insufficienza cardiaca.pdf - Università Gabriele d'Annunzio
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I°<br />
INSUFFICIENZA CARDIACA<br />
Definizione<br />
Una situazione fisiopatologca in cui una alterazione della<br />
funzione <strong>cardiaca</strong> è responsabile dell’inacapacità del cuore<br />
di pompare sangue ad una velocità commissurata con le<br />
esegenze metaboliche dei tessuti” E. Braunwald<br />
II°<br />
La situazione di qualsiasi cardiopatia in cui, nonostante il<br />
riempimento ventricolare adeguato, la portata <strong>cardiaca</strong> è<br />
ridotta, o in cui il cuore è incapace di pompare sangue ad<br />
una velocità adeguata per soddisfare le necessità<br />
tissutali, con parametri di funzione che restano entro i<br />
limiti della norma. Denolin<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Insufficienza Cardiaca<br />
Fattori di rischio<br />
• Età<br />
• Sesso maschile<br />
• Infarto del miocardio<br />
• Cardiopatia ischemica anche in assenza di infarto<br />
del miocardio<br />
• Ipertensione Arteriosa<br />
• Ipertrofia ventricolare sinistra<br />
• Dilatazione ventricolare sinistra<br />
• Diabete<br />
• Fibrillazione atriale<br />
• Aumentata concentrazione plasmatica di peptidi<br />
natriuretici<br />
• Marker genetici?<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
•Manifesta<br />
•Latente<br />
INSUFFICIENZA CARDIACA<br />
•Acuta<br />
•Cronica<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
INSUFFICIENZA CARDIACA<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
CAUSE DI INSUFFICIENZA<br />
CARDIACA<br />
A- CAUSE SOTTOSTANTI<br />
• Malattie congenite o acquisite che<br />
colpiscono il sistema cardiovascolare<br />
B- CAUSE FONDAMENTALI<br />
• Alterazioni biochimiche e fisiologiche che<br />
danneggiano la dinamica <strong>cardiaca</strong><br />
attraverso:<br />
• carico emodinamico<br />
• ossigenazione miocardica Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
C- CAUSE PRECIPITANTI<br />
• Inappropriata riduzione della terapia<br />
• Aritmie<br />
CAUSE DI INSUFFICIENZA<br />
CARDIACA<br />
• Embolia polmonare<br />
• Infezioni sistemiche<br />
• Infiammazioni e infezioni cardiache (miocarditi)<br />
• Sindromi ad alta gittata (tireotossicosi)<br />
• Malattie sistemiche<br />
• Farmaci inotropi negativi o sodio ritentori<br />
• Stress emozionali<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Insufficienza Cardiaca<br />
• Associata a Bassa Gittata<br />
• Associata ad Alta Gittata<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />
•Tireotossicosi<br />
•Fistole artero-venose<br />
•Beri-beri<br />
•Morbo di Paget<br />
•Anemia<br />
•Gravidanza
Insufficienza Cardiaca Acuta<br />
Cause<br />
• Ischemia miocardica-infarto<br />
Disfunzione ventricolare sistolica e /o diastolica<br />
Rigurgito valvolare mitralico Acuto<br />
Rottura ventricolare (setto, parete libera)<br />
• Rottura dell’apparato valvolare<br />
• Miocardite/cardiomiopatia<br />
• Crisi Ipertensiva<br />
• Altre (aritmie, embolia polmonare…)<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Insufficienza Cardiaca Cronica<br />
•ISCHEMICA<br />
Cause Maggiormente Presenti<br />
•NON ISCHEMICA Idiopatica<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />
Valvolare<br />
Ipertensiva<br />
Alcoolica<br />
Virale<br />
Post-partum<br />
Amiloidosi
VALUTAZIONE CLINICA<br />
• Bassa Gittata<br />
• Alta Gittata<br />
•Vasocostrizione sistemica<br />
•Estremità pallide o cianotiche<br />
•Polso piccolo<br />
•Vasodilatazione periferica<br />
•Estremità calde o arrossate<br />
•Polso ampio o normale<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Insufficienza Cardiaca<br />
Meccanismi<br />
A) I.C.Retrograda<br />
B) I.C Anterograda<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
A) Insufficienza <strong>cardiaca</strong><br />
retrograda<br />
VTDV e PTDV<br />
VOLUME E PRESSIONE NELL’ ATRIO<br />
PRESSIONE NEL LETTO VENOSO E CAPILLARE<br />
TRASUDATO DAL LETTO CAPILLARE<br />
VERSO LO SPAZIO INTERSTIZIALE<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
B) Insufficienza <strong>cardiaca</strong><br />
CERVELLO<br />
(confusione<br />
mentale)<br />
anterograda<br />
GITTATA CARDIACA<br />
PERFUSIONE ORGANI VITALI<br />
MUSCOLO<br />
SCHELETRICO<br />
(astenia)<br />
RENE (ritenzione<br />
idro-salina)<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Defici contrattile<br />
miocardico<br />
1-Meccanismo di<br />
