La selezione del paziente proctologico - Centro Francesco Redi

La selezione del paziente
proctologico
Dott. Claudio Elbetti
Dir.Med. I Liv. U.O. Chirurgia Generale
Ambulatorio Proctologico
Presso Sezione di Endoscopia Digestiva
Osp.S.Donato di Arezzo

avviene di solito dopo un periodo più o
meno lungo di
Vergogna
Paura della visita
Visita proctologica
“FAI DA TE”
Sintomi riferiti a emorroidi e paura dell’eventuale
intervento chirurgico
Paura di malattie incurabili

Prolasso Emorroidario

Condilomatosi

Prolasso Totale

Trombosi emorroidaria in via di
risoluzione spontanea

La visita proctologica
avviene più raramente alla comparsa dei
sintomi
Forte dolore
Grande paura
Si rivolgono al Medico Curante

Crisi emorroidaria acuta con
edema

Ragade anale acuta

Come capire se un paziente può avere un
problema proctologico e non lo dice

Questionario Anamnestico
1- Ha dolore/fastidio anale, rettale,
sacrale?
2- Ha prurito/fastidio
anale?
3- Ha avuto perdite ematiche, sierose,
mucose o purulente
dall’ano?
4- Soffre di stipsi? (intesa come assenza
di stimolo alla defecazione o
difficoltosa espulsione delle feci)
5- Soffre di perdite involontarie di feci e/o
gas dall’ano?

Come si seleziona un paziente
proctolologico

Ha dolore/fastidio anale, rettale,
sacrale?
• Le patologie proctologiche hanno tutte un
dolore/fastidio quindi dopo un primo
approfondimento anamnestico sulle
caratteristiche del disturbo e un esame obiettivo
può essere utile una visita proctologica
ESCLUDERE UN FECALOMA

Ha prurito/fastidio anale?
• Puo’ essere notturno
• Associato anche a prurito genitale
• Accompagnato da secrezioni
• Associato a neoformazioni
• Associato ad eritema
• Ecc…
Il compito del proctologo è di verificare se
una patologia ano-rettale puo’ essere la
causa del prurito e fornire eventuale terapia
medica e comportamentale

Ha avuto perdite ematiche, sierose,
mucose o purulente dall’ano?
• Se il sintomo è presente è utile una visita
proctologica
• Se il sintomo perdite ematiche, sierose, mucose
è pregresso può essere più utile una
colonscopia
• Le perdite purulente siano esse presenti o
pregresse necessitano di visita proctologica

1) COME VA DI
INTESTINO:
Soffre di Stipsi
• In genere chi si
reputa stitico parla
volentieri del suo
problema se invitato a
farlo
• Far specificare
quante defecazioni
giornaliere e la
consistenza delle feci

2) USA QUALCHE
TERAPIA PER
ANDARE MEGLIO DI
INTESTINO
(fibre, purganti, lassativi,
clisteri,..):
Soffre di Stipsi
• Aiuta a capire la
reale entità del
disturbo
• Se i farmaci sono
frutto del “fai da te”
o del consiglio di un
medico

3) DEVE SPINGERE
MOLTO PER
ANDARE DI
INTESTINO
4) LE SEMBRA DI NON
AVERE EVACUATO
COMPLETAMENTE
Soffre di Stipsi
• Si cerca di capire se la
stipsi ha anche una
componente distale.
• I pazienti spesso si
riferiscono stitici anche
se defecano
giornalmente, ma con
grande sforzo!!!
• Attenzione al Tenesmo
post-defecatorio

a)HA LA SENSAZIONE DI
AVERE UN “TAPPO”?
b)HA LA SENSAZIONE CHE LE
FECI VADANO VERSO LA
VAGINA ANZICHE’
USCIRE?
c)ESEGUE QUALCHE
MANOVRA PER AIUTARSI A
DEFECARE?
d) HA LE FECI MOLTO DURE
DEVE SPINGERE
• Esaminano la
defecazione ostruita:
Prolasso mucoso
Rettocele
Anismo
Feci dure
altro

