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Capitolo 7
La rieducazione dei disturbi dell’equilibrio conseguenti a colpo di frusta
Capitolo 7
La rieducazione dei disturbi
dell’equilibrio conseguenti a
colpo di frusta
Michele Romano
Il colpo di frusta è generalmente accompagnato da una serie di
sintomi classici come il dolore e la rigidità più o meno marcata del
distretto cervicale. Sintomi accessori, fortunatamente non sempre
presenti ma all’origine di notevoli disagi, quando si manifestano,
sono le vertigini e la sensazione di alterata stabilità. Anche se non
ancora perfettamente chiarito, la causa più probabile all’origine
del problema sembra essere un presumibile danno ai recettori vestibolari
e del collo, determinato dal trauma.
Il trattamento di questi disturbi, integrato nel complesso piano
di recupero della normale funzione della colonna cervicale, viene
organizzato sfruttando la complessa interazione delle strutture deputate
al controllo dell’equilibrio. Gli esercizi sono proposti allo
scopo di migliorare il funzionamento dei singoli canali di afferenza
sensoriale, sia per ridurre il deficit di quello compromesso dal
trauma, sia per sfruttare la capacità di vicariare il danno da parte
di quelli indenni.
Introduzione
I disordini conseguenti ad un colpo di frusta non sono ancora
chiaramente compresi ed i problemi di diagnosi e valutazione rappresentano
una notevole difficoltà per la preparazione di un adeguato
piano di trattamento.
Per fortuna la maggior parte dei soggetti vittime di questa sindrome
guarisce spontaneamente nell’arco di poche settimane: però,
per quella fetta di soggetti compresa tra il 12% e il 40% dei pazienti
totali, che non vede rapidamente la risoluzione dei disturbi, la persi-
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stenza dei sintomi rappresenta una fonte di notevole riduzione della
qualità della vita. Dopo il dolore e la riduzione della mobilità cervicale,
le vertigini e l’alterata stabilità rappresentano i disagi più comuni.
Equilibrio
Il mantenimento dell’equilibrio del corpo nello spazio é regolato
dalla complessa e fine interazione di varie strutture. Gli organi
maggiormente interessati sono l’apparato visivo, l’orecchio interno
e la complessa rete propriocettiva articolare e muscolare.
Questi sistemi di ricezione sembra non abbiano una rigida
importanza gerarchica.
In ogni individuo il meccanismo dell’equilibrio si struttura in
maniera personalizzata con i tre sistemi integrati ma con una
preferenzialità di uno dei tre rispetto agli altri due.
Il risultato è che, per salvaguardare l’equilibrio, esistono persone
che utilizzano in maniera preminente il sistema vestibolare, visivo o
propriocettivo.
Un’altra caratteristica di questo complesso meccanismo è la
ridondanza, cioè la capacità di ricevere e codificare informazioni
diverse da differenti recettori, sovrapporle funzionalmente e
generare una risposta motoria adeguata.
Grazie a questa abbondanza di input, il sistema è in grado di
scegliere le informazioni sensoriali più idonee ed anche di far fronte
ad una temporanea carenza percettiva di uno dei meccanismi di
ricezione.
Le cause
La causa più accreditata per la comparsa dei disturbi di
equilibrio nei soggetti vittima di un colpo di frusta è un presumibile
danno traumatico ai recettori vestibolari e del collo.
In particolare, quando vengono esclusi diretti danni vestibolari è
probabile che l’input afferente disturbato provenga dai
meccanorecettori articolari cervicali e dai propriocettori dei muscoli
del collo danneggiati dal trauma.
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Qualche cenno di storia
Il legame tra regione cervicale ed equilibrio è stata oggetto di
numerosi studi che hanno evidenziato strette correlazioni tra radici
cervicali, nuclei vestibolari, recettori articolari e muscolari del
collo. Questi organi giocano un ruolo importante nella percezione
dell’equilibrio, nella coordinazione occhio - mano e negli
aggiustamenti posturali.