Frank-Starling<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
Meccanismi Compensatori<br />
Sovraccarico<br />
di volume<br />
GITTATA CARDIACA<br />
2-Ipertrofia<br />
miocardica<br />
Sovraccarico<br />
di pressione<br />
3-Attivazione<br />
neuro-ormonale<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
1-Meccanismo di Frank-Starling<br />
PRECARICO<br />
RAGGIO CAVITA’ VENTRICOLARE<br />
LUNGHEZZA SARCOMERI<br />
EMBRICAMENTO MIOFILAMENTI DEI<br />
SARCOMERI<br />
TENSIONE SVILUPPATA<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Sovraccarico di<br />
pressione<br />
Replicazione dei<br />
sarcomeri in parallelo<br />
2-Ipertrofia <strong>cardiaca</strong> (A)<br />
Sovraccarico<br />
di volume<br />
Tensione sistolica Tensione diastolica<br />
IPERTROFIA<br />
CONCENTRICA<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />
Replicazione dei<br />
sarcomeri in serie e<br />
dilatazione ventricolare<br />
IPERTROFIA<br />
ECCENTRICA
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
3-Attivazione neuroormonale<br />
• Attivazione simpatica generalizzata<br />
• Attivazione Sistema RA.A.<br />
circolante e tissutale<br />
• Aumento arginina vasopressina<br />
• Aumento fattore natriuretico atriale<br />
• Aumento endotelina<br />
• Aumento TNF-alpha, IL1-beta<br />
• Riduzione NO<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Attivazione simpatico-adrenergico<br />
Catecolammine<br />
circolanti<br />
Gittata sistolica<br />
Pressione sistolica<br />
Stimolazione barorecettoriale<br />
Scarica nervi<br />
simpatici cardiaci<br />
Tachicardia e Contrattilità miocardica<br />
GITTATA CARDIACA Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Potenziali Conseguenze<br />
Attivazione Neuroendocrina<br />
•Vasocostrizione/dilatazione<br />
•Redistribuzione del flusso ematico<br />
regionale<br />
•Rimodellamento vascolare<br />
•Rimodellamento ventricolare<br />
•Effetti inotropi (positivi e negativi)<br />
•Effetti cronotropi<br />
•Tossicità miocardica<br />
•Ritenzione di sodio, perdita di K+<br />
•Ulteriore attivazione/soppressione<br />
neuroendocrina<br />
•Intolleranza all’insulina<br />
•Stato catabolico<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Attivazione sistema Renina-<br />
Angiotensina-Aldosterone<br />
Stimolazione recettori<br />
B 1 adrenergici<br />
VASOCOSTRIZIONE<br />
PERIFERICA<br />
RENINA<br />
Flusso renale<br />
ANGIOTENSINA<br />
ALDOSTERONE<br />
[NaCl] macula<br />
densa<br />
RITENZIONE<br />
IDRO-SALINA<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
ATTIVAZIONE DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA<br />
SISTEMICO E TISSUTALE<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Stimoli al rilascio di prostaglandine e renina<br />
Ipoperfusione renale<br />
Deplezione di sodio<br />
Diuretici<br />
Prostaglandine Angiotensina II<br />
Vasodilatazione della<br />
arteriola afferente<br />
Resistenze sistemiche vascolari<br />
Escrezione renale sodio e acqua<br />
Flusso ematico renale<br />
Quota di filtrazione<br />
glomerulate<br />
Vasocostrizione della<br />
arteriola efferente
FATTORE NATRIURETICO ATRIALE<br />
(FNA)<br />
•Ormone Peptidico Vasodilatante<br />
•Secreto nella circolazione principalmente dai miociti atriali<br />
Pressione <strong>cardiaca</strong> di<br />
riempimento atriale<br />
DIURESI E<br />
NATRIURESI<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />
Stimolo dei recettori di<br />
stiramento atriale<br />
Rilascio FNA<br />
VASODILATAZIONE
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE DEGLI ORGANI<br />
BERSAGLIO NELL’INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA<br />
Endotelio<br />
cardiovascolare<br />
Aumento generale di attività<br />
- con effetto vasocostrittore/protrombotico<br />
- con effetto vasodilatatore/antitrombotico<br />
Polmone Modificazioni dei volumi e della diffusione<br />
Muscolo<br />
scheletrico<br />
Cervello Deficit cognitivi<br />
Fegato<br />
Rene<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />
Ridotta potenza e durata della<br />
contrazione<br />
Aumento degli enzimi e della<br />
bilirubina<br />
Ritenzione idro-salina, iperazotemia
Reperti da Ricercare nell’ESAME OBIETTIVO I°<br />
SEGNI<br />
Pressione arteriosa in clino ed<br />
ortostatismo<br />
Qualità e frequenza del ritmo<br />
cardiaco<br />
Frequenza respiratoria e sua<br />
tipologia<br />
Temperatura<br />
Risposta pressoria alla Manovra<br />
di Valsalva<br />
