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Sommario<br />
<strong>SEMEIOTICA</strong> <strong>CHIRURGICA</strong>-<strong>PROF</strong>.<strong>GINANNESCHI</strong><br />
Introduzione.....................................................................................................................................<br />
1<br />
Esame obiettivo delle tumefazioni...................................................................................................<br />
2<br />
Soluzioni di continuo.......................................................................................................................<br />
6<br />
Sistema linfatico..............................................................................................................................<br />
9<br />
Infezioni ........................................................................................................................................ 14<br />
Esame obiettivo della milza .......................................................................................................... 16<br />
Esame obiettivo dell'apparato urinario ......................................................................................... 19<br />
Esame obiettivo proctologico........................................................................................................<br />
23<br />
Esame obiettivo delle vene degli arti inferiori .............................................................................. 27<br />
Introduzione<br />
17.03.10<br />
Semeiotica, da σημειον, segno: significa rilievo di un dato oggettivo, il segno appunto, che è<br />
oggettivo, rispetto al sintomo, che è soggettivo. E' l'arte di rilevare i segni ed interpretare i sintomi,<br />
per collegarli tra loro e con le strutture anatomiche a cui si riferiscono, per creare il quadro<br />
completo della patologia.<br />
E' diversa dalla patologia, che studia le cause e il processo che ha portato all'alterazione della<br />
normale fisiologia, nonchè al segno che è stato rilevato.<br />
E' diversa anche dalla clinica, che permette di definire la patologia nonchè di curarla.<br />
La diagnosi avverrà in 3 fasi:<br />
1.Analitica: comprende osservazione, rilievo dei segni e dei sintomi.<br />
2.Teorizzazione dei dati e successivamente la concentrazione dei segni e dei sintomi in quadri<br />
patologici definiti, ed infine il confronto di quanto rilevato con la patologia nota.<br />
3.Fase diagnostica: definizione della corrispondenza con il quadro patologico definito; diagnosi<br />
differenziale.<br />
L'esame obiettivo<br />
Serve per guidare chi lo esegue a produrre un ragionamento logico che porti a riflettere sul quadro<br />
patologico esaminato. Viene fatto soprattutto riflettendo su quando si sta svolgendo.<br />
Un buon EO elimina esami, spese, tempo, magari inutili, permettendo di instaurare un rapporto di<br />
fiducia con il paziente.<br />
EO diretto:<br />
si esegue tramite tatto, vista, udito, odorato, con mezzi speciali. Possono essere sufficienti pochi<br />
attrezzi, come fonendoscopio, guanti, e poco altro.<br />
Si esegue tramite tappe fondamentali: ispezione, palpazione, percussione, auscultazione,<br />
eventualmente odorato (soprattutto per secrezioni e ferite).<br />
Devono essere rispettate alcune regole: la zona da esaminare dovrà essere studiata senza<br />
indumenti (anche al di sotto della vita).<br />
All'EO dovrà essere presa in considerazione sia la zona ammalata ovviamente, sia le regioni<br />
circostanti.<br />
Sarà utile osservare il paziente in posizioni ben definite, che permettano di individuare<br />
correttamente fenomeni patologici. E' possibile invitare il paziente ad assumere determinate<br />
posizioni per facilitarci in ciò.<br />
Sarà bene segnalare quanto è assente: per es, se non ci sono tumefazioni, andrà indicato che sono<br />
assenti.<br />
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Ispezione:<br />
rileva alterazioni morfo-funzionali delle parti anatomiche. E' fondamentale osservare le regioni che<br />
sono situate in prossimità a lesioni, ma anche in lontananza (soprattutto nelle 2 metà speculari del<br />
corpo).<br />
Palpazione:<br />
eseguibile in modi differenti; andranno seguite particolari e precise tecniche: manuale, quando è<br />
eseguita con tutta la mano o con tutte le dita, o con 4; digitale: se eseguita con i polpastrelli di una o<br />
2 dita di una stessa mano; bimanuale: se si usa entrambe le mani o comunque i polpastrelli di<br />
entrambe le mani; bidigitale: in caso di rilevazione di tumefazioni o deformazioni mobili, si<br />
utilizzano 1 o2 polpastrelli dello stesso dito in entrambe le mani; a mani sovrapposte: permette di<br />
valutare con maggiore precisione regioni anatomiche profonde (oppure in soggetti obesi, regioni<br />
superficiali); a mani contrapposte: le mani sono poste per comprendere tra esse un tratto di tessuto<br />
o una porzione del corpo, come per es nella palpazione del rene; obliqua con una serie di sei dita:<br />
usata raramente, per palpare margini rettilinei estesi; oppure si usa il taglio della mano (palpazione<br />
di Hausmann).<br />
• In ogni caso, la palpazione può essere superficiale, apprezza aree e strutture palpabili<br />
facilmente, oppure profonda, individua i visceri, eseguita di norma a mani sovrapposte.<br />
• La palpazione deve iniziare con l'applicazione della mano o delle dita sulla superficie, la<br />
mano poi può scorrere sulla superficie, e la pressione può essere in caso aumentata.<br />
Esplorazione delle cavità:<br />
in cavià naturali (orale, faringea, rettale, vaginale) o neoformate: importante per analizzare la<br />
struttura stessa o in caso le strutture contigue (per es CA retto-->possono infiltrarsi a livello<br />
vaginale).<br />
18.03.10<br />
Esame obiettivo delle tumefazioni<br />
Molte malattie si associano a delle tumefazioni (tumori, lipomi... ).<br />
Un esame obiettivo ben eseguito può essere già sufficiente per eseguire correttamente una diagnosi<br />
sulla tipologia della tumefazione.<br />
Definizione: qualsiasi rigonfiamento anormale di una o più parti del corpo". Dal latino tumor,<br />
tumere. ;) (il termine "tumore" per indicare una patologia in cui si verifica una sregolata<br />
proliferazione di cellule non sarebbe corretto, è meglio utilizzare la parola neoplasia).<br />
Esame delle tumefazioni: ispezione, termotatto, palpazione, percussione, ascoltazione, esami<br />
speciali.<br />
Sono 7 i criteri da ricordare nell'ispezione di una tumefazione:<br />
1.Sede<br />
2.Forma e volume<br />
3.Limiti o margini<br />
4.Alterazione del normale aspetto del rivestimento cutaneo o mucoso sovrastante.<br />
5.Qualità della superficie della tumefazione<br />
6.Movimenti spontanei e mobilità legata a movimenti fisiologici o movimenti speciali<br />
7.Rapporti della tumefazione con le regioni vicine ed i tessuti attorno<br />
1.Ispezione:<br />
1.sede: sono numerose: si fa riferimento a punti anatomicamenti definiti (sporgenze ossee, rilievi<br />
muscolari, tendinei, pliche cutanee...).<br />
Tranne che per le tumefazioni mediane, è indispensabile confrontare la sede della tumefazione con<br />
la controlaterale.<br />
2.Forma: riferendosi a forme geometriche (ovalare, rotondeggiante...)<br />
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2b.Volume: ci si riferisce ad oggetti noti, in particolare vegetali (noce, cece, pisello, chicco di<br />
grano...), oppure a una formazione anatomica dell'esaminato o , meglio, a precise misurazioni<br />
metriche (MAGGIORE OGGETTIVITA': utile per confronti nel tempo per es).<br />
3.Limiti: (o margini), netti: tumefazione circoscritta ; indistinti: tumefazione diffusa (neoplasia<br />
maligna inflitrante per es).<br />
La tumefazione circoscritta è definita come:<br />
sessile: se la base dell'impianto è rappresentata dal piano stesso della tumefazione ("a cumulo");<br />
peduncolata: la base d'impianto ha superficie inferiore a quella della tumefazione (e la base ha una<br />
minor superficie rispetto alla tumefazione, "a fungo").<br />
4.<br />
Alterazioni del normale aspetto del rivestimento cutaneo o mucoso: si analizza:<br />
a. il colore della cute sovrastante (varie tonalità di rosso)<br />
b. presenza di eventuali reticoli vascolari<br />
c. se la cute è tesa, lucida, squamata<br />
d. presenza di multipli infossamenti circoscritti (pelle a buccia d'arancia, in cui c'è una retrazione<br />
della cute, di solito in caso di neoplasie maligne che infiltrano i tralci connettivali, in particolare per<br />
il carcinoma della mammella-->si ha la retrazione del tessuto sovrastante).<br />
5.<br />
Qualità della superficie:<br />
uniforme, ineguale, liscia, lobata (o lobulata), nodulare, granulosa. A questo può aggiungersi una<br />
alterazione del colorito come anticipato e lesioni degli strati.<br />
6.<br />
Movimenti spontanei:<br />
all'esame si possono notare dei movimenti spontanei per es, come delle pulsazioni dovute ai vasi<br />
(vera: movimento in tutti i sensi su tutta la superficie, o falsa (o trasmessa): movimento in un solo<br />
senso, la tumefazione è mossa dal movimento di altre strutture: la pulsazione è trasmessa da un<br />
vaso per es, che è sotto la tumefazione).<br />
Oppure peristaltici in particolare in individui molto magri/che hanno perso peso rapidamente.<br />
Dovuti ad occlusione dell'antro gastrico, a causa per es di una neoplasia: la massa si gonfia nello<br />
stomaco e poi comincia a pulsare con la peristalsi.<br />
Movimenti legati a fenomeni fisiologici:<br />
dovuti a:<br />
a. deglutizione (tumefazioni tiroidee per es: abbassamento della tumefazione)<br />
b. respirazione (tumefazione epatica: organo spinto dal diaframma; o a livello della cistifellea)<br />
c. cambio di posizione (varici agli arti inferiori: grosse dilatazioni dei vasi per perdita di<br />
funzionalità delle valvole, varicocele, ernie, idrocele comunicante)<br />
d. contrazione muscolare (a seconda della sede rispetto al muscolo la tumefazione arà più o meno<br />
visibile: se si trova al di sopra del piano muscolare: + più evidente e viceversa).<br />
e. aumento della pressione endocavitaria (tramite manovra di Valsalva).<br />
7.<br />
Rapporti con le regioni circostanti:<br />
l'ispezione va fatta partendo dai tessuti circostanti la t.fino alle regioni vicine e anche a quelle più<br />
lontane che hanno rapporti anatomo-funzionali con la sede della tumefazione. (per es ascesso<br />
tubercolare a livello inguinale, partito dalla regione vertebrale).<br />
Vanno rilevate alterazioni di colorito, forma, volume.<br />
2.Palpazione<br />
Per confermare o mettere in discussione i dati rilevati precedentemente:<br />
1.Termotatto: tipica del passato, dimenticata ora, si appoggiava il dorso delle dita a livello della t.e<br />
lo si confrontava con la zona limitrofa. Ora si preferiscono misurazioni termometriche.<br />
2.Sede<br />
3.Forma e volume<br />
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4.Limiti o margini<br />
5.Mobilità (come prima)<br />
6.Superficie (come prima)<br />
7.Scorrevolezza<br />
8.Sollevabilità della pelle in pliche<br />
9.Consistenza<br />
10.Fluttuazione (tramite particolari manovre, per verificare presenza di liquidi)<br />
11.Dolorabilità (provocata dalla palpazione stessa (dolenza: se riferita dal paziente, è soggettiva)<br />
12.Spostabilità<br />
13.Riducibilità (tramite manova di taxis ossia spostamento)<br />
14.Presenza di fremiti, "rumori"<br />
15.Esame delle regioni vicine<br />
1.Termotatto:<br />
Da eseguire comparativamente, è utile per comprendere l'aumento eventuale della temperatura<br />
locale, dovuto a flogosi acuta e subacuta, neoplasie, raro nelle flogosi croniche, assente in<br />
tumefazioni non flogistiche (ernie, idroceli...). E' un esame grossolano.<br />
2,3,4,5<br />
Definita come per ispezione, con riferimenti anatomici. Per i limiti sarà necessario definirli meglio.<br />
6.Superficie:<br />