Tra i primi esperimenti si possono citare quelli compiuti nel
1920 da Barre e Lieou che riuscirono a indurre vertigini in soggetti
a cui avevano iniettato un anestetico nella parte alta della regione
cervicale.
Negli anni 50 troviamo l’introduzione del termine “vertigine
cervicale”. Veniva postulato che tale disturbo potesse insorgere a
causa di input anomali afferenti ai nuclei vestibolari, originati da un
danno dei recettori articolari della porzione alta della colonna
cervicale.
Venivano descritti tre tipi di pazienti che potevano essere affetti
da questo sintomo:
Soggetti con spondilosi cervicale, pazienti trattati con trazioni
cervicali e soggetti vittime di traumi al collo.
Più recentemente, altre sperimentazioni sono riuscite a riprodurre
lezioni reversibili alla colonna cervicale, utilizzando ancora
l’iniezione di sostanze nella regione e provocando alterazioni della
coordinazione, dell’equilibrio, dell’orientamento nello spazio.
Valutazione
La valutazione di questa disfunzione può essere fatta studiando
la capacità del soggetto di riposizionare la testa senza l’aiuto del
feed-back visivo dopo aver effettuato dei movimenti.
Sono stati già eseguiti studi per la comprensione del fenomeno e
per esplorare la reale relazione tra i disturbi di instabilità e l’errore
di riposizionamento della testa.
Anche utilizzando differenti metodi di misurazione, i risultati dei
vari lavori indicano che questa relazione esiste e che i soggetti con
disturbi associati al colpo di frusta presentano una difficoltà
statisticamente significativa rispetto a soggetti sani, nel
riposizionare la testa nello spazio dopo aver effettuato dei
movimenti.
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Figura 1
Una delle osservazioni più interessanti che si ricava è riferita ai
risultati delle prove di movimenti effettuati in varie direzioni.
Nello specifico si è osservato che i pazienti vittime di disturbi
conseguenti ad un colpo di frusta come il dolore o la rigidità, ma
che non soffrono di vertigini mostrano una capacità di riposizionare
la testa partendo da una rotazione, simile a quella osservata nei
soggetti sani.
Nei pazienti che soffrono anche di vertigini si riscontrano
risultati peggiori nel superare le prove in tutte le direzioni di
movimento ed in particolare nel riposizionare la testa partendo da
un’estensione.
In questi casi i soggetti tendono frequentemente a superare la
posizione neutra e la spiegazione più accreditata di questo risultato
è che il surplus di movimento venga utilizzato per vicariare il deficit
di informazioni dei meccanocettori articolari, attingendo
informazioni dai propriocettori dei muscoli estensori allungati
(Figura 1).
Si è osservato, inoltre, che i pazienti che riferiscono
un’insorgenza ritardata dei sintomi presentano un tasso maggiore di
errori nei test di riposizionamento della testa, rispetto ai soggetti
che lamentano la comparsa precoce degli stessi disturbi.
Questo particolare suggerisce che la comparsa dei sintomi
associati al colpo di frusta possa essere proprio il risultato di una
difficoltà di gestione dei movimenti del collo prolungato nel tempo
e non tanto l’esito del trauma iniziale.
Il piano di lavoro
Poiché non è agevole definire la portata delle afferenze dei
singoli organi, la messa a punto di un piano di trattamento deve
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tener conto della complessità della funzione e identificare esercizi
che interessino tutti i sottosistemi.
La plasticità della funzione di controllo dell’equilibrio ci
permette di stimolare tutti i canali di afferenza sensoriale in modo di
migliorare quello deficitario e, allo stesso tempo, sviluppare le
capacità di quelli non compromessi dal trauma.
Esercizi visivi
1- In quadrupedia. Staccare la gamba e il braccio del lato
opposto seguendo con gli occhi il movimento della mano.
2 - In posizione seduta con le braccia incrociate sul petto.
Rotazione del tronco con la testa ferma e gli occhi che fissano un
punto di riferimento su una parete.
