La maternità nel Veneto - Consiglio Regionale Veneto

sta a cuore il benessere dei pazienti. L’orientamento moderno alla sicurezza identifica
principalmente due ragioni che spiegano gli errori in medicina: in primo luogo i
professionisti sono innanzitutto essere umani e come tali soffrono di limiti cognitivi, in
secondo luogo operano all’interno di sistemi disegnati in modo lacunoso e quindi
incapaci di sostenerli al meglio.
I limiti cognitivi di particolare rilevanza alla pratica clinica sono tre: la fallibilità della
memoria, la vulnerabilità allo stress ed alla fatica e la facilità a distrarsi. L’imperfezione
della memoria è familiare ad ognuno di noi quando ci sorprendiamo per aver
dimenticato il numero del nostro bancomat. Anche la fatica, in particolare il sonno, è un
fattore molto importante e chiunque abbia guidato dopo aver sofferto d’insonnia sa
come sia difficile attuare semplici manovre con lucidità e prontezza, svolgere quindi
compiti ben meno complessi di quelli necessari in ambito medico. Anche i professionisti
possono sbandare paurosamente durante l’esecuzione di una procedura sotto l’effetto
della sonnolenza e, analogamente ad un automobilista, uscire di strada ed urtare un
platano con effetti devastanti per i passeggeri della cui incolumità sono responsabili.
Infine le sviste e le distrazioni sono spesso conseguenza di deconcentrazione e l’attività
clinica è contrassegnata da continue pressioni alle quali è necessario prestare attenzione
contemporaneamente. Rimanendo nell’ambito delle capacità umane applicate alla
conduzione di veicoli, condurre un’auto e parlare al cellulare sono spesso causa di
incidenti, nonostante entrambi i compiti richiedano bassa concentrazione. In estrema
sintesi, gli essere umani sono fallibili, perché la memoria è ingannevole, la concentrazione
scarsa e l’affaticamento prende facilmente il sopravvento, e ciò riguarda anche i
professionisti, dal fisico nucleare ai magistrati, dai poliziotti agli astronauti, e non risparmia i
clinici, compresi i ginecologi e le ostetriche.
La posizione che sostiene l’infallibilità dei clinici è irrealistica anche perché ignora che la
medicina è uno dei settori più complessi dell’attività umana, alcuni studiosi lo hanno
definito come il più complesso, essendo gremito di sorprese, incertezza, informazioni
incomplete, interruzioni e compiti diversi realizzati contemporaneamente. La pratica
clinica ha di fatto oltrepassato i limiti propri della performance umana. L’applicazione di
semplicissimi modelli che calcolano la probabilità di errore in attività più o meno
articolate permette di comprendere in modi meno superficiali il nesso tra complessità,
capacità umane e sbagli. Un singolo episodio di assistenza al parto assomma a diverse
migliaia di decisioni e di azioni che possono essere scomposte in processi, cioè in
sequenze di attività con uno scopo definito. Ad esempio, il semplice processo dalla
prescrizione alla somministrazione di un farmaco comprende circa 40 passi.
A livello di unità operativa, il fattore umano, la leadership, il lavoro in team ed una cultura
propria delle organizzazioni ad elevata affidabilità, sono tutti elementi essenziali per la
sicurezza. Il fattore umano consiste nello studio dell’interfaccia tra esseri umani, il loro
ambiente e la tecnologia e nella gestione di queste interazioni tramite la
standardizzazione, la semplificazione, le funzioni obbligate e l’affidarsi il minimo possibile
alla memoria. Costituisce quindi una risposta razionale, moderna e necessaria, anche se
non sufficiente, alla complessità della pratica clinica ed alla fallibilità umana. I leader dei
team, come di intere organizzazioni, hanno forte influenza sull’atmosfera predominante, il
grado di collaborazione e quindi il successo nel raggiungere obiettivi di salute, incluso
quello della sicurezza. I leader promuovono team funzionali mostrando senza eccezioni un
rispetto reciproco non negoziabile; il rispetto è la base di qualsiasi relazione costruttiva e
c’è un solo e semplice sistema per acquisirlo: praticarlo nelle relazioni. Oltre al fattore
umano ed alla leadership, il lavoro in team costituisce un presupposto della qualità e
della sicurezza. In ogni ambiente complesso studiato, inclusa la pratica medica, i team
mostrano una performance migliore di quella dei singoli individui. Un team è un piccolo
numero di persone con competenze complementari che sono impegnate a realizzare un
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