La malattie infiammatorie croniche intestinali - Ospedale Luigi Sacco

LE MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI
IN ETA’ PEDIATRICA
Dario Dilillo
Clinica Pediatrica
AO Luigi Sacco
Università di Milano
Milano, 21 maggio 2011

The Montreal classification of inflammatory bowel
disease: controversies, consensus, and implications
J Satsangi, M S Silverberg, S Vermeire, et al. Gut 2006 55: 749-753
MALATTIA DI CROHN (MC)
• Può interessare qualsiasi tratto del canale alimentare dal cavo orale all’ano.
• Le lesioni intestinali mostrano una distribuzione segmentaria, con aree di mucosa alterata intervallate da
aree indenni.
• La flogosi è di tipo transmurale causando così tre principali tipi di lesioni: infiammatorie, fibrostenosanti o
fistolizzanti.
• Il decorso è cronico-intermittente con marcata tendenza delle lesioni a recidivare dopo l’asportazione
chirurgica del tratto coinvolto.
RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)
• Limitata al solo intestino crasso.
• La flogosi interessa solo la mucosa ed è di tipo continuo ed uniforme
• Le lesioni sono tipicamente essudative-emorragiche.
• Il decorso è cronico-intermittente. Dopo l’intervento chirurgico di proctocolectomia totale le recidive di
malattia sono assenti.
COLITE INDETERMINATA
• Termine da riservarsi unicamente per i casi in cui è stata eseguita una colectomia e l’anatomopatologo non è
in grado di porre una diagnosi né di MC né di RCU al termine dell’esame dell’intero organo.

Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)
in età pediatrica: epidemiologia
NEL 30% DEI CASI ESORDIO IN ETA’ PEDIATRICA
INCIDENZA IN QUESTA FASCIA DI ETA’: 4-7 CASI/100.000
DIVERSI STUDI EPIDEMIOLOGICI HANNO EVIDENZIATO UN AUMENTO
DELL’INCIDENZA DELLE MICI NELLA POPOLAZIONE PEDIATRICA NEGLI
ULTIMI 15 ANNI:
• In Ontario, Canada 1994-2005 incidenza della MC in aumento da 9.5/100.000 a
11.4/100.000 in bambini e adolescenti

Incidenza delle MICI in Italia 1974-2002
Registro Nazionale SIGENP

PATOGENESI delle MICI
Attualmente l’ipotesi patogenetica prevalente è quella di un’abnorme risposta
immunologica mucosale nei confronti di antigeni ubiquitari, quali la stessa flora
batterica residente, in soggetti geneticamente predisposti.
FATTORI
GENETICI
MICI
ALTERAZIONI
SISTEMA
IMMUNITARIO
FATTORI
AMBIENTALI

Patogenesi: il peso dei geni
• MAGGIOR SINGOLO FATTORE DI RISCHIO per lo sviluppo delle MICI è avere un
parente di primo grado affetto da tali malattie RISCHIO STIMATO 30-40 X
rispetto la popolazione generale
• Studi sui gemelli: elevata concordanza di malattia sia per la MC che per la RCU tra i
gemelli omozigoti rispetto ai gemelli dizigoti.
Concordanza in gemelli
omozigoti
Concordanza in gemelli
dizigoti
20-50% per la MC
15-20% per la RCU
0-10% per la MC
0-7% per la RCU
• Maggior ruolo dei fattori genetici nella patogenesi del MC rispetto a RCU
Biank V , Broeckel U, Kugathasan S. Pediatric Inflammatory Bowel Disease: Clinical and Molecular Genetics. Inflamm Bowel Dis
2007;13:1430 –1438
Halme L, Paavola-Sakki P, Turunen U, et al. Family and twin studies in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol.
2006;12:3668–3672.

Quali sono i geni coinvolti?
Abraham C, Cho JH. Mechanisms of disease. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78.