La precisione del rilievo è funzione di, dipende da:<br />
a-b. profondità della tumeafazione (più profonda è meno si apprezza, e soprattutto è più ampio lo<br />
strato tissutale-->maggior imprecisione)<br />
c. accuratezza della tecnica<br />
7.Scorrevolezza:<br />
Si apprezza muovendo le tumefazioni con le dita (palpazione digitale), e spostandola: può essere:<br />
a. Circoscritta (lesioni traumatiche e neoplastiche)<br />
b. Estesa (tumefazioni infiammatorie, infiltrazioni neoplastiche massive: non scorrevoli, non<br />
spostabili)<br />
8.Sollevabilità della pelle:<br />
Formazione di pliche è funzione dell'elasticità dei tegumenti e del trofismo del piano sottocutaneo.<br />
Le pliche sono divise in piccole o grosse. Dipendono da:<br />
a. Trofismo della cute: se il paziente è disidratato la solleviabilità è inferiore.<br />
b. Aderenze estese parziali o filiformi<br />
c. Flogosi<br />
Ci sono condizioni patologiche che rendono impossibile la sollevazione della cute (che si esegue con<br />
le dita, per es bidigitale);<br />
9.Consistenza: può essere:<br />
ossea (se massima) , duro lignea, fibrosa, duro-elastica ("ruota di bicicletta"), molle elastica, mollepastosa,<br />
flaccida...<br />
10.Fluttuazione:<br />
può essere molto consistente anche se è presente del liquido dentro, dipende dalla pressione<br />
parziale del liquido stesso. Per es una cisti sebacea è caratterizzata da del sebo al suo interno: si<br />
pongono due dita e si muove una, cercando di percepire presenza di onde d'urto con l'altra.<br />
Fiotto: un altro esempio può essere l'ascite da cirrosi epatica scompensata, in cui si pone una mano<br />
di un collega sull'addome (per fermare la pancia), imprimendo sui fianchi del paziente una<br />
pressione, un impulso, si esegue una palpazione: questo per evidenziare presenza di grandi<br />
quantità di liquido, localmente: se è presente del liquido, l'onda d'urto verrà percepita da un lato<br />
all'altro della pancia.<br />
Ballottamento:Tumefazione che si verifica spesso a livello renale, rilevata imprimendo un<br />
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movimento dal basso.<br />
Guazzamento: in carcinomi di antro gastrico: "spostamento" del paziente, prendendolo con<br />
entrambe le mani, contrapposte: sarà segno di stasi gastrica, ossia di stomaco in cui non defluisce il<br />
liquido verso il duodeno se si percepirà un notevole rumore correlato all'agitazione di acqua+aria<br />
presenti a livello dello stomaco.<br />
11.Dolorabilità:<br />
Quanto è estesa, intensa, che tipologia ha (foruncolo: pulsante; crampiforme:nella colica: dolore a<br />
profilo di dente di sega, con rapido aumento e defervescenza...)<br />
12.Spostabilità:<br />
una t.può essere spostabile sul piano della cute, ma non rispetto alla sua base (nel caso per es di<br />
adesione della t.al piano muscolare pettorale da parte di un carcinoma mammario).<br />
Dipenda dai piani anatomici, dalla sede e dalle aderenze.Va ricercata in tutte le direzioni.<br />
13.Riducibilità:<br />
la tumefazione può scomparire con il cambio di posizione, anche nel caso della palpazione.<br />
Ci si troverà di fronte a riducibilità:<br />
Vera: tipica di masse a contenuto liquido o solido che attraverso un canale o una comunicazione<br />
rientra nella cavità di provenienza.<br />
Falsa: cambiamento della sede di una tumefazione (per lo più solida).<br />
Completa o parziale<br />
Rapida o lenta: per es nell'idrocele (raccolta di liquido nella tonaca vaginale del testicolo: la<br />
modalità della direzionesarà dal basso verso l'alto, e viceversa nell'ernia).<br />
Graduale o massiva<br />
Può essere eseguita bimanualmente o digitalmente (in base al volume della t.).<br />
14.<br />
Con le mani possono essere percepiti dei fremiti:<br />
a. Aneurismatico (per aorta)<br />
...<br />
b.Crepitio di neve: quando per es si è di fronte a una gangrena gassosa, un crepitio che si sviluppa<br />
in caso di pressione. Oppure in caso di enfisema sottocutaneo causato da errate manovre<br />
chirurgiche.<br />
3.Percussione:<br />
Può aiutare a stabilire i limiti e il contenuto di una t. Se c'è aria si potrà definire come chiaro, o<br />
timpanico, oppure se non c'è sarà ottuso (ci saranno liquidi: per es in caso di notevole<br />
ingrossamento della vescica dovuto a ritenzione di urina, per es a causa di ipertrofia prostatica;<br />
nella donna potrebbe essere causato da tumore ovarico).<br />
4.Auscultazione:<br />
Valore simile alla percussione: è obbligatoria per tumefazioni lungo il decorso di grossi vasi,<br />
consente di determinare se si presenta una pulsatilità vera o falsa.<br />
Altri esami:<br />
Strumentali:<br />
a. puntura esplorativa+ raccolta di eventuale liquido ed esame citologico<br />
b. specillazione dei tramiti<br />
c. iniezione di liquidi colorati attraverso i tramiti<br />
d. transilluminazione<br />
Esami di laboratorio:<br />
esame del materiale patologico prelevato<br />
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Soluzioni di continuo<br />
Si indicano: ferite, piaghe, ulcere, fistole, ragadi.<br />
1.Ferite<br />
soluzione di continuo recente, da causa esterna, non sono apprezzabili bene fenomeni riparativi.<br />
Si distinguono ferite:<br />
a. da punta<br />
b. da taglio (in cui rientrano le ferite chirurgiche): presentano conformazione: lineare, se causate<br />
da taglio longitudinale, a lembo, se da taglio trasversale, a perdita di sostanza se causate da 2 tagli<br />
trasversali.<br />
c. Lacero-contuse: azione di taglio+contusione+compressione, tipiche di traumi.<br />
d. Da strappamento.<br />
In ogni caso si dovrà ricordare che l'effetto di una ferita sarà diverso in base, per es alla<br />
costutuzione del paziente (se dotato di pannicolo adiposo maggiore avrà effetti diversi in un<br />
soggetto più magro, per es). E' comunque importante mantenere dati il più oggettivi possibile.<br />
Dal punto di vista (PDV) anatomopatologico:<br />
possono essere divise in base alla profondità: superficiale, se c'è interessamento di solo strato<br />
cutaneo o sottocutaneo: piccole soluzioni di una mucosa. Profonda: ferita superla lo strato della<br />
fascia, e può interessare muscoli, ossa, vasi , organi interni.<br />
Penetrante: in caso ci sia una comunicazione tra l'esterno e una delle diverse grandi cavità del<br />
corpo: cranica, toracica o addominale. La gravità è così classificata oggettivamente.<br />
2.Piaghe:<br />
soluzioni che lentamente tendono alla guarigione.<br />
3.Ulcere:<br />
soluzioni che non tendono alla guarigione.<br />
4.Fistole:<br />
ulcere a canale, ossia lesioni che non tendono alla guarigione, che hanno orifizi e tramiti.<br />
5.Ragadi:<br />
ulcere fissurali a losanga, sono singole e sempre profonde. Spesso sono commissurali, ossia al<br />
margine di 2 strutture.<br />
EO delle soluzioni di continuo:<br />
Ispezione:<br />
1.Sede: come nelle tumefazioni e altre alterazioni. Descritta tramite coordinate specifiche.<br />
2.Forma e dimensioni: la forma può aiutare molto a comprendere la causa della soluzione:<br />
rotonda-->da punta; lineare-->da taglio: ovalata; allungata... Le dimensioni si devono esprimere<br />
precisamente, in relazione ad assi, perimetro.<br />
3.Margini: vanno ben osservati, definiti: a stampo: la soluzione ha stessa forma sia nella parte<br />
superiore che inferiore; a scodella: margini leggermenti più ampi della base; eversa: i margini sono<br />
estroflessi, rialzati; sottominata: il margine profondo ha una estensione maggiore rispetto alla<br />
parte superficiale: sono spesso lesioni tipiche di ulcera tubercolare.<br />
Spesso le soluzioni hanno caratteristiche peculiari:<br />
Ferite:<br />
a. Da penetrazione: si parla più che di margini, di orifizio, che può essere rotondeggiante,<br />
puntiforme, ampio, a forma geometrica. Riflette le caratteristiche dell'agente che ha causato il<br />
danno, leggermente alterato per effetto dell'elasticità cutanea.<br />
b. Lacero contuse: frequenti in caso di trauma. I margini sono sfrangiati, ecchimotici.<br />
Questo vale tranne per le ferite lacerocontuse a livello delle prominenze ossee (margine anteriore<br />
della tibia, che ha angolo acuto): qui i margini sono netti, e resta l'ecchimosi. Emorragia meno<br />
significativa rispetto alle lesioni da taglio.<br />
Piaghe: i margini sono aderenti al fondo, hanno aspetto di un orletto cutaneo biancastro, che<br />
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continua con la cute circostante.<br />
Ulcere: margini diversi in base alla causa.<br />
4.Fondo: utile, aiuta spesso a determinare la causa. Si rimuove con dei guanti la porzione<br />
superiore, esplorando il fondo della ferita.<br />
Può definirsi: liscio, granuloso, vegetante (possibile etiologia neoplastica), necrotico, arido,<br />
secernente.<br />
Anche in questo caso ci sono dei tratti tipici da delineare:<br />
Ferite:<br />
a. da taglio a lembo: tessuti poco alterati e ben riconoscibili, no contusioni, fondo pulito;<br />
b. lacero contuse: possono esserci necrosi o ecchimosi sul fondo.<br />
Ulcere:<br />
Ci possono essere spesso delle granulazioni che si presentano: uguali, disuguali, a bottone,<br />
vegetanti, sanguinanti (in questo caso potrebbe essere in corso un fenomeno flogistico o<br />
neoplastico), non sanguinanti, flaccide, dure.<br />
Profondamente alla soluzione, sul fondo, si potranno rilevare pus, sangue, feci, saliva...La<br />
secrezione può verificarsi spontaneamente, in base alla variazione di postura del paziente, in<br />
seguito a fenomeni fisiologici o provocati...<br />
Le zone circostanti possono aiutare a comprendere la causa della lesione, in base al colore: per es<br />
rosso rameico è tipico delle ulcere varicose (granuli di emosiderina) associate a stasi venosa<br />
cronica, per esempio in caso di trombosi venosa profonda, violaceo nelle ulcere da TBC.<br />
• Sarà utile e importante eseguire un EO delle regioni di drenaggio (quindi per es, in caso di<br />
ulcera varicosa, si valutano i linfonodi poplitei ed inguinali).<br />
Palpazione:<br />
si esegue indossando guanti sterili. Si eseguirà anche il termotatto, in caso di flogosi soprattutto.<br />
Si analizzano:<br />
a. Margini: che possono essere pianeggianti, depressi, eversi; nonchè la consistenza di margini e<br />
fondo.<br />
b. Sanguinamento e secrezione provocati da palpazione: ferite sulla cute, se trattati tramite<br />
palpazione, possono secernere materiale liquido.<br />
c. Spostabilità rispetto ai piani sottostanti: si valuta così se il processo si fissa in profondità: utile<br />
soprattutto in caso di flogosi o neoplasia profonda, che si ancorano ai piani profondi della cute.<br />
d. Esame delle regioni e delle stazioni linfatiche di drenaggio.<br />
e. Utile può essere anche l'odorazione, che aiuta soprattutto in caso di lesioni associate a batteri<br />
anaerobi.<br />
Esami speciali:<br />
1.Specillare: tramite un bastoncino si osserva se la lesione superficiale nasconde una lesione più<br />
profonda (fistole, ulcere a canale).<br />
2.Iniezioni di liquidi, H2O2, possono aiutare a rilevare canali.<br />
3.Coloranti tramite agocannula, si esamina dove termina, se per es fuoriesce da altre soluzioni di<br />
continuo.<br />
4.Biopsie, in caso di flogosi o neoplasia sospetta.<br />
5.Prelievo per esami microbiologici.<br />
EO delle fistole:<br />
si analizzano lesione e regioni circostanti.<br />
Palpazione:<br />
si ricercano consistenza e conformazione del canale, lunghezza, sanguinamenti, dolorabilità,<br />
rapporti con tessuti e strutture circostanti.<br />
Un esempio tipico può essere la fistola anale, ossia fistola causata da flogosi di una ghiandola del<br />
Morgagni (ghiandole mucipare a 2-3 cm da ano, secernenti muco con funzioni lubrificanti): la<br />
flogosi si farà strada tra l'orifizio interno della ghiandola e la cute.<br />
L'orifizio esterno sarà dolorabile, e all'esplorazione rettale saranno avvertibili dolorabilità e<br />
