Anteprima PDF - Ordine Medici Firenze

Toscana Medica 4/11
I farmaci antidepressivi
sono tutti uguali?
Nel Febbraio 2009 è stato pubblicata
su Lancet, da Andrea Cipriani (Università
di Verona) e collaboratori
un’im portante metanalisi di 117 studi
clinici randomizzati relativi a
25.928 pazienti, trattati per depressione dal 1991
al 2007.
Lo studio valutava 12 nuovi farmaci antidepressivi:
bupropione, citalopram, duloxetina, escitalopram,
fl uoxetina, fl uvoxamina, milnacipran,
mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina
e venlafaxina. Non sono stati valutati gli antidepressivi
triciclici.
Gli autori hanno valutato l’effi cacia e la tollera-
bilità in 8 settimane di
trattamento, valutando
per l’effi cacia la risposta
clinica di riduzione
di sintomi di almeno il
50% e per la tollerabilità
il tasso di abbandono della terapia da parte del
paziente.
È stata predisposta una graduatoria di merito
per questi due fattori e successivamente sono stati
incrociati i due aspetti.
Le conclusioni sono state che in termini di effi
cacia mirtazapina, sertralina, escitalopram e
venlafaxina risultano i farmaci più effi caci nella
depressione e in termini di accettabilità escitalopram,
sertralina, citalopram e buproprione risultano
i più tollerati.
Gli autori concludono che i due farmaci che
hanno un profi lo migliore sono la sertralina e
l’escitalopram, in particolare a favore della sertralina
vi è anche il fattore che tale farmaco è in
preparazione generica in molti paesi e pertanto
ha un costo minore. Inoltre la maggioranza degli
studi valutativi che riguardavano la sertralina
erano studi indipendenti non commissionati dalle
aziende produttrici del farmaco. Queste valutazioni
riguardano uno studio e pertanto non possono
rappresentare indicazioni valide in assoluto, ma
comunque rappresentano un signifi cativo valore
per la prestigiosità della rivista e per la rilevanza
scientifi ca degli autori.
Come era prevedibile questo lavoro scientifi co
ha aperto un dibattito nella psichiatria e non solo,
considerando anche le implicazioni di politica sanitaria
e di compatibilità economica dei sistemi
sanitari pubblici. La rivista che ha pubblicato il
lavoro è di altissima rilevanza scientifi ca. In particolare
G.Gartlehner e B.N. Gaynes dell’Università
CLAUDIO LUCII
23
del North Carolina hanno avanzato
una serie di osservazioni critiche
sulla metodologia e sulle conclusioni
a cui sono giunti Cipriani e gli altri.
Lo studio affronta una problematica
reale in tema del trattamento
della depressione in ambito
di sanità pubblica. Noi medici, sia
nel setting della medicina generale
che in ambito specialistico, abbiamo
sicuramente il problema di “coverage”,
cioè non riusciamo a diagnosticare
precocemente i veri casi di
depressione, ma anche di “focus”,
Dipartimento Salute Mentale Azienda USL 7 di Siena,
Responsabile Unità
Funzionale Salute Mentale Adulti Zona Alta Valdelsa
cioè, spesso, trattiamo
in modo inappropriato
le vere forme di depressione.
Nella depressione
maggiore grave l’indicazione
farmacologica è chiara e riconosciuta da
tutte le linee guida internazionali più importanti
come quelle del National Institute of Clinical Excellence
inglese e dell’American Psychiatric Association.
L’esperienza clinica mi insegna che più la
depressione è grave e più è probabile che il farmaco
sia effi cace. Tuttavia nelle depressioni gravi
trovano indicazione ancora i classici farmaci antidepressivi
triciclici come la clomipramina, l’amitriptilina,
la trimipramina e la nortriptilina, che
sono controindicati in casi di cardiopatia ischemica
e/o aritmica, glaucoma, ipetrofi a prostatica.
Escluso queste controindicazioni e valutando
bene gli effetti collaterali, discutendone preventivamente
con il paziente, sono farmaci di provata
effi cacia nella depressione maggiore.
Nella depressione da lieve a moderata le stesse
linee guida dicono che è tutta da dimostrare l’effi -
cacia dei farmaci antidepressivi e che questa probabilmente
è paragonabile al placebo, viceversa
altri trattamenti non farmacologici si dimostrano
effi caci. In particolare assume sempre maggiore
rilevanza terapeutica nella depressione lieve
l’attività fi sica strutturata, che deve essere però
condotta con regolarità e non occasionale: piscina,
palestra, passeggiate a ritmo veloce, footing, almeno
per 3 volte alla settimana. Personalmente
la prescrivo nella ricetta che rilascio ai pazienti.
Altri interventi si dimostrano effi caci come la
terapia cognitivo comportamentale individuale e
di gruppo o gruppi psicoeducazionali. Queste attività
sono poco praticate nei servizi pubblici di
Claudio Lucii, spec.
in Neurologia e in
Psicologia Clinica,
Univ. di SI. Ha
conseguito 2 corsi
di perfezionamento
c/o il Dip. di Sanità
Pubblica dell’Univ.
di FI, nel 2001: “La
gestione del sistema
sanitario” e nel 2003
“Il Governo Clinico”.
Ha collaborato
al Progetto EFQM
dell’Azienda USL
7 di SI. Dal 2002 è
Resp. dell’UF Salute
Mentale Adulti, della
Azienda USL 7
di Siena, Zona Alta
Valdelsa.