Geni e insorgenza precoce delle MICI
La maggior parte degli studi riguardanti la genetica sono stati condotti sugli adulti.
Attualmente una delle ipotesi principali è che l’insorgenza delle MICI nella popolazione
pediatrica sia maggiormente influenzata dalla genetica rispetto all’esordio di tali
malattie negli adulti dato il minor tempo di esposizione del bambino a fattori ambientali
(es. al fumo di sigaretta per la MdC).
E’ già noto da tempo l’associazione tra NOD2 e esordio precoce del MC.
1Peterson N, Guthery S, denson L et al. Genetic varants in the authophagy pathway contribute to paediatric crohn’s disease. Gut 2008;
57:1336-1337.
2 Esser JB, Lee JJ, Kugathasan s, et al. Estabilished genetic risk factors do not distinguish early and later onset Crohn’s disease.
Inflamm Bowel Dis 2009.

NOD2/ CARD15 e MC
Codifica per una proteina intracitoplasmatica che si attiva in presenza di peptidoglicano
(componente della parete batterica cellulare). E’ espresso nelle cellule epiteliali, cellule di
Paneth, macrofagi, cellule dentritiche e cellule endoteliali.
Nel soggetto sano
Attivazione proteina NOD2 da parte
del peptidoglicano dei batteri
Produzione di citochine (TNF e IL1β) e
di peptidi antimicrobici
La stimolazione cronica di NOD2 causa una down-regolazione della produzione di citochine
proinfiammatorie
Nei soggetti con MC
-Sono presenti tre polimorfismi del gene (R702W, G908R, 1007fs).
-Riduzione dell’attivazione di NOD2 in risposta al peptidoglicano batterico e il meccanismo
di down-regolazione delle citochine proinfiammatorie è difettoso.
L’eterozigosi per il polimorfismo conferisce un rischio di MC di 2-4 volte, mentre la
condizione di omozigosi fino a 40 volte.
9 Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H, et al. Association of NOD2 leucinerich repeat variants with susceptibility to Crohn’s disease.
Nature. 2001; 411:599–603.

Patogenesi: la flora intestinale
Esistono evidenze in modelli animali e nell’uomo che la flora intestinale abbia un
ruolo nell’insorgenza delle MICI
• Alcuni pazienti con MICI presentano un miglioramento clinico dopo terapia antibiotica
pur in assenza di un’infezione documentata del tratto intestinale
•In modelli murini è l’assenza di flora intestinale impedisce il manifestarsi della colite
•Nei soggetti affetti da MICI è stata dimostrata una diversa composizione della flora
batterica intestinale rispetto ai soggetti di controllo → diminuzione dei generi
Bacteroides e Firmicutes.
Sebbene alcuni patogeni (Salmonella, Shigella, Yersinia, CMV) sono state associate allo
sviluppo di MICI o a riattivazione di malattia nessuno di questi è stato mai dimostrato
esserne l’agente causale. Si pensa piuttosto che sia la flora intestinale a sostenere
l’infiammazione

Patogenesi: ruolo dei fattori ambientali
Madre fumatrice
(fumo passivo))
Appendicectomia
MC
Età materna avanzata durante
la gravidanza
(solo per il sesso femminile)
Appendicectomia?
(fattore di protezione certo negli adulti, non
noto il grado di protezione nei bambini)
Storia famigliare di MICI
Elevato stato
socioeconomico
(abitudini alimentari,
stile di vita)
RCU
Fumo passivo o attivo?
(certo il ruolo di protezione del fumo di
sigaretta nell’adulto, non è stato chiaramente
dimostrato un analogo effetto nei bambini)
Feeney M et al. A case-control study of childhood enviromental risk factors for the development of inflammatory bowel disease. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2002; 14:529-534.

