Doppler:concetti di idrodinamica

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
PP.OO. “Civico e Benfratelli “, “G.Di Cristina”, “M.Ascoli”
P a l e r m o
Servizio di Diagnostica p er Immagini
P.O.Civico e Benfratelli
( Primario :Prof. Vincenzo Alessi)
APPUNTI DI ECODOPPPLER
Vincenzo Alessi
Ospedale Civico e Benfratelli - Palermo
Servizio di Radiologia
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )
Anno 1980
1

L
CONCETTI DI IDRODINAMICA IN SISTEMI CHIUSI
o scorrimento di un fluido in un sistema di tubi rigidi necessita di una forza
che lo mantenga in moto (vis a tergo), vincendo la resistenza del fluido
stesso al movimento (che dipende dalla sua viscosità).
In idrodinamica vi sono 2 tipi di relazioni fondamentali da considerare :
a) la relazione tra flusso, pressione e resistenza , per cui in analogia alla
legge di Ohm vale la seguente formula :
F = p
R
dove : F = flusso ; p = gradiente pressorio ; R = resistenza.
Il flusso (F) aumenta pertanto con l’aumentare della pressione di spinta
(p) , mentre si riduce con l’aumentare della resistenza.
Questa relazione può ulteriromente completarsi introducendo il fattore diametro del condotto,,
ed esplicitando le resistenze periferiche (legge di Laplace) :
F = p x r 4
8 x l
dove r = raggio del condotto; l:lunghezza del condiotto;=viscosità del liquido
Ha dunque importanza (oltre il gradiente pressorio ) anche il raggio , essendo il flusso
proporzionale alla sua quarta potenza, la viscosità del liquido e la lunghezza del condotto.
b) la relazione tra flusso, velocità ed area di sezione, esplicitata dalla
formula :
F = Vm x A
dove Vm = velolcità media ; S: area di sezione del condotto.
Questa relazione porta al fatto che per assicurare una portata costante
(quantità di liquido che istantaaneamente attraversa un punto ) la velocità
media di scorrimento del liquido dovrà variare in relazione al variare
dell’area della sezione del condotto.
Due sono le modalità fondamentali di scorrimento di un fluido :
a) il moto laminare
b) il moto turbolento.
2

L
’esistenza di forze di coesione
intramolecolari fa si che le molecole
stesse all’interno del condotto tendano a
disporsi come lamine di scorrimento
cilindriche coassiali (moto laminare ) , con
un gradiente di velocità dal centro ( ove la
velocità è massima ) alla periferia ( a
contatto con la paret , ove tende allo zero ),
determinandosi un profilo delle velocità che
ha aspetto parabolico con velocità massima
al centro e nulla sulle pareti vasali.
Tale gradiente, che determina l’aspetto
parabolico del profilo delle velocità, risulta
più accentuato quanto più bassa è la
velocità di flusso ( ad es. nelle vene e nelle
piccole arte-rie ). In generale con
l’aumentare della velocità di flusso ( ad es.
nei grossi vasi arteriosi ) si tende ad un
appiattimento del gradiente e quindi del
profilo, in quanto tutti gli strati laminari
tendono ad avere una velocità uniforme.
Quando un grosso vaso aumenta di calibro improvvisamente il profilo delle velocità si allunga
e gli strato più esterni si possono separare rimanendo fermi o addirittura mostrando un flusso
retrogrado Ciò normalmente avviene a livello del bulbo carotideo.
I
l moto laminare rappresenta la modalità normale di movimento del fluido nei vasi, che
si mantiene tuttavia entro certi limiti e condizioni, superate le quali può verificarsi la
disorganizzazione delle lamelle, sicché le molecole assumono direzioni di movimento non
parallele all’asse del vaso, che possono essere oblique, trasversali e talvolta di segno opposto
al verso della velocità media del liquido.Si passa
dunque dal moto laminare al moto turbolento.
Le condizioni che possono determinare un moto
turbolento sono fondamentalmente 2 :
1.una riduzione di calibro di un vaso con
incremento della velocità di flusso (in un sistema
idrodinamico a portata costante, al fine di
mantenere la portata è necessario infatti un
aumento della velocità laddove si verifichi una
riduzione dell’area della sezione del vaso )
2.una brusca dilatazione o una tortuosità del
vaso.
L
a velocità critica per cui si passa dal moto
1
laminare a quello turbolento varia in
rapporto a vari fattori,ma principalmente al diametro del vaso: essa è quella che moltiplicata
per il diametro del vaso e divisa per 0,04 determini il superamento del valore critico di 2000.Il
risultato di questo calcolo si identifica nel cosiddetto numero di Reynolds.
2R x Vm
Quindi si ha turbolenza quando : ---------------- = Re > 2000
0,04 (1)
1 0,04 è il valore della viscosità del sangue
3

Trattasi comunque di un valore puramente orientativo, in quanto la sua validità dipende dal
fatto di trovarsi di fronte ad una modifica non brusca del diametro del vaso.
In realtà la velocità critica (Vc) per cui si passa da un moto laminare ad uno turbolento è data
da: Vc = n°Reynolds/2R , ovvero la velocità critica (direttamente proporzionale al numero di
Reynolds) è inversamente proporzionale al diametro del condotto.Considerato che in un
sistema a portata costante la velocità si modifica in rapporto al modificarsi del diametro del
vaso, la comparsa del flusso turbolento dipende dal diametro del vaso ( che si riduce ) e
dalla velocità del flusso ( che aumenta ), e si manifesta quando si ottiene il superamento
del valore critico di 2000 del numero di Reynolds.
I
l moto turbolento non è utile alla progressione della colonna liquida, ed è causa di una
elevata energia di attrito con conseguente produzione di calore e danno alle pareti del
condotto.Il moto trasversale delle molecole determina una vibrazione delle pareti,cui
corrisponde il fenomeno del soffio.
I
l fenomeno della turbolenza si manifesta tanto in caso di riduzione di calibro con aumento
della velocità, quanto in caso di dilatazione brusca; ciò in quanto in entrambe i casi vi è una
discrepanza tra l’alta velocità della colonna liquida centrale e la bassa velocità presente nella
porzione più periferica del condotto.
Sia in caso di brusca dilatazione che in caso di tortuosità non è applicabile il numero di
Reynolds, che invece risulta applicabile per vasi rettilinei con diametro variabile gradualmente.
In conclusione se si volesse immaginare una modificazione dei modelli di flusso
all’interno del un tubo in rapporto al variare in aumento della velocità si assisterebbe al
passaggio dal moto laminare parabolico e moto laminare piatto ed infine al moto turbolento, e
viceversa in caso di progressiva riduzione.
L
ASPETTI EMODINAMICI
e leggi dell’idrodinamica non sono valide in senso assoluto nel caso del
sangue, sia per la particolare natura di questo sia per il tipo di condotti
entro cui scorre : il sangue pur essendo un liquido incomprimibile ha infatti una
viscosità non costante, e scorre in tubi le cui pareti non sono rigide,in un
sistema chiuso (cuore, vasi arterosi,venosi e capillari ) caratterizzato da :
1.PORTATA COSTANTE ( Q )
2.PRESSIONE VARIABILE (P) , il rapporto a :
- potenza delle varie fasi della pompa cardiaca
- calibro ed elasticità dei vasi
- entità delle resistenze intrinseche (viscosità del sangue ), arteriolocapillari,
ed
estrinseche (parenchimali e muscolari)
I rapporti tra flusso, pressione e resistenze sono date dalla formula F=P/R
4

- Nei grossi vasi arteriosi la pressione è elevata in rapporto al grado di contiguità con la
pompa cardiaca ed al calibro;
- Nelle stenosi, fino ad un certo grado, e nei tratti prestenotici la pressione aumenta in
rapporto all’aumento della velocità e della resistenza al flusso;
3.SEZIONE DEL LETTO VASCOLARE VARIABILE ( S ) : l’area complessiva
di sezione di ogni tratto del circolo sistemico aumenta progressivamente
passando dall’aorta ai capillari,aumentando fino a 1000 volte nei capillari
rispetto all’aorta :
cm 2
aorta 4,5
letto capillare 4500
L’area complessiva di sezione torna a diminuire dai capillari alle vene cave,la
cui area di sezione però rimane 2-3 volte superiore a quella dell’aorta.
4.VELOCITA’ DI FLUSSO VARIABILE ( V ) , in rapporto a :
- fattori pressori (vedi 2)
- fasi del ciclo cardiaco ( sistole, diastole ) : nelle arterie si riconosce una
escursione sistodiastolica, nei capillari e nelle vene non si hanno variazioni di flusso;in
vicinanza dell’atrio la velocità di scorrimento aumenta durante la diastole atriale in
conseguenza dell’azione aspirante del cuore e durante l’inspirazione polmonare.
- sezione complessiva del letto vascolare : poichè la portata è costante,la
velocità di scorrimento del sangue nei vasi varia in ragione inversa all’area della sezione
complessiva.
Infatti se Q=VxS , allora V=Q/S , sicchè :
a)quando la sezione diminuisce la velocità
aumenta; ciò si verifica in pratica in caso
di stenosi, la cui percentuale può essere
calcolata in base al rapporto tra la velocità
prestenosi e quella intrastenosi.
b) quando la sezione aumenta la velocità di
riduce : posto che nell’aorta la velocità è di
40 cm/sec, nei capillari ( il cui letto
vascolare complessivo è 1000 volte
maggiore ) la velocità sarà di 40/1000,
ovvero di 0,04 cm/sec.
Si ritiene che una buona apparecchiatura
doppler debba essere in grado di rilevare
velocità minime non inferiori a 10 volte
quelle dei capillari ( ovvero 0,4 cm/se); si
spera comunque in un miglioramento tecnologico in questo campo in modo da poter rilevare il
circolo capillare, ed avere una mappa perfusionale dei tessuti;
5