indurimento delle regioni interessate.<br />
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Ulcere<br />
1.Epiteliomatosa: caratterizzata da margini eversi, briabili, sanguinanti, per effetto di angiogenesi,<br />
con presenza di secrezione, correlata a infiammazione/infezione. Il fondo è necrotico e duro:<br />
spesso sono causate da neoplasie (per es: carcinomi spinocellulari).<br />
2.Tubercolare: i margini sono regolari, violacei, sottominati, dentellati. Il fondo è secernente e<br />
cianotico, con presenza di granulazioni flaccide. La cute circostante è infiltrata, cianotica,<br />
cicatriziale.<br />
3.Luetica o sifilitica: divise in base al periodo rispetto all'infezione batterica: classificate quindi in<br />
primarie e secondarie:<br />
a. primaria: erosione circondata da zone indurine, presenta fondo indurito, con superficie rossa,<br />
umida, lucente, scarso secreto, che eventualmente può solidificare. Ha aspetto necrotico, e attorno<br />
può presentare infiammazione. Margini: piatti, non facilmente sollevabili. Si verifica soprattutto a<br />
livello dei genitali esterni (pene) per effetto del batterio infettante.<br />
b. Secondaria: diffusa, compare dopo 6-8 mesi da sifiloma primario: caratterizzata da<br />
cicatrizzazione centrale, con diffusione a ferro di cavallo o reniforme, serpiginosa, dal colorito rosaviolaceo.<br />
Avviene la formazione di una crosta per solidificazione del secreto essudato. Si presenta<br />
anche a livello di palmo mani e piedi.<br />
4.Della gamba: causata da varici, grattamento, disturbi cutanei: una lesione tipica è quella<br />
flebopatica, in sede perimalleolare, nel terzo inferiore della gamba, a livello interno. In un primo<br />
momento sono piccole, multiple, non infossate, poco secernenti, con fondo non infossato, costituito<br />
da tessuto di granulazione. Successivamente, convergono, in un unica lesione, con margini<br />
infiltrati, rigonfiamenti callosi, dotata di detriti necrotici.<br />
5.Della pianta del piede o perforante plantare: margini netti con callosità delle zone vicine, non<br />
dolorabile, della grandezza fino a 1 cm. Tipica di pazienti diabetici, con un fondo di colore<br />
particolare: rosso-grigiastro/nero-grigiastro.<br />
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Sistema linfatico<br />
31.03.10<br />
Fondamentale per il trasporto delle cellule della difesa, nonchè per le sostanze grasse.<br />
L'esame al S.L comprenderà l'analisi dei vasi linfatici, dei linfonodi, della milza, delle tonsille, delle<br />
adenoidi, timo, placche di Peyer dell'ileo terminale (importanti perchè possono reagire alle<br />
infezioni e dare adenomesenterite, confondibile con appendicite), cellule reticolo-endoteliali del<br />
fegato (cell di Kuppfer).<br />
2 vasi sono fondamentali: il dotto toracico e dotto linfatico destro: il secondo drena la parte<br />
superiore destra del tronco nella confluenza tra vena giugulare e succlavia destre, il primo drena i<br />
linfonodi del resto dell'organismo (quindi anche addominali); si trova a livello di incrocio tra<br />
giugulare e succlavia sinistra.<br />
Linfonodi<br />
Superficiali: sottocutanei (per es catena cervicale orizzontale)<br />
Profondi: sotto le fasce di rivestimento muscolare o nelle cavità (addominale e toracica)<br />
A livello inguinale coesistono tali categorie: superficiali: sono disposti lungo la vena grande safena,<br />
circonflessa iliaca superficiale, pudenda esterna superficiale ed epigastrica superficiale. Profondi<br />
sono lungo i vasi grossi e profondi (vena e arteria femorale).<br />
Esame obiettivo:<br />
ispezione e palpazione: si introduce il termine linfoadenopatia: termine usato per identificare<br />
ogni linfonodo palpabile; non indica una malattia ai linfonodi. Di norma i linfonodi non sono<br />
palpabili.<br />
I linfonodi palpabili in una sede daranno vita a una cosidetta linfoadenopatia localizzata.<br />
Se invece i linfonodi interessati appartengono ad almeno 3 catene linfatiche diverse, si parla di<br />
linfoadenopatia generalizzata (linfomi, leucemie, infezioni sistemiche...).<br />
Ogni linfoadenopatia non è patologica: ossia: in soggetti sani possono essserci piccole adenopatie<br />
sotto un centimetro di dimensione.<br />
Se invece la linfoadenopatia superficiale è maggiore di 1 cm si considera patologica, tranne in<br />
alcune zone, come quella inguinale (in cui esistono linfoadenopatie fisiologiche sotto i 2 cm di<br />
diametro ).<br />
Deve essere metodico, e interessare tutte le zone, le catene linfatiche:<br />
a. cervicali<br />
b. ascellari<br />
c. epitrocleari<br />
d. inguino-crurali<br />
e. poplitee<br />
Si esegue seguendo dei criteri, simili-analoghi a quelli per le tumefazioni (il linfonodo è una<br />
tumefazione):<br />
1.Seguendo lo schema già visto<br />
2.Palpandone uno alla volta, un lato alla volta, con le dita di una sola mano.<br />
3.Confrontando le aree speculari.<br />
4.Cervicali e ascellari a paziente seduto, le altre a paziente supino.<br />
5.Aree di drenaggio: osservare le aree di competenza dei linfonodi, ossia la loro area di drenaggio:<br />
per es: ingrossamento l.poplitei-->esame piede. Cercare quindi eventuali lesioni in tali aree di<br />
competenza.<br />
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Analisi per zone<br />
1.COLLO<br />
disegnabili 2 triangoli: 1 ant.re e uno post.re: il margine di entrambi è dato da<br />
sternocleidomastoideo, l'altro margine è dato da trapezio, e sotto, omoioideo (triangolo post.re).<br />
L'altro triangolo (ant.re) è dato dallo sternocleidomastoideo, dalla mandibola (arco) e<br />
sternotiroideo.<br />
Vi decorrono le giugulari anteriori, laterali, superficiali, e profonde e le carotidi. Quasi tutti questi<br />
vasi si trovano tra i capi mediali dei 2 sternocleidomastoidei.<br />
I linfonodi saranno divisibili in 10 gruppi:<br />
• 6 quasi orizzontali, a livello di testa: occipitali, mastoidei, parotidei, sottomandibolari,<br />
faciali, sottomentali. (DA RICORDARE). Costituiscono una collana che circonda la parte<br />
superiore del collo all'unione con la testa: cerchio linfonodale pericervicale.<br />
• 2: Retrofaringei e sottolinguali, non palpabili in genere.<br />
• 2: cervicali anteriori e laterali: ant.re: superficiali, sotto la fascia cervicale superficiale, in<br />
rapporto con la vena giugulare anteriore. Molto spesso se individuabili e rilevanti, sono<br />
segno di malattie ematologiche. Poi sono divisi in iuxtaviscerali: gruppo prelaringeo,<br />
pretiroioideo, pretracheale e catene ricorrenziali.<br />
Lat.li: superficiali, lungo vena giugulare esterna. Profondi: catena giugulare interna, catena<br />
del nervo accessorio spinale, catena cervicale trasversa (tra estremità inf.re della catena del<br />
nervo accessorio e confluenza tra giugunalre interna e succlavia).<br />
Quindi:<br />
linfonodi di testa e collo sono raggruppati in 2 aree: orizzontale e verticale, lungo le vene giugulari<br />
interna ed esterna.<br />
In base ai gruppi interessati, ci sarà una differente area coinvolta: per es: occipitali-->cuoio<br />
capelluto; pretrago o parotidei e mastoidei-->volto, cute, parotide; mentali mandibolari: lingua,<br />
bocca; lungo catena accessorio spinale-->area del trapezio; area sopraclaveare destra: mediastino<br />
destro; area sopraclaveare sinistra: mediatino sinistro+tutto distretto sottodiaframmatico (per<br />
sbocco dotto toracico!): possono essere ingrossati per es in caso di carcinoma stomaco in stato<br />
avanzato.<br />
Come palparli:<br />
1.<br />
Collo: cervicali anteriori: il medico è posteriore rispetto al paziente. Paziente con capo in avanti,<br />
leggermento e rivolto verso lato da esplorare. Dita ad uncino, piegate. La deglutizione fa muovere la<br />
tiroide, non i linfonodi: si potrà così distinguere e rilevare strutture come il glomo carotideo, che<br />
può pulsare, oppure un nodulo tiroideo e osso ioide, che si muoveranno alla deglutizione, oppure<br />
una cisti branchiale (residui embrionali), dolorabili a palpazioni (rari).<br />
2.<br />
Catene sottomentoniere e sottomandibolari: stesso metodo, ad uncino verso l'alto, dirette anteroposteriormente<br />
sotto la mandibola. Sempre da dietro (per tutti), oppure anche da davanti (in<br />
particolare e solo per gli occipitali, è più facile).<br />
3.<br />
Pretrago-mastoidei ed occipitali: palpazione anteriore con dita a piatto dell'area pretrago, sulla<br />
mastoide.<br />
E' possibile fare una diagnosi differenziale di parotite epidemica: se parotide è ingrossata, non è<br />
possibile palpare l'angolo della mandibola. Se invece è interessato un linfonodo pretrago, l'angolo è<br />
palpabile. Il processo stilodeo potrebbe essere talvolta palpabile: in questo caso la tumefazione sarà<br />
in sede retroauricolare, dura, inamovibile, non elastica.<br />
4.<br />
Catena spinale<br />
sul decorso del nervo accessorio spinale, si fa palpazione del bordo esterno del muscolo trapezio.<br />
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5.<br />
Sopraclaveari<br />
meglio posteriormente, palpando il margine della clavicola, dietro la clavicola. Attenzione a non<br />
confondere linfoadenopatia con il muscolo omoioideo.<br />
L.sopraclaveari scalenici: localmente saranno individuabili anche gli scaleni: l.palpati con un dito.<br />
Errori da evitare:<br />
• Attenzione a non confondere un linfonodo con il processo stiloideo.<br />
• E' possibile anche scambiare un vaso o un muscolo per un linfonodo: la scostabilità è valida<br />
per i linfonodi, non per i vasi o i muscoli.<br />
• Linfonodi duri: segno di diffusione di neoplasie maligne, o diffusione di patologie linfatiche<br />
primitive o secondarie.<br />
• L.dolenti: causati da flogosi.<br />
• Solo quelli occipitali vanno palpati davanti al paziente. La posizione ideale è<br />
posteriormente, per tutti.<br />
• Linfonodo in sede sovraclaveare sn: anche chiamati l.di Virchow o di Troisier: fossa<br />
sovraclaveare sinistro: se ingrossato segno di diffusione extraddominale di carcinoma<br />
addominale.<br />
2.ASCELLA<br />
5 gruppi:<br />
1.Brachiale: lungo confluenze vv brachiale e ascellare.<br />
2.Sottoclavicolare: sotto la clavicola, all'apice della piramide ascellare.<br />
3.Sottoscapolari: lungo arteria, vena e nervo sottoscapolare.<br />
4.Toracico: superiore e inferiore.<br />
5.Centrale: ascella.<br />
Sono gruppi molto vicini, non facilmente individuabili e circoscrivibili: se ingrossati, possono<br />
testimoniare patologie alla mammella o all'arto superiore, o talvolta, a parete toracica laterale<br />
(queste saranno quindi le aree di drenaggio).<br />
Patologia a una mammella può dare segni ai l.della parte opposta-->sarà necessario un esame di<br />
entrambe le parti.<br />
Come si esegue:<br />
ascella dx: davanti, si palpa con la mano opposta, quindi sn, perchè la mano omolaterale solleva<br />
l'arto superiore o per esercitare una controtrazione: in tal modo si rende evidente il margine<br />
laterale del grande pettorale-->si ottiene un punto di repere, si disegna una piramide, all'apice di<br />
cui si trovano i linfonodi attorno alla vena ascellare.<br />
E' una zona ricca di grasso, in ogni caso-->la palpazione può essere complessa; possono esserci dei<br />
lipomi che compicano la diagnosi e il riconoscimento dei l.<br />
3.EPITROCLEARI<br />
2 centimetri sopra l'epitroclea. L'area di drenaggio è l'arto.<br />
Come si esegue:<br />
stessa mano del lato esaminato, l'altra mano solleva l'arto, piegando l'avambraccio. Si fa raramente<br />
(l'aumento è raro, e se aumentano sono patologie gravi, linfatiche di solito). Va comunque appresa.<br />
Si palpano col pollice, a 3 cm da epicondilo omerale, nel solco dei mm tra bicipite e tricipite<br />
(epitroclea sn con mano sn come detto).<br />
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4.INGUINALI E CRURALI<br />
Superficiali: e quindi palpabili:lungo grande safena, circonflessa superficiale, epigastrica...(detti<br />