MICI in età pediatrica vs età adulta
• Differenze nella LOCALIZZAZIONE ANATOMICA e NEL FENOTIPO di malattia
tra insorgenza in età pediatrica ed in età adulta
• PRESENTAZIONE CLINICA PIU’ SEVERA in età pediatrica rispetto all’età adulta
MC
RCU
Sede delle lesioni
Fenotipo di malattia
Adulti Bambini
Ileo terminale, solo il 50% ha un
interessamento colico
Lesioni di tipo stenosante o
fistolizzante al momento della
diagnosi
Adulti Bambini
Sede delle lesioni Proctite o colite sinistra al
momento della diagnosi. Durante
il follow-up fino al 50% sviluppa
una pancolite
Fenotipo di malattia Meno aggressivo: dopo 10 anni
dalla diagnosi il 20% necessita
dell’intervento chirurgico
Interessamento ileo-colico o
solamente colico nel 80-90% dei
casi
Lesioni infiammatorie, non
stenosanti o fistolizzanti nel 90%
dei casi al momento della
diagnosi (le lesioni stenosanti o
fistolizzanti si possono verificare
durante la progressione della
malattia)
Pancolite al momento della
diagnosi nel 80-90% dei casi
Più aggressivo: dopo 10 anni
dalla diagnosi >40% necessita
dell’ intervento chirurgico

Presentazione clinica delle MICI in età pediatrica
• Le MICI pediatriche hanno spesso UN ESORDIO SUBDOLO, CON SINTOMI
ATIPICI O ASPECIFICI.
• La CLASSICA TRIADE sintomatologica della MC (dolori addominali, diarrea e
perdita di peso) presente nella maggior parte dei casi all’esordio negli adulti, si
riscontra SOLO IN UNA MINORANZA in età pediatrica (25%) → esordio più
frequentemente caratterizzato da dolori addominali lievi
• Le manifestazioni cliniche della RCU sono maggiormente organo-specifiche e nei
bambini come negli adulti si presenta tipicamente con diarrea (74%), proctorragia
(84%) e dolori addominali (62%).
• La RCU specie in età pediatrica può esordire con un quadro acuto di tipo
megacolon tossico costituendo quindi una minaccia per la vita del paziente.
• FINO AL 6% dei bambini affetti da MICI presenta un quadro clinico iniziale
caratterizzato da SINTOMI EXTRAINTESTINALI.
Sawczenko A et al. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child 2003; 88:995-1000.

Età dei pazienti all’esordio e alla diagnosi
Castro M et al, Inflamm Bowel Dis 2008

MICI: sintomi intestinali
Castro M et al, Inflamm Bowel Dis 2008

MICI: manifestazioni extraintestinali
• PREVALENZA: 25-40% DEI CASI
• POSSONO ACCOMPAGNARSI AI SINTOMI INTESTINALI O PRECEDERLI DI MESI O
ANNI
• POSSONO RAPPRESENTARE L’ESCLUSIVA PRESENTAZIONE CLINICA DELLA
MALATTIA
• SISTEMICHE: anoressia, astenia, calo ponderale, febbre
• AUXOLOGICHE: ritardo di crescita staturoponderale, ritardo puberale, osteopenia
• OCULARI: episclerite, uveite
• CUTANEO-MUCOSE: aftosi orale ricorrente, eritema nodoso, pioderma gangrenoso
• REUMATOLOGICHE: artralgie, artrite, sacroileite, spondilite anchilosante
• EPATICHE: ipertransaminasemia orfana, cirrosi, colangite sclerosante (frequentemente associata
a RCU)

Manifestazioni extraintestinali:
ritardo di crescita-staturoponderale
RAPPRESENTA SPESSO IL PRIMO SINTOMO DI MALATTIA, AD ESORDIO PRECOCE,
PUO’ ESSERE INDICE DI RIATTIVAZIONE DI MALATTIA
MALATTIA DI CROHN: 35-40%
RETTOCOLITE ULCEROSA: 6-10%
PATOGENESI:
- MALNUTRIZIONE DA RIDOTTO INTAKE
- AUMENTATE PERDITE GI
- MALASSORBIMENTO
- FATTORI PSICOSOCIALI
- TERAPIA FARMACOLOGICA
INFIAMMAZIONE CRONICA RILASCIO DI CITOCHINE SOPPRESSIONE DELLA
SECREZIONE DI GH
RECENTI STUDI SUGGERISCONO IL RUOLO DELL’ IL-6 COME MEDIATORE DEL
RITARDO DI CRESCITA STATURO-PONDERALE IN BAMBINI CON MC
Sawczenko A, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2005
Raanan S et al, Inflamm Bowel Dis 2007