- distanza dalla parete del vaso in esame : la massima velocità di flusso in
un vaso è in sede centrale; gli eritrociti scorrono secondo una disposizione laminare coassiale
con velocità degradanti man mano che ci si avvicina alla parete.Questa modalità configura un
flusso laminare con profilo parabolico dello spettro delle velocità rilevabili in una data
sezione.L’aspetto parabolico è variabile in rapporto alla velocità di flusso, al calibro del vaso,
alle varie fasi del ciclo cardiaco ( si accentua in diastole, si riduce fino ad annullarsi in sistole ).
CURVA DELLA VELOCITA’ NELLE ARTERIE
a velocità del flusso ematico può essere costante ( nelle vene ) o variabile
(nelle arterie e vene ).
La variabilità del flusso nelle arterie è data dalla presenza di una componente
continua ( quella diastolica ) e da una componente pulsatile dipendente dalla
gittata sistolica ( sistole ) e dalla tensione elastica della parete arteriosa.
La componente continua ( dipendente dal rapporto Pressione/resistenza ) è
presente soltanto nelle arterie che irrorano i parenchimi ( flusso a bassa
resistenza ), mentre è assente in quelle che irrorano i muscoli ( flusso ad alta
resistenza ) .Nelle arterie parenchimali la componente continua può
notevolmente ridursi fino a scomparire in presenza di processi patologici
(edema, infiltrazione, etc ).
S
e in un grafico vengono raccolte le variazioni di velocità in rapporto al tempo,relativamente
ad un punto del vaso ( rappresentando sulle ordinate la frequenza e sulle ascisse il tempo )
si ottiene un tracciato, in cui si possono riconoscere varie componenti.
I
L
l grafico della velocità è costituito da un
primo picco ( picco sistolico ), con una
fase ascendente rapida ( dovuta al rapido
aumento della velocità a causa della
eiezione sistolica),ed una fase discendente
( dovuta alla perdita di velocità per la minore
efficacia della contrazione miocardica ).La
fase discendente è interrotta da una
incisura, dovuta alla iniziale cessione
dell’energia cinetica assorbita dalle pareti
vasali durante la fase di eiezione,che
produce un modesto e breve aumento di
velocità.
Al picco sistolico segue la diastole, che
inizialmente si presenta come un secondo
picco (protodiastole), di altezza inferiore
rispetto a quello sistolico e con apice
arrotondato, dovuto al rimbalzo del fluido
sulle semilunari aortiche, che si chiudono.
CURVA DELLA VELOCITA’ NELLE VENE
P
ur essendo nelle vene la velocità di tipo continuo, possono manifestarsi
delle modificazioni con aspetto ciclico.Ciò può avvenire in caso di vasi
venosi decorrenti in stretta contiguità con arterie, dalle quali viene trasmessa
6

una certa pulsatilità che influisce sul flusso venoso (ciò può osservarsi spesso
nella vena porta nel tratto incrociante l’arteria epatica ).
Analoghe modificazioni possono osservarsi nei vasi venosi prossimi all’atrio
destro, a causa delle variazioni di quest’ultimo in rapporto alla sistole ed alla
diastole o al grado di continenza delle strutture valvolari.Queste modificazioni
,che conferiscono al tracciato un aspetto bifasico ( direzione verso il cuore in
fase diastolica, direzione opposta nella fase sistolica ) possono osservarsi
nella vena cava e nelle vene sovraepatiche. In caso di insufficienza valvolare
l’aspetto bifasico può accentuarsi considerevolmente.
ECO-DOPPLER : principi fisici ed interpretativi
S
ia la formazione dell’immagine ecotomografica bidi-mensionale
che la flussimetria Doppler si basano sul fenomeno della
riflessione degli echi, con rappresentazione rispettivamente
dell’ampiezza e della modificazione di frequenza in rapporto al loro
ritardo temporale di ricezione.
U
n fascio di US che percorre un
mezzo subisce alcuni fenomeni
fisici, che sono rappresentati dalla
riflessione, dalla diffusione , dalla rifrazione
e dalla attenuazione.
Ai fini della rappresentazione ecotomografica,
che consiste fondamentalmente nella
rappresenta-zione dell’ampiezza degli echi
riflessi , spazialmente localizzati in base al
ritardo temporale di ricezione, soltanto una
parte del fascio US si dimostra utile : quello
riflesso.
I fenomeni della diffusione, della rifrazione
e della attenuazione costituiscono invece
fattori di decremento del fascio, che si
impoverisce in intensità ed in ampiezza.
Per il fenomeno della rifrazione infatti
parte del fascio US subisce una
deviazione della sua direzione di
propagazione, quando la sua incidenza non
è perpendicolare alla superficie dell’interfaccia
riflettente; nelle stesse condizioni
avviene il fenomeno della diffusione,
ovvero della riflessione del fascio in
direzioni diversa a quella di propagazione e
quindi non utile al rilevamento ed alla
rappresentazione,fenomeno questo che si
manifesta per lo più per superfici riflettenti
di piccole dimensioni e di forma sferica,
quali i globuli rossi.
opera di una superficie riflettente
perpendicolare a questa direzione.L’entità
della riflessione è proporzionale alla
differenza di impedenza acustica tra il
Per il fenomeno della attenuazione il
fascio viene assorbito dal mezzo fisico, e
l’entità dell’assorbimento è funzione della
frequenza del fascio, dello spessore e dalle
caratteristiche fisiche (peso atomico) del
mezzo attraversato.L’attenuazione è di 1dB
x ogni centimetro di tessuto e per ogni
Mhz di frequenza della sonda:si comprende
dunque come le sonde ad alta frequenza
comportanto una grande attenuazione del
fascio.
In fase di rilevamento a causa
dell’attenuazione gli echi registrati
presentano una riduzione d’ampiezza, tanto
più grande quanto quanto più profonda è la
superficie riflettente, da cui provengono;il
che comporta la correzione del guadagno,
al fine di recuperare il segnale e rendere
omogenea la rappresentazione grafica
degli echi. All’attenuazione del fascio US
contribuisce anche il denomeno della
divergenza del fascio.
In sostanza l’attenuazione, la rifrazione, la
diffusione e la divergenza costituiscono i
fenomeni fisici condizionanti la non
utilizzazione del fascio US ai fini della
rappresentazione ecotomografica, che si
basa esclusivamente sul fenomeno della
riflessione degli echi secondo la stessa
direzione del fascio incidente, e dunque ad
mezzo trasmittente e la superficie del
mezzo riflettente : è dunque grande a
livello di interfaccia liquido-solido, liquidagas,solido-gas.
7

In sostanza in eco B-mode:
- fascio utile quello riflesso da superfici immobili
nella stessa direzione del fascio incidente
( immagine ecotomografica )
- fascio non utile - attenuazione
- rifrazione
- diffusione ( decremento del fascio US )
- divergenza
E
FFETTO DOPPLER : questo effetto si manifesta ogni qual volta la
distanza effettiva fra un osservatore e la sorgente emittente o riflettente
cambia nel tempo ( vedi ad es. la percezione diversa del suono dell’ambulanza che si
avvicina e si allontana, dovuta al fatto che l’osservatore percepisce una frequenza di ricezione
continuamente diversa ).
L
’effetto Doppler è dunque
quel fenomeno fisico per cui
la frequenza di un’onda che
viene riflessa da un’interfaccia in
movimento (nel corpo umano i
flobuli rossi) subisce una
variazione che è direttamente
proporzionale alla velocità del
movimento stesso; la frequenza
dell’onda riflessa è maggiore di
quella dell’onda incidente se il
movimento è diretto verso la
sonda, minore se il movimento è
in senso contrario.
La differenza di frequenza viene
definita f ( o Doppler shift ) ed
è descritta dalla seguente
equazione:
2v x fi x cos
f = ---------------------------
c
in cui :
- f = differenza tra frequenza dell’onda incidente e di quella riflessa;
- v = velocità dell’oggetto insonato
- fi = frequenza dell’onda incidente
- cos = coseno dell’angolo tra la direzione del fascio incidente e la direzione del movimento (
quando l’angolo ha un valore di 90° il valore del suo coseno è 0, per cui anche la f sarà 0 e
non si avrà dunque segnale doppler)
- c = velocità di attraversamento del mezzo da parte dell’onda.
Il che significa che il doppler-shift (che esprimerà il valore della velocità dell’oggetto riflettente
in movimento ) è condizionato da :
a)frequenza della sonda: sonde a frequenza più alta danno una immagine di qualità migliore e
dimostrano una maggiore sensibilità per i flussi lenti;
8