precedentemente).<br />
Si trovano all'interno del triangolo di Scarpa:<br />
triangolo delimitato da legamento inguinale super.te, lat.te da aduttore lungo, med.te da sartorio:<br />
superiormente sbocca la grande safena sulla femorale.<br />
Anche qui come nel collo si distinguono linfonodi orizzontali e verticali:<br />
lungo la safena (fino all'ostio, cioè lo sbocco; avvertibile da pulsazioni) ci sono i verticali: drenano<br />
l'arto inferiore, e quelli orizzontali sono divisibili in 3 gruppi, e drenano cute vaginale, grandi<br />
labbra, scroto e pene (mediali), oppure inf.addome, cute posterolaterale, ano (lat.li).<br />
Linfonodi ingrossati in catena orizzontale interessano zona anale e non solo, possono essere segno<br />
di carcinoma spinocellulare dell'ano.<br />
Altre patologie che interessano testicoli od ovaia non sono rilevabili tramite palpazione linfonodale.<br />
Ernia crurale: tumefazione molto dolente a livello di arcata di Gimbernau; no lesioni in arto<br />
inferiore. Necessario intervento chirurgico urgente.<br />
Come si esegue:<br />
paziente in decubito supino, ad arto inferiore extraruotato, a piatto, dal triangolo di Scarpa<br />
all'arcata crurale (gruppo orizzontale e verticale).<br />
Se esame a zona di sn: ci si pone a dx del paziente, e viceversa.<br />
Come punto di repere ci sono vasi: se la tumefazione è pulsatile (p.vera) si tratta di aneurisma, e si<br />
rileverà anche soffio. In caso di ernia inguinale o crurale: al colpo di tosse si verificherà un impulso,<br />
o un aumento di volume in caso di manovra di Valsalva.<br />
5.AREA POPLITEA<br />
posteriori al ginocchio, profondi, in vicinanza di poplitea e piccola safena. Come punto di repere si<br />
individua la pulsazione dei vasi.<br />
Come si esegue:<br />
Palpazione bimanuale, a paziente indecubito supino con ginocchio flesso a meno di 45 gradi.<br />
Da ricordare:<br />
1.Una volta individuata una tumefazione, in ogni caso, ci si deve chiedere se ci si trova di fronte a:<br />
lipoma (da t.adiposo)<br />
fibroma (da t.connettivo)<br />
neurinoma (neoplasia benigno dei nervi)<br />
carcinoma<br />
cisti sebacea<br />
ascesso freddo<br />
2.Andranno anche esaminati poi: tonsille, fegato, milza, residuo timico (a livello della forchetta<br />
sternale). Si deve anche valutare poi: esplorazione rettale, genitali esterni, eseguire esame obiettivo<br />
endobuccale.<br />
3.L'anamnesi può orientare verso la diagnosi:<br />
a. in base all'età per es: poliadenopatia superficiale alta e di piccola taglia è banale nel bambino<br />
(sviluppo del SI)<br />
b. attività professionali e ambiente domestico: per es linfoadenite a causa di gatti.<br />
c. fattori di rischio per HIV<br />
d. soggiorni in aree di malattie endemiche di origine virale, batterica...<br />
4.Altri segni generali utili:<br />
febbre (tubercolosi per es), sudorazione notturna, prurito generalizzato (nei linfomi in particolare),<br />
dimagrimento, astenia...<br />
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Linfoadenopatie localizzate:<br />
Linfoma di Kodgkin<br />
infeizioni acute o croniche<br />
tumori maligni o metastatici<br />
(CUP: cancer unknown primary)<br />
Linfoadenopatie generalizzate:<br />
linfomi<br />
leucemie linfoidi<br />
infezione virale da HIV<br />
infezioni batteriche...<br />
Linfoadenite aspecifica acuta:<br />
causata di solito da linfoadenopatia da staffilococchi, pochi linfonodi coinvolti, dolenti e dolorabili,<br />
1 o 2 diventano molto grossi, molli e pastosi, fluttuanti per presenza di pus, limiti non definiti nel<br />
caso in cui diventino flèmmoni, ossia flogosi estesa ai tessuti perilinfonodali. La cute sovrastante è<br />
arrossata e presenta i segni tipici della flogosi.<br />
Linfoadenite aspecifica cronica<br />
lieve aumento di volume di 2-3 linfonodi separati tra loro, consistenza duro fibrosa, mobilità<br />
scarsa, aderenza (non costante) alla cute, che non è infiltrata. Linfonodi non dolenti nè dolorabili<br />
(come in tubercolosi).<br />
Linfoadenopatia metastatica<br />
Se una neoplasia si diffonde per via linfatica può interessare i linfonodi. E' localizata inizialmente.<br />
Consistenza duro lignea, linfonodi fissi o poco mobili, non dolenti o poco, fissi o poco mobili se il<br />
tumore ha superato la capsula e interessa gli strati superficiali della cute.<br />
Micropolilinfoadenopatia generalizzata<br />
Si verifica generalmente nei bambini, indicativa dello sviluppo del sistema linfatico. I l.saranno di<br />
vario volume e con consistenza duro-elastica.<br />
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Infezioni<br />
26.04.10<br />
E' l'insieme degli eventi causati dalla penetrazione e pullulazione nell'organismo dei patogeni,<br />
caratterizzata da 3 fasi:<br />
1.Manifestazione locale: si parla per es di patereccio, ossia infiammazione locale, a livello di un<br />
dito, si localizza sul polpastrello.<br />
2.Manifestazione regionale: un'infezione localizzata si allarga, andando ad interessare spesso i<br />
linfonodi locali, per es a livello ascellare o della mano, nell'esempio di patereccio. Si avrà una<br />
linfoadenite acuta.<br />
3.Manifestazione globale: si manifesta con statofebbrile, spesso associata a setticemia, ossia<br />
infezione caratterizzata dal passaggio di patogeni nel sangue, oppure a setticopiemia, ossia<br />
setticemia con complicazioni da localizzazioni purulente secondarie (ascesso epatico per es).<br />
La febbre è spesso associata a brividi e a dolore in ipocondrio destro+ittero: si parla di tride di<br />
Charcot, (infezione delle vie biliari).<br />
Saranno rilevati brividi anche in pielonefrite acuta, ascessi secondari o primitivi, neoplasie<br />
ascessuate, diverticolite acuta, malaria.<br />
L'ascesso<br />
Si parla di ascesso per definire una raccolta di pus in cavità neoformata, cioè che non esisteva<br />
prima, dovuta da staffilococco o streptococco di norma;<br />
si parla di empiema in una cavità preformata, naturale, come per es le pleure, la colecisti... .<br />
Si compone di: polinucleati alterati, detti "globuli del pus"+ germi come streptococco e<br />
staffilococco + tessuti necrotici.<br />
Ascesso caldo:<br />
si basa sui 4 riscontri evidenti del tumor, rubor (che scompare alla pressione), dolor (dolente e<br />
dolorabile, cioè che fa male di suo e anche alla pressione), calor (aumento della temperatura<br />
locale). Oltre a questo si verifica functio laesa, ossia perdita della funzione anatomofisiologica<br />
dell'organo in questione.<br />
Può apparire la fluttuazione, che indica che il pus si è racolto a formare un ascesso.<br />
Insieme all'ascesso si può manifestare linfoadenopatia regionale, all'inguine in particolare per<br />
l'arto inferiore, all'ascella per l'arto superiore.<br />
Spesso è associata una leucocitosi neutrofila nonchè febbre, brividi, stato generale alterato, con<br />
anoressia e cefalea.<br />
Sarà bene fare un EO completo a livello delle cavità, come faringe, tonsille, EO polmonare, delle<br />
ossa...<br />
L'evoluzione di un ascesso caldo, se non viene inciso chirurgicamente, se superficiale, sarà<br />
l'apertura alla cute, se polmonare nelle vie aeree.<br />
Bisogna evitare che ciò avvenga, seguire il motto latino ubi pus ibi evacua, cioè eseguire un<br />
drenaggio, e non usare solo una terapia antibiotica, che andrà utilizzata solo in concomitanza con il<br />
drenaggio.<br />
La parete dell'ascesso caldo è detta membrana piogena, è la manifestazione del tessuto connettivo<br />
nei confronti dell'ascesso, avviene una cicatrizzazione, il tessuto tende a circoscrivere l'infezione.<br />
• Il flemmone è legato a patogeni particolari e a condizioni che favoriscono l'aggressione,<br />
come deficit di difese immunitarie (come nel diabete): in tal caso saranno necessari<br />
drenaggi multipli, perchè ha la tendenza a propagarsi in periferia.<br />
Ascesso freddo:<br />
fino a poco tempo fa era più raro, ora a causa del ritorno dela TBC è più frequente (eziologia di<br />
solito tubercolare): è una raccolta formatasi lentamente in assenza dei segni tipici della flogosi,<br />
tranne il tumor. La cute non è arrossata, ma violacea-scura. La fluttuazione è molto evidente.<br />
Anche in questo caso vanno analizzate bene le stazioni linfonodali.<br />
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Lo stato generale non è alterato, se non per causa della TBC stessa. No leucocitosi neutrofila; No<br />
febbre.<br />
Eziologia:<br />
necrosi caseosa sottocutanea liquefatta o rammollita (processo di liquefazione purulenta del<br />
linfonodo affetto da TBC); linfoadenite tubercolare rammollita; osteite tubercolare o artrite<br />
tubercolare.<br />
In questo caso il pus ha caratteristiche diverse: è grigiastro, con delle zone solide. Non ci sono<br />
germi piogeni all'esame microscopico;<br />
L'evoluzione è differente, anche l'aspetto: la pelle si arrossa, si inflitra, e si ulcera, dando passaggio<br />
al pus. L'ulcerazione, dai contorni violacei e dai margini sottominati, non presenta tendenze alla<br />
guarigione spontanea.<br />
L'andamenti è centrifugo, e di norma non andrebbe mai inciso, perchè appunto non guarisce<br />
spontaneamente. La parete dell'ascesso freddo è diversa da quella dell'ascesso caldo: si tratta di un<br />
tessuto infiammatorio sclerogeno, che presenta lesioni tubercolari evolutive: sono lesioni che si<br />
portano verso la periferia, espandendosi.<br />
L'ascesso può formare una fistola, che lo collega all'esterno; tramite terapia chirurgica è possibile<br />
rimuovere completamente la l'ascesso, parete compresa, che, qualora dovesse restare, porterebbe<br />
ad un ulteriore processo suppurativo, freddo.<br />
Altro:<br />
ascesso a bottone di camicia: a forma di clessidra, con una parte superificiale e una profonda, tipico<br />
delle infezioni tubercolari.<br />
Si origina da una suppurazione profonda, che perfora un'aponeurosi, e si porta verso la superficie.<br />
Il drenaggio superficiale non sarà sufficiente: il pus ristagna inferiormente, e causerà prima o poi<br />
un ulteriore processo infiammatorio.<br />
Localizzazione ed evoluzione: si sviluppa inizialmente da una infezione che si accompagna a<br />
linfoadenite dei linfonodi della catena mammaria interna; si sviluppa nella formazione di un<br />
adenoflemmone, ossia liquefazione purulenta del linfonodo locale. La suppurazione perfora<br />
l'aponeurosi del piccolo e grande pettorale e forma l'ascesso a clessidra.<br />
Linfangite acuta<br />
E' la fase intermedia tra infezione localizzata e la manifestazione regionale linfoadenitica di una<br />
infezione; è una flogosi acuta dei vasi linfatici dovuta alla penetrazione nel lume vascolare di batteri<br />
patogeni (streptococchi, staffilococchi in generale). E' una infezione regionale, e la causa più<br />
frequente è una ferita cutanea infetta, ma può essere provocata da ogni lesione infetta degli arti.<br />
Si manifesta e si associa sempre con functio lesa, dolore, e febbre fino a 40 gradi. E' una grave<br />
infezione.<br />
Può essere reticolare e trunculare (più importante, e generalizzata):<br />
Reticolare:<br />
scompare alla pressione, si manifesta come un reticolo di linee rosse, si trova sulla superficie<br />
cutanea circostante una ferita infetta. Ci saranno quindi rubor e calor.<br />
Coesiste sempre un edema importante, di tipo molle, (segno della fovea), dolor, e coesiste sempre<br />
una linfoadenite nell'area di drenaggio.<br />
Trunculare:<br />
Colpisce i vasi linfatici, si manifesta con strie rosse, che scompaiono alla pressione, lungo i tronchi<br />
linfatici: ci saranno rubor e calor.<br />
Coesiste lieve edema peritruncolare, ci sarà la sensazione palpatoria di cordoni dolorosi che<br />
collegano la zona di infezione cutanea ai linfonodi dell'area di drenaggio, dolor, le manifestazioni<br />
generali sono severe, in particolare la febbre.<br />
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Esame obiettivo della milza<br />