Manifestazioni reumatologiche
• ARTRALGIE ED ARTRITE SONO PRESENTI NEL 7-25% DEI PAZIENTI CON MICI,
POSSONO COMPARIRE ANCHE ANNI PRIMA DELL’ESORDIO DELLA MALATTIA
• ARTRITE PAUCIARTICOLARE (soprattutto grandi articolazioni), TRANSITORIA, NON
DEFORMANTE, CONSENSUALE ALLE POUSSEES INFIAMMATORIE INTESTINALI
• SPONDILITE ANCHILOSANTE E’ STATA RIPORTATA RARAMENTE IN CORSO DI
MICI IN ETA’ PEDIATRICA (più spesso HLA-B27 negativa , associta a colite indeterminata)
Conti F et al, Dig Liver Dis 2005

MICI: sintomi extraintestinali
Da: Castro M et al, Inflamm Bowel Dis 2008

Patologie associate a MICI
Da: Castro M et al, Inflamm Bowel Dis 2008

APPROCCIO DIAGNOSTICO:
ANAMNESI
Presenza di sintomi persistenti ( 4 settimane) o ricorrenti ( 2 episodi in 6 mesi):
• Dolori addominali
• Diarrea
• Sanguinamento intestinale
• Calo ponderale
• Manifestazioni extraintestinali
• Altri sintomi aspecifici come: perdita di peso, febbre di origine sconosciuta,
amenorrea secondaria, nausea e/o vomito, sintomi psichiatrici (depressione,
ansia), malessere generale
• Storia famigliare di MICI

APPROCCIO DIAGNOSTICO:
ESAME OBIETTIVO
• Valutazione delle condizioni generali del bambino rilevazione FC, PA, T corporea
• PARAMETRI ANTROPOMETRICI.
• STADIO PUBERALE secondo Tanner
• Esame obiettivo dell’ADDOME: ricercare la presenza di dolorabilità, distensione
addominale, masse (suggestive di infiltrazione o ascessi).
• Ispezione della CUTE: ricercare pallore cutaneo o delle mucose, manifestazioni come
eritema nodoso e pioderma gangrenoso.
• Ispezione REGIONE PERIANALE: ricercare fistole, ragadi, fissurazioni o ascessi.
• Ispezione del CAVO ORALE: ricercare edema labiale, stomatite aftosa, iperplasia
gengivale.
• Ricercare segni/sintomi di artrite, in particolare esame della RACHIDE: dolorabilità in
sede lombo-sacrale, ridotta motilità del rachide, rigidità mattutina (spie di spondilite
anchilosante e sacroileite).
• Ricercare segni/sintomi di coinvolgimento oculare (fotofobia, lacrimazione, dolore,
iperemia)

ESAMI di LABORATORIO e STRUMENTALI
• ESAMI EMATOCHIMICI
• INDAGINI SIEROLOGICHE (pANCA, ASCA)
• MARKERS FECALI (calprotectina fecale, lattoferrina fecale)
• ECOGRAFIA DELLE ANSE INTESTINALI
• ENDOSCOPIA
• RX, TAC e RMN addome

Esami biochimici e sierologici
ESAMI EMATICI:
•VES nel 74% dei bambini con MICI alla diagnosi, Hb nel 68%
•VES e Hb normali nel 21% di MC e 55% CU lieve, nel 5% se MICI moderata-severa
Mack DR et al, Pediatrics 2007
MARKERS ANTICORPALI:
• ASCA positivi in 41-76% in MC, pANCA positivi in 50-65% in RCU
•Specificità di tali Ab non assoluta: pANCA positivi nel 15% dei soggetti con MC → si
tratta in questi casi di malattia a localizzazione colica con caratteristiche simile alla RCU
•Uno studio retrospettivo condotto su 227 bambini con diagnosi di MICI ha identificato
anemia e VES come migliore metodica di screening per la maggiore sensibilità rispetto
alle indagini sierologiche (83% vs 60%) ed i minori costi
Sabery N et al, Pediatrics 2007

