La maternità nel Veneto - Consiglio Regionale Veneto

errori 94 . Questo episodio non è frutto della fantasia, ma un aneddoto raccontato da
ginecologi che operano in Veneto, tratto quindi dalla realtà di una sala parto.
In Italia, il Consorzio universitario per l'ingegneria nelle assicurazioni (CINEAS) del
Politecnico di Milano stima che ogni anno 320.000 pazienti soffrono effetti avversi legati a
errori nel corso dell’assistenza, pari al 4% dei circa 8 milioni di ricoveri. Lo stesso gruppo
stima in 14.000 il numero di morti attribuibile a tali errori 95 . Se il servizio sanitario del Veneto
soffrisse la stessa realtà rilevata negli USA dallo studio originale, ci sarebbero circa 29.600
eventi avversi e 4.400 decessi all’anno tra le ospedalizzazioni 96 . La tentazione è negare
che tutto ciò riguardi il servizio sanitario del Veneto, semplicemente dichiarando che
questo tipo di problemi non esistono in uno dei migliori servizi sanitari, che è stato anche
elogiato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Ciò è umanamente comprensibile,
ma rappresenta anche una posizione debole che non risolve le questioni che
presumibilmente appartengono pure al nostro sistema sanitario e non si assume la
responsabilità di confrontare ed affrontare con coraggio e determinazione la realtà. E’
analogo a dire che altri problemi, ancora più gravi e tristi, che affliggono l’umanità come
la pedofilia, l’infanticidio, il suicidio di una neo-mamma esistono in altre società, in altri
Paesi o Regioni, ma non qui, in mezzo a noi, oggi. Vorremmo che la società di cui
facciamo parte non vivesse questi problemi, ma purtroppo nessuna comunità ne è
immune ed un atteggiamento coscienzioso e moderno richiede che sia fatta luce e siano
affrontati insieme con coraggio e prudenza, determinazione e sistematicità, tatto ed
obiettività.
In definitiva, nonostante il problema esista e la sua dimensione sia importante, la
questione tende ad essere negata o, almeno, viene considerata come qualcosa di
marginale, un po’ come andare a cercare il pelo nell’uovo. La negazione di un problema
è la risposta che gli esseri umani istintivamente danno alle difficoltà, sofferenze o ostacoli
inaspettati, siano essi un lutto od un insuccesso. Inoltre, in ambito medico, è sicuramente
difficile accettare che professionisti dedicati ed intelligenti che hanno investito decenni
nella costruzione del proprio sapere e desiderano offrire il meglio della propria
professionalità ai pazienti possano errare così frequentemente. La difficoltà nell’accettare
i limiti del proprio operare e dei sistemi all’interno dei quali si è inseriti deriva anche dalla
cultura medica che tende a sopravvalutare le capacità umane arrivando alla posizione
insostenibile di considerarsi infallibile. Ciò è comprensibile, data la difficoltà di rispondere
ogni giorno per un’intera vita professionale a problemi medici complessi e sofferenze
inaudite, che talvolta hanno esiti tragici.
La cruciale questione di una qualità inaccettabile dei processi clinici e degli errori in
medicina, è stata comunemente considerata come una conseguenza
dell’inadeguatezza di singoli professionisti rispetto a conoscenze o capacità. L’approccio
moderno alla sicurezza del paziente poggia invece sul principio essenziale che la grande
maggioranza degli errori sono commessi da operatori competenti, impegnati e ai quali
94 I padri sono certamente benvenuti ad assistere al parto, se così desiderano anche le partorienti. La
vicinanza dei genitori in una circostanza così intensa rafforza la relazione e, almeno simbolicamente, segnala
fin da subito che la coppia è impegnata insieme nella crescita del piccolo. Il punto che si vuole sottolineare
qui è che la basilare comprensione della realtà, il rispetto per il lavoro e la conoscenza ed il saper stare al
proprio posto non sono purtroppo bagaglio di tutti. A questo proposito, l’analogia che ci viene in mente è un
individuo che, invitato in una cabina di pilotaggio, invece di godersi la magia del volo, o lo spettacolo
incantevole della Natura, le stelle e l’alba, i ghiacciai ed i fiumi, o provare ammirazione per una tecnologia
impressionante, o per l’abilità di chi conduce l’apparecchio, cerca di convincere i piloti a cambiare rotta o,
magari, diminuire la potenza dei motori durante il decollo perché il rumore dei motori infastidisce …
95 Questa stima corrisponde circa al numero di vittime di 50 jumbo jet disintegrati. Cosa accadrebbe se
cadesse un jumbo alla settimana in Italia ? La differenza principale tra questi scenari è che morti disperse nel
tempo e nello spazio e che sono attribuite al destino non provocano forti reazioni emotive e politiche, al
contrario di morti concentrate la cui causa prima è facilmente identificabile, come in un incidente aereo.
96 800.000 dimissioni x 3,7% = 29.600 eventi avversi; 29.600 x 15% = 4.440 decessi.
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