29.04.10<br />
Riferimenti anatomici<br />
Ovoidale, con 2 facce, una laterale o diaframmatica e una mediale, divisa in 3 porzioni: anteriore, o<br />
gastrica (perchè appoggiata praticamente sulla curvatura gastrica), posteriore o renale, inferiore o<br />
colica (riceve una impronta dall'angolo colico sn).<br />
Ha più margini, sono 3 i più importanti: quello mediale (a livello dell'ilo splenico), uno anteriore,<br />
dove ci sono le incisure, e uno posteriore.<br />
Il vaso più craniale è l'arteria splenica, quello più caudale la vena splenica.<br />
Localizzazione:<br />
Occupa la loggia splenica; si trova:<br />
davanti al rene e surrene sn<br />
posteriormente allo stomaco<br />
infero-lateralmente alla cupola diaframmatica sn<br />
superiormente all'angolo colico sn: qui è imp ricordare l'esistenza del legamento freno-colico, una<br />
struttura che connette l'angolo colico sn del diaframma, che funge da legamento sospensore della<br />
milza, la cui vicinanza a stomaco e colon (che possono essere vuoti o distesi) spiega il movimento<br />
dell'organo in base al riempimento di tali strutture dell'apparato gastrointestinale.<br />
La milza si muove inoltre all'espirio o inspirio, segue i movimenti del diaframma.<br />
Sarà molto sollevata quando l'angolo colico è ripieno di gas; sarà molto bassa a stomaco pieno.<br />
In ogni caso in condizioni fisiologiche sarà al di sotto dell'arcata costale.<br />
Mezzi di fissità:<br />
legamento gastrolienale<br />
pancreatico lienale (ilo milza-coda del pancreas)<br />
freno-lienale (parete posteriore della milza-diaframma)<br />
freno-colico sinistro (vero legamento sospensore)<br />
Proiezioni:<br />
sulla parete costale:<br />
margine anterosuperiore: 8 spazio intercostale sull'ascellare media<br />
margine postero-inferiore: sul margine superiore dell'11 costa<br />
Posteriormente: sino a 5 cm dalla linea tra le apofisi spinose<br />
Anteriormente: linea ascellare media<br />
Anomalie<br />
Di norma c'è sempre, sono possibili milze sovrannumerarie (spiega come un paziente<br />
splenectomizzato non subisca eccessivamente l'operazione). Abbastanza frequenti.<br />
La milza, raramente, può essere ectopica o ptosica.<br />
EO<br />
Di norma non è palpabile, tranne che nel primo mese di vita quando deborda di 1-2 cm dal margine<br />
costale.<br />
E' palpabile in condizioni patologiche, quando il suo volume è raddoppiato. Una milza palpabile è<br />
sempre patologica, tranne che non ci sia una anomalia di sede o da compressione di altre strutture<br />
(a causa di processi patologici a carico di altri organi).<br />
Se aumenta di volume segue un senso diagonale, da margine costale dell'ipocondrio di sinistra<br />
verso la fossa iliaca destra.<br />
L'esame si compone nelle classiche fasi:<br />
Ispezione e palpazione<br />
Paziente in decubito supino, medico ai piedi e poi al lato sinistro.<br />
Solo in casi di aumento notevole o di anomalia di sede con spessore parietale toraco addominale<br />
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molto sottile, si possono avere riscontri ispettivi.<br />
Si può avere una tumefazione che può scendere alla fossa iliaca sinistra, al pube, ai quadranti<br />
addominali di dx e nel bacino. Ipocondrio sinistro prominente e spianamento degli ultimi spazi<br />
intercostali.<br />
Tumefazione mobile agli atti del respiro, col mutare del decubito, con incisure visibili in pazienti<br />
molto magri (in particolare in malattie ematologiche gravi-in tali casi si vedono anche reticoli<br />
venosi superificali per aumento di pressione portale, associato anche a danno epatico).<br />
Come?<br />
Da destra e da sinistra:<br />
da destra: paziente supino, mano a piatto, con palpazione a piatto o a mani sovrapposte, anche con<br />
il lato ulnare, come si fa con il margine epatico.<br />
Con mano a piatto si va verso l'ascella, sino al margine costale sinistro. A livello della linea ascellare<br />
anteriore, le ultime 4 dita vengono dirette sotto l'arcata costale, verso il cavo ascellare.<br />
E una manovra molto vicina se non analoga a quella per il fegato.<br />
Palpazione bimanuale:<br />
mano sinistra dietro l'arcata costale di sn, mano destra invece come prima. Tale manovra può<br />
aiutare a rendere più palpabile la milza.<br />
In decubito laterale destro: movimento della milza viene facilitato anche così, la milza spinge così<br />
verso di noi; ad anca e ginocchio sinistri flessi.<br />
Da sinistra:<br />
la paziente supino o in decubito laterale destro, anca e ginocchi sinistri flessi e mano sotto la testa.<br />
Medico alla testa del paziente, con palmo della mano sinistra tra la cartilagine costale e l'estremità<br />
fluttuante dell'11 costa e le 4 ultime dita ad uncino al di sotto (manovra dell'uncinamento). Il<br />
paziente sarà invitato a fare un inspirio profondo, sfruttando l'azione di spinta verso il basso del<br />
diaframma.<br />
Da sinistra sarà possibile farlo anche bimanualmente, ma in genere si fa con una mano.<br />
Se è presente una splenomegalia (termine che indica un generico aumento delle dimensioni), in<br />
caso di inspirio profondo ci sarà qualcosa che urta la nostra mano. Se si avverte, si fa fare un altro<br />
inspirio, e si blocca a metà, in tal modo infilando le dita si potrà percepire la superficie, scivolando<br />
sul margine, tentando appunto di apprezzarne la superficie.<br />
Palpando la milza, sarà da individuare:<br />
1.Distanza in cm tra il margine della milza e l'arcata costale sinistra<br />
2.Forma<br />
3.Volume<br />
4.Direzione dell'asse maggiore (diretto verso fossa iliaca destra; altrimenti sarà probabilmente una<br />
tumefazione renale).<br />
5.Consistenza<br />
6.Superficie<br />
7.Margine<br />
8.Dolorabilità<br />
9.Mobilità<br />
10.Spostabilità<br />
11.Ballottamento (per diagnosi differenziale con rene)<br />
12.Contatto lombare<br />
13.Fluttuazione<br />
Percussione<br />
Ha lo scopo di delimitare la parte dell'organo, che non è accessibile alla palpazione data la sua sede<br />
anatomica. Serve per definirne meglio il volume in caso di splenomegalia.<br />
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Aree di repere:<br />
1.Area di Traube: deve essere delicata qui, alla base del torace sn, vi si proietta una parte del fondo<br />
gastrico e parte del colon. Il suono qui sarà meno chiaro, leggermente ottuso per la presenza della<br />
milza. Se c'è splenomegalia il timpanismo, tipico di quest'area, scompare. Potrebbe essere anche un<br />
versamento pleurico o pericardico ad attutire il suono.<br />
Anche grosse neoplasie del fondo gastrico, o pseudocisti pancreatiche possono far diminuire il<br />
suono, (o comunque neoplasie retroperitoneali in genere).<br />
2.Area di Weill: parte inferiore del seno costodiaframmatico. E' parte dell'area di Traube, prima<br />
sede di versamento.<br />
Come?<br />
2 tipologie, longitudinale o trasversale.<br />
Longitudinale: a sinistra del paziente, in posizione decubito laterale destro, arto superiore sinistro<br />
sollevato sopra la testa; percussione lungo le 3 linee ascellari, a media forza in alto e debole in<br />
basso.L'ottusità splenica è tra la 9 costa e il margine inf.re dell'11.<br />
Si parla di segno percussorio splenico negativo se non si avverte un suono ottuso; viceversa, sarà<br />
positivo.<br />
Trasversale: medico a destra, decubito supino, e si percuote l'area di Traube. Leggera, debole, in<br />
senso trasversale appunto. Si cerca una eventuale scomparsa del debole timpanismo.<br />
Auscultazione<br />
Sfregamenti (perisplenite)<br />
Soffi e rumori vascolari in caso di aneurismi dell'arteria splenica, splenomegalie congestizie.<br />
Diagnosi differenziale<br />
Una tumefazione potrebbe essere causata da:<br />
1.Massa di origine renale<br />
2.Voluminoso lobo epatico di sinistra<br />
3.Voluminosa neoplasia pancreatica, colica, surrenalica sinistra, cisti del mesentere...<br />
Più frequentemente si fa diagnosi differenziale tra rene e milza:<br />
milza più mobile del rene;<br />
rene, più basso, se ha una grossa tumefazione può permettere di cingere polo superiore della<br />
tumefazione. Per la milza è impossibile.<br />
Il contorno del rene è liscio, quello della milza no, irregolare e con incisure.<br />
Asse diretto verso fossa iliaca destra per la milza, verticale per il rene.<br />
Cause di splenomegalia<br />
Diverse, le più frequenti:<br />
ipertensione portale (tipicamente associata, ma non solo, a cirrosi epatica)<br />
infezione (va sempre palpata in questi casi)<br />
neoplasie ematologiche (linfoide e mieloide cronica)<br />
Spesso all'aumento di volume della milza è correlato anche l'aumento di volume epatico<br />
(epatosplenomegalia per es in caso di mononucleosi, cirrosi epatica, mielofibrosi, linfomi,<br />
amiloidosi, sarcoidosi).<br />
Come detto sarà bene analizzare le catene linfonodali.<br />
Dimensioni<br />
Aumento di volume leggero: sotto 3 cm (grado lievo)<br />
Tra 3-7 splenomegalia (grado moderato)<br />
Oltre i 7: splenomegalia voluminosa (grado enorme)<br />
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Esame obiettivo dell'apparato urinario<br />
Riferimenti anatomici<br />
29.04.10<br />
1.Rene:<br />
Organi retroperitoneali, estesi da D12 a L3.<br />
Non sono praticamente palpabili, se non in casi patologici-notevole dimagrimento.<br />
Il rene dx è situato 2 cm + in basso del sinistro, ed è più mobile, per effetto del lobo ex del fegato.<br />
Il polo superiore del rene destro è a livello del disco intervertebrale D11-D12.<br />
Il polo inf del rene dx è a livello del corpo di L3<br />
Per il rene sn: il polo superiore si trova tra T10 e T11, quello inferiore arriva a L2-L3.<br />
La distanza dalla cresta iliaca è di 3 cm per il rene destro, mentre di 5 per il rene sinistro.<br />
Il rene destro è più esposto di quello sinistro da arcata costale.<br />
La taglia normale (asse verticale) dei reni è variabile, ma è proporzionale a quella delle vertebre<br />
dorso-lombari.<br />
3 vertebre e mezza: individuo normale<br />
< o uguale a 3 vertebre: rene atrofico<br />
> o uguale a 4 vertebre: rene aumentato di dimensione<br />
Proiezioni:<br />
rene Dx: sotto il fegato, anteriormente si trova il duodeno, a lato il fegato (si muove con il respiro),<br />
è coperto dall'angolo colico dx. Vicino a vena cava.<br />
Rene Sn: coperto superoanteriormente dalla milza, da angolo colico di sinistra, e dal colon<br />
discendente. Medialmente è molto vicino alla coda del pancreas. Vicino ad aorta.<br />
Per entrambi:<br />
Post.te: si individuano grossi muscoli, trasverso dell'addome, quadrato dei lombi, grande psoas<br />
medialmente.<br />
Sup.te: coperto da gabbia toracica, è coperta dal diaframma e dalla proiezione delle coste.<br />
Faccia posteriore: angolo costovertebrale o renale, bordo laterale della colonna vertebrale, e bordo<br />
inf.re della 12 costa, zona non coperta da coste praticamente.<br />
• Quindi solo 1/3 del rene sarà palpabile, se di dimensioni normali ovviamente.<br />
2.Ureteri<br />
Canali muscolomembranosi, lunghi 25-30 cm, il dx è più corto di 2-3 cm del controlaterale,<br />
scavalcati dai vasi gonadici lateralmente, che a dx sboccano direttamente in vena cava, a sn in vena<br />
renale. Si contraggono con facilità, di diametro di 7-8 mm.<br />
Divisi in porzione:<br />
a. Addominale: 9-11 cm: sino a cresta iliaca<br />
b. ilaca: 4-5 cm scavalca i vasi ilaci<br />
c. pelvica: 12-14 cm sino alla parete vescicale<br />
d. vesicale: 10-15 mm attraverso la parete vesicale<br />
3.Vescica<br />
Se vuota, non supera la sinfisi pubica. E' palpabile se molto distesa. Corrisp a parete anteriore<br />
dell'addome, da cui è separata dallo spazio pre vescicale del Retzius.<br />
Separata dal retto, nell'uomo, dallo sfondato vescico rettale e dall'utero, nella donna, dallo sfondato<br />
vescico uterino.<br />
In caso di infezione appendicolare, tramite ispezione anale, ci sarà forte dolore (grido del Douglas),<br />