Markers fecali
CALPROTECTINA: proteina citosolica di neutrofili e macrofagi, misura diretta dell’attività
infiammatoria mucosale
Accuratezza diagnostica della calprotectina come marker di infiammazione nello
screening delle MICI in eta’ pediatrica: sensibilita’ 93-100% e specificita’ 67-91%
Sidler M et al, Inflamm Bowel Dis 2008
•Livelli piu’ elevati di calprotectina fecale nei bambini con riattivazione di malattia
rispetto ai bambini in remissione sia in MC sia in RCU
• Livelli di calprotectina fecale > 400 µg/g significativamente associati a riattivazione di
malattia entro 9 mesi in pazienti con MC asintomatica
Walkiewicz D et al, Inflamm Bowel Dis 2008

Ecografia delle anse intestinali
Metodica non invasiva, ripetibile, buona correlazione con altre indagini radiologiche
Evidenzia i segni di infiammazione delle anse intestinali rilevabili come:
• ispessimento parietale: misurato tra l’interfaccia iperecogena del lume e la sierosa
mediante scansione perpendicolare o lungo l’asse maggiore del segmento intestinale
esaminato (spessore normale intestino tenue: < 2.5 mm; colon: < 2 mm)
• iperemia parietale: (color-doppler), direttamente correlabile al grado di attività della
malattia
Faure C, et al. J Pediatr 1997

JPGN 2006
Se simultanea alterazione di pANCA-ASCA + calprotectina fecale + ecografia delle anse
intestinali: probabilità di MICI del 99,7%, se simultanea negatività degli esami:
probabilità del 0,69%

Endoscopia e biopsie intestinali multiple
• GOLD-STANDARD per la diagnosi di MICI nel bambino come nell’adulto.
•La colonscopia è l’esame più importante per differenziare MC da CU: identifica la
localizzazione e l’estensione dell’infiammazione
•Necessaria l’intubazione dell’ileo terminale: una localizzazione ileale isolata può essere
presente fino al 9% dei bambini con MICI
•Biopsie a livello di tutti i tratti intestinali: ileo, cieco, colon discendente, colon
trasverso, colon discendente, sigma e retto
•EGDS deve essere eseguita indipendentemente dalla sintomatologia: presenza di segni
istologici di MC del tratto GI superiore sono presenti fino al 30% dei bambini che non
presentano sintomi suggestivi
• Necessaria anestesia generale o sedazione profonda
Sawczenko A et al, Arch Dis Child 2003
Batres LA et al, JPGN 2002
Castellaneta SP et al, JPGN 2004
IBD Working Group of the ESPGHAN, JPGN 2005

IBD Working Group of
ESPGHAN- The Porto Criteria
JPGN 2005; 41:1–7.

IBD Working Group of the ESPGHAN – The Porto Criteria
JPGN 2005

Approccio diagnostico: RMN addome
Vantaggi rispetto alla radiologia tradizionale:
• assenza di esposizione a radiazioni ionizzanti
• visualizzazione diretta della parete intestinale
• scarsa collaborazione nei bambini di età

Malattie a eziologia infettiva
Diagnosi differenziale (1)
Salmonella, Shighella, E. coli,
Campylobacter
Possono causare diarrea ematica.
Yersinia enterocolica Colpisce principalmente l’ileo terminale causando ulcerazioni della mucosa e
ispessimento della parete che possono simulare il MC.
Clostridium difficile Causa una colite con diarrea acquosa, tenesmo, nausea e vomito.
Gonorrea, Clamydia trachomatis Possono causare proctite.
Mycobacterium tubercolosis e avium
CMV
Causano infezioni gastrointestinali principalmente nei soggetti immunodepressioni ma
anche nei pazienti con immunità normale. Interessano principalmente l’ileo distale e il
cieco. Il quadro clinico è caratterizzato da sintomi da ostruzione intestinale e da una
massa addominale dolente. I quadri radiologico ed endoscopico richiedono la diagnosi
differenziale dalla MC.
La colite da CMV interessa solitamente soggetti immunodepressi mentre i casi di proctite
possono riguardare anche il soggetto immunocompetente. Le sedi più colpite sono
l’esofago, il colon e il retto. I sintomi comprendono dolori addominali, diarrea ematica,
calo ponderale, febbre. Nei casi gravi si può avere necrosi e perforazione.
HSV Le infezioni del tratto gastrointestinale sono limitate all’orofaringe, all’ano-retto e zona
perianale. I sintomi sono dolore anorettale, tenesmo, stipsi, adenopatia inguinale, disturbi
della minzione e parestesie sacrali.
Entamoeba histolytica I sintomi sono dolore addominale, tenesmo, diarrea con sangue e muco. Alla colonscopia
si evidenziano delle ulcere puntiformi focali.
Giarda lamblia Aderisce alla parete dell’intestino tenue causando malassorbimento. L’infestazione è
caratterizzata da calo ponderale, anoressia, dolori addominali, diarrea non ematica né
mucosa