) dall’angolo d’incidenza del fascio US: quando il valore del coseno di è 0 ( angolo di 90° ) la
velocità misurata è 0; quando invece l’angolo d’incidenza è 0 ( cos 0 = 1 ) si avrà il massimo
del Doppler shift.
Vi è da considerare inoltre che mentre le frequenze dell’onda incidente e riflessa sono di tipo
ultrasonoro ( dell’ordine dei Mhz non udibili dall’orecchio umano ), di contro le loro differenze
sono di tipo sonoro (dell’ordine dei Khz udibili ), e perciò valutabili quindi dall’operatore come
espressione acustica della velocità dell’oggetto in movimento che le ha generate.
I
n medicina l’effetto doppler viene sfruttato per analizzare il movimento
dei globuli rossi, e quindi la velocità del sangue all’interno dei vasi: i
globuli rossi, di cui è composto prevalentemente il sangue sono infatti
oggetti riflettenti echi di intensità insufficiente alla loro rappresentazione
ecotomografica, ma di frequenza misurabile, la cui variazione rispetto a
quella incidente è in qualche modo rappresentabile sotto forma di suono
o di rappresentazione grafica.
Questa applicazione si basa sulla possibilità che un cristallo ricevente rilevi il
fascio riflesso dagli eritrociti in movimento a livello di un volume campione
posto in corrispondenza di un punto del vaso, e ne possa calcolare lo shift di
frequenza, trasformandolo in un segnale la cui intensità esprime la velocità in
un istante di tempo, sia sotto forma di segnale acustico,di grafico o attraverso
una codificazione cromatica, tenuto anhe conto dell’angolo d’incidenza tra
fascio incidente e della direzione del movimento.La rappresentazione
sequenziale del fenomeno potrà più o meno esprimere variazioni di velocità
verificantesi a carico dei diversi eritrociti attraversanti il volume campione
durante il tempo di rilevamento.
Quindi :
Shift di frequenza rappresentazione mediante :
- segnale acustico
- grafico ( spettro delle frequenza )
- codificazione cromatica
ANALISI SPETTRALE.
I
- QUALITATIVA : presenza e direzione
del flusso
- QUANTITATIVA : velocità e portata
- SEMIQUANTITATIVA : morfologia (IR,IP)
l segnale doppler oltrechè ascoltato può essere rappresentato sul monitor, previa analisi ed
elaborazione mediante tecniche digitali del tipo trasformata di Fourier (FFT).
Lo shift di ferquenza rilevato in un volume campione, opportunamente posizionato, produce un
segnale elettrico che a seguito della elaborazione FTT viene riportato in un grafico in rapporto
al tempo in cui è stato rilevato ed alla sua ampiezza ( che viene espressa in Khz o in velocità
cm/sec ).
9

I valori riportati in scala che indica i Khz o i cm/sec ( da tener presente che ogni cm/sec
corrisponde a circa 0,04 Khz ) sono dipendenti dall’angolo d’incidenza, per cui al fine di
valutare la velocità effettiva, è opportuno operare una correzione dell’angolo (sia infase di
effettuazione dell’esame, che in fase di rilevamento delle misure).Una corretta velocimetria
infatti non può prescindere dalla conoscenza dell’angolo
d’incidenza e dalla sua correzione.Le misurazioni della
velocità andranno effettuate per angoli compresi tra 30° e
60° e risulteranno tanto più precise quanto più acuto è
l’angolo d’incidenza.
L
o spettro è la rappresentazione di tutte le
frequenze rilevate istantaneamente per un
determinato tempo.Esso è costituito da un
grafico, costituito da toni di grigio, il cui profilo
superiore indica la massima frequenza rilevata ,
in rapporto alla velocità massima rilevata per
ogni istante, mentre lo spettro sottostante ( qualora contenente toni di
grigio) indica la distribuzione delle frequenze in rapporto alle diverse velocità
dei globuli rossi che attraversano il volume in quel momento.
In pratica in ordinate è rappresentata la frequenza (velocità ), mentre in ascisse
il tempo.L’area libera sottostante lo spettro , qualora priva di toni di grigio
rappresentanti frequenze rilevate, è detta “finestra” ed è tanto più ampia
quanto più il flusso è omogeneo (monofrequenziale) in termini di frequenze
rilevate (in pratica in presenza di un flusso cosiddetto piatto, come avviene per
vasi di grosso calibro ed elevata velocità di flusso).
I
n sostanza la “finestra” rappresenta l’area sottesa alla velocità massima,sovrapponibile alle
ipotetiche frequenze più basse da rilevare,in cui non compare alcuna tonalità di grigio se tali
frequenze mancano.Poichè tale area di solito è priva di toni di grigio ( ossia di frequenze più
basse della massima ) prevalentemente nella fase sistolica , di solito si parla di “finestra
sistolica”. In realtà la finestra può essere presente in vasi venosi che presentino una elevata
velocità di flusso ( ad es. nelle vene sovraepatiche e nella vena cava).
In presenza di diverse frequenze in corrispondenza di una sezione di rilevamento del segnale (
fenomeno della dispersione delle frequenze, definito con il termine di varianza) il grafico dello
spettro è più o meno spesso ( vedi nella figura a pag 7 lo differente spessore della fase
ascendente e discendente), in rapporto al grado di dispersione delle frequenze stesse, fino a
giungere alla completa obliterazione della finestra sottostante il picco massimo, per presenza di
frequenze variabili fino al valore 0.
L
a finestra è presente ed ampia di solito nel tratto ascendente della fase
sistolica,si riduce progressivamente nel tratto discendente e nella fase
diastolica,dove può peraltro completamente obliterarsi; manca di solito nei vasi
di grosso calibro a bassa velocità (nelle vene:mancanza di finestra sistodiastolica
),nella fase diastolica dei vasi arteriosi di grosso calibro, nella fase
sistodiastolica dei piccoli vasi arterisi.
L’assenza della finestra sistolica nei vasi arteriosi di grosso calibro è dunque
patologica, essendo espressione di fenomeni di turbolenza, che provocano una
dispersione delle frequenze.
10

L’analisi dello spettro delle frequenze si presta a valutazione di tipo
qualitativo , quantitativo e semiquantitativo:
A.VALUTAZIONI QUALITATIVE :
1.Presenza di flusso : rilevata in base alla presenza di segnali doppler.
2.Direzione di flusso: la curva del grafico può essere al disopra della linea 0
(positiva) o al disotto (negativa), indicando rispettivamente flusso in
avvicinamento e flusso in allontanamento rispetto alla sonda
3.Tipo di flusso ( arterioso e venoso ) :
- nelle vene flusso continuo
flusso ciclico ( in rapporto a pulsatillità arteriosa contigua,
o alle fasi sistodiastoliche dell’atrio dx )
- nelle arterie flusso discontinuo pulsatile ( più veloce ed omogeno in
sistole, più lento e con allargamento dello spettro in diastole)
4.Modello di flusso :
a) flusso piatto ( ad alta velocità nei grossi vasi arteriosi )
diversi strati concentrici si muovono alla stessa velocità ( alta )
la velocità massima e media tendono a coincidere
lo spettro è sottile,la finestra sottostante è ampia
( grossi vasi splancnici, come l’aorta durante la sistole,la v.cava,le v.sovraepatiche )
b) flusso parabolico :
gli strati concentrici si muovono a diversa velocità
la velocità massima e la media divergono
lo spettro è ampio, la finestra sottostante più o meno ristretta
(arterie di piccolo calibro,come l’a.epatica,la mesenterica sup.la v.porta )
11

Il profilo piatto e quello parabolico possono coesistere nello stesso vaso nelle
varie fasi del flusso ( sistolica e diastolica) :
- nella fase ascendente
sistolica
flusso piatto
( la curva è sottile perchè i G.R. si
muovono alla stessa velocità )
- nella fase discendente
sistolica
la riduzione della velocità
comporta una leggera dispersione
dello spettro che è meno sottile
(flusso parabolico)
- nella fase diastolica
ulteriore riduzione di velocità con
maggior dispersione dello spettro che tende alla obliterazione della finestra
B.VALUTAZIONI QUANTITATIVE
1.Doppler shift ( f ) espressa in KHz
f x c
2.Velocità di flusso (V) V = ---------------------
x fi x cos
a) le moderne apparecchiature, mediante appositi programmi sono in grado di eseguire
automaticamente tale operazione .
b) è necessario effettuare la “correzione per l’angolo d’incidenza” per ottenere
misure attendibili.La possibilità di errore deve essere minimizzata:
- l’angolo ideale è compreso tra 30° e 60° ( le misure sono tanto più precise
quanto l’angolo è più acuto )
- angoli < 30° comportano interferenza da movimento delle pareti vasali e
sottostima del segnale doppler;
- angoli > 60° comportano eccessivi errori di valutazione in rapporto ad un errore
anche minimo della determinazione dell’angolo ( anche di 5°);
- quando ci si trova in un range di 30°-60° alcune apparecchiature presentano
direttamente valori in tempo reale espressi in cm/sec;
c) è necessaria una buona visualizzazione del vaso in scansione longitudinale e per un
tratto sufficientemente lungo, al fine di cogliere l’esatta direzione del flusso ed
effettuare l’esatta correzione dell’angolo
12

3. Portata ematica o flusso ( Q o F )
E’ noto che Q ( o F ) = Vm x S
dove : Vm = velocità media ; S = sezione del vaso
I
l calcolo della portata comporta il rischio d’imprecisione dovuto alla necessità della esatta
determinazione della velocità media ( tenendo conto quindi anche dei flussi più lenti ) e della
sezione del vaso, considerato che questi valori possono variatre in rapporto ad alcuni fattori :
- la pulsatilità
- le fasi respiratorie
- la compressione eserciatata dalla sonda
C.VALUTAZIONI SEMIQUANTITATIVE :
S
i basano sulla morfologia degli spettri delle frequenze ottenuti in ogni
singolo vaso e fondamentalmente sulla larghezza e sulla modulazione
sistodiastolica degli stessi.Si tratta di valutazioni che prescindono dalla
angolo di incidenza del fascio US, in quanto la morfologia dello spettro non ne
viene influenzata.
Gli aspetti morfologici, che non richiedono alcun procedimento di misurazione,
e che dunque sono immediatamente percepibili ed interpretabili
dall’osservatore, sono stati elencati tra le valutazioni di tipo qualitativo ( punti 3
e 4 : tipi e modelli di flusso ).
- Indici di resistenza ( RI) e di pulsatilità’ (PI):
Vs - Vd Vs - Vd
RI : ------------------ PI = ----------------
Vs Vm
dove : Vs = velocità sistolica ; Vd = velocità telediastolica ; Vm= velocità media
a) si tratta di parametri semiquantitativi che danno informazioni sulle resistenze periferiche :
più aumentano le resistenza periferiche, più bassa è la Vd e più alti sono RI e PI
b) si tratta di indici non angolodipendenti , e quindi applicabili anche nello studio della
vascolarizzazione intraparenchimale ( ad es. nel rene )
c) Il PI ha il vantaggio di quantificare le resistenza anche in presenza di una Vd nulla.
D)L’IR è il più semplice da misurare in quanto non implica il calcolo, da parte del
software dell’apparecchio, del valore di velocità ( o di frequenza ) media.
TABELLA I - Caratteri di flusso nelle arterie TABELLA II - Caratteri di flusso nelle arterie : variazioni
Bassa resistenza Alta resistenza Alta resistenza Bassa resistenza
Carotide interna,vertebrale Carotide esterna Aorta Sottorenale Soprarenale
Renale Vasi periferici Mesenterica sup. A digiuno dopo il pasto
Epatica Mesenterica superiore Uterina Normale In gravidanza
Splenica Ovarica Normale All’ovulazione
Ombelicale AA.periferiche A riposo Dopo sforzo
13