a causa dell'infezione peritoneale.<br />
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EO<br />
Malformazioni congenite:<br />
i reni sono quelli con il maggior numero di malformazioni congenite, 3-4% di tutti i neonati.<br />
Agenesia renale unilaterale: 1/1000 neonati<br />
Agenesia renale bilaterale: 1/10.000<br />
Ipoplasia renale: 1/1000 neonati<br />
Rene a ferro di cavallo: 1-1.5% dei neonati<br />
Reni accessori (sovrannumerari):
5.Consistenza<br />
6.Eventuali punti dolorosi<br />
Un rene che è in posizione non è visibile ma è molto poco accessibile alla palpazione, al massimo il<br />
polo inferiore. Il rilievo è facilitato nel soggetto magro e brachitipo.<br />
La palpazione della regione lomborenale deve precedere quella renale (modificazioni di<br />
conformazione e contrattura della parete).<br />
Come?<br />
1.Palpazione bimanuale secondo Trousseau, con paziente in decubito supino: mano sn in fossa<br />
lombare, quasi a sollevare leggermente il rene, e l'altra anteriormente, con mano parallela o<br />
ortogonale (meglio) rispetto all'altra mano. Mano a piatto.<br />
2.Palpazione in decubito supino secondo Guyon: dando un piccolo impulso posteriormente<br />
(fenomeno del ballottamento), per valutare se, scuotendo posteriormente, la vibrazione si<br />
ripercuote anteriormente.<br />
Altri metodi: non importanti<br />
3.E' possibile anche in posizione seduta del paziente, ma non è che aiuti tanto di più.<br />
4.Posizione genupettorale: facilità la riposizione del rene ptosico, verso le cupole diaframmatiche.<br />
2 sono i segni importanti in caso di massa addominale di pertinenza reneale, tramite le tecniche di<br />
Guyon e Trousseau: la prima è stata descritta, in questa ultima, all'inspirio profondo si percepirà il<br />
contatto lombare, legato al fatto che il rene scende e diventa meglio apprezzabile; si percepisce una<br />
sensazione di resistenza e pienezza della regione lombara a causa della massa renale spinta verso il<br />
basso.<br />
Nella palpazione di Guyon una tumefazione non è patognomico di massa renale, perchè può esere<br />
pancreatica o splenica a sn, colica a destra.<br />
Ricerca di zone dolorose renali:<br />
1.Manovra di Giordano: percussione di regione lombare con il margine ulnare della mano.<br />
Delicatamente. In caso di flogosi, la manovrà è dolorosa, positiva. All'estero è fatto con pugno<br />
chiuso, che batte su mano tenuta aperta sulla zona renale.<br />
2.Manovra di Lloyd: percussione di angolo costovertebrale con l'indice a stilo (può essere positivo<br />
anche se non ci sono patologie).<br />
3.Punto costolombare o costomuscolare: incrocio tra angolo tra XII costa e massa muscolare sacro<br />
lombare.<br />
4.Punto costo vertebrale: XII costa e margine colonna.<br />
Come palpare?<br />
Ci si pone al lato del rene da valutare, la mano opposta al lato è posteriore, va posta appena sotto la<br />
gabbia costale.<br />
Posteriormente si esercita una lieve pressione. La mano anteriore viene messa parallelamente e<br />
laterale al muscolo retto.<br />
All'inspirio profondo del paziente, esercitare una pressione in profondità con la mano anteriore,<br />
appena sotto il margine costale, per tentare di catturare il rene tra le due mani.<br />
All'espirio, rilasciare lentamente la pressione anteriore per apprezzare lo scivolare del rene in<br />
posizione posteriore.<br />
EO vescica<br />
Ispezione<br />
Non è visibile all'ispezione se ripiena. Quando è sovradistesa per riatagno sporge dall'ipogastrio,<br />
sopra al pube, ed assume forma di globo ovalare (visibile in persone magre), il cui polo superiore<br />
può raggiungere l'ombelico, mentre il polo inferiore è invisibile, perchè disposto nel piccolo bacino.<br />
Palpazione<br />
La vescica normale, per la sua posizione retropubica, sfugge alla palpazione. Utile è la palpazione<br />
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imanuale.<br />
La vescica dilatata e sovradistesa si palpa come una tumefazione sferoidale a larga base d'impianto<br />
che protrude all'ipogastrio e scompare nel piccolo bacino.<br />
Ha limiti netti, superifcie liscia, consistenza molle-elastica, non riducibile, non spostabile,<br />
immobile con gli atti respiratori.<br />
Percussione<br />
Sporadiche applicazioni e limitate a EO della vescica. Il suono ottuso rilevato lungo la linea<br />
ombelico-pubica ed ai lati di questa ha convessità rivolta verso l'alto e segue i limiti del globo<br />
vescicale delimitato alla palpazione. Percussione raggiata. Suono: si passa da timpanico a ottuso; le<br />
differenze andranno segnate.<br />
Sarà da distinguere con cisti ovarica, che, se molto ingrossata, può causare stesso fenomeno: è tutta<br />
via mobile.<br />
EO ureteri<br />
Palpazione<br />
Non è utile, è impossibile. Saranno utili i punti dolorsi ureterali:<br />
punto ureterale superiore: su ombelicale trasversa, a 2 dita trasverse, 5 cm dall'ombelico,<br />
all'incrocio con il margine laterale cioè del muscolo retto.<br />
Punto ureterale medio: sulla bispino-iliaca, all'incrocio con una linea verticale innalzata subito a<br />
lato del tubercolo pubico.<br />
Lessico correlato<br />
Anuria: cessazione patologica della secrezione urinaria, assenza di urina in vescica.<br />
Secretoria: sintomo di grave insuff renale<br />
Escretoria: da ostruzione delle vie urinarie, gli ureteri.<br />
Disuria:difficoltà ad urinare<br />
Diuresi: secrezione renale espressa in quantità di urina prodotta (ml/24 h)<br />
Ematuria: presenza di sangue nelle urine: microscopica (non visibile ad occhio nudo), o<br />
macroscopica, se si. Si eseguiva la cosidetta prova dei 3 bicchieri: ematuria iniziale (lesione a<br />
uretra: per lavaggio di tale zona tramite urina), o finale (lesione a vescica), in base a dove si rileva il<br />
sangue (se nel primo o ultimo bicchiere). Se è in tutti e 3 i bicchieri la lesione è alta.<br />
Enuresi: emissione involontaria di urine durante il sonno.<br />
Incontinenza urinaria: perdita involontaria di urina durante la veglia: vera o falsa: falsa quando la<br />
vescica è sovradistesa per ritenzione. Vera: compatibile con svuotamennto completo della vesica.<br />
Iscuria: difficoltà a urina re con parziale ritenzione di urina in vescica. Paradossa: sinonimo di falsa<br />
incontinenza.<br />
Nicturia: emissione volontaria di urina durante la notte in quantità maggiore che di giorno.<br />
Ritenzione urinaria: incapacità di emettere in tutto o in parte l'urina raccolta in vescica. Completa o<br />
incompleta (sinonimo di iscuria).<br />
Oliguria: diuresi inferiore a 400 cc/24 h<br />
Piuria: segno di infezione urinaria, emissione di pus con le urine. Urine torbide.<br />
Pneumaturia: emissione di gas con le urine. In caso di fistola del sigma in particolare (in caso di<br />
diverticolite: sigma aderisce a vescica, flogosi apre le pareti. E' possibile anche fecaluria quindi).<br />
Poliuria: diuresi superiore a 2l /24 h<br />
Pollacchiuria: aumento della frequenza delle minzioni.<br />
Stranguria: mizione a gocce, difficile, e dolorosa.<br />
Tenesmo: valida anche per il retto, stimolo alla minzione anche quando la vescica (o retto) è vuota.<br />
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Esame obiettivo proctologico<br />
Studio del retto e dell'ano, fondamentale per diagnosi precoce di patologie neoplastiche ano-rettali<br />
oppure per emorragie e ragadi.<br />
Riferimenti anatomici<br />
retto, canale anale e apparato sfinteriale formano un'unità complessa che assicura la defecazione e<br />
mantiene la continenza.<br />
Retto: ultima parte del grosso intestino, suddivisibile in retto anatomico, che inizia a livello della<br />
terza vertebra sacrale; il retto chirurgico invece a livello del promontorio sacrale.<br />
E' lungo 12 cm, presenta 2 curvature, in senso craniocaudale, una con convessità posteriore<br />
(flexura sacralis) e una con concavità posteriore (flexura perinealis).<br />
Faccia posteriore: extraperitoneale; faccia anteriore: per 2/3 intraperitoneale, per il terzo inferiore<br />
extraperitoneale.<br />
Presenta 3 valvole semicircolari, dette valvole di Houston: valvola rettale superiore, collocata a<br />
sinistra, valvola rettale media, a destra, che coincide con la riflessione anteriore del peritoneo<br />
(formando il cavo di Douglas, retto-vescicale nell'uomo, retto-uterino nella donna), valvola rettale<br />
inferiore, a sinistra.<br />
La parte inferiore, ossia l'ampolla rettale, che corrisponde al terzo inferiore, è nell'uomo, in<br />
contatto con la base della vescica, le vescichette seminali, la prostata. Nella donna, con il canale<br />
vaginale.<br />
Ano: si riconosce un ano chirurgico, che inizia a livello del muscolo puborettale, la paret inferiore<br />
del muscolo elevatore dell'ano; un ano anatomico, inizia a livello della linea pettinata (o dentata),<br />
costituita dal margine libero delle ghiandole semilunari di Morgagni.<br />
E' lungo 3-4 cm. E' fisiologicamente inclinato verso l'ombelico, e forma un angolo posteriore di 90<br />
gradi con il retto-->angolo anorettale.<br />
A livello delle colonne del Morgagni, al di sotto delle valvole anali, definite cripte, in numero da 6 a<br />
14, sboccano le ghiandole anali tubulari ramificate mucipare, da 3 a 10, in media 6. Si diramano<br />
nello spazio intersfinterico, tra la mucosa e lo sfintere.<br />
A livello della linea pettinata si riconoscono 3 cuscinetti anali, ossia plessi emorroidari venosi.<br />
L'ano termina a livello di linea o margine anocutaneo, in cui le pareti del canale anale si trovano a<br />
contatto tra loro, anche in posizione di riposo, grazie al tono degli sfinteri anali interno ed esterno.<br />
Attorno al margine, esternamente, la cute crea pliche anali o raggiate, in senso radiale verso<br />
l'orifizio anale.<br />
La mucosa del canale anale è: malpighiana, sotto la linea pettinata, rosea e priva di peli; colonnare:<br />
al di sopra. Tra le mucose si rileva una sottile zona di transizione.<br />
A partire dalla linea anocutanea il rivestimento è più spesso e presenta follicoli piliferi: in questo<br />
modo viene determinato il limite tra lo sfintere interno e quello esterno.<br />
Muscolatura, apparato sfinteriale anale: costituito da sfintere interno: formato dall'ispessimento<br />
della parete muscolare retta, aderisce alla mucosa a livello della linea pettinata. E' lungo circa 3 cm,<br />
e spesso circa 1.5 cm. Il margine superiore si trova poco sopra la linea pettinata, quello inferiore<br />
sotto la parte superiore dello sfintere esterno, a 1-1.4 cm sotto la linea dentata, a livello della linea<br />
bianca di Hilton, o solco intermuscolare. Contribuisce per il 52-85% alla pressione anale basale di<br />
80-90 mmHg.<br />
Lo sfintere esterno, striato e volontario, è formato da 3 parti: una sottocutanea, il cui margine<br />
interno si porta a livello della cute, una superficiale, e una profonda. Circonda lo sfintere interno e<br />
tutto il canale anale nella parte terminale, sovrastando la parte terminale dello sfintere interno.<br />
Ha una attività tonica continua, fondamentale per il controllo volontario della continenza.<br />
Il muscolo elevatore dell'ano, che forma la maggior parte del piano perineale, è costituito da 3<br />
muscoli diversi: ileococcigeo, pubococcigeo e puborettale.<br />
Forma, insieme ai punti di inserzione, una sorta di imbuto muscolare che sostiene il retto e la<br />
vescica.<br />
Il muscolo puborettale, innervato dal 4 nervo sacrale: il suo tono permette di mantenere l'angolo di<br />
90 gradi, che garantisce la continenza. Circonda la giunzione anorettale.<br />
Può non funzionare correttamente in caso di deficit nervosi delle radici sacrali.<br />
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Drenaggio linfatico:<br />
Del retto:fa capo ai linfonodell'arteria mesenterica inferiore e a.iliaca.<br />
Del canale anale: linfonodi inguinali: vi diffondono di solito neoplasie del vanale anale, come CA<br />
