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a cura di Simone Pancani Toscana Medica 4/11 Il PDTA nel paziente nefropatico, dalla sostenibilità alla pratica TOSCANA MEDICA – Affrontiamo un argomento di particolare attualità, vale a dire il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (PDTA) al paziente nefropatico nell’ottica della futura programmazione che la Regione Toscana elaborerà nel corso del 2011 con particolare attenzione alla sostenibilità complessiva dell’intero sistema. Le prime iniziative in merito sono state organizzate ad Arezzo e questo spiega la presenza di numerosi partecipanti alla discussione provenienti proprio da questa Provincia. Prima di entrare nel merito dell’argomento, cerchiamo di illustrare il concetto di PDTA e domandiamoci se realmente i Servizi sanitari debbano essere strutturati secondo questo modello. VUJOVIC – Credo che il modello basato sui PDTA sia oggi una necessità irrinunciabile, in un’epoca in cui l’epidemiologia e la demografi a delle popolazioni cambiano continuamente le richieste ai Servizi sanitari. Fino ad oggi il sistema si basava su un modello organizzativo in cui i singoli professionisti gestivano il percorso diagnostico-terapeutico dei propri pazienti servendosi delle prestazioni ambulatoriali gestite dai CUP delle Aziende sanitarie, con inevitabili disagi e ritardi nonché pesanti ricadute in termini di ricorso al ricovero in ospedale. Il PDTA prevede che, di fronte ad un quesito diagnostico, il sistema sia in grado di fornire dei “pacchetti” di prestazioni tali da garantire una reale continuità assistenziale in tempi ragionevoli sia per il paziente che per il medico che lo ha in cura. In questo modo anche le Aziende sanitarie possono contare su uno spostamento del setting assistenziale, per esempio, sostituendo molte presta- Opinioni a confronto MARIO ARNETOLI 1 , STEFANO BIANCHI 2 , GUIDO DIDONI 3 , STEFANO TADDEI 4 , MAURO UCCI 5 , BRANKA VUJOVIC 6 , 1 Medico di medicina generale ad Arezzo 2 Direttore della Nefrologia di Arezzo 3 Responsabile farmacoeconomico della Bristol-Myers Squibb 4 Ordinario di Medicina Interna dell’Università di Pisa 5 Medico di medicina generale a Firenze, vicesegretario nazionale della Società Italiana di Medicina Generale 6 Direttore Sanitario della ASL di Arezzo 6 zioni erogate in regime di Day Hospital con altre fornite dal “Day service” multi professionale dei PDTA. Questa impostazione ovviamente trova la sua collocazione più idonea all’interno del “Chronic Care Model” e seguendo le impostazioni della Medicina di iniziativa, con un cambiamento importante nel modo di pensare ed agire sia dei medici ospedalieri che di quelli di medicina generale. Non dimentichiamo inoltre che all’interno del sistema PTDA grande importanza viene riservata anche agli aspetti più strettamente di prevenzione. Nella Usl 8 di Arezzo questo modello è attivo dal 2006, prevalentemente nell’area medica, con grande soddisfazione sia dei medici che dei pazienti ed è nostra intenzione allargarlo quanto prima anche all’area chirurgica. DIDONI – Il riassetto organizzativo e gestionale che sottende il trasferimento di molte patologie da un setting classicamente ospedaliero ad un altro territoriale necessariamente comporta anche un adeguato supporto legislativo al fi ne di chiarire con la massima esattezza possibile “chi fa cosa”, soprattutto per quanto riguarda l’attribuzione delle specifi che competenze e dei relativi centri di costo. Il sistema dei PDTA, sia nelle strutture pubbliche che in quelle private deputate alla gestione di un bene così importante e complesso quale la salute delle persone, necessariamente richiede il massimo coinvolgimento anche dei professionisti a vario titolo coinvolti nella gestione di questo modello organizzativo. In tal senso lo strumento informatico appare di importanza fondamentale per garantire adeguati fl ussi di informazioni e scambio di competenze tra tutti i protagonisti del setting.