3 - In posizione seduta con un piccolo cilindro di carta accostato
a un occhio. Guardando nel cilindro, seguire una traccia irregolare
sulla parete.
4 - In posizione seduta. Inclinazioni laterali fissando un punto di
riferimento.
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5 - In posizione seduta con un libro aperto tra le mani. Leggere
ad alta voce avvicinando e allontanando il libro.
6 - In piedi. Oscillare con la caviglie in avanti e indietro con gli
occhi che fissano un punto di riferimento.
7 - In posizione seduta. Stendere un braccio in avanti con il
pollice sollevato. Muovere la mano a destra e a sinistra con gli
occhi che fissano il pollice.
8 - In posizione seduta. Stendere un braccio in avanti con il
pollice sollevato. Muovere la mano su e giù con gli occhi che
fissano il pollice.
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9 - In posizione seduta. Stendere un braccio in avanti con il
pollice sollevato. Muovere la mano avanti e indietro con la testa che
si estende e si flette e gli occhi che fissano il pollice.
10 - In piedi. Sollevare un piccolo oggetto sopra la testa con le
braccia tese. Effettuare dei movimenti circolari continuando a
fissarlo.
11 - In posizione supina con anche e ginocchia flesse. Guardare
un punto di riferimento sul soffitto ed effettuare dei movimenti di
rotazione della testa.
12 - In posizione supina con anche e ginocchia flesse. Guardare
alternativamente due punti di riferimento sul soffitto.
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Esercizi vestibolari
Passare dalla posizione seduta alla posizione supina.
Passare dalla posizione supina alla posizione sul fianco.
Passare dalla posizione su un fianco all’altro fianco.
Passare dalla posizione sdraiata alla posizione seduta.
Dalla posizione seduta, girare la testa indietro prima da una
parte, poi dall’altra ed aumentare gradualmente la velocità.
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Dalla posizione seduta ruotare la testa e poi estenderla.
Dalla posizione seduta, estendere la testa e poi ruotare.
Dalla posizione seduta, flettere la testa e poi ruotare.
Circonduzioni del tronco da seduti.
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Partendo dalla posizione in stazione eretta, piegarsi in avanti e
raccogliere oggetti dal pavimento.
In piedi. Torsione del tronco, ruotando prima la testa, poi le
spalle e infine il tronco.
La perturbazione vestibolare può essere efficacemente riprodotta
con una sedia girevole.
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Esercizi propriocettivi globali
Tutti questi esercizi, sia da fermo che in movimento,
inizialmente, possono essere effettuati con i piedi in appoggio su
una superficie dura come il pavimento.
Successivamente, per rendere l’input afferente maggiormente
perturbato, si consiglia di usare superfici morbide e deformabili
come tappetini di gommapiuma.
Da fermo
1 - In appoggio con la schiena a una parete e i piedi a circa 20
cm. Inclinazione anteriore del tronco e sollevamento alternato di un
piede.
2 - In piedi di fronte a una parete con i piedi a circa 1 metro.
Piegarsi sui gomiti e poi spingere fino a raddrizzarli e a staccare le
mani.
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3 – Stesso esercizio ma in appoggio monopodalico.
4 - In posizione eretta e sugli avampiedi. Flessione delle
ginocchia.
5 - Affondo in inclinazione anteriore del tronco. Flessione lenta
delle ginocchia.
6 - Affondo in appoggio monopodalico.
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7 - In piedi e in appoggio con le mani. Mettersi sulle punte e sul
bordo esterno.
8 - Passare una palla da una mano all’altra dietro le ginocchia.
9 - In posizione eretta rimanere su un solo piede.
10 – Marcia con le ginocchia alte.
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In movimento
1 - In piedi. Cammino lento senza sollevare i piedi e flessione
sulle ginocchia.
2 - Con le mani in appoggio. Dondolare alternativamente su una
gamba sollevando l'altra.
3 - Cammino sul bordo esterno del piede.