spinocellulari dell'ano oppure adenoCA, più rari in questa zona.<br />
EO proctologico<br />
E' necessario: spiegare al paziente in cosa consiste l'esame e cosa può provocare; ottenere il<br />
consenso per l'esecuzione dell'esame; eseguire l'esame con i guanti.<br />
Per questioni legali e/o di necessità è preferibile eseguire tale esame in presenza di personale<br />
medico o paramedico.<br />
L'esame in se si divide in 3 tempi: ispezione anale e perianale, palpazione perianale, esplorazione<br />
rettale.<br />
Sarà necessario studiare l'anatomia del perineo per poter determinare correttamente la posizione<br />
delle lesioni localizzate tramite EO. 2 metodi:<br />
1.Trangoli del perineo: 2 triangoli, uno anteriore, o urogenitale, uno posteriore, o anale, che<br />
formano inseme un rombo, i cui apici individuano: la sinfisi pubica, anteriormente, e lateralmente<br />
le tuberosità ischiatiche, posteriormente l'apice del coccige.<br />
Di norma, una patologica riscontrata a livello del triangolo posteriore è di interesse e pertinenza<br />
anale; in ogni caso, poichè tali aree sono rivestite da cute, le patologie tipiche saranno cutanee,<br />
appunto.<br />
2.Rispetto all'orifizio anale: angolazione come un orologio: si individuano i quadranti: a ore 12,<br />
sotto lo scroto o sotto la parte inferiore della vagina; ore 6: a livello del coccige; ore 3 e 9:<br />
lateralmente. Andrà comunque indicata la distanza rispetto all'orifizio esterno dell'ano.<br />
Il margine tra la parte anteriore e quella posteriore dell'ano può essere definita commissura anale<br />
anteriore o posteriore.<br />
Localizzare correttamente una lesione è importante, soprattutto dal PDV della terapia: più la<br />
lesione è lontana dal margine e maggiore è il numero di soluzioni, più complessa sarà la lesione:<br />
per es, una fistola tra canale anale e cute avrà sbocco anteriore, e decorso rettilineo in caso di<br />
patologie del canale anale; sbocco posteriore e decorso rettilineo in patologie a carico di ghiandole.<br />
La posizione:<br />
1.Ginecologica o litotomica (così definita perchè una volta si frantumavano i calcoli in vescica in<br />
questo modo).<br />
E' ottimale perchè permette una buona osservazione del perineo anteriore e dell'ano; i lati negativi<br />
sono che richiede un tavolo speciale, che permetta di sospendere gli arti inferiori, che devono<br />
restare mobili: cioè non è sempre possibile, in particolare con i pazienti anziani.<br />
I muscoli del pavimento pelvico non sono facilmente valutabili così.<br />
2.Ginecologica ad arti appena flessi e in decubito supino: posizione di elezione, unica possibile in<br />
caso di paziente allettato e con motilità degli arti inferiori ridotta.<br />
E' facilmente eseguibile ma garantisce una minore esposizione di ano e retto, quindi l'esame è più<br />
difficile.<br />
3.Genupettorale: paziente chino in avanti, con gambe flesse sulle cosce e cosce sulle anche, petto<br />
appoggiato a toccare la superficie di appoggio.<br />
Scomoda ed imbarazzante per il paziente, permette però una ottima esposizione del perineo: l'EO è<br />
così più semplice.<br />
4.Genucubitale: identica alla genupettorale, solo che al posto del torace vengono appoggiati i<br />
gomiti.<br />
5.Posizione di Sims o decubito laterale sinistro: la coscia sinistra sarà lievemente flessa, la destra<br />
ben flessa, glutei sporgenti di 10-15 cm dal letto. Permette un esame semplice ed eseguibile al letto<br />
del paziente. Sarà la posizione d'elezione, la più usata, perchè permette una buona osservazione,<br />
non è imbarazzante o difficile da eseguire per il paziente,<br />
• In ogni caso sarà bene distendere le pliche anali per una buona esposizione anale.<br />
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Esplorazione anale:<br />
• si andrà ad osservare le parti superficiali del canale anale, le parti interne e maggiormente<br />
inferiori del canale stesso, estendendo l'osservazione al perineo.<br />
• Si valuta la presenza di eventuali tumefazioni e/o soluzioni di continuo tramite modalità già<br />
esaminate.<br />
• Si valuta lo stato dell'ano, che può risultare: chiuso, beante (non perfetta continenza),<br />
deformità a buco di chiave, di norma come conseguenza di recenti operazioni chirurgiche.<br />
• Si chiede al paziente di eseguire 3 manovre: divaricazione dei glutei per aprire la parte<br />
inferiore del canale anale, per evidenziare la presenza di eventuali ragadi, ulcere a<br />
losanga...; la manovra di Valsalva: che fa scendere l'ano verso il basso-->per valutare<br />
eventuali lesioni emorroidarie; infine la contrazione volontaria dello sfintere esterno e<br />
dell'elevatore dell'ano (far chiudere l'ano in pratica), per valutarne la funzionalità.<br />
• Si ricorda che può essere utile evocare il riflesso anale, pungendo la cute perianale, si induce<br />
la contrazione dello sfintere esterno. Sarà un segno assente in patologiendel pavimento<br />
pelvico.<br />
Palpazione perianale:<br />
come per l'ispezione, anche per la palpazione si dovrà esaminare tutto il perineo. Si useranno le<br />
descrizioni viste precedentemente.<br />
Sarà una palpazione digitale, effettuata dal margine anale verso l'esterno. Possono emergere delle<br />
flogosi suppurative, ossia dalle soluzioni di continuo emerge del materiale purulento.<br />
Esplorazione rettale:<br />
si esplora tutto il canale anale, e 2/3 del retto. L'esame permette di valutare la parete rettale, gli<br />
organi e le strutture contigue, ossia, anteriormente, nell'uomo la prostata e la vescica. Nella donna<br />
l'utero e il canale vaginale. Posteriormente le protuberanze ossee e organiche presenti, il contenuto<br />
intrarettale, il cavo di Douglas ossia lo spazio retto-uterino e retto-vescicale rispettivamente in<br />
donna e uomo. Qui possono essere presenti raccolte infiammatorie, derivate per es da appendicite<br />
acuta: si evoca il cosidetto grido di Douglas. Oppure possono esserci neoplasie.<br />
Come si esegue?se correttamente eseguita, non causa dolore. Si lubrifica il dito (secondo, ossia<br />
indice in un adulto normale, il quinto in caso di un bambino oppure in caso di interventi chirurgici<br />
locali recenti).<br />
Si appoggia il polpastrello sul margine anale e lo si muove leggermente intorno all'ano, per<br />
rilassare lo sfintere esterno.<br />
Si invita il paziente ad eseguire una manovra di Valsalva (dicendo magari "spinga come se dovesse<br />
defecare" per maggior chiarezza...), e si appoggia il polpastrello del secndo dito a livello della<br />
commissura posteriore, a ore 6 dall'orifizio anale.<br />
Si preme con il polpastrello sull'orifizio e si flettono le prime due falangi del dito.<br />
Attraversato l'orifizio si incontra una curvatura a convessità anteriore, come visto prima, sarà<br />
necessario quindi inclinare leggermente il dito verso l'ombelico.<br />
Se è possibile procedere senza causare dolore, si fa cessare la manovra di Valsalva.<br />
In caso di dolorabilità, si invita il paziente ad eseguire di nuovo l'operazione, cambiando il dito,<br />
usando il 5.<br />
• In caso di dolore, soprattutto in un paziente anziano, può essere importante eeguire l'esame<br />
sotto anestesia, infatti il dolore può essere notevole, e causare bradicardia, fino all'arresto<br />
cardiaco.<br />
Successivamente, si esegue la curvatura sacrale, in modo tale che il dito penetri del tutto nel canale.<br />
Valutazione:<br />
1.in tal modo si valuterà lo stato della parete: a polpastrello e dito completamente inserito. Si ruota<br />
il dito di 180 gradi, prima a destra epoi a sinistra, tramite leggera flessione del polso verso il basso<br />
che faciliterà la manovra.<br />
Se rilevate tumefazioni: analizzarle con lo schema classico. Andranno ovviamente localizzate,<br />
soprattutto perchè per es un CA della parete anteriore ha una prognosi peggiore rispetto a uno<br />
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della parete posteriore.<br />
Si dovrà rilevare la distanza dal margine anocutaneo, si valuta in base alla lunghezza del segmento<br />
di dito penetrato.<br />
Si rileverà l'estensione del reperto, in senso craniocaudale, e in senso laterolaterale: questo può<br />
essere espresso in cm oppure in percentuale o frazione.<br />
In caso di mobilità, la lesione può avere, o meno, intaccato la sottomucosa-->influenza sulla<br />
prognosi.<br />
2.Analisi degli organi contigui:si valutano prostata e cervice uterina, definendone forma, volume,<br />
superficie, consistenza, dolorabilità.<br />
• La prostata sarà caratterizzata da un solco mediano di norma ben palpabile; in caso di<br />
neoplasia maligna la prostata sarà dura, irregolare, con scomparsa del solco mediano; in<br />
caso di ipertrofia la morfologia è conservata, si avrà però un ingrossamento.<br />
• Il collo dell'utero è facilmente palpabile in caso di utero retroverso. L'analisi di tale organo<br />
avviene per via transvaginale, a 2 mani: una penetrante nel canale vaginale, mentre l'altra<br />
eseguirà una pressione sull'addome.<br />
• Concavità sacro-coccigea, spazio retro-rettale: si valuteranno le tumefazioni ossee,<br />
linfonodali, neoplastiche, infiammatorie. Il coccige può risultare mobile, dolorabile in caso<br />
di traumi.<br />
3.Contenuto intrarettale: composto di solito da feci, di cui si valuterà la consistenza.<br />
In caso di fecaloma, spesso in anziano, si verificherà un ostacolo fecale che causa appunto un<br />
blocco del transito intestinale. Sarà duro, mobile, separato dalla parete.<br />
Andranno rilevati anche eventuali corpi estranei, sangue, muco, altri reperti patologici.<br />
4.Cavo del Douglas: dolorabile in caso di processi suppurativi del peritoneo oppure in presenza di<br />
masse.<br />
5.Canale anale: l'analisi si esegue estraendo lentamente il dito. Sarà importante valutare l'esistenza,<br />
e l'ampiezza, dell'angolo ano-rettale. Se si invita il paziente alla contrazione dello sfintere esterno,<br />
si potrà avvertire una spinta verso la parete anteriore.<br />
Si definità così l'inizio del canale anale chirurgico, determinato dal punto di massima azione del<br />
muscolo puborettale.<br />
Si potrà inoltre percepire il solco intermuscolare, deve essere percepibile il punto di contatto e la<br />
sovrapposizione tra gli sfinteri interno ed esterno; nonchè il tono sfinteriale e l'elasticità dello<br />
sfintere interno; infine eventuali tumefazioni e soluzioni di continuo.<br />
Si potrà palpare il canale anche con 2 dita, l'indice all'interno, che esplora la parete; il pollice<br />
all'esterno, esegue una pressione sulla cute.<br />
6.Stato del dito: che può essere pulito, sporco, di solito di feci, oppure di sangue, pus, muco.<br />
Si verificheranno feci acoliche o ipocoliche in caso di ittero ostruttivo; feci lucide; melena in caso di<br />
emorragia digestiva alta (stomaco, duodeno); oppure miste a sangue rosso.<br />
• Si dovrà ricordare l'esame dei vasi linfatici e delle catene linfonodali in caso di lesioni anali<br />
o perianali, per valutare la presenza di linfoadenopatia. Importante soprattutto in caso di<br />
neoplasie, che potrebbero metastatizzare.<br />
Glossario<br />
1.Stitichezza, stipsi, costipazione: numero di evacuazioni ridotte, meno di 3 volte alla settimana. Di<br />
solito è riportato alle abitudini del paziente. Se un soggetto regolarmente, e senza sintomi, evacua<br />
meno di una volta ogni 3 giorni, si parla di stipsi cronica.<br />
Tipico della stipsi sarà la ridotta frequenza, la defecazione incompleta, feci dure, con poca acqua.<br />
2.Diarrea: caratterizzata da frequenza alta, consistenza liquida, defecazione sopra i 200 gr al<br />
giorno.<br />
Da distinguere dalla pseudodiarrea, causata da un fecaloma: frequenza alta, consistenza liquida,<br />
poca quantità.<br />
3.Dissenteria: diarrea ematica con muco.<br />
4.Alvo alternante: tipico di patologie funzionali dell'intestino.<br />
5.Rettorragia: uscita di sangue rosso vivo dall'ano.<br />