Soffre di perdite involontarie
• 5) TRATTIENE BENE
LE FECI
SOLIDE?
• 6) TRATTIENE BENE LA
DIARREA?
• 7) TRATTIENE BENE
L’”ARIA”?
• Si cerca di portare alla
luce un disagio che il
paziente non riferisce
spontaneamente, ma
risulta difficile da un
semplice colloquio
capirne la reale entità
Escludere un fecaloma

Come tranquillizzare il paziente che
deve eseguire una
visita proctologica
o che deve essere sottoposto a
intervento chirurgico proctologico

VISITA
• Non è quasi mai dolorosa
• In caso di patologia dolorosa non è quasi
mai necessaria una anoscopia o una visita
particolarmente indaginosa
• La ragade è diagnosticata all’ispezione
• Strumenti di diametro < 2 cm

VISITA
Posizione di Sims
Posizione ginecologica
(in caso di patologie uro-ginecologiche associate o
sospette)

Ragade
Sfinterotomia interna laterale con
asportazione o meno della ragade
Sfinterotomia interna posteriore con
asportazione della ragade
• Si eseguono in DH in AL o sedoanalgesia
• Il dolore postoperatorio è quasi sempre
scarso o comunque inferiore al dolore
della ragade

Emorroidi e Prolassi Mucosi
• Emorroidectomia
sec. Milligan Morgan
Dolore maggiore rispetto alle altre metodiche controllabile con
adeguata copertura analgesica (elastomero o cateterino
peridurale)
Si riserva a casi di:
- emorroidi di IV grado
- Singolo gavocciolo emorroidario prolassante (poco dolore)

Emorroidi e Prolassi Mucosi
• Emorroidopessi con
stapler sec. Longo
•Nessuna ferita esterna
•Miglior ripresa e minor dolore postoperatorio

• Dearterializzazione
emorroidaria sotto
guida doppler THD
Emorroidi
Quasi assente il dolore
Intervento poco invasivo
Emorroidi sanguinanti di II-III grado
Sempre più ampie indicazioni

Fistole e ascessi
• Il dolore è proporzionale all’entità dell’ascesso
e quindi della ferita chirurgica
• Non si usa più fare medicazioni dolorose
• Sufficienti lavaggi con acqua e sapone
• È sufficiente controllare come procede la
guarigione dopo 7-15 e 30 gg
• Il “SETONE” si usa raramente

Cisti Pilonidali
• Escissione solamente della cisti associando
ove necessario fistolectomia
• Metodo Chiuso, Semichiuso o Aperto
• Day Surgery in Anestesia locale
• Piccole cicatrici circa 4 cm
• Medicazioni necessarie solo i primi 7-10 gg
• Lavaggi e autogestione in caso di metodo
aperto o semichiuso

• Intervento per via
transvaginale con o
senza protesi
Rettocele
•Non doloroso sufficienti 3 gg di ricovero

• Intervento per via
transrettale
Rettocele
•Doloroso come emorroidopessi con stapler con
tenesmo più accentuato

Prolasso rettale
• Esistono molti interventi e ogni volta
bisogna scegliere quello che offre più
garanzie di successo

Incontinenza
• Gli interventi devono essere adattati al tipo
di incontinenza del paziente
• Iniezioni di agenti di massa
• Plastica degli sfinteri
• Graciloplastiche
• Neurostimolazione sacrale
• Ecc……..

Conclusioni
• La proctologia moderna è profondamente
diversa dal passato quando era delegata
al chirurgo più inesperto e lunghe degenze
e dolore erano la regola
• Oggi grazie a nuove tecniche, alla
tecnologia e a una maggior attenzione
verso il paziente l’intervento proctologico
viene spesso eseguito in Day Surgery con
tempi di recupero delle proprie attività
molto minori

Conclusioni
Molti sintomi sono comuni a malattie benigne e
maligne
È importante quindi non diagnosticare ogni
disturbo come EMORROIDI e trattarlo
precocemente e in modo corretto