Determinazione della pressione<br />
arteriosa differenziale<br />
Riassunto<br />
SEGNI CARDIOVASCOLARI<br />
Turgore delle vene del collo<br />
Reflusso epato-giugulare<br />
Cardiomegalia alla<br />
palpazione-percussione<br />
Parete toracica pulsatile<br />
Ritmo di galoppo all’<br />
ascoltazione<br />
Soffi cardiaci<br />
Riduzione di T 1 e T 2<br />
P 2 aumentato<br />
Sfregamenti<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Reperti da Ricercare nell’ESAME OBIETTIVO II°<br />
SEGNI POLMONARI<br />
Rantoli<br />
Ronchi<br />
Sfregamenti<br />
Sibili<br />
Ottusità alla percussione<br />
Disfunzione diaframmatica<br />
SEGNI NEUROLOGICI<br />
Alterazione dello stato mentale<br />
Riassunto<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />
SEGNI ADDOMINALI<br />
Ascite<br />
Epatosplenomegalia<br />
Diminuzione dei borborigmi<br />
Ostruzione intestinale<br />
SEGNI SISTEMICI<br />
Edema<br />
Cachessia<br />
Petecchie/ecchimosi<br />
Rash<br />
Artrite
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
REPERTI CARDIACI<br />
• Cardiomegalia<br />
• Ritmo di galoppo protodiastolico<br />
• Polso alternante<br />
• Accentuazione di P 2 e soffi<br />
sistolici<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
ALTRI REPERTI<br />
• Cute pallida, fredda, sudata<br />
• Rantoli polmonari<br />
• Turgore delle giugulari<br />
• Reflusso epatogiugulare<br />
• Epatomegalia congestizia<br />
• Edema periferico<br />
• Idrotorace<br />
• Ascite<br />
• Febbre (
CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE NYHA<br />
Classe I- Nessuna limitazione<br />
attività fisica<br />
Classe II-Moderata limitazione<br />
attività fisica<br />
Classe III-Marcata limitazione<br />
attività fisica<br />
Classe IV- Incapacità ad eseguire<br />
qualsiasi attività fisica senza<br />
sintomatologia<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
• Dispnea da sforzo<br />
• Ortopnea<br />
SINTOMATOLOGIA<br />
• Dispnea parossistica notturna<br />
• Edema polmonare acuto<br />
• Astenia e faticabilità<br />
• Nicturia, oliguria<br />
• Confusione mentale, ansia, cefalea<br />
• Dolore all’ipocondrio dx o all’epigastrio,<br />
anoressia, nausea<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Meccanismi della dispnea nell’<strong>insufficienza</strong><br />
<strong>cardiaca</strong><br />
• RIDOTTA FUNZIONE POLMONARE<br />
Ridotta compliance<br />
Aumentata resistenza delle vie aeree<br />
• AUMENTATO STIMOLO VENTILATORIO<br />
Ipossemia- pressione capillare polmonare (PCW)<br />
Mismatch ventilazione-perfusione- PCW, CO<br />
Produzione CO 2 - CO-acidosi lattica<br />
• DISFUNZIONE DEI MUSCOLI RESPIRATORI<br />
Ridotta potenza<br />
Facile esaurimento<br />
Ischemia<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
ESAMI STRUMENTALI<br />
• LABORATORIO (VES,<br />
elettroliti, creatinemia,<br />
azotemia, GOT; GPT, es. urine)<br />
• ECG<br />
• RX TORACE (cardiomegalia ed<br />
edema interstiziale)<br />
• ECO ( F.E., Ipocinesia globale)<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
RX TORACE<br />
Dilatazione ventricolare sinistra<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Criteri di Framingham nella diagnosi di <strong>insufficienza</strong><br />
<strong>cardiaca</strong> congestizia<br />
CRITERI MAGGIORI<br />
•Dispnea parossistica notturna<br />
•Turgore delle vene del collo<br />
•Rantoli polmonari<br />
•Cardiomegalia<br />
•Edema polmonare acuto<br />
•Ritmo di galoppo ventricolare<br />
•Pressione venosa superiore a 16 cm H 2O<br />
•Tempo di circolo superiore a 25 sec<br />
•Reflusso epato-giugulare<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
CRITERI MINORI<br />
•Edemi pretibiali<br />
•Tosse notturna<br />
•Dispnea da sforzo<br />
•Epatomegalia<br />
•Versamento pleurico<br />
•Riduzione di 1/3 della capacità vitale<br />
•Tachocardia (superiore a 120 battiti/min)<br />
CRITERIO MAGGIORE O MINORE<br />
•Perdita di peso superiore a 4.5 Kg in 5 giorni in<br />
risposta al trattamento<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
INSUFFICIENZA CARDIACA DIASTOLICA<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti
Terapia<br />
• Limitazione attività fisica<br />
• Restrizione idro-salina<br />
• Vasodilatatori diretti (nitrati,<br />
idralazina)<br />
• Ace-inibitori<br />
• Diuretici<br />
• Glucosidi digitalici<br />
• Agonisti beta ed alfa-adrenergici<br />
Cattedra di Cardiologia<br />
<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti