmotica e<br />
<strong>di</strong>sidratazione.<br />
I segni neurologici variano dalla presenza <strong>di</strong> deficit focali, fino al coma. Il<br />
trattamento si basa sulla reidratazione e sulla graduale correzione<br />
dell’iperglicemia e dell’iperosmolarità. La mortalità è elevata.
Complicanze croniche<br />
del Diabete Mellito
Complicanze croniche<br />
del Diabete Mellito<br />
Complicanze<br />
macrovascolari<br />
Infarto<br />
Vasculopatia<br />
periferica<br />
Ictus
Complicanze croniche<br />
del Diabete Mellito<br />
Complicanze<br />
macrovascolari<br />
Infarto<br />
Vasculopatia<br />
periferica<br />
Ictus<br />
Complicanze<br />
microvascolari<br />
Retinopatia<br />
Nefropatia<br />
Neuropatia<br />
periferica
LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO<br />
TIPO 1<br />
Fattori ambientali:<br />
- infezioni virali<br />
- latte <strong>di</strong> mucca<br />
PREDISPOSIZIONE<br />
GENETICA<br />
Certi tipi <strong>di</strong> HLA (DR 3,4)<br />
ICA +<br />
IAA +<br />
anti-GAD +<br />
Inizio<br />
del <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
Iperglicemia<br />
Insulino-<strong>di</strong>pendenza<br />
Complicanze<br />
Retinopatia<br />
Nefropatia<br />
Neuropatia<br />
Aterosclerosi<br />
Invali<strong>di</strong>tà<br />
MORTE<br />
Cecità<br />
Insufficienza renale<br />
Amputazione<br />
Malattie car<strong>di</strong>ovascolari<br />
HLA, Human Leukocyte Antigen; ICA, Islet-cell Cytoplasmic Antibo<strong>di</strong>es; IAA, Insulin<br />
AutoAntibo<strong>di</strong>es;anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)
LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO<br />
TIPO 2<br />
Fattori ambientali:<br />
es: alimentazione<br />
obesità<br />
inattività fisica<br />
PREDISPOSIZIONE<br />
GENETICA<br />
Inizio<br />
del <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
Insulino-resistenza Iperglicemia<br />
Ipertensione<br />
Dislipidemia<br />
Obesità<br />
Complicanze<br />
Aterosclerosi<br />
Retinopatia<br />
Nefropatia<br />
Neuropatia<br />
Invali<strong>di</strong>tà<br />
MORTE<br />
Malattie coronariche<br />
Cecità<br />
Insufficienza renale<br />
Amputazione
G<br />
Non-enzymatic glycation
G<br />
Proteins<br />
Lipids<br />
Nucleic acids<br />
Schiff<br />
base<br />
Early<br />
products<br />
Interme<strong>di</strong>ate<br />
Amadori<br />
product<br />
Non-enzymatic glycation<br />
Advanced<br />
products products Direct<br />
effects<br />
trapping<br />
Deoxy<br />
osones<br />
p60<br />
p90<br />
galectin-3<br />
RAGE<br />
AGEs<br />
AGE<br />
In<strong>di</strong>rect<br />
effects<br />
receptors<br />
cross-linking
O 2 -dependent<br />
O 2<br />
Superoxide<br />
Oxidative<br />
stress<br />
Peroxynitrite<br />
NO-dependent<br />
NO-synthase<br />
Arginine<br />
Nitric oxide
O 2 -dependent<br />
Superoxide<br />
<strong>di</strong>smutase<br />
O 2<br />
Superoxide<br />
H 2 O 2<br />
Oxidative<br />
stress<br />
G<br />
Peroxynitrite<br />
Lipid peroxidation<br />
NO-dependent<br />
NO-synthase<br />
Arginine<br />
Nitric oxide
G<br />
Nonenzymatic glycation<br />
Oxidative stress<br />
Polyol Pathways<br />
Pentose Shunts<br />
DAG de novo<br />
synthesis<br />
Glycolysis<br />
Hexosamine Pathway<br />
PKC<br />
activation
G<br />
Nonenzymatic glycation<br />
Oxidative stress<br />
Polyol Pathways<br />
Pentose Shunts<br />
DAG de novo<br />
synthesis synthesis<br />
Glycolysis<br />
Hexosamine Pathway<br />
PKC<br />
activation
G<br />
Nonenzymatic glycation<br />
Oxidative stress<br />
Polyol Pathways<br />
Pentose Shunts<br />
DAG de novo<br />
synthesis synthesis<br />
Glycolysis<br />
Hexosamine Pathway<br />
PKC<br />
activation<br />
TGF- β<br />
Collagens<br />
Fibronectins<br />
cPLA2<br />
PGE2<br />
Na/K-ATPase<br />
PAI-1<br />
ET-1 AII<br />
ICAMs<br />
VEGF
I P E R G L I C E M I A<br />
DIABETE MELLITO<br />
L’iperglicemia può peggiorare il deficit <strong>di</strong> secrezione insulinica e<br />
l’insulino resistenza periferica (GLUCOTOSSICITA’)<br />
Patogenesi<br />
complicanze<br />
croniche<br />
a. Stress ossidativo<br />
b. Esaltazione via dei polioli<br />
c. Glicazione non enzimatica<br />
delle proteine<br />
d. Glicazione dell’emoglobina<br />
con ipossia tissutale<br />
e. Glicazione del collageno<br />
con alterato trofismo tissutale<br />
f. Glicazione delle LDL<br />
Ispessimento della<br />
membrana basale<br />
dei capillari renali,<br />
retinici, nervosi<br />
Aterosclerosi<br />
MICRO-<br />
ANGIOPATIA<br />
MACRO-<br />
ANGIOPATIA
COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2<br />
COMPLICANZE<br />
MICROANGIOPATICHE<br />
• Retinopatia<br />
• Nefropatia<br />
• Neuropatia<br />
COMPLICANZE<br />
MACROANGIOPATICHE<br />
• Car<strong>di</strong>opatia ischemica<br />
• Vasculopatia cerebrale<br />
• Vasculopatia periferica
FATTORI CHE CONCORRONO ALLA PATOGENESI<br />
DELLA MACROANGIOPATIA DIABETICA<br />
Iperglicemia<br />
Glicazione<br />
proteine<br />
Ipertensione<br />
arteriosa<br />
Dislipidemia<br />
MACROANGIOPATIA<br />
Anomalie<br />
coagulative<br />
Insulino<br />
resistenza<br />
Iperinsulinemia<br />
Anomalie<br />
emoreologiche
Diabete e Rischio CV
Cumulative survival rate<br />
1.00<br />
0.98<br />
0.96<br />
0.94<br />
0.92<br />
0.90<br />
0.88<br />
Rischio <strong>di</strong> morte in una coorte <strong>di</strong> 2651 soggetti<br />
seguiti per 7 anni<br />
All causes of death<br />
0.0 0 1 2 3 4 5 6 7<br />
1.00<br />
0.99<br />
0.98<br />
0.97<br />
0.96<br />
0.95<br />
0.94<br />
Car<strong>di</strong>ovascular deaths<br />
0.0 0 1 2 3 4 5 6 7<br />
Year Year<br />
NGT IGT DM<br />
Diabetes Care 1999;22:920-924
VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLARE<br />
HbA 1C<br />
%Hb<br />
Plasma venoso<br />
mg/dl<br />
Glicemia da automonitoraggio<br />
<strong>di</strong>giuno/pre-pran<strong>di</strong>ale<br />
mg/dl<br />
Post-pran<strong>di</strong>ale<br />
mg/dl<br />
European Diabetes Policy Group 98-99<br />
Basso rischio Aumentato rischio<br />
macroangiopatia<br />
≤ 6,5<br />
< 110<br />
< 100<br />
< 135<br />
> 6,5<br />
≥ 110<br />
≥ 100<br />
≥ 135<br />
Aumentato rischio<br />
microangiopata<br />
> 7,5<br />
> 125<br />
≥ 110<br />
> 160
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
rischio <strong>di</strong> mortalità<br />
per categorie <strong>di</strong> tolleranza<br />
>140 126-140 110-125 200<br />
140-200<br />
HbA 1c – correlazione con il<br />
Incremento Glicemia Incremento del rischio associato<br />
1%<br />
incremento<br />
HbA 1c<br />
Stratton IM et al, BMJ 2000<br />
21%<br />
incremento<br />
decessi <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
correlati<br />
p
DISLIPIDEMIE E DIABETE TIPO 2<br />
Le alterazioni del quadro lipi<strong>di</strong>co più frequenti rilevabili nel <strong><strong>di</strong>abete</strong> tipo 2<br />
sono :<br />
a. Ipertrigliceridemia a <strong>di</strong>giuno e/o post-pran<strong>di</strong>ale, con aumentata<br />
produzione epatica <strong>di</strong> VLDL<br />
b. Riduzione delle HDL plasmatiche<br />
c. Livelli <strong>di</strong> colesterolo normali o lievemente aumentati, associati ad<br />
ipertrigliceridemia (iperlipidemia mista)<br />
d. LDL piccole e dense<br />
e. VLDL più ricche in colesterolo
Plasma<br />
Endotelio<br />
Piastrine<br />
Globuli<br />
rossi<br />
ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE NEL<br />
DIABETE TIPO 2<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
fibrinogeno e PAI-1<br />
fattori procoagulanti (attivatori trombina: Fattori VII, VIII, X)<br />
fattori anticoagulanti (proteina C e S, antitrombina III)<br />
attivatori del plasminogeno<br />
prostaciclina<br />
fattore <strong>di</strong> von Willebrand<br />
volume<br />
attivazione ( β-tromboglobulina)<br />
adesione (glicazione collageno IV)<br />
aggregazione ( platelet derived growth factor)<br />
deformità (glicazione emoglobina)
Diabetic vascular<br />
<strong>di</strong>sease<br />
Vascular occlusion
Diabetic vascular<br />
<strong>di</strong>sease<br />
Vascular occlusion
Aorta<br />
Heart
Hyperglycemia<br />
Endothelial dysfunction<br />
MACROANGIOPATHY<br />
Coronary Artery Disease<br />
Peripheral Artery Disease<br />
Plaque<br />
Thrombosis<br />
Dyslipidemia<br />
Hypertension<br />
Insulin-resistance<br />
Microalbuminuria<br />
Procoagulant state<br />
Ischemia<br />
VEGF<br />
Neovascularization<br />
Aorta<br />
Heart
Diabetic macroangiopathy is<br />
linked to other<br />
car<strong>di</strong>ovascular risk factors,<br />
in ad<strong>di</strong>tion to hyperglycemia.<br />
The key lesion is the<br />
arterial plaque with<br />
superimposed thrombosis and<br />
vessel occlusion.<br />
Ischemia-induced neovascularization,<br />
impaired in<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong>s, might lead to the<br />
Aorta<br />
Heart
STRATEGIE PER LO SCREENING DELLA<br />
MACROANGIOPATIA DIABETICA<br />
ANAMNESI ESAME<br />
OBIETTIVO<br />
• COMPARSA DI<br />
ANGOR<br />
• SINTOMI DI<br />
VASCULOPATIA<br />
CEREBRALE<br />
• CLAUDICATIO<br />
•POLSI PERIFERICI<br />
• SOFFI VASCOLARI<br />
ESAMI<br />
STRUMENTALI<br />
• ECG( a riposo e dopo<br />
sforzo)<br />
• PRESSIONI DISTALI<br />
• ESAME DOPPLER<br />
VASI DEL COLLO E<br />
ARTI INFERIORI<br />
• Rx ARTI INFERIORI<br />
• ARTERIOGRAFIA<br />
FREQUENZA<br />
• ANAMNESI ED<br />
ESAME OBIETTIVO<br />
AD OGNI VISITA<br />
• ESAMI<br />
STRUMENTALI:<br />
ALLA DIAGNOSI O<br />
ALL’INSORGENZA<br />
DEL SOSPETTO<br />
CLINICO E<br />
PERIODICAMENTE<br />
IN BASE AL GRADO<br />
DI RISCHIO DEL<br />
PAZIENTE
FATTORI CHE CONCORRONO ALLA PATOGENESI<br />
DELLA MICROANGIOPATIA DIABETICA<br />
Iperglicemia<br />
Fattori <strong>di</strong><br />
crescita<br />
Genetica<br />
MICROANGIOPATIA<br />
Fattori<br />
ambientali<br />
Ipertensione<br />
Alterazioni<br />
emoreologiche
Incidence of vascular complications<br />
% incidence/year<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
0<br />
10 20 30 40<br />
Years of <strong><strong>di</strong>abete</strong>s<br />
Krolewski AS et al, NEJM, 1987<br />
Hanefeld M et al, Diabetologia, 1996
Incidence of vascular complications<br />
% incidence/year<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
0<br />
10 20 30 40<br />
Years of <strong><strong>di</strong>abete</strong>s<br />
Retinopathy<br />
Macroangiopathy<br />
Nephropathy<br />
Krolewski AS et al, NEJM, 1987<br />
Hanefeld M et al, Diabetologia, 1996
RETINOPATIA DIABETICA (RD)<br />
Complicanza microangiopatica<br />
(interessa i piccoli vasi della retina: arteriole pre-capillari,<br />
capillari e venule)<br />
Ha andamento cronico-evolutivo<br />
E’ presente in 3/4 dei <strong>di</strong>abetici dopo 15 aa <strong>di</strong> malattia<br />
Rappresenta la principale causa <strong>di</strong> cecità nella<br />
popolazione occidentale <strong>di</strong> età compresa tra 20 e 70aa<br />
Sheetz MJ, JAMA 2002
RD non<br />