Malattie a eziologia non infettiva
Colite ischemica, porpora di Schoenlein-
Henoch, sindrome emolitico-uremica, colite
da radiazione
Polipi intestinali, diverticolo di Merckel,
ulcere
Celiachia
Appendicite, adenite mesenterica, cisti
ovarica, invaginazione intestinale, linfoma
Diagnosi differenziale (2)
Possono causare dolore addominale, diarrea, sanguinamento intestinale
Possono causare sanguinamento intestinale senza diarrea.
Può avere dei sintomi comuni alla MC come perdita di peso, anoressia, dolori
addominale, ritardo di crescita.
Possono causare dolori addominali che devono essere posti in diagnosi
differenziale dalla MC.

Obiettivi:
MICI: indici di attività di malattia
• assegnare uno score numerico alla sintomatologia clinica e ai dati di laboratorio
• rendere facilmente paragonabili i dati tra diversi clinici e tra diversi centri
• identificare gli endpoint degli studi clinici
Caratteristiche di un buon indice di attivita’ di malattia:
• sviluppato da un consensus di esperti e quindi validato
• facile da utilizzare nella pratica clinica
• riproducibile tra gli osservatori

Pediatric UC Activity Index (PUCAI)
•VALUTABILE IN MENO DI 60 SECONDI
• MALATTIA NON ATTIVA 0-10, LIEVE 10-34, MODERATA 35-64, SEVERA 65-85
Turner et al. Gastroenterology 2007

Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI)

Pediatric CD Activity Index (PCDAI)
• IN USO DAL 1991
• PUNTEGGIO DA 0 A 100 PUNTI
0-10 malattia non attiva, 0-30 lieve, >30 moderata/severa
• GOLD STANDARD NEGLI STUDI CLINICI
• MENO RAPIDO DI PUCAI
Considera anamnesi, EO, dati di laboratorio, parametri auxologici
Necessari valori di ematocrito, VES, albuminemia
Necessario calcolare z-score della velocità di crescita
VERSIONE ABBREVIATA DI PCDAI
• NON CONSIDERA VALORI DI LABORATORIO E SCORE VELOCITA’ DI CRESCITA
• CORRELAZIONE ECCELLENTE CON LA VERSIONE “FULL”
Loonen H et al, JPGN 2003
Shepanski et al, JPGN 2004

Terapia medica della m. di Crohn in età pediatrica
INDUZIONE
DELLA
REMISSIONE
MANTENIMENTO
DELLA
REMISSIONE
TERAPIA DI
SALVATAGGIO
•(Aminosalicilati)
•Terapia nutrizionale
•Costicosteroidi
•Infliximab
• (Aminosalicilati)
• Aziatoprina e 6-mercaptopurina
• Metotrexate
• Infliximab
• Adalimumab
• Talidomide
• Ciclosporina
• Natalizumab, certolizumab
OBIETTIVI della
terapia
-ottenere il controllo
dei sintomi
-raggiungere una
crescita e uno sviluppo
puberale adeguati