Aspetti patologici
L
e alterazioni patologiche che causano alterazioni delle morfologia degli
spettri e della velocità dei flussi rilevabili dalle tecniche Doppler sono
molteplici e molto diverse tra loro.
Possiamo, in base alla loro localizzazione rispetto al sito in cui è posizionato il
volume campione, suddividerle in tre gruppi principali: a) lesioni della parete
vasale ; b) alterazioni situate a valle ; c) alterazioni situate a monte:
a) Lesioni della parete vasale : le lesioni che più frequentemente causano il restringimento
della parete vasale sono le placche ateromasiche; esse sono causa di irregolarità del profilo
parietale e di restringimento del lume e di alterazioni dei segnali Doppler.
Le irregolarità parietali provocano
allargamento dello spettro, fenomeno legato alla
perdita di laminarietà del flusso in corrispondenza della
placca, con possibile creazione di vortici.Ciò avviene
anche in presenza di placche non emodinamicamente
significative.Un flusso con queste caratteristiche viene
definito “flusso perturbato”.
Il restringimento delle pareti vasali, arteriose e
venose, provoca aumento della velocità, che deriva
dalla necessità di mantenere la portata costante ( vedi
pag.5,punto 4).Poichè l’area di un vaso è
proporzionale al suo diametro, ne deriva che una
stenosi del 5O% causa un incremento velocimetrico di
4 volte.L’incremento velocimetrico è in grado di
mantenera una portata sufficiente in caso di stenosi
fino all’85% circa del lume.
In caso di stenosi serratissima si osserva una completa perdita della laminarietà e della
modulazione sistodiastolica e nella simultanea presenza di una componente trasversale e
retrograda.Questo tipo di flusso è definito turbolento. Nelle brusche dilatazioni vasali
all’opposto si osserva una riduzione della velocità, con presenza di vortici; il primo
fenomeno è legato al diametro del vaso, il secondo alle variazioni del profilo parabolico di
scorrimento del sangue che si producono al variare del calibro vasale a livello del colletto della
zona ectasica.
B) Alterazioni del circolo a valle: possono essere presenti e causare modificazioni delle
resistenze al flusso, con variazioni del rapporto tra componente sistolica e diastolica.
L’aumento delle resistenze può essere conseguenza di una patologia primitivamente
vascolare ( presenza di placche emodinamicamente significative a livello distale, o di
alterazioni parietali che riducono il calibro e/o il grado di elasticità dei vasi ) o espressione di
una patologia del segmento irrorarato con riduzione della vascolarizzazione parenchimale
(edema parenchimale, infiltrazione cellulare , compressione estrinseca, ostacolato deflusso
venoso ).In queste condizioni l’incremento delle resistenze al flusso comporta una riduzione
della componente diastolica, ed un incremento dell’indice di resistenza.
Nello studio delle strutture superficiali le modificazioni del flusso possono essere determinate
dalla semplice compressione ad opera della sonda.
Una riduzione delle resistenze vascolari comporta viceversa un incremento della
velocità diastolica ed una riduzione dell’indice di resistenza.Il fenomeno è dovuto a 4 diversi
meccanismi : a) vasodilatazione infiammatoria, in genere asociantesi ad incremento del
numero dei segnali vascolari al CD( come nello orchiti ); b)stati di iperfunzione di alcune
ghiandole ( ad es. nell’ipertiroidismo ); c) shunts A-V ( come nelle fistole A-V-e e nelle
14

neoplasie; d) modificazioni strutturali delle pareti vasali ( vasi sprovvisti di muscolare delle
neoplasie).
Una particolare morfologia delle onde velocimetriche si osserva in caso di
pseudoaneurismi.Al colletto della lesione si ha un flusso a morfologia caratteristica, di “va e
vieni”: in sistole il flusso appare diretto verso l’interno della lesione; in diastole è in senso
opposto, ritornando indietro alla sacca aneurismatica.Il fenomeno è dovuto alle diverse
pressioni presenti nello aneurisma e nel vaso ad esso afferente in momenti diversi nel corso
della rivoluzione cardiaca.Questo tipo di flusso è dunque espressione di una negativizzazione
della componente diastolica, che è tipico osservare in tutti i casi in cui il flusso è diretto verso
resistenze insormontabili in fase diastolica: una occlusione di un vaso arterioso, la trombosi
della vena renale, il gravissimo rigetto renale, la grave sofferenza ipossica del feto (a livello
delle art.ombellicali).
Nelle vene le modificazioni del flusso legate a problemi localizzazzati nei tratto a valle
sono di tre tipi : a) inversione del flusso; b)alterazioni della velocità;c)alterazioni delle variazioni
fasiche.
L’inversione del flusso si può avere per danno
valvolare; viene evidenziato mediante particolari
manovre ( tipo quella di Valsalva ) e può essere
temporaneo o continuo a seconda del danno
anatomico.Nel caso dell’inversione di flusso che si
verifica nella vena porta nei pazienti cirrotici, la genesi
è diversa, in quanto trattasi di aumento delle
resistenze intraparenchimali, associantesi ad
attivazione di shunts port-sistemici.
I vasi che si dirigono verso un territorio ad alte
resistenze presentano una riduzione della velocità (
reperto tipicamente osservabile in caso d’ipertensione
portale )
La perdita della normale fasicità si osserva in
caso di ostruzione del tratto a valle o di alterazioni parenchimali ( ad es. nella cirrosi ), che
impediscano il trasmettersi delle pressioni indotte dai cicli cardiaci e respiratori.L’incremento
della normale fasicità viceversa o la comparsa di fasicità in vasi che normalmente non l’hanno
(ad es. la v.porta) sono anch’esse legate ad alterazioni a livello cardiaco ( ad. es. Insufficienza
tricuspidale, scompenso cardiaco ) che implichino oscillazioni pressorie importanti, tali da
riflettersi sui vasi a monte.In caso d’insufficienza tricuspidale, ad es., si osserva una profonda
modificazione del profilo flussimetrico delle vene sovraepatiche in relazione all’onda di reflusso
sistolico transvalvolare.
C) Alterazioni del circolo a monte . Due sono i fattori che vi influiscono : lo stato della pompa
cardiaca e la pervietà e regolarità dei vasi a monte.
E’ intuitivo comprendere che una pompa cardiaca inefficiente comporta una riduzione
della velocità di flusso nel sistema arterioso.Alterazioni della morfologia dell’onda sistolica, con
tipica duplicità del picco ( cosiddetto polso bisferiens ) si hanno nella insufficienza e nella
stenoinsufficienza aortica e nella grave cardiomiopatia ipertrofica.Inversione del flusso
diastolico si può osservare nell’insufficienza aortica o nei bambini con mancata chiusura del
dotto di Botallo.
Caduta della velocità di flusso,con ridotta accelerazione ( crescita lenta del picco sistolico) si
ha quando a monte vi è una stenosi serrata, o nei vasi riabilitati da circolo collaterale ( ad es.
nella caroide interna riabilitata dall’esterna, in caso di ostruzione della carotide comune ).
Nelle vene il flusso può essere a bassa velocità o a velocità aumentata , a seconda
che rispettivamente che provenga da un territorio poco irrorato ( ischemia e/o vasocostrizione )
o molto irrorato ( iperemia ) .Tipica è l’accentuazione della velocità di flusso nella vena porta
dopo il pasto ( per iperemia del territorio splancnico ).
Un aspetto particolare si osserva nelle vene di drenaggio da fistole A.V. ( da fistole per dialisi,
o malformative o intratumorali ) : vi è in questi casi un aumento della velocità con presenza di
una modulazione sitodiastolica ( pulsatilità ) che lo fa descrivere come “arterializzato”.
15