proliferante<br />
RD preproliferante<br />
RD: Classificazione<br />
Proliferante<br />
Microaneurismi<br />
Emorragie retiniche<br />
Essudati duri<br />
Edema maculare<br />
Tutte le precedenti più<br />
Noduli cotonosi (essudati molli)<br />
Vene ”a collana <strong>di</strong> perle”<br />
Ischemia retinica focale<br />
Ischemia retinica <strong>di</strong>ffusa<br />
Neo-vascolarizzazione<br />
intraretinica o epiretinica<br />
Emovitreo,<strong>di</strong>stacco <strong>di</strong> retina
Retinopatia non<br />
proliferante (NPDR)<br />
Retinopatia<br />
proliferante (PDR)<br />
Stu<strong>di</strong>oWESDR, 1980-1982 (n.2366)<br />
Retinopatia Diabetica<br />
T1DM 71%<br />
T2DM 39%<br />
T1DM 23%<br />
T2DM 3%<br />
per<strong>di</strong>ta del visus: 3.6% T1DM<br />
1.6% T2DM<br />
Porta M et al Diabetologia, 2002
Fattori <strong>di</strong> rischio (1)<br />
Genetica La presenza dell’aplotipo DR3 si associa<br />
ad aumento dell’ incidenza <strong>di</strong> RDP (5x)<br />
Eta’<br />
Progressione<br />
RD ed età<br />
La RD è in rapporto con l’età in cui si<br />
manifesta la malattia:<br />
DM tipo 1<br />
DM tipo 2<br />
Dai 10 aa <strong>di</strong> età, frequenza e<br />
gravità aumentano progressivamente<br />
(GH?)<br />
5.3% se età 30-45aa<br />
1.9% se età 60-75aa<br />
0-1% se età >75aa
Durata<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
Controllo<br />
metabolico<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio (2)<br />
Incidenza e progressione RD aumenta con la<br />
durata della malattia<br />
Rara nei primi cinque anni <strong>di</strong> malattia<br />
Forte correlazione tra livelli <strong>di</strong> HbA1c,<br />
insorgenza e progressione RD<br />
tale correlazione è stata <strong>di</strong>mostrata<br />
in pazienti T2DM UKPDS 50<br />
e T1DM Stu<strong>di</strong>o EURODIAB<br />
Porta M et al, Diabetolgia 2001<br />
Stratton IM et al, Diabetolgia 2001
WESDR<br />
T1DM<br />
Ipertensione<br />
arteriosa<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio (3)<br />
UKPDS<br />
T2DM<br />
PAS fattore pre<strong>di</strong>ttivo<br />
dell’incidenza RD<br />
PAD fattore pre<strong>di</strong>ttivo<br />
della progressione RD<br />
Lo stretto controllo dei<br />
valori pressori è in<br />
grado,in<strong>di</strong>pendentemente<br />
dal controllo metabolico, <strong>di</strong><br />
prevenire l’insorgenza e la<br />
progressione della RD
Dislipidemia<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio (4)<br />
Fumo<br />
Altri<br />
fattori<br />
Con<strong>di</strong>zioni socioeconomiche<br />
Consumo <strong>di</strong> alcool
Sintomatologia<br />
•Frequente <strong>di</strong>screpanza tra sintomatologia e quadro<br />
obiettivo<br />
•L’assenza <strong>di</strong> sintomi non costituisce un dato significativo<br />
per valutare presenza e gravità della RD<br />
•Spesso il paziente lamenta una lieve riduzione dell’acuità<br />
visiva, a lenta insorgenza (compromissione edematosa<br />
della regione maculare)<br />
•Talora brusco abbassamento della vista (fenomeni
Screening<br />
Tutti i <strong>di</strong>abetici devono essere sottoposti perio<strong>di</strong>camente<br />
a visita oculistica<br />
Controlli devono essere ravvicinati se sono presenti<br />
alterazioni tipiche della RD<br />
Quando?<br />
Età <strong>di</strong> insorgenza DM Prima visita Follow-up<br />
0-30 aa<br />
>31 aa<br />
Prima della gravidanza<br />
Entro 5 aa dalla <strong>di</strong>agnosi 1 volta l’anno<br />
Alla <strong>di</strong>agnosi<br />
Prima del concepimento<br />
o nel I trimestre<br />
1 volta l’anno<br />
Ogni 3 mesi
Meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong>agnostiche<br />
Oftalmoscopia<br />
<strong>di</strong>retta<br />
Oftalmoscopia<br />
in<strong>di</strong>retta<br />
Fluoroangiografia<br />
(FAG)<br />
ERG<br />
Esplora i vasi dell’area centrale della retina<br />
e del nervo ottico<br />
Visualizza la zona più periferica della retina<br />
Evidenzia dettagliatamente la morfologia<br />
e valuta la funzione del microcircolo<br />
Strumento in<strong>di</strong>spensabile per l’in<strong>di</strong>viduazione<br />
delle aree da sottoporre a fotocoagulazione<br />
retinica<br />
Visualizza le alterazioni retiniche sia<br />
vascolari che neuronali<br />
PEV Esplora l’integrità delle vie ottiche
Hyperglycemia<br />
Blood flow abnormalities<br />
Increased vascular permeability<br />
Microvascular cell apoptosis<br />
Nonproliferative<br />
retinopathyAcellular<br />
capillaries/<br />
hypoxia<br />
VEGF<br />
Neovascularization<br />
Retina
Diabetic retinopathy is mainly a<br />
function of severity and<br />
duration of hyperglycemia.<br />
The key lesion is retinal<br />
ischemia due to the formation<br />
of acellular capillaries.<br />
The resulting VEGF-dependent<br />
neovascularization, with<br />
noncompetent vessels, may<br />
Retina
Nefropatia Diabetica<br />
• E’ la causa più frequente <strong>di</strong><br />
insufficienza renale terminale<br />
• Circa il 33% dei pazienti che va<br />
incontro ad emo<strong>di</strong>alisi cronica è<br />
affetto da nefropatia <strong>di</strong>abetica
Nefropatia Diabetica<br />
• Si presenta nel 30% dei<br />
pazienti con <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
più frequente<br />
• negli in<strong>di</strong>vidui <strong>di</strong> sesso maschile<br />
• in pazienti in cui il <strong><strong>di</strong>abete</strong> è<br />
insorto prima dell’ età <strong>di</strong> 15
Nefropatia Diabetica<br />
• L’ incidenza raggiunge il picco dopo<br />
15-16 anni dall’ esor<strong>di</strong>o del <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
per poi decrescere rapidamente<br />
• Dopo 20-25 anni <strong>di</strong> durata del<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong> la probabilità <strong>di</strong> sviluppare<br />
nefropatia è pari all’ 1%
Nefropatia Diabetica<br />
Nuovi casi <strong>di</strong> IRC 44% <strong>di</strong>abetici<br />
44%<br />
>80% tipo 2<br />
US DHHS, 1999
Sta<strong>di</strong>o 1<br />
Sta<strong>di</strong>o 2<br />
Sta<strong>di</strong>o 3<br />
Sta<strong>di</strong>o 4<br />
Sta<strong>di</strong>o 5<br />
Iperfunzione<br />
e ipertrofia<br />
ND<br />
silente<br />
ND<br />
incipiente<br />
ND<br />
manifesta<br />
Uremia<br />
Storia Naturale della ND<br />
Definizione Caratteristiche GFR (ml/<br />
Iperfiltrazione<br />
glomerulare<br />
Ispess MB +<br />
espansione<br />
mesangio<br />
Microalbuminuria<br />
Macroalbuminuria<br />
ESRD<br />
min)<br />
normale<br />
0-10<br />
AER PA<br />
Possibile<br />
300 mg/<br />
24h<br />
normale<br />
normale<br />
T1DM<br />
/norm.T2DM<br />
Ipertensione<br />
Ipertensione
Definizione <strong>di</strong><br />
microalbuminuria
Dalle alterazioni emo<strong>di</strong>namiche...<br />
p.a. sistemica<br />
p. intraglomerulare<br />
Growth<br />
factors<br />
ECM HSPG<br />
...alla proteinuria<br />
permeabilità<br />
vascolare<br />
ormoni vasoattivi<br />
(Ang II, ET-1)
proteinuria<br />
stu<strong>di</strong> condotti in modelli<br />
sperimentali <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong> e nell’uomo<br />
suggeriscono che la proteinuria non<br />
è solo un marker <strong>di</strong> danno renale
proteinuria<br />
Filtrazione <strong>di</strong> proteine<br />
> proteine filtrate<br />
cc. tubulo prossimale<br />
lisosomi<br />
aminoaci<strong>di</strong><br />
><br />
rigonfiamento e <strong>di</strong>sfacimento lisosomi<br />
<strong>di</strong>spersione enzimi (citoplasma/interstizio)<br />
Remuzzi G et al, 1997
Proteinuria e progressione<br />
del danno renale<br />
ET-1 me<strong>di</strong>atori<br />
ISCHEMIA e INFIAMMAZIONE<br />
INTERSTIZIALE<br />
proliferazione<br />
fibroblasti<br />
ECM<br />
Remuzzi G et al,
Nefropatia <strong>di</strong>abetica incipiente<br />
• sta<strong>di</strong>o 3 - Microalbuminuria - (dopo 8-10 aa)<br />
AER 23-45 mg/24h<br />
AER 46-100 “<br />
AER 101-202 “<br />
GBM<br />
ECM<br />
lesioni istologiche più<br />
evidenti, senza<br />
<strong>di</strong>fferenze significative<br />
nei due gruppi<br />
Fioretto P et al, Diabetes 1994
Nefropatia <strong>di</strong>abetica incipiente<br />
• Sta<strong>di</strong>o 3 - Microalbuminuria - (dopo 8-10 aa)<br />
tipo 1 40-80%<br />
tipo 2<br />
40%<br />
ND
• Sta<strong>di</strong>o 4<br />
Macroalbuminuria<br />
(>300 mg/24<br />
h)<br />
Nefropatia clinica<br />
Sindrome nefrosica<br />
proteinuria >3.5 g <strong>di</strong>e<br />
edemi<br />
GFR<br />
azot. e creat.<br />
LDL, VLDL<br />
HDL<br />
Retinopatia<br />
95-100% tipo 1<br />
50-60% tipo 2
• sta<strong>di</strong>o 4<br />
Macroalbuminuria<br />
(>300 mg/24<br />
h)<br />
Nefropatia clinica<br />
• GFR e RPF normali<br />
in<strong>di</strong>cano una<br />
progressiva riduzione<br />
della funzione renale<br />
• Nessun intervento<br />
terapeutico rallenta<br />
l’evoluzione della ND
Insufficienza renale<br />
• sta<strong>di</strong>o 5-(dopo 5 anni)<br />
• GFR 50% (circa 1 ml/min/mese)<br />
• 50 % dei pz con GFR ridotto<br />
insufficienza renale terminale
- Iperpotassiemia<br />
- Acidosi<br />
metabolica<br />
- Insufficienza<br />
car<strong>di</strong>aca<br />
- Neuropatia<br />
somatica e<br />
vegetativa<br />
Insufficienza renale<br />
macroangiopatia<br />
arteriopatia<br />
periferica<br />
coronaropatia
Microalbuminuria - possibile evoluzione<br />
nell’arco <strong>di</strong> 10 anni<br />
30-45% proteinuria<br />
30% normoalbuminuria<br />
30% microalbuminuria<br />
Caramori et al, Diabetes 2000
Normoalbuminuria - possibile evoluzione<br />
tipo 1, dur <strong>di</strong>ab > 7 aa<br />
5% proteinuria<br />
17% microalbuminuria<br />
nei successivi 5-10 aa<br />
• presenza <strong>di</strong> lesioni da DN nei long-stan<strong>di</strong>ng<br />
40% <strong>di</strong> tali pz è normoalbuminurico<br />
Caramori et al, Diabetes 2000
AER<br />
Markers <strong>di</strong> ND<br />
da associare a valutazioni cliniche<br />
- età<br />
- durata del <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
- PA 24h<br />
- GFR<br />
- HbA1c<br />
- retinopatia<br />
- biopsia renale<br />
- lipi<strong>di</strong> plasmatici<br />
- fumo<br />
- familiarità per CVD e ND<br />
+<br />
normoalbuminuria<br />
+ PA<br />
+ GFR<br />
alterazioni a<br />
livello renale<br />
µA
Rischio aumentato <strong>di</strong> nefropatia<br />
<strong>di</strong>abetica<br />
fratelli <strong>di</strong> <strong>di</strong>abetici con nefropatia<br />
figli <strong>di</strong> <strong>di</strong>abetici con nefropatia<br />
soggetti con storia familiare <strong>di</strong><br />
ipertensione<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
CVD
Nel tipo 2 alla <strong>di</strong>agnosi 50% ipertensione arteriosa<br />
10% microalbuminuria<br />
Qual è il significato della<br />
microalbuminuria nel<br />
<strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>di</strong> tipo 2 ?
Associazione tra Microalbuminuria e Morbi<strong>di</strong>tà e Mortalità<br />
Car<strong>di</strong>ovascolare nel Diabete <strong>di</strong> tipo 2<br />
Percentuale <strong>di</strong> sopravvivenza<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0<br />
Normoalbuminuria=54.8%<br />
Microalbuminuria=24.8%<br />
0 2 4 6 8 10 12<br />
Follow-up (aa)<br />
N=840<br />
Valmadrid CT, et al, Arch Intern Med 2000
Associazione tra Microalbuminuria e Morbi<strong>di</strong>tà e Mortalità<br />
Car<strong>di</strong>ovascolare nel Diabete <strong>di</strong> tipo 2<br />
Percentuale <strong>di</strong> sopravvivenza<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0<br />
Normoalbuminuria=54.8%<br />
Microalbuminuria=24.8%<br />
Proteinuria=20.5%<br />
0 2 4 6 8 10 12<br />
Follow-up (aa)<br />
N=840<br />
Valmadrid CT, et al, Arch Intern Med 2000
Mesangial expansion<br />
Kidney
flow / pressure<br />
Hyperglycemia<br />
Hyperfiltration/hypertrophy<br />
Anionic charge lossECM<br />
deposition<br />
Proteinuria<br />
TGF-β<br />
Mesangial expansion<br />
Reduced GFR<br />
Kidney
Diabetic nephropathy is<br />
highly dependent on<br />
in<strong>di</strong>vidual pre<strong>di</strong>sposition.<br />
The key lesion is mesangial<br />
expansion, due to an<br />
abnormal deposition of<br />
matrix.<br />
This process is sustained by<br />
growth factor upregulation,<br />
Kidney
Fattori <strong>di</strong> rischio<br />
Tipo 1 Tipo 2<br />
♦ Microalbuminuria<br />
+ +<br />
♦ Sesso M>F M>F<br />
♦ Familiarità<br />
♦ Pre<strong>di</strong>sposizione a PA +/- +<br />
♦ Esor<strong>di</strong>o <strong><strong>di</strong>abete</strong>
Fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolare<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio maggiori<br />
Fumo<br />
Dislipidemia<br />
Diabete <strong>mellito</strong><br />
Eta’ > 60 aa<br />
Sesso (uomini e donne in post-menopausa)<br />
Familiarita’ per malattie CV (donne
RIDOTTA<br />
CAPACITÀ<br />
RIGENERATIVA<br />
CAUSE DI NEUROPATIA DIABETICA<br />
FATTORI DI DANNO<br />
MICROANGIOPATICO<br />
FATTORI<br />
AMBIENTALI<br />
NEUROPATIA<br />
DIFETTO<br />
GENETICO<br />
IPERGLICEMIA
NEUROPATIA DIABETICA<br />
Complicanza del <strong><strong>di</strong>abete</strong> <strong>mellito</strong> caratterizzata<br />
dalla presenza <strong>di</strong> sintomi e segni <strong>di</strong> <strong>di</strong>sfunzione<br />
nervosa periferica<br />
Colpisce circa 1/3 dei pz <strong>di</strong>abetici<br />
Costituisce la causa principale <strong>di</strong> neuropatia<br />
periferica nel mondo occidentale<br />
Configura <strong>di</strong>verse sindromi cliniche, la più<br />
comune delle quali è la polineuropatia<br />
sensitivo motoria
Fattori <strong>di</strong> rischio<br />
ETÀ<br />
DURATA DI MALATTIA<br />
CONTROLLO METABOLICO<br />
IPERTENSIONE<br />
FUMO DI SIGARETTA<br />
DISLIPIDEMIA<br />
MICROALBUMINURIA<br />
BMI<br />
PRESENZA DI ALTRE COMPLICANZE
Classificazione della ND<br />
Neuropatie simmetriche<br />
• Polineuropatia sensitivo motoria cronica<br />
• Neuropatia dolorosa acuta<br />
• Neuropatia autonomica<br />
Neuropatie asimmetriche<br />
• Mononeuropatie<br />
• Ra<strong>di</strong>culopatie<br />
• Amiotrofia
Clinica<br />
Polineuropatia sensitivomotoria cronica<br />
•Forma più comune <strong>di</strong> ND (oltre l’80% dei casi)<br />
•Esor<strong>di</strong>o insi<strong>di</strong>oso<br />
•Localizzazione <strong>di</strong>stale e simmetrica, prevalente agli<br />
altri inferiori<br />
•Deficit preminentemente sensitivo con minore e più<br />
tar<strong>di</strong>vo interessamento motorio
All’esame obiettivo<br />
•Ipoanestesia a calzino o a guanto<br />
•Per<strong>di</strong>ta dei riflessi ten<strong>di</strong>nei (caratteristica<br />
l’assenza degli achillei)<br />
•Nella forma florida, quadro <strong>di</strong> pseudotabe<br />
<strong>di</strong>abetica con dolori notturni, neuropatia<br />
autonomica e anomalie pupillari<br />
•Fondamentale l’ispezione dei pie<strong>di</strong> (ricerca<br />
alterazioni cute e unghie, infezioni, ulcere,<br />
callosità)
SINTOMI<br />
SENSITIVI<br />
POSITIVI<br />
SINTOMI<br />
SENSITIVI<br />
NEGATIVI<br />
SINTOMI<br />
MOTORI<br />
POSITIVI<br />
SINTOMI<br />
MOTORI<br />
NEGATIVI<br />
Parestesie<br />
Disestesie<br />
Iperestesie<br />
Intorpi<strong>di</strong>mento<br />
Dolore<br />
Fascicolazioni<br />
Crampi<br />
Ipoestesie<br />
“Sensazione <strong>di</strong> camminare sull’ovatta”<br />
Deficit motori
Symmetrical <strong>di</strong>ffuse<br />
sensimotor<br />
neuropathy<br />
Sensory loss 0 / +++<br />
Pain + / +++<br />
Tendon reflexes N /<br />
Motor deficit 0 / +<br />
Diabetic Somatic Neuropathy<br />
Acute <strong>di</strong>ffuse<br />
painful<br />
neuropathy<br />
Sensory loss 0 / -<br />
Pain + / +++<br />
Tendon reflexes N /<br />
Motor deficit 0<br />
Femoral<br />
neuropathy<br />
(amyotrophy)<br />
Sensory loss 0 / +<br />
Pain + / +++<br />
Tendon reflexes / 0<br />
Motor deficit + / +++<br />
Other acute<br />
mononeuropathies<br />
Sensory loss 0 / +<br />
Pain + / +++<br />
Tendon reflexes N<br />
Motor deficit + / +++<br />
Presseure palsies<br />
Sensory loss + / +++<br />
Pain + / ++<br />
Tendon reflexes N<br />
Motor deficit + / +++
Nelle fasi più avanzate interessamento motorio con<br />
comparsa <strong>di</strong> astenia e ipotrofia dei muscoli intrinseci <strong>di</strong><br />
mani e pie<strong>di</strong><br />
Il <strong>di</strong>sturbo sensitivo e motorio a livello dei pie<strong>di</strong> gioca<br />
un ruolo essenziale nella patogenesi dell’ulcera<br />
neuropatica<br />
La per<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> sensibilità agli stimoli dolorosi espone il<br />
piede a traumi inavvertiti con conseguenti lesioni<br />
trascurate che possono volgere in ulcerazioni
E.O. Piede<br />
Valutare la presenza <strong>di</strong><br />
polineuropatia
Cute secca<br />
E.O. Piede<br />
Valutare la presenza <strong>di</strong><br />
polineuropatia
E.O. Piede<br />
Cute secca Infezioni<br />
Valutare la presenza <strong>di</strong><br />
polineuropatia
E.O. Piede<br />
Cute secca Infezioni<br />
Dito a martello<br />
Valutare la presenza <strong>di</strong><br />
polineuropatia
Cute secca<br />
Dito a martello<br />
E.O. Piede<br />
Infezioni<br />
Dito ad artiglio<br />
Valutare la presenza <strong>di</strong><br />
polineuropatia
Cute secca<br />
Dito a martello<br />
E.O. Piede<br />
Infezioni<br />
Dito ad artiglio<br />
Valutare la presenza <strong>di</strong><br />
polineuropatia<br />
Ulcera<br />
plantare
Escludere altre cause <strong>di</strong> neuropatia o<br />
dolore<br />
Esclusione cause vascolari<br />
Polsi:<br />
Arteria dorsale del<br />
piede<br />
Arteria tibiale<br />
posteriore<br />
In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Winsor (ABI)<br />
•0.91 - 1.3: normale<br />
•0.41 - 0.9: arteriop. me<strong>di</strong>o-grave<br />
•0-0.4 : arteriopatia severa<br />
Utilità<br />
- esclusione cause car<strong>di</strong>ovascolari<br />
- determinazione rischio ulcera
Foot: calluses and deformity sites
Charcot’s feet with neuropathic ulcer (painless, calluses around)<br />
and amputation
NEUROPATIA AUTONOMICA<br />
Apparato car<strong>di</strong>ovascolare<br />
• Nei <strong>di</strong>abetici maggiore incidenza <strong>di</strong> infarto miocar<strong>di</strong>co e<br />
ischemia miocar<strong>di</strong>ca silente da denervazione afferente<br />
car<strong>di</strong>aca<br />
• Allungamento dell’intervallo QT<br />
• Ipotensione ortostatica (3%) con possibile comparsa <strong>di</strong><br />
astenia , vertigini, ronzii, annebbiamento della vista fino<br />
alla per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza<br />
• Inversione del gra<strong>di</strong>ente pressorio giorno/notte con<br />
possibile comparsa <strong>di</strong> ipotensione ortostatica <strong>di</strong> giorno e<br />
ipertensione clinostatica <strong>di</strong> notte
Fase<br />
asintomatica<br />
Fase<br />
sintomatica<br />
Fase<br />
complicata<br />
Cistopatia <strong>di</strong>abetica<br />
frequenza delle minzioni<br />
> 2 infezioni /anno<br />
svuotamento incompleto<br />
mitto ipovalido<br />
incontinenza<br />
infezioni
Apparato gastroenterico<br />
Gastroparesi<br />
<strong>di</strong>abetica<br />
D i a r r e a<br />
<strong>di</strong>abetica<br />
Coinvolgimento precoce e <strong>di</strong>ffuso<br />
Sazietà precoce<br />
inappetenza<br />
nausea e vomito<br />
Attacchi <strong>di</strong> <strong>di</strong>arrea acquosa con<br />
intervalli <strong>di</strong> alvo regolare e/o<br />
stipsi<br />
Fino a 20-30 scariche al giorno,<br />
prevalentemente post-pran<strong>di</strong>ali e<br />
notturne, senza dolore, con<br />
incontinenza fecale e a volte<br />
steatorrea
Sistema neuroendocrino<br />
Mancato<br />
riconoscimento<br />
dell’ipoglicemia<br />
Per<strong>di</strong>ta dei sintomi autonomici<br />
indotti dall’ipoglicemia<br />
Abbassamento della soglia<br />
ipoglicemica<br />
Rischio <strong>di</strong> ipoglicemie iatrogene<br />
Alterazioni della sudorazione<br />
Nel 60-100% dei<br />
<strong>di</strong>abetici<br />
neuropatici<br />
Anidrosi <strong>di</strong>stale agli arti inferiori<br />
con eventuale iperidrosi<br />
compensatoria della metà<br />
superiore del corpo
LINEE GUIDA PER LO SCREENING DELLA NEUROPATIA<br />
DIABETICA<br />
ANAMNESI<br />
• PARESTESIE,<br />
• DOLORI<br />
NOTTURNI ARTI<br />
INFERIORI<br />
•DEFICIT<br />
ERETTILE<br />
•DISURIA<br />
•SUDORAZIONI<br />
ANOMALE<br />
•IPOTENSIONE<br />
ORTOSTATICA<br />
• DISPEPSIA,<br />
•DIARREA<br />
NOTTURNA<br />
• ETC.<br />
ESAME<br />
OBIETTIVO<br />
• ISPEZIONE PIEDE<br />
• TROFISMO<br />
MUSCOLARE<br />
ESAMI<br />
STRUMENTALI<br />
• SENSIBILITA’<br />
VIBRATORIA<br />
• RIFLESSI<br />
OSTEOTENDINEI<br />
• TEST NEUROPATIA<br />
AUTONOMICA<br />
• ESAME EMG<br />
(NEUROFISIOLOGICO)<br />
FREQUENZA<br />
• ANAMNESI ED ES.<br />
OBIETTIVO A<br />
TUTTI GLI<br />
INCONTRI.<br />
• ESAMI<br />
STRUMENTALI:<br />
ALLA DIAGNOSI E<br />
OGNI ANNO.<br />
• EMG IN CASI<br />
SELEZIONATI
In Italia:<br />
Ogni due minuti una persona riceve la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
Ogni sette minuti una persona con <strong><strong>di</strong>abete</strong> ha un attacco car<strong>di</strong>aco<br />
Ogni 26 minuti una persona con <strong><strong>di</strong>abete</strong> sviluppa insufficienza renale<br />
Ogni 30 minuti una persona con <strong><strong>di</strong>abete</strong> ha un ictus<br />
Ogni 1,5 ore una persona subisce un’amputazione a causa del <strong><strong>di</strong>abete</strong><br />
Ogni 3 ore una persona con <strong><strong>di</strong>abete</strong> entra in <strong>di</strong>alisi
ELEMENTI ESSENZIALI DEL TRATTAMENTO<br />
DEL DIABETE<br />
• Controllo glicemia, HbA1c,<br />
quadro lipi<strong>di</strong>co, fibrinogeno<br />
• Controllo del peso corporeo<br />
• Incremento attività<br />
fisica<br />
• Corretta alimentazione<br />
• Interruzione del fumo<br />
• Controllo ipertensione<br />
• Controllo complicanze<br />
macroangiopatiche<br />
• Controllo complicanze<br />
microangiopatiche
CASO CLINICO<br />
Anamnesi patologica prossima<br />
•Ragazza <strong>di</strong> 24 aa, si reca al DEA <strong>di</strong> questo Policlinico nel<br />
<strong>di</strong>cembre u.s. per la comparsa <strong>di</strong> <strong>di</strong>spnea ed astenia<br />
importanti<br />
•Circa due settimane prima, riferito episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />
faringo<strong>di</strong>nia con brivi<strong>di</strong> e febbre, seguito da poliuria,<br />
poli<strong>di</strong>psia, secchezza delle fauci<br />
•Da una settimana comparsa <strong>di</strong> iperpnea, palpitazioni ed<br />
agitazione progressivamente ingravescenti
esami ematochimici <strong>di</strong> due mesi prima<br />
GLICEMIA: 126 mg/dl<br />
EMOCROMO:<br />
GR= 4.46x10 6 /µL GB= 5.6x10 3 /µL<br />
Hb= 13.4 g/dl Neutrofili= 70%<br />
HCT= 35.2% Linfociti= 26%<br />
MCV= 78.9 fl Monociti= 3%<br />
MCH= 30 pg Eosinofili= 1%<br />
PLT= 204x10 3 /µL Basofili= 0%<br />
Essendo in sovrappeso la pz iniziava, su consiglio del<br />
me<strong>di</strong>co curante, una <strong>di</strong>eta che determinava un calo
Anamnesi patologica remota<br />
Comuni esantemi dell’infanzia<br />
Anamnesi fisiologica<br />
Nata a termine da parto eutocico<br />
Sviluppo psico-fisico nella norma<br />
Menarca a 11aa, cicli <strong>di</strong> ritorno regolari per ritmo, durata<br />
e quantità<br />
2 gravidanze a termine all’età <strong>di</strong> 17aa e 21 aa e 1 aborto<br />
all’età <strong>di</strong> 20 aa<br />
Alvo: regolare<br />
Diuresi: pollachiuria<br />
No tabagismo, no abuso <strong>di</strong> alcoolici
Anamnesi familiare<br />
Madre <strong>di</strong> 64 aa e padre <strong>di</strong> 70 aa, entrambi affetti da<br />
ulcera peptica<br />
3 germani:<br />
2 sorelle una <strong>di</strong> 32 aa, affetta da gastrite<br />
1 fratello <strong>di</strong> 38 aa, in abs<br />
una <strong>di</strong> 40 aa, affetta da asma allergico
AL DEA<br />
ESAME OBIETTIVO<br />
Paziente vigile ed orientata nel tempo e nello spazio<br />
apparato car<strong>di</strong>ovascolare: attività car<strong>di</strong>aca valida, toni<br />
netti, soffio sistolico 2/6 Levine sul focolaio mitralico.<br />
Spiccata tachicar<strong>di</strong>a (Fc= 124 bpm). Polsi presenti su tutte le<br />
se<strong>di</strong>. PA= 120/70 mmHg<br />
torace: emitoraci simmetrici e normoepansibili. Fremito<br />
vocale tattile (FVT) normotrasmesso, suono chiaro polmonare<br />
nella norma, murmure vescicolare (MV) presente su tutto<br />
l’ambito<br />
addome: trattabile, non dolente ne’ dolorabile alla<br />
palpazione, assenza <strong>di</strong> masse palpabili, segni <strong>di</strong> Murphy e Mc<br />
Burney negativi; peristalsi presente
ESAMI DI ROUTINE<br />
Azotemia: 7 mg/dl (9-23)<br />
Glicemia: 311mg/dl (70-110)<br />
Creatinina: 0.71 mg/dl (0.70-1.50)<br />
So<strong>di</strong>emia: 140 mmol/L (136-145)<br />
Potassiemia: 3.5 mmol/L (3.5-5.1)<br />
Calcemia: 8.7 mg/dl (8.7-10.1)<br />
Fosfatemia: 0.9 mg/dl (2.5-4.9)<br />
Amilasi: 537 U/L (25-115)
•Può essere fatta<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong>?
EMOCROMO<br />
GR= 5.29x10 6 /µL GB= 13.4x10 3 /µL<br />
Hb= 14.8 g/dl Neutrofili= 81.3%<br />
HCT= 44% Linfociti= 11.2%<br />
MCV= 83.1 fl Monociti= 6.2%<br />
MCH= 27.9 pg Eosinofili= 0.6%<br />
PLT= 248x10 3 /µL Basofili= 1.1%<br />
Glucosio +++<br />
Chetonuria ++++<br />
Sangue +++<br />
STICK URINE
EMOGASANALISI<br />
pH= 6.8<br />
pCO2= 8 mmHg<br />
pO2= 134 mmHg<br />
Bicarbonati
CONSULENZA ANESTESIOLOGICA<br />
”Riferito impiego, nell’ultimo mese, <strong>di</strong> insettici<strong>di</strong><br />
a base <strong>di</strong> acido borico. Gli esami ematochimici<br />
escludono apparentemente patologie della<br />
funzione renale e/o epatica. La paziente<br />
risponde alle domande, ma presenta <strong>di</strong>sartria.<br />
Stabilità emo<strong>di</strong>namica seppur con segni <strong>di</strong><br />
vasocostrizione periferica. Presenza <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>sidratazione. Si incannula arteria ra<strong>di</strong>ale e si<br />
posiziona catetere urinario”
CONSULENZA NEUROLOGICA<br />
“Paziente vigile, collaborante, orientata nel tempo<br />
e nello spazio.<br />
Disartria. Nervi cranici nella norma. Non grossolani<br />
deficit <strong>di</strong> forza né <strong>di</strong> sensibilità. Coor<strong>di</strong>nazione<br />
normale. Plantare in flessione bilateralmente<br />
Si consiglia TAC encefalo in urgenza”
ECG: nella norma<br />
ESAMI STRUMENTALI<br />
Rx torace: “non evidenti alterazioni parenchimali a<br />
focolaio con caratteri <strong>di</strong> attività. Seni costo-frenici<br />
liberi. Immagine car<strong>di</strong>aca nei limiti”<br />
TC cerebrale: ”IV ventricolo e cisterne liquorali della<br />
base normali. Normale visualizzazione degli spazi<br />
subaracnoidei. SVST in asse rispetto alla linea me<strong>di</strong>ana<br />
senza alterazioni morfostrutturali. Non evidenti<br />
alterazioni della normale densità dei tessuti dell’encefalo,
Si iniziava la somministrazione <strong>di</strong><br />
• liqui<strong>di</strong><br />
• bicarbonato <strong>di</strong> so<strong>di</strong>o<br />
• insulina<br />
cui seguiva miglioramento clinico e<br />
dei valori emogasanalitici
Emogasanalisi dopo circa un’ora<br />
pH= 7.12<br />
pCO2= 10 mmHg<br />
pO2= 134 mmHg<br />
Bicarbonati= 3.2 mmol/L<br />
HCT= 46%
Diverse ore dopo l’inizio della terapia...<br />
ESAMI DI ROUTINE (I)<br />
Azotemia: 10 mg/dl (9-23)<br />
Glicemia: 155 mg/dl (70-110)<br />
Creatinina: 0.74 mg/dl (0.70-1.50)<br />
So<strong>di</strong>emia: 140 mmol/L (136-145)<br />
Potassiemia: 3.6 mmol/L (3.5-5.1)<br />
Calcemia: 8.9 mg/dl (8.7-10.1)<br />
Fosfatemia: 3 mg/dl (2.5-4.9)
ESAMI DI ROUTINE (II)<br />
GOT-AST: 14 U/L (5-40)<br />
GPT-ALT: 16 U/L (8-53)<br />
LDH: 75 U/L (100-193)<br />
CPK: 343 U/L (25-235)<br />
Bilirubina tot: 0.59 mg/dl (0.40-1.4)<br />
Bilirubina <strong>di</strong>retta: 0.2 mg/dl (0.1-0.35)
EMOGASANALISI<br />
pH= 7.33<br />
pCO2= 21 mmHg<br />
pO2= 116 mmHg<br />
Bicarbonati= 11.1 mmol/L<br />
HCT= 30%
All’arrivo in reparto...<br />
• stick glicemia: 184 mg/dl<br />
• si prescriveva la somministrazione <strong>di</strong>:<br />
insulina<br />
antibiotici<br />
antiaci<strong>di</strong>
Nel corso del ricovero, progressivo<br />
miglioramento della sintomatologia e degli<br />
esami ematochimici<br />
EMOCROMO<br />
GR= 3.82x10 6 µL GB= 4.5x10 3 /µL<br />
Hb= 11.1 g/dl Neutrofili= 53.9%<br />
HCT= 30.7% Linfociti= 37.9%<br />
MCV= 80.2 fl Monociti= 7.3%<br />
MCH= 29 pg Eosinofili= 0.6%<br />
PLT= 145x10 3 /µL Basofili= 0.3%
EMOGASANALISI<br />
pH= 7.4<br />
pCO2= 37 mmHg<br />
pO2= 97 mmHg<br />
Bicarbonati= 26.3 mmol/L
ESAME URINE<br />
Esame fisico aspetto: opalescente<br />
peso specifico: 1.021<br />
pH: 7<br />
Esame chimico proteine: presenti (+--)<br />
glucosio: 26 g/L<br />
chetoni: tracce<br />
sangue: presente(++-)<br />
nitriti: assenti<br />
Se<strong>di</strong>mento 10-20 emazie x c.m,
ESAMI EMATOCHIMICI (I)<br />
Azotemia: 10.6 mg/dl (9-23)<br />
Glicemia: 187 mg/dl (70-110)<br />
Creatinina: 0.87 mg/dl (0.70-1.50)<br />
So<strong>di</strong>emia: 140 mmol/L (136-145)<br />
Potassiemia: 4.3 mmol/L (3.5-5.1)<br />
Calcemia: 8.79 mg/dl (8.7-10.1)<br />
Fosfatemia: 3.38 mg/dl (2.5-4.9)<br />
Colesterolo tot: 189 mg/dl (120-220)<br />
HDL: 48.4 mg/dl (40-78)
Come fare<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
sul tipo <strong>di</strong> <strong><strong>di</strong>abete</strong>?
ESAMI EMATOCHIMICI (II)<br />
Bilirubina totale: 0.67 mg/dl<br />
Bilirubina coniugata: 0.17 mg/dl<br />
CPK: 195 U/L<br />
GOT: 19 U/L<br />
GPT : 18.9 U/L<br />
LDH: 118 U/L<br />
gamma-GT: 9.7 U/L<br />
Proteine totali: 5.9 g/dl<br />
IMMUNOLOGIA<br />
GAD Ab+<br />
ICA +<br />
IAA +
La paziente nel corso del ricovero veniva<br />
sottoposta a visita oculistica e l’esame del<br />
fondo dell’occhio evidenziava<br />
Papilla rosea a margini netti<br />
Macula indenne<br />
Non segni <strong>di</strong> retinopatia <strong>di</strong>abetica
Occorre fare<br />
lo screening<br />
delle complicanze?