AMINOSALICILATI:
• NON CI SONO DATI che supportano la loro efficacia nell’indurre o mantenere la remissione
della malattia.
• Alto dosaggio nelle forme lievi del MC (mesalazina 50-100 mg/kg/die, dose massima 3-4
g/die; sulfasalazina 40-60 mg/kg/die, dose massima 3 g/die).
• VALUTARE la funzionalità epatica e renale ogni 6 mesi.
• La mesalazina può essere usata come TERAPIA TOPICA nelle forme lievi o moderate di
colite sinistra (500 mg x 2 volte/die per via trans rettale).
TERAPIA NUTRIZIONALE:
• Induce la remissione nel 60-80% dei casi→ EFFICACIA SOVRAPPONIBILE A QUELLA
DEGLI STEROIDI
• Importante soprattutto nei bambini con deficit di crescita o di sviluppo puberale.
• Attualmente sono utilizzate formule semi-elementari (idrolisati) e polimeriche
• Deve essere assunta in maniera esclusiva per 6-8 settimane fino al raggiungimento di un
apporto calorico pari a circa il 120% del fabbisogno raccomandato per età.
• Il miglioramento della sintomatologia è apprezzabile solitamente dopo 2 settimane.
• La reintroduzione degli alimenti deve essere eseguita nell’arco di 1-3 settimane
• La terapia nutrizionale si è dimostrata utile anche nel MANTENIMENTO DELLA
REMISSIONE associandola ad una dieta libera.

CORTICOSTEROIDI
• PREDNISONE → farmaco di primo livello per indurre la remissione della malattia
• Nuovi preparati: BUDESONIDE → meno efficace del prednisone, trova indicazione nel
trattamento della MC localizzata al tratto ileociecale dell’intestino. Il vantaggio rispetto agli
steroidi tradizionali sono i minor effetti collaterali e la ridotta inibizione surrenalica. Dose
consigliata: 6-9 mg/kg/die
• Assicurare un ADEGUATO INTROITO DI CALCIO E VITAMINA D con la dieta ed
eventualmente con una supplementazione.
AZATIOPRINA (AZT) e 6-MERCAPTOPURINA (6-MP)
• NON INDICATI come farmaci di prima linea per indurre la remissione della malattia a causa
del ritardo con cui si manifesta la loro efficacia (8-12 settimane dall’inizio della terapia)
• Riducono la dose di steroidi necessaria per indurre la remissione della malattia;
• Trattamento per almeno 3-5 anni e non deve essere interrotto negli anni dello sviluppo
puberale. E
• FFETTI COLLATERALI:
- dose-dipendente → aumento degli enzimi epatici, mielosoppressione, infezioni
- idiosincrasici → febbre, pancreatite, mialgie
CONTROLLARE la funzionalità epatica e l’emocromo ogni 2 settimane per il primo mese,
poi ogni mese per il successivo bimestre e successivamente ogni 3 mesi.

INFLIXIMAB (anticorpo chimerico monoclonale IgG1 anti-TNFα)
• APPROVATO per l’impiego nel MC pediatrico moderato o severo e nella malattia perianale
e fistolizzante NON RESPONSIVI AD ALTRE TERAPIE
• Usato come terapia di mantenimento quando la remissione è stata raggiunta mediante il suo
impiego.
• E’ in grado di promuovere la crescita del bambino probabilmente perché le citochine
infiammatorie come il TNF-α sopprimono la trasduzione del segnale del GH.
• EFFETTI COLLATERALI
- Reazione infusionale → in genere lieve e responsiva alla terapia antistaminica. Premedicare
il paziente con idrocortisone ed antistaminici
- Elevazione degli enzimi epatici
- Infezioni → per lo più a carico delle alte vie aeree
PUO’ RIATTIVARE il Mycobacterium tubercolosis,
- NON PRESCRIVERE UNA TERAPIA CONCOMITANTE CON INFLIXIMAB E CON
IMMUNOMODULATORI → rara forma fatale di linfoma (il linfoma a cellule T
epatosplenico) unicamente in bambini e giovani adulti affetti dalle MICI in terapia sia con gli
immunomodulatori sia con farmaci biologici

TALIDOMIDE
Grazie al suo spiccato potere inibitorio sul TNFα (ne inibisce la trascrizione), si è
dimostrata efficace in casi sporadici di MC refrattario alle altre terapie.
METRONIDAZOLO (7.5 mg/kg/dose tds) e CIPROFLOXACINA (5 mg/kg/dose
bd)
Da tempo impiegati come terapia a lungo termine (almeno 6 settimane) nelle forme
fistolizzanti e perianali grazie all’effetto battericida che esplicano verso gli
anaerobi. Attualmente sebbene la loro efficacia non sia ancora stata provata, il loro
impiego è accettato anche nella profilassi delle recidive post-chirurgiche e nella
remissione delle forme ileocoliche lievi.

Terapia medica della colite ulcerosa in età pediatrica
Induzione della
remissione
Mantenimento
della remissione
Terapia di
salvataggio
• Aminosalicilati
• Corticosteroidi
• Aminosalicilati
• Aziatoprina e 6-mercaptopurina
• Infliximab
• Ciclosporina
OBIETTIVI della
terapia
-ottenere il controllo
dei sintomi
-raggiungere una
crescita e uno sviluppo
puberale adeguati

AMINOSALICILATI
• Per la maggior severità con cui la malattia si presenta nei bambini (alta percentuale
di casi di pancolite) sono raramente usati come unica terapia per ottenere la
remissione di malattia; sono spesso associati agli steroidi per os.
• La sulfasalazina è particolarmente efficace nei casi di RCU o di colite di tipo non
classificabile con artropatia associata.
• CONTROLLARE la funzionalità epatica e renale ogni 6 mesi.
AZIATOPRINA E 6-MERCAPTOPURINA
• Usati come terapia di mantenimento o nei casi refrattari agli steroidi
INFLIXIMAB
• Negli ultimi è stato sempre più riconosciuto il suo ruolo nel trattamento dei pazienti
con RCU refrattaria agli steroidi e nei pazienti non responsivi o intolleranti agli
immunomodulatori (AZT, 6-MP).
• La sua efficacia nella RCU sembra però essere inferiore a quella della MC.
.

MICI: nuove terapie

Ritardo di crescita staturo-ponderale:
interventi terapeutici
NUTRIZIONE ENTERALE
• Induzione della remissione
• Fabbisogno micro, macronutrienti e calorie
• Riduzione concentrazione citochine
INFLIXIMAB
• Aumento dei valori di IGF-1
• Riduzione della resistenza al GH
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA CON GH (risultati contrastanti)
TERAPIA CHIRURGICA
• Incremento della velocità di crescita in pazienti che hanno subito
resezioni intestinali

La terapia chirurgica nella RCU
COLECTOMIA CURATIVA ERADICAZIONE COMPLETA DEL PROCESSO
MORBOSO
CHIRURGIA D’URGENZA
•Colite severa o fulminante non responsiva a trattamento medico intensivo
•Sviluppo di complicanze: megacolon tossico, perforazione, emorragia irrefrenabile
CHIRURGIA D’ELEZIONE (ILEO-ANO ANASTOMOSI)
•Malattia cronica attiva non responsiva a steroidi e immunosoppressori
•Steroido-dipendenza con frequenti ricadute nonostante immunosoppressione
•Grave ritardo dell’accrescimento e dello sviluppo puberale per scarso controllo di malattia
•Displasia grave della mucosa colica

La terapia chirurgica nella MC
LA CHIRURGIA E’ SOLO PALLIATIVA E DEVE ESSERE IL PIU’
CONSERVATIVA POSSIBILE
CHIRURGIA D’URGENZA
•In caso di complicazioni quali occlusione con sofferenza intestinale, emorragie
irrefrenabili, megacolon tossico, colite grave refrattaria
CHIRURGIA D’ELEZIONE
•Stesse indicazioni della RCU
•Forme stenosanti con subocclusione impossibili da dilatare per via endoscopica

Follow-up del bambino/adolescente con MICI:
aspetti psicosociali
• IL 25-30% DEI BAMBINI/ADOLESCENTI AFFETTI DA MICI PRESENTA
SINTOMI D’ANSIA E/O DEPRESSIONE
• IL 10-20% DEI BAMBINI/ADOLESCENTI AFFETTI DA MICI SODDISFA I
CRITERI DIAGNOSTICI PER ANSIA E/O DEPRESSIONE
• DATI SIMILI A QUELLI OSSERVATI IN COORTI DI
BAMBINI/ADOLESCENTI AFFETTI DA ALTRE PATOLOGIE CRONICHE

GRAZIE!