APPARECCHIATURE
V
i sono fondamentalmente due tipi di apparechiature in base alla modalità di
emissione e di rilevazione del fascio ultrasonoro:
1.Flussimetro ad onda continua : in questo apparecchio il fascio viene emesso dal
transduttore in modo continuo, il che comporta la presenza di un cristallo emittente e di uno
ricevente.Poichè in queste apparecchiature non è possibile posizionare un volume campione
su cui effettuare la rilevazione, non vi è alcuna possibilità di discriminare i segnali proveniente
da vasi di calibro, direzione di flusso e profondità diverse.
I soli vantaggi di queste apparecchiature consistono nella elevata sensibilità per i flussi lenti e di
piccola entità, nell’assenza di limiti nella misurazione di flussi ad elevata velocità, nel costo
bassissimo e nell’uso relativamente semplice.
2.Flussimetro ad onda pulsata : in questi apparecchi lo stesso cristallo
funziona da emittente e da ricevente ; per far ciò emette treni di impulsi, della
durata di microsecondi, in maniera discontinua, in modo da consentire la
ricezione degli echi di ritorno durante gli intervalli.
Il numero di impulsi emessi nell’unità di tempo è detto PRF ( frequenza di ripetizione defli
impiulsi ) , che è espressa in Khz, e può essere variabile a seconda delle esigenze dell’esame,
ciò perchè :
- il numero degli impulsi emessi e ricevuti nell’unità di tempo ovviamente è inversamente
proporzionale alla durata di ogni singolo impulso;se un impulso è di breve durata ( in caso di
PRF alta ) esso non potrà raggiungere le strutture profonde.
- maggiore è il numero degli impulsi emessi più precise sono le rilevazioni flussimetriche.
Dall’entità della PRF dipendono dunque la definizione del segnale, ma sopratutto la profondità
del campo esplorato : una PRF elevata non consente infatti il rilevamento del segnale nelle
strutture molto profonde, di contro con una PRF bassa i vasi superficiali sarebbero ben
rappresentati , ma con un segnale mal definito.
La scelta della PRF comporta automaticamente l’adozione di una scala di presentazione di
formato diverso a seconda dei valori di frequenza e di velocità con cui ci si confronta (scala
fino 1 Khz ovvero fino a 25 cm/sec, oppure fino a 2Khz ovvero fino 50 cm/sec, oppure fino ed
oltre 4 Khz ovvero fino ed oltre i 100 cm/sec) : una scala per flussi ad elevata velocità
rappresenterebbe male quelli a bassa velocità ( tracciato molto piccolo rispetto all’ampiezza
della scala);di contro in una scala per flussi lenti, quelli elevati non sarebbero rappresentati ;
Dal punto di vista operativo occorrerà dunque ricordare che :
- Una PRF bassa è necessaria per lo studio dei flussi lenti e per quello delle
strutture profonde: a ) il grafico dei flussi lenti sarebbe mal rappresentato con
una PRF elevata, che comporta una scala inadeguata alla sua
rappresentazione;b)tanto più profondo è il vaso tanto più sarà necessario
ridurre la PRF, considerato che il fascio US dovrà percorrere un percorso
sempre più lungo e più duraturo, sicchè minore ed il numero di impulsi che
possono essere emessi nell’unità di tempo .
16

- una PRF elevata consente oltre ad una migliore definizione del segnale,anche
la rappresentazione corretta degli shift di frequenza più elevati (e quindi di
velocità più elevate).Ciò perchè le massime frequenze rilevabili e
rappresentabili ( in termini di shift ) corrispondono al valore del rapporto PRF/2,
che viene definita frequenza di Nyquist: infatti velocità superiori a quelle
rilevabili in rapporto a detta frequenza non vengono rappresentate nel
tracciato, e sono ribaltate ( fenomeno dell’aliasing ) e presentate come
componenti di velocità di segno opposto a quello reale ( fenomeno simile a quello
che si verifica nella rappresentazione cinematografica del movimento delle ruote del
carro,apparentemente percepita in senso contrario alla direzione di marcia, qualora vi sia una
frequenza insufficiente di fotogrammi ripresi in rapporto alla vellocità del movimento,
fenomeno che può essere evitato aumentando opportunamente tale frequenza ).
PRF BASSA studio dei flussi lenti (color doppler vasi
parenchimali)
Quindi: studio strutture profonde
PRF ALTA studio delle strutture superficiali
studio dei flussi veloci
Gli apparecchi ad emissione pulsata possono esser di due tipi differenti :
a) apparecchi eco-Doppler (definti anche “duplex”)
b) apparecchi eco-color-Doppler
ECO-DOPPLER ( o duplex )
C
onsiste nell’abbinamento tra l’ecografo ed il flussimetro.
Lavorando in duplex i transduttori nell’unità di tempo nell’unità di tempo
devono sopperire sia alla formazione delle immagini b-mode, che al rilevamento
del segnale doppler.
P
er evitare interferenze tra l’ecografo ed il flussimetro occorre che :
1.il flussimetro e l’ecografo lavorino su frequenze diverse (con 2 distinte serie di
transduttori);
2.l’immagine ecografica sia ricostruita in tempi diversi dal rilievo doppler,il che comporta la
necessità di ridurre la PRF(frequenza di ripetizione degli impulsi) del doppler;in pratica PRF e
FRAME-RATE ( numero di immagini b-mode nell’unità di tempo ) si imitano reciprocamente:
infatti se si aumenterà la PRF (per mifliorare il rilevamento doppler ) si ridurrà
automaticamente il frame-rate talvolta fino ad 1-2 immagini/sec ( con notevole deterioramento
dell’immagine ecotomografica )
17

3.sia possibile,qualora necessario, interrompere l’ecografia (congelando l’immagine) : in di
modo che la PRF potrà essere automaticamente aumentata per migliorare il segnale ed
evitare l’aliasing.
I
n questo tipo di apparecchiature la rilevazione doppler viene effettuata previa
la determinazione di un volume campione ove effettuare il rilevamento sia
acustico che spettroanalitico.Quest’ultimo infatti consente valutazioni di tipo
qualitativo e quantitativo più precise, misurabili, confrontabili e ripetibili.
ECO-COLOR-DOPPLER
Q
uesta apparecchiatura consente di costruire l’immagine ecografica e di
rappresentarvi sotto forma di punti colorati i segnali doppler generati dagli
eritrociti in movimento all’interno dei vasi : in rosso per quelli in movimento
verso la sonda, in bleu per quelli in allontanamento.
Si tratta di una tecnica definita multigate in quanto il rilevamento avviene in più
punti e quindi può riguardare tutto il campo esplorato o una parte
predeterminata di esso (box) a livello di tutti i punti in cui vi siano eritrociti in
movimento.
N
ella maggior parte delle apparecchiatura l’acquisizione delle due componenti ( ecografica e
colordoppler) avviene in modo alternato (acquisizione asincrona), con impulsi di durata
diversa ( brevi , con alta capacità di risoluzione, per l’immagine ecografica; lunghi, con elevata
sensibilità per i flussi piccoli e lenti, per il colordoppler ).
A
l fine di modificare l’angolo d’incidenza del fascio, per migliorare il segnale doppler, in
alcune apparecchiature è possibile effettuare lo steering del colore , ovvero l’inclinazione
delle linee di scansione doppler all’interno del box predeterminato ( in genere di +/- 24° ),
oppure lo steering dell’immagine, ovvero l’inclinazione delle linee di scansione ecografica
rispetto e quelle di rilevazione doppler ( nel Toshiba è possibile l’uno e l’altro steering).
A
nche nella rappresentazione color doppler vi può essere la necessità di aumentare la PRF
(per evitare l’aliasing o per avere una migliore visualizzazione delle strutture
superficiali).Queste modificazioni che comportano un aumento degli impulsi nell’unità di tempo
si riflettono sul frame-rate dell’immagine ecografica.
I
l codice cromatico con cui il flusso viene rappresentato è espressione di tre
diversi parametri : direzione, frequenza (velocità di flusso), varianza ( gradi di
velocità in una sezione di vaso ).
Si è detto che i colori rosso e bleu indicano soltanto la direzione del flusso
non il tipo arterioso o venoso.
La tonalità dei colori ( grado di saturazione ) è invece in rapporto alla
velocità media del flusso ovvero allo shift medio di frequenza rilevato : colori
più saturi ( rosso scuro, bleu scuro ) indicano velocità più basse; di contro la
desaturazione del colore ( tendenza a virare verso il bianco,quindi rosa ed
18

azzurro ) è espressione di maggiore velocità.La presenza di aree di
desaturazione circostrutte a tratti del vaso sono dunque espressione di
aumentata velocità, che può essere indicativa di una stenosi non ben visibile
all’immagine ecotomografica.
L
’assenza del colore o la sua desaturazione
possono tuttavia essere espressione di angoli
d’incidenza rispettivamente sfavorevole (90°) o
particolarmente favorevole (tratto di vaso con un
decorso a >60° rispetto al fascio incidente); del
chè bisogna rendersi conto nel valutare gli
aspetti cromatici.
S
ull’aspetto cromatico influisce anche
l’eventuale steering del box colore, come
pure la geometria della sonda e la geometria del
vaso: ad es.nel caso in cui si adoperi un
transduttore settoriale o convex si potrà
osservare assenza di flusso la dove il fascio
incide a 90° sul vaso, mentre alle estremità dello
stesso vaso si osserveranno colorazioni che
sono espressione di flusso in avvicinamento da
un lato (in rosso) ed in allontanamento dall’altro (in bleu).Lo stesso può verificarsi con una
sonda lineare che esplora un vaso curvilineo (come ad es la vena splenica).
I
n definitiva l’assenza del colore esprime realmente mancanza di flusso solo
quando si possa essere certi che questa non dipenda dalla geometria della
sonda e dalla geometria del vaso,tenuto conto che il colore di norma manca
del tutto se l’incidenza è di 90°.
In presenza di un angolo d’incidenza corretto (30°-60°) l’assenza del colore
può essere dovuta a 2 fattori :
1.l’occlusione del vaso ( assenza persistente )
2.una bassa o assente velocità diastolica ( assenza pulsata con colorazione
limitata alla fase diastolica ).L’assenza pulsata si nota nella carotide esterna,
osservata in scansione trasversale, a confronto della carotide interna.
A
naloghe considerazioni vanno fatte circa la desaturazione del colore, che
dovrebbe esprimere un aumento di velocità.Essa infatti può essere
notevolmente influenzata dalla geometria del vaso ( forte inclinazione o angolo
0) , ma se si esclude questo fattore è da considerare espressione di una
stenosi reale ( anche se non visibile all’immagine ecotomografica, come ad es.
In presenza di trombi freschi ).In presenza di aliasing compariranno delle
aree di colore che indicano velocità di segno opposto : nel caso di aliasing
è caratteristico il coesistere nella stessa area di flusso di colori di segno
opposto ( rosso e bleu ) , dal chè la necessita di aumentare drasticamente la
PRF per ottenere un colorazione uniforme del lume del vaso.
L
a rappresentazione cromatica può adottare una scala cromatica che
esprime il grado di dispersione dei valori di velocità (varianza)
all’interno del vaso, il che si ottiene aggiungendo al rosso ed al bleu il colore
19