Toscana Medica 4/11 Opinioni a confronto Mario Arnetoli Guido Didoni Mauro Ucci PARTECIPANO Stefano Bianchi Stefano Taddei Branka Vujovic TADDEI – Secondo me il modello dei PDTA non deve necessariamente spostare la gestione di alcuni pazienti dall’ospedale al territorio, con conseguente confusione di ruoli da parte di chi in prima persona deve o dovrebbe gestire questi malati. A me, internista che si occupa in prevalenza di ipertensione, sembra che in molti casi i cosiddetti “pacchetti” del modello in questione si avvicinino molto a quelle che già da tempo in molte Aziende vengono chiamate “P.A.C.”, “Prestazioni Ambulatoriali Complesse”, vale a dire interventi per così dire di secondo livello di competenza prettamente specialistica. A mio parere, soprattutto per quanto riguarda il mio specifi co settore di lavoro, la stragrande maggioranza dei pazienti ipertesi viene seguita in maniera egregia dai colleghi della medicina generale che solo in caso di particolari condizioni di patologia (ad esempio un soggetto iperteso con insuffi cienza renale di grado medio o severo) ricorrono alle strutture di riferimento specialistico. Non vorrei che rivolgersi sempre e comunque ai PDTA, anche in caso di situazioni ben gestibili sul territorio come appunto l’ipertensione arterio- 7 sa o il diabete, fi nisca per portare ad una crescita incontrollata di esami e prestazioni diagnostiche che, seppure in molti casi scarsamente utili, incontrano tuttavia il grande favore dei malati che in questo maniera si sentono accuditi e “coccolati”. Senza dimenticare poi che, in tempi di grande informazione e preparazione culturale da parte dei pazienti, si potrebbero creare delle spiacevoli situazioni, ad esempio nel caso un iperteso di una certa Asl venisse a conoscenza che in quella limitrofa ai soggetti nella sua stessa condizione viene offerto senza problemi il “pacchetto ipertensione” a lui invece negato! VUJOVIC – Certamente chi deve governare le “PAC” o, più modernamente i “pacchetti” del PDTA deve essere il medico specialista che, in caso di problematiche particolarmente complesse, attiva gli interventi di “Day service”. Io non credo si debba tanto parlare di spostamento di attività dall’ospedale al territorio quanto piuttosto di mettere in piedi un sistema che realmente possa essere di supporto ai medici di medicina generale che in moltissimi casi riescono a gestire a domicilio i propri pazienti con la collaborazione, quando necessaria, dei colleghi specialisti. TOSCANA MEDICA – Da quanto emerso fi no ad ora alcuni concetti appaiono degni di particolare attenzione: la necessità di un cambiamento culturale di tutti i medici impegnati in questo nuovo setting, il nuovo rapporto da creare tra ospedale e territorio, il fatto che la proposta di un “pacchetto” sia assolutamente legata ad una patologia e non ad una aspettativa dei pazienti. UCCI – Quanto è stato detto fi nora si può compendiare nella seguente affermazione: si sta cercando di passare dalla medicina delle richieste a quella delle soluzioni. Secondo me in questa ottica è pienamente condivisibile il concetto sostenuto prima dal prof. Taddei dell’inutilità di molti esami richiesti e magari mai neppure visti dal medico che pure li aveva prescritti, spinto dall’insistenza dei pazienti. Certamente il rapporto ospedale-territorio deve essere perfettamente chiarito perché in un sistema a risorse drammaticamente limitate quelle riservate ad una parte non vadano indiscriminatamente a limitare l’attività dell’altra. La sfi da che la medicina generale si troverà ad affrontare nei prossimi anni è quella di una sua riorganizzazione complessiva che la porti ad identifi carsi come un vero e proprio “reparto ospedaliero” sul territorio al quale gli specialisti possano fare riferimento per avere risposte concrete ed effi caci.
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