6.Ematochezia: uscita di sangue rosso vivo dall'ano, con provenienza dalla valvola ileocecale in poi.<br />
7.Enterorragia: sangue emesso dall'ano, anche in assenza di feci.<br />
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8.Melena: sangue digerito.<br />
9.Dischezia: difficoltà alla defecazione per problemi a livello prostatico e uterino.<br />
10.Tenesmo rettale: necessità percepita dal paziente senza reale bisogno. Causato da proctite o CA<br />
all'ampolla rettale.<br />
11.Mucorrea: liberazione visibile di muco con le feci.<br />
Esame obiettivo delle vene degli arti inferiori<br />
19.05.10<br />
Riferimenti anatomici<br />
Vena femorale e poplitea sono vene profonde, ben sostenute dai tessuti circostanti. Forniscono il<br />
90% del ritorno venoso dagli arti inferiori.<br />
Vene superficiali: non avvolte da fasce o muscoli, sono sottocutanee: troviamo grande safena, da<br />
malleolo interno, poi sale lungo la gamba e sbocca a livello della v.femorale nel triangolo di Scarpa,<br />
la piccola safena, sbocca nella v.poplitea nel cavo poplitieo.<br />
Poi ci sono vene anastomotiche che collegano tra loro le vene superificiali.<br />
• Ostio safeno-femorale: deficit di funzionalità favorisce varici arti inferiori.<br />
Tra i 2 sistemi di vene superficiali e profondi troviamo le vene comunicanti o perforanti:<br />
connettono il sistema safeno al sistema venoso profondo. Sono circa 200 per ogni arto.<br />
Le vene sia superficiali che profonde che perforanti hanno valvole antireflusso<br />
unidirezionali,favoriscono il movimento del sangue da regioni caudali a quella craniali, in un unica<br />
direzione.<br />
Il ritorno venoso è favorito sia dalla vis a tergo, ossia legata a compressione, per es da pianta del<br />
piede (deambulazione favorisce ritorno venoso), nonchè da contrazione muscolare, e poi c'è la vis a<br />
fronte, ossia aspirazione dal torace, nonchè il tono della parete venosa.<br />
Malattie degli arti inferiori<br />
Le vene degli arti superiori-->drenano in vena cava superiore<br />
Le vene degli arti inferiori-->drenano in vena cava inferiore, e non è banale:<br />
per es: vene gonadiche sboccano a destra nella cava direttamente-->nell'uomo se ciò non avviene si<br />
avrà rigonfiamento del testicolo destro: è possibile diagnosticare un possibile trombo della cava.<br />
• Le malattie delle vene colpiscono soprattutto i vasi degli arti inferiori, molto rare quelle<br />
degli arti superiori.<br />
• Tromboflebite dovuta a infezione da cateteri è la prima causa di febbre in pazienti<br />
chirurgici.<br />
• Frequentemente si avranno:tromboflebite superficiale, varici, insufficienza venosa fino<br />
all'ulcera cronica della gamba.<br />
Manifestazioni cliniche:<br />
1.Dolore: diverso in base alla patologia presente: varici, per es, tipiche del sesso femminile, danno<br />
prurito e senso di gonfiore, favorito da ortostatismo prolungato; nella tromboflebite superficiale<br />
(trombosi + flogosi acuta-->vaso duro, palpabile, come nella linfangite); nella trombovenosi<br />
profonda (interessamento dei vasi profondi) si avrà dolore + edema, sotto la zona in cui è presente<br />
il trombo occludente: c'è una stasi, c'è aumento della pressione idrostatica; ulcera: dolore cronico<br />
attenuato da favorimento del deflusso del sangue. Può anche essere indolore.<br />
2.Edema: presenti in varici, trombosi venosa profonda, reflusso venoso profondo: è un edema<br />
prima molle, che si manifesta con gonfiore di arto con comparsa di segno della fovea, e poi diventa<br />
edema duro, non compare più la fovea.<br />
3.Alterazione della cromia cutanea, in particolare per es malleolo (alle radici di vene come la<br />
grande safena. Se è interessato il m.esterno, c'è grave compromissione della piccola safena).<br />
• Rosso: tipico di flogosi acuta, tromboflebite superdiciale.<br />
• Nero-Blu: stasi venosa cronica-insuff.venosa cronica, ossia impossibilità di far arrivare il<br />
sangue al cuore. Per deposito di emosiderina, il sottocutaneo attorno all'ulcera va incontro a<br />
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sclerosi.<br />
4.Ulcera: si verifica quando ci sono varici associate a sofferenza del circolo venoso profondo. Si<br />
verifica in particolare a livello del malleolo interno.<br />
EO<br />
Ispezione:<br />
L'idraulica favorisce molto l'evidenza di patologie agli arti inferiori: sarà utile porre il paziente in<br />
ortostatismo e poi supino.<br />
Esaminare e descrivere la cute.<br />
Osservare eventuali tumefazioni-->espressione di dilatazione di vene superficiali: sollevare un arto<br />
15 gradi al di sopra del piano di appoggio del paziente-->si favorisce il ritorno venoso, potrebbero<br />
scomparire in tal modo.<br />
Palpazione<br />
Si conferma al solito quanto visto da ispezione; termotatto tramite dorso delle dita.<br />
Manovre funzionali: per capire a cosa è dovuta la patologia venosa.<br />
• Per palpazione ed ispezione usare i criteri usati per soluzioni di continuo e tumefazioni.<br />
Esami clinici<br />
Doppler<br />
Angiografia, per valutare le ostruzioni e l'anatomia dei restringimenti.<br />
Varici degli arti inferiori<br />
Sono dilatazioni permanenti delle vene superificali, possono essere:<br />
1.Primitive o essenziali: ossia non si capisce la causa, malattia della parete venosa (anche dette<br />
criptogeniche).<br />
2.Secondarie: vene si dilatano, sono elastiche, la causa qui è ben precisa:<br />
Cause delle varici.secondarie:<br />
Obesità: c'è una grande pressione;<br />
Stasi e ortostatismo;<br />
Gravidanza: l'utero gravido+ assetto ormonale fa ostacolare il circolo venoso profondo;<br />
Ostruzione di vene pelviche-->difficoltà di scarico del sangue;<br />
Traumi;<br />
Ereditarietà.<br />
• In ogni caso la causa prima delle varici è l'insufficienza delle valvole unidirezionali citate<br />
prima (in particolare sbocco di safena in femorale o safena esterna in poplitea, oppure di<br />
vene perforanti ).<br />
Classificazione<br />
In base al calibro:<br />
1.Tronculari: grosso calibro, superficiali, tortuose : disegnano praticamente un tronco<br />
2Reticolari: tortuose, descrizione simile a linfangite.<br />
3.Teleangectasie: molto piccole, rosse.<br />
EO delle varici<br />
Ispezione:<br />
Descrivere sede e calibro delle varici.<br />
Turbe trofiche cutanee.<br />
Edema, o di una gamba o di entrambe (presenza del segno del calzino, pure).<br />
Palpazione:<br />
Confermare sede, calibro, definire estensione, tragitto, compattezza, ossia la consistenza.<br />
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Prove funzionali:<br />
Valutazione delle valvole delle vene superficiali e comunicanti, nonchè valutazione del circolo<br />
venoso profondo, vedere cioè se è pervio.<br />
Come?<br />
1.Paziente in piedi, in modo tale che le vene si riempiano, con una mano a livello di grande safena e<br />
una più in basso: se si percuote, ossia se si esegue una pressione, si trasmette una vibrazione<br />
tramite una delle due mani: di norma un impulso inviato dalla mano inferiore si ripercuote a livello<br />
di quella posta superiormente.<br />
Se invece la pressione della mano posta superiormente è avvertita dalla mano posta inferiormente,<br />
vorrà dire che la continenza delle valvole è venuta meno .<br />
Questo è il test di Schwartz, che permette di individuare il tragitto di una vena e valutarne la<br />
consistenza.<br />
2.La manovra di Trendelmburg serve per le valovole della safena e vasi comunicanti (oppure per<br />
piccola safena (laccio a livello del cavo popliteo) e poplitea): paziente supino, si alza l'arto di 90<br />
gradi-->le tumefaziono varicose dovrebbero svuotarsi. Ci si porta nel triangolo di Scarpa e si palpa<br />
l'arteria (per ricercare la pulsatilità di a.femorale). Poi spostandosi più internamente si individua la<br />
vena (nervo—arteria—vena: N-A-VE! :) ). Si pone un laccio, bloccando il deflusso.<br />
Si comprime per 20 secondi e si osserva cosa succede:<br />
a. Se le vene superificiali si riempiono rapidamente, già quando la vena è compressa: non c'è<br />
deflusso tramite il sistema superficiale, i sangue refluisce, le valvolo delle vene comunicanti sono<br />
incontinenti, il sangue fluisce anche a partire dal sistema profondo.<br />
b. Se poi si toglie il laccio, e se si riempiono ancora di più, si gonfiano maggiormente: ostio safenofemorale<br />
ha valvole incontinenti, nonchè le valvole delle vene perforanti sono nella situazione<br />
analoga a quella precedente. Il test potrà risultare doppio positivo, doppio negaivo, + e – etc.<br />
• Il laccio è applicabile in diverse zone, per vedere a che livello la valvola è incontinente.<br />
3.Manovra di Perthes<br />
Serve per valutare pervietà del circolo venoso profondo: paziente in piedi, e si applica un laccio: si<br />
chiede di camminare su punta dei piedi (-->contrazione dei mm polpaccio): se il circolo venoso è<br />
pervio, le varici scompaiono. Se restano uguali, il circolo venoso profondo è pervio, ma le<br />
comunicanti no .Se le varici aumentano di volume, il circolo profondo è ostruito.<br />
Tromboflebite superificale<br />
Trombosi dentro il lume, colpisce il 10% di pazienti con varici severe.<br />
Può portare ad embolo?. Non è possibile per il circolo superficiale (in cui si ha flogosi importante e<br />
trombo saldo), mentre in quello profondo si.<br />
Se recidivante può essere associata a neoplasia maligna. Presenta i segni della flogosi (palpazione<br />
di un cordoncino duro, dolente, rosso e gonfio).<br />
Trombosi venosa profonda<br />
Coagulo a livello del circolo venoso profondo, rara negli arti superiori.<br />
Si forma per traumi, stasi venosa, stati infiammatori del vaso...<br />
In una prima fase (flebotrombosi) si forma trombo a livello del circolo, che poi è mobile e<br />
flottante-->può quindi passare all'atrio destro-->circolo polmonare: embolo polmonare. Molto<br />
grave.<br />
In una seconda fase (tromboflebite): coagulo retratto e aderente alla parete venosa, su cui si<br />
sviluppa flogosi.<br />
• I trombi si sviluppano tipicamente a livello del polpaccio, e poi si estendono.<br />
• Dal PDV anamnestico: spesso sono pazienti che sono stati allettati a lungo, o portati in<br />
posizioni apposite dopo traumi. Anche gravidanza, lunghi viaggi recenti... possono favorirle.<br />
Ispezione:<br />
dolore, dolenzia al polpaccio in un primo momento, poi si estende alla gamba.<br />
Edema moderato, sotto l'ostruzione; circoli collaterali; cianosi per la stasi del sangue venoso (se<br />
causata da ostruzione arteriosa non ci sarà edema e non si avvertirà il polso arterioso).<br />
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Palpazione:<br />
Notevole dolorabilità a livello di linea mediana, lungo il tragitto delle vene profonde colpite.<br />
Notevole dolore alla flessione del piede (Segno di Homans: flessione del piede limitata dal dolore) e<br />
al ballottamento del polpaccio (che sarà duro e sarà difficile eseguire tale operazione).<br />
• Nelle trombosi venose profonde recenti non vanno mai fatti i test funzionali: si potrebbe<br />
favorire la dislocazione dell'embolo. Si preferisce il doppler.<br />
• Nella stasi venosa cronica si avrà edema duro.<br />
• Ulcera: se di origene varicosa sarà circondata da colorazione tipica+liposclerosi.<br />
Nota:<br />
Un grande grazie, al solito, a:<br />
Bottosso Stefano<br />
Nappi Federico<br />
Perin Giordano<br />
che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro<br />
per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.<br />
Possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.<br />
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi troppo di<br />
questi appunti. :)<br />
Ricordo infatti che:<br />
"La carta pone poca resistenza alle scemenze." (U.Ginanneschi).<br />
(e aggiungo io, anche i file).<br />
Buono studio,<br />
Federico Pippo<br />
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