verde, ed ottenendo rispettivamente aree di giallo e di ciano che indicano zone
di turbolenza.
I
n definitiva il CD , pur essendo insufficiente a valutare in modo esdaustivo il
flusso può dare indicazioni circa:
1. La direzione del flusso ( in avvicinamento o in allontanamento rispetto al
transduttore)
2.la velocità di flusso e la presenza di eventuale aliasing ( in base al livello di
luminosità del colore ( in bianco le velocità molto elevate e di colore opposto
quelle relative ad aliasing)
3.la mancanza di flusso persistente (silenzio cromatico sistodiastolico) o
pulsata (silenzio diastolico).
4.La presenza di fenomeni di turbolenza,rappresentati dal coesistere di
colorazioni diverse in una stessa area.
Nella figura il rosso
indica un flusso in
avvicinamento, ma
soltanto il tracciato
(analisi spettrale)
dimostra che si tratta
di un vaso arteriosi
Rappresentazione dell’aorta e delle arterie renali.
L’aorta è colorata in rosso per il suo flusso in
avvicinamento alla sonda, mentre l’arteria renale
è in bleu poiché il flusso è in allondanamento
20

ECO-POWER-DOPPLER
M
entre il Color-Doppler si basa sulla rappresentazione cromatica della
direzione e della velocità di flusso derivante dalla misurazione del
doppler-shift, il Power-Doppler si basa sulla misurazione del numero dei globuli
rossi contenuti all’interno del volume campione: i vasi contenenti numerosi
globuli rossi (ovvero i grossi vasi ) generano impulsi di maggiore ampiezza e
vengono rappresentati con una tonalità di arancione brillante, quelli contenenti
pochi globuli rossi (ovvero i piccoli vasi) appaiono con tonalità di colore più
scuro.Sulla tonalità del colore tuttavia influisce la profondità del vaso: maggiore
è la profondità minore è l’ampiezza degli impiulsi registrati e quindi più bassa è
la tonalità del colore.
Questo tipo di rilevazione non è angolodipendente come per il CD.Ne consegue che
questa metodica è l’ideale per l’individuazione dei flussi,anche quelli più lenti dei piccolissimi
vasi.Essa però non fornisce informazioni sulla direzione del flusso e sulla velocità (per quanto
l’aumento della velocità comporta un maggior numero di G.R. e quindi un maggior numero di
impulsi, e quindi una tendenza alla desaturazione del colore arancione ).
Rappresentazione in PWCD
della carotide comune, della
esterna e della interna.
Rappresentazione in PWCD della
vascolarizzazione parenchimale
del rene
21

I vantaggi della metodica sono fondamentalmente due :
1.possibilità di controllare un’assenza di flusso evidenziata al CD
2.annullamento dei fattori legati alla geometria del vaso, del transduttore, ed
all’amgolo d’incidenza del fascio US
3.visualizzazione dei più piccoli vasi sotto forma di “mappa perfusionale”, il
chè è particolarmente utile nello studio della vascolarizzazione parenchiamle
del rene, del testicolo, della tiroide, come pure potrebbe esserlo nello studio
delle masse neoformate ai fini della loro caratterizzazione.
CRITERI DI PRATICO UTILIZZO DELLE APPARECCHIATURE
N
ell’impiego delle apparecchiature è molto importante la regolazione dei
parametri d’esame, riguardanti :
1.la frequenza e la geometria della sonda;
2.l’angolo d’incidenza;
3.la profondità di campo e le dimensioni dell’area da esplorare
4.la regolazione della PRF
5.l’uso corretto dei filtri
1.Frequenza e geometria della sonda
C
ompatibilmente con l’indagine da eseguire (profondità dell’area
d’interesse) sono da preferire le frequenze più elevate ( oggi esistono
sonde multifrequenza ) per la migliore qualità dell’immagine e la maggiore
sensibilità nello studio dei flussi lenti ( specie quando si tratta di studiare i
distretti venosi degli arti inferiori e la vascolarizzazione arteriosa
intraparenchimale ).
22

I transduttori lineari sono particolarmente indicati nello studio dei vasi
superficiali rettilinei, quelli settoriali o microconvex e convex possono essere
meglio indicati in particolari situazioni anatomiche ( vasi tortuosi, biforcazione
carotidea alta ).
2.Scelta dell’angolo d’incidenza.
M
entre per l’indagine ecotomografica i migliori risultati si ottengono a carico
di quelle strutture colpite con una incidenza di 90° dal fascio incidente,di
contro nel Doppler abbiamo visto che con una incidenza di 90° il valore del
coseno è 0 e quindi vi è assenza di segnale:questa condizione va conosciuta
ed opportunamente corretta ( attraverso l’inclinazione della sonda o mediante
lo steering del box colore o dell’immagine ecotomografica) per essere certi che
l’assenza di flusso è reale.
Di fatto va dunque ricercato un compromesso tra la qualità dell’indagine ecografica e quella del
Doppler.
Angoli compresi tra 60 e 90,anche se danno un ottimo segnale colore e Doppler, non possono
essere usati per misure quantitative del flusso in quanto il minimo errore di misurazione
dell’angolo d’incidenza ai fini della determinazione della velocità, comporta un grande errore di
misurazione dei parametri di flusso.
E’ necessario pertanto adottare angoli compresi tra 30 e 60°, al fine di ridurre al minimo questi
errore.
3.Scelta della profondità di campo e dell’area da esplorare
S
i tratta di un problema connesso al frame-rate.
La scelta di una elevata profondità di campo comporta una riduzione del
frame-rate in quanto più lungo è il percorso che il fascio US deve percorrere
nel rilevare i segnali Doppler provenienti dalle zone più profonde.Perciò va
PRD va regolata allo stretto indispensabile in base alle strutture da studiare.
L’adozione del box colore può essere vantaggiosa in quanto la riduzione del
frame rate sarebbe limitata all’area selezionata,lasciando inalterata la qualità
della restante immagine ecografica.E’ necessario tener presente che tanto più
piccolo è il box colore tanto più grande è il frame-rate e la risoluzione spaziale
all’interno di esso.
4.PRF ( frequenza di ripetizione degli impulsi)
L
a regolazione adeguata della PRF è uno dei più importanti
accorgimenti per ottenere un buon esame doppler.La scelta della PRF
è in funzione della profondità del campo esplorato e delle velocità con le
quali ci si confronta. 2
2 Dalla PRF dipendono una serie di parametri di riferimento da utilizzare per la valutazione della qualità dell’immagine Color
Doppler:a) la risoluzione temporale e spaziale, la risoluzione di contrasto e la sensibilità.
A)RISOLUZIONE TEMPORALE : è la capacità di separare nel tempo due eventi sequenziali.Ciò richiede un elevato framerate,
che è necessario per ottenere una adeguata risoluzione temporale dei flussi ad alta pulsatilità;
23

Più profondo è il campo ( e quindi maggiore il percorso del fascio US ) minore
è la PRF disponibile:la PRF infatti non può essere aumentata a piacere
dall’operatore, che trova limitazioni nella profondità di campo adottata.
La PRF deve essare adeguata all’entità della velocità che si vuole rilevare : se il
doppler-shift supera PRF/2 ( limite di Nyquist ) la frequenza non sarà
rappresentabile correttamente manifestandosi il fenomeno dell’aliasing.Ciò
perchè la rilevazione e la rappresentazione delle frequenza elevate richiede
l’adozione di un maggior numero di impulsi (come in cinematografia le velocità
elevate richiedono una maggiore frequenza dei fotogrammi ).
In caso di aliasing il picco sistolico si presenta mozzato ed il suo apice si trova
scritto al disotto della linea di base, come flusso diretto in senso
inverso.Analogamente al color doppler si ha comparsa di area di colore
indicante un flusso di senso opposto (ad es. Bleu in campo rosso ).
Il fenomeno dell’aliasing è legato ad una serie di fattori, da tener presente
qualora si voglia ovviarvi.
E’ noto che la massima frequenza registrabile ( f max ) corrisponde a
PRF/2 ( limite di Nyquist ).
Quindi l’equazione doppler , sostituendo f max con PRF/2 , può essere riscritta :
2v x fi x cos c ( PRF )
PRF/2 = ---------------------- da cui : Vmax = ------------------
c 4 x fi x cos
Dal chè possiamo dedurre che la massima velocità rilevabile dipende dalla
PRF applicabile, ed inversamente proporzionale alla frequenza della sonda ed
al valore del coseno dell’angolo d’incidenza.
Possiamo dedurne gli accorgimenti per porre riparo al fenomeno
aliasing,consistenti in :
1.aumento della PRF;
2.riduzione della frequenza della sonda
3.aumento dell’angolo d’incidenza del fascio US in modo da ridurre il valore
del suo coseno (che tende allo 0 per un angolo di 90°).il massimo valore di
aliasing si ha infatti con un angolo di 0°, ovvero quando la direzione del fascio
US corrisponde a quella del flusso ).
B)RISOLUZIONE SPAZIALE : esprime la capacità di distinguere come separati due flussi tra loro vicini (richiede una PRF
bassa);
C)RISOLUZIONE DI CONTRASTO:rappresenta la possibilità di distinguere, come diverse, velocità dei globuli rossi tra loro
similari.Con una PRF la più bassa possibile, compatibilmente con la comparsa del fenomeno dell’aliasing,si ottiene la miglior
risoluzione di contrasto.
D)SENSIBILITA’: esprime la capacità di riconoscere la presenza di flusso.Dipende dalla frequenza del transduttore e
dall’ampiezza del treno di onde.L’incremento della sensibilità determina una riduzione della risoluzione spaziale, con scarsa
differenziazione dei vasi tra loro.L’aumento della sensibilità si ottiene agendo sul guadagno, che deve essere aumentato in
modo che il vaso sia totalmente occupato dalla codifica in colore,durante le fasi di massimo flusso,evitando tuttavia che
vengano codificati con il colore punti che non contengoni flusso.
24