4 – Camminare con il tallone che tocca la punta del piede
posteriore.
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5 – Affondi laterali.
Trattamento propriocettivo cervicale
Abbiamo visto che l’alterazione della chinestesia cervicale
rappresenta una delle manifestazioni più evidenti ed oggettive fra i
disturbi associati del colpo di frusta. E’ possibile migliorare questa
qualità con un mirato programma propriocettivo effettuato con
semplici strumenti.
Così come per effettuare il test, anche gli esercizi di
riabilitazione possono fondarsi sulla capacità di riposizionamento
della testa dopo aver eseguito un movimento ad occhi chiusi.
L’apparato per il trattamento è costituito da un caschetto o anche
da un semplice cerchietto per fermare i capelli fornito di un
sottogola per renderlo più stabile, alla cui sommità viene fissato un
puntatore laser e da un bersaglio di 50 cm. di diametro con une serie
di cerchi concentrici di 10 cm.
Gli esercizi vengono eseguiti con il paziente seduto a 1 metro da
una parete su cui è fissato il bersaglio.
Al paziente viene chiesto di tenere la testa in posizione neutra
per definire il punto zero.
Viene acceso il puntatore laser e il bersaglio posizionato in modo
che il centro coincida con il punto luminoso.
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Quindi si comincia con dei movimenti della testa sui piani
principali: su quello sagittale con movimenti di flessione ed
estensione e su quello orizzontale con rotazioni destre e sinistre.
I movimenti sono lenti, di modica ampiezza ed effettuati con gli
occhi aperti. Inizialmente 20° percorsi in almeno 4 secondi fra
andata e ritorno.
In una seconda fase gli stessi esercizi sono eseguiti con gli occhi
chiusi. Il paziente assume la posizione di partenza con il puntatore
laser orientato nel centro del bersaglio e poi chiude gli occhi,
effettua il movimento e quindi li riapre per controllare la precisione
del movimento di ritorno.
Progressivamente, gli esercizi vengono resi più difficili
aumentando l’ampiezza del movimento e la velocità di esecuzione.
Tipologia di esercizi di riprogrammazione propriocettiva
Riposizionamento della testa nel punto zero dopo movimento su
piani semplici
1. Ritorno dopo movimento di estensione
2. Ritorno dopo movimento di flessione
3. Ritorno dopo movimento di rotazione
Riposizionamento della testa nel punto zero dopo movimento
complesso.
1. Ritorno dopo movimento combinato di estensione –
inclinazione laterale.
2. Ritorno dopo movimento di circonduzione.
3. Ritorno dopo movimento circolare sul piano frontale.
Riposizionamento del tronco dopo movimento, con la testa che
rimane ferma.
1. Ritorno dopo movimento di torsione.
2. Ritorno dopo movimento di cifotizzazione e
riposizionamento della testa.
3. Ritorno dopo movimento di estensione e
riposizionamento della testa.
4. Ritorno dopo movimento di sollevamento delle spalle.
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Conclusione
Negli esiti di un colpo di frusta, dopo il dolore e la riduzione della
mobilità cervicale, le vertigini e l’alterata stabilità, rappresentano
i disagi più comuni.
La causa più accreditata è un presumibile danno traumatico ai
recettori vestibolari e del collo.
La valutazione può essere fatta studiando la capacità del soggetto
di riposizionare la testa senza l’aiuto del feed back visivo dopo aver
effettuato dei movimenti.
Poiché il mantenimento dell’equilibrio del corpo nello spazio é
regolato dalla complessa e fine interazione di varie strutture di cui è
difficile definire la singola portata afferente, la messa a punto di un
piano di trattamento deve tener conto della complessità della funzione
e identificare esercizi che interessino tutti i sottosistemi.
Proprio la plasticità della funzione di controllo dell’equilibrio ci
permette di stimolare tutti i canali di informazione sensoriale in
modo da migliorare quello deficitario e, allo stesso tempo, sviluppare
le capacità di quelli non compromessi dal trauma.
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