4.Abbassamento della linea di base in modo da ottenere la rappresentazione
del picco entro la scala adottata.
Negli apparecchi la modificazione della PRF di solito comporta una modifica della
scala dei valori, che nel caso di PRF elevate è graduata per la registrazione di velocità elevate,
e nel caso di PRF basse può registrare solo velocità medio-basse.Detta scala può essere
modicata anche mediante lo spostamento della linea 0.Ecco perchè entrambe le
predisposizioni (PRF e linea 0) possono essere utili per registrare le velocità elevate ed evitare
il fenomeno dell’aliasing.
Negli apparecchi dovrebbe essere prevista una regolazione distinta della PRF sia per il
colore, sia per il doppler pulsato (PW).
Quando nessun accorgimento è efficace per correggere il fenomeno
dell’aliasing, è necessario ricorrere al doppler continuo.
A
nche la velocità minima misurabile è in relazione alla PRF: per
documentare velocità basse è necessario adottare una PRF bassa e,
come è stato già detto, sonde a frequenza la più elevata possibile.Ciò è valido
tanto per il colordoppler quanto per il PW.
Questo aspetto è da tener presente in particolar modo quando s’intenda la
vascolarizzazione intraparenchimale : ad es. La vascolarizzazione testicolare
o tiroidea potrebbe non essere visibile con PRF > 3000 Hz (troppo
elevata), mentre solitamente è visibile con una PRF < 1500 Hz ( l’ideale è
intorno a 1 Khz ). Da quì l’importanza di usufruire di una regolazione adeguata
dei parametri in rapporto al flusso che si va a studiare.
5.Filtri di parete
L
e vibrazioni delle pareti dei vasi e delle valvole sono fonte di segnali a
bassa frequenza che possono interferire nell’immagine colordoppler e nel
segnale doppler.
L’adozione di filtri adeguati ,che eliminano frequenze intorno a 50 -100 Hz. Può
essere utile purchè non risulti interferire con la rilevazione della velocità
diastolica o con il rilevamento di flussi molto lenti ( si tenga conto che 100 Hz
corrispondono a velocità di circa 2,5 cm/sec. ).
25

L
Premessa
ECO-DOPPLER
NELLA PATOLOGIA
DEI VASI DEL EPIAORTICI
AP
a malattia cerebrovascolare rappresenta una delle più rilevanti affezioni
che colpiscono il SNC, in quanto ricorre con elevata frequenza
(rappresenta la terza causa di morte dopo i tumori e le coronaropatie)ed è
gravata di prognosi sfavorevole.
S
otto il titolo di malattia cerebrovascolare si raccolgono forme ischemiche ed
emorragiche. Quest’ultime costituiscono soltanto il 20 % del totale; pertanto
la malattia cerebrovascolare ischemica presenta una maggiore rilevanza clinica
ed epidemiologica.
La manifestazione clinica più frequente è rappresentata dall’attacco
ischemico reversibile (RIA) che si può configurare come TIA, TIA protratto o
TIA con recupero incompleto.
Il Ria costituisce un indubbio segno di allarme,in quanto è seguito da stroke nel
5-10% dei casi con un tasso del 5% all’anno.
N
umerose sono le etiologie ma , limitatamente a quella aterosclerotica, viene
data particolare rilevanza alla localizzazione a livello dei vasi epiaortici ed
in particolare del tratto iniziale della carotide interna, per alcuni motivi : la
frequenza e la precocità con cui si scoprono le lesioni in questa sede, la
riconosciuta relazione tra il coinvolgimento ateromasico della biforcazione
carotidea e l’ischemia cerebrale e la possibilità anatomica di un approccio
chirurgico diretto al vaso.
D
ue meccanismi stanno alla base dell’ischemia cerebrale da genesi
carotidea: a)la trombo-embolia generata da placche cosiddette
emboligene; b)l’ischemia da ipoafflusso legata alla presenza di una stenosi.Il
secondo meccanismo non parrebbe tuttavia da solo sostenere l’ischemia
cerebrale, in quanto numerosi lavori hanno dimostrato una discrepanza tra
entità delle lesioni anatomiche e sintomatologia e quindi una scarsa
correlazione tra lesioni ostruttive carotidee ed ischemia cerebrale,per lo più
legata alla molteplicità delle afferenze arteriosi al cervello. Ciò porrebbe una
seria ipoteca sull’utilità dell’intervento chirurgico profilattico della stenosi
carotidea.
26

A tutt’oggi la teoria trombo-embolicca nella genesi delle ischemie cerebrali
rimane la spiegazione fisiopatologica più plausibile,pur essendo verosimile che
la coesistenza di una stenosi
possa più facilmente
predisporre il territorio a vall
all’ischemia.
Da queste premesse ne deriva
il ruolo dell’Eco-Color-
Doppler,quale metodica non
invasiva, la più affidabile non
solo nella valutazioene di tipo
prettamente emodinamico, ma
sopratutto nella caratterizzazione
delle lesioni ateromatose
al fine di individuare la
capacità emboligena.Queste
valutazioni hanno lo scopo da
un lato di accertare l’origine
carotidea di RIA, e dall’altro di
differenziare situazioni ad
alto rischio e situazioni a
rischio limitato.
Le situazioni ad alto rischio sono quelle che tendono a ripetersi, e sono
determinate da stenosi emodinamicamente significative e da ateromi
potenzialmente emboligeni. Questa distinzione ha un risvolto operativo in
quanto : se la lesione è ad alto rischio, richiede l’intervento chirurgico e deve
comportare uno studio angiografico preoperatorio.
L
Cenni Anatomici ed Ecotomografici
e arterie che si originano dall’arco aortico (tronchi epiaortici ) sono, da destra verso sinistra
e dall’avanti all’indietro, l’arteria anonima, l’arteria carotide comune sinistra e la
succlavia di sinistra (fig.1).Numerose sono le varianti a questo schema: la più frequente
prevede l’origine della carotide sinistra dal tronco anonimo
L
e carotidi comuni (CC) decorrono nello spazio laterale del collo profondamente al muscolo
sternoclei-domastoideo e medial-mente alla vena giugulare interna.A destra la carotide
origina dall’arteria anonima, a sinistra direttamente dall’ar-co aortico.
L
a biforcazione della CC in carotide interna (CI) ed esterna (CE) avviene in genere
all’altezza di C4 e del margine superiore della cartilagine tiroidea, pressappoco a livello
dell’angolo della mandibola.La CI ha un calibro maggiore rispetto alla CE, rispetto alla quale si
dispone posterolateralmente.
L
a CI, dalla quale non si originano rami nel tratto extracranico, presenta all’origine un
aumento del suo diametro : il “bulbo”,cui segue generalmente una graduale riduzione di
calibro; possiede una serie di rami collaterali , di cui il più caudale ed anteriore è l’arteria
tiroidea superiore.Esistono circoli anastomotici fisiologici tra CE e CI e tra CI e le arterie
vertebrali (AV) che possono essere più evidenti in condizioni di compenso emodinamico.
27

In sede intracranica la CI contribuisce alla costituzione del poligono di Willis, che rappresenta il
più importante circolo anastomotico cerebrale, che mette in comunicazione le CI tra loro e con
le cerebrali posteriori attraverso le comunicanti posteriori.
L
a CE, attraverso i rami dell’arteria temporale superficiale e dell’arteria facciale,
anastomizzati con i rami terminali dell’arteria oftalmica, è in comunicazione con il circolo
intracranico.
L
e arterie vertebrali (AV) originano come primo ramo collaterale dal profilo postero-superiore
della succlavia; penetrate nel canale trasversario all’altezza di C6,più raramente di C5, lo
risalgono fino a fondersi nel tronco basilare, da cui origianano le arterie cerebrali posteriori che,
con le comunicanti posteriori fanno parte del poligono di Willis.Le arterie vertebrali nel loro
decorso cervicale danno origine a numerosi piccoli rami muscolari che si anastomizzano con
rami della CE
A
ll’Ecotomografia la parete vascolare presenta un aspetto pluristratificato ( tre sottili strati
iper-ipo-iper) per i quali probabilmente non vi è in condizioni normali alcuna corrispondenza
con l’anatomia ( intima, media, avventizia).Soltanto in presenza di un un evidente ispessimento
dello strato iperecogeno interno si può realisticamnte ipotizzare una corrispondenza anatomica
con l’intima ispessita, che compare fisiologicamente nelle persone anziane e/o ipertese.
A
i fini di uno studio anatomico delle carotidi, l’esame ecografico va condotto preliminarmente
in scansione assiale per rendersi conto della disposizione anatomica dei vasi e dei rapporti
con le strutture circostanti; successivamente si sceglieranno gli approcci longitudinali mediali o
laterali ( rispetto al muscolo sternocleidomastoideo) in modo da poter studiare i rami della CC :
nell’approccio mediale la CI è più vicina alla sonda e quindi più superficiale rispetto alla CE,
nell’approccio laterale l’opposto.L’esame ETG consente di valutare dettagliatamente sia le
pareti che il diametro dei vasi.
A
Aspetti flussimetrici e Color-Doppler normali
d eccezione che per le arterie succlavie, i restanti
vasi epiaortici hanno un flusso cefalopeto.
Mentre nella CC e nella CI vi è un flusso a basse
resistenze periferiche, nella CE e nella arteria
succlavia, irroranti distretti muscolari, il flusso è del
tipo ad alte resistenze periferiche. Coseguenza di ciò è
la differenza tra i tracciati per quanto riguarda l’entità
e/o la presenza della componente diastolica ( scarsa o
pressocchè assente nella CE e nella arteria succlavia :
Fig 2 )
Q
ueste differenze si riflettono nell’immagine Color-
Doppler : osservando a confronto, in sezione
trasversale, la colorazione della CE e della CI, si
noterà che in quest’ultima il flusso ( e quindi la colorazione ) è persistente, sia pur con
variazioni della saturazione del colore nella fase sistolica ( più chiaro) e nella fase diastolica (
più scuro, in quanto espressione di una minor velocità).
28

L
o spettro presenta una branca ascendente sottile, in
rapporto al fatto che la spinta sistolica impressa agli
eritrociti è notevole e comporta scarse differenze di
velocità tra le varie lamine del flusso ( flusso laminare
piatto ); la branca discendente è invece spessa in
rapporto all’aspetto partabolico che lo spettro assume
nella fase di decelerazione sistolica (Fig.3)
L
a massima velocità sistolica della CC abitualmente
non supera i 100 cm/sec. ( 4 Khz ) . Al confronto la
velocità sistolica della CE è superiore.
In corrispondenza della porzione postero-laterale del
bulbo carotideo di solito è apprezzabile un’area in cui il flusso è invertito ( sia al grafico che alla
codificazione cromatica ), a causa della brusca dilatazione del vaso in questa sede.
Le aree in bleu rappresentano
zone in cui il flusso invertito a
causa della brusca dilatazione del
bulbo carotideo
E’ necessario ricordare che l’esame va condotto ricercando un buon angolo d’incidenza degli
ultrasuoni, eventualmente attraverso la modifica dell’angolo mediante lo steering del box
colore e/o dell’immagine ecotomografica.
STUDIO DEL DISTRETTO CAROTIDEO
L
o studio del distretto carotideo riveste notevole importanza ai fini del meccanismo
patogenetico dell’ischemia cerebrale, che , come si è detto comprende da un lato fattori
emboligeni ( anche di origine carotidea ) e dall’altro alterazioni di tipo steno-occlusivo dei vasi
anche a livello carotideo .
G
li ATEROMI sono accumuli di tessuto fibrotico, di sostanze lipidiche e proteinacee, con
possibile deposito di calcificazioni, nel contesto della parete vascolare.Essi possono
complicarsi per il sopravvenire di emorragie sottointimali e di ulcerazioni, che ne modificano
bruscamente le dimensioni, l’aspetto morfologico ed ecostrutturale.
l compito della diagnostica strumentale non invasiva, che si fonda sull’Eco-Colo-Doppler,
I
può essere riassunto in due punti :
a ) l’individuazione e la caratterizzazione della placca ateromasica, sotto il profilo
morfologico, dimensionale ed ecostrutturali, per stabilirne il tipo e l’eventuale presenza
29

di emorragia intraplacca o di ulcerazione ; valutazioni queste , che spettano
all’ecotomografia ad alta risoluzione;
b) la determinazione dell’importanza emodinamica della lesione, di pertinenza del
Doppler.
A.CARATTERIZZAZIONE DELLA PLACCA
L
a placca si distingue dal semplice ispessimento intimale per
avere un maggiore spessore e per essere più circoscritta.
Assume dignità di placca una lesione dello spessore superiore a
qualche millimetro.
Al fine di valutare il grado di stenosi prodotto da una placca è
opportuno che lo studio venga condotto in sezione trasversale, in
modo da poter effettuare un rapporto tra l’area della sezione del
lume residuo e l’area della sezione del vaso.Ciò è possibile tuttavia
all’ecotomografia solo per stenosi inferiori al 40-50%, silenti dal
punto di vista emodinamico.Per effettuare il calcolo si proceda così:
percentuale di stenosi = 100 – (S2/S1x100). Tale calcolo di solito viene effettuato
automaticamente dalla apparecchiatura inserendo i dati diS1 ed S2.
Nella immagine sottostante si nota un restringimento della carotide
comune in sede bulbo-prebulbare ad opera di una placca
circonferenziale.
Stenosi serrata della carotide
comune studiata con il
PWCD
30

I
l compito principale dell’ecotomografia non è però quello di valutare il grado di stenosi,
quanto quello di caratterizzare la placca, da punto di vista morfostrutturale in modo da
ottenere una valutazione del rischio emboligeno.
I parametri da valutare sono tre :
1.il grado ecogenicità;
2.il grado di omogeneità.
3.L’aspetto dei margini
1.In base al grado di ecogenicità distinguiamo due aspetti :
a) l’aspetto iperecogeno , dovuto a depositi fibrotici e calcifici;
b) l’aspetto ipo-anecogeno , dovuto a depositi lipidici, a trombi recenti, ad
emorragie sottointimali. Le placche con questo aspetto non sono bene
visualizzabile all’ET, se non utilizzando il CD, che ne definisce con molta
esattezza i margini, consentendo di individuare le irregolarità vere della
superficie, quali le ulcerazioni, che appaiono come aree di minus del flusso
cromaticamente apprezzabile.
2.In base al grado di omogeneità distinguiamo due aspetti :
a) placca omogenea : - fibrosa
- fibrolipidica
- fibrocalcifica (assimilata alla omogenea in quanto
stabile )
b) placca disomogenea : - lipidiche o proteinacee
- emorragie sottointimali ( intraplacca )
A proposito dei vari tipi di lesione sopra indicati sono stati acquisiti i seguenti
dati :
si è notato che gli ateromi che si sviluppano nei tratti rettilinei sono
quasi sempre omogenei, in quanto in queste condizioni emodinamiche
raramente si può sviluppare un’emorragia intraplacca.
le placche omogenee, specie quelle fibrocalcifiche, hanno una
probabilità minima di andare incontro ad emorragie intraplacca e ad
ulcerazioni;
le lesioni disomogenee hanno una elevata probabilità di contenere
emorragie intralesionali o di essere ulcerate, quindi presentano una
prognosi più sfavorevole.
31

L’emorragia sottointimale intraplacca
rappresenta il primum movens nella genesi
delle embolie cerebrali di origine
carotidea.Quando avviene, di solito produce
un aumento improvviso delle dimensioni della
placca;La emorragia intraplacca può essere
non comunicante o comunicante, con
immissione di materiale emboligeno nel
torrente circolatorio.
L’emorragia può essere riconosciuta all’ETG
con una sensi bilità del 94% ed una specificità
del’88 %.I falsi positivi derivano dal fatto che i lipidi ed i depositi proteinacei,
essendo ecoprivi, possono simulare un’emorragia intraplacca.
3.In base all’aspetto dei margini distinguiamo due aspetti:
a)una superficie liscia,che si ritrova di solito nelle placche fibrotiche e
fibrolipidiche;
b) una superficie accidentata ,che si ritrova di solito nelle placche
disomogenee a causa dell’accumulo prevalente componenti ipo-anecogeni in
sede sottointimale, che simulano ulcerazioni, o a causa di vere e proprie
ulcerazioni.
La presenza di una ulcerazione, e la differenziazione tra ulcerazioni e
pseudoulcerazioni, possono non essere invece ben dimostrabili all’ETG e
richiedere obbligatoriamente l’impiego del CD, che evidenzierà,in caso di
ulcerazione, una classica immagine di plus in minus della rappresentazione
cromatica del flusso
In definitiva nello studio di placche con margini ecograficamente accidentati il
CD è fondamentale nella esatta definizione dei margini.
32

L
a valutazione morfologica
della placca è fondamentale
ai fini della eventuale terapia.
B.VALUTAZIONE EMODINAMICA DELLA STENOSI
U
Classificazione in base
alle ripercussioni emodinamiche
na stenosi secondaria ad una placca non - Minori : 0 - 60 %
produce riduzione di flusso(portata) se
- Moderate : 61 -80 %
essa non supera il 90%, in tal caso definendosi
“emodinamicamente significativa”. Tuttavia è - Severe : 81 - 95 %
opportuno considerare anche significativa una
stenosi quando > 70% (con un diametro del lume - Preocclusive : > 95 %
ridotto di almeno il 50%) , per una eventuale
indicazione alla tromboendo-arteriectomia (TEA). - Occlusive : 99 -100%
In linea di massima l’ETG è sufficiente a valutare
una stenosi < 50% , mentre stenosi > 50% vanno meglio valutate con il tracciato Doppler.Ciò in
quanto questa metodica è in grado di individuare dettagliatamente le ripercussioni
emodinamiche di una stenosi.
A
livello di una stenosi, come si è visto nella parte prelimianare di emodinamica , le
velocità sistolica e diastolica aumentano, lo spettro si modifica, può comparire turbolenza;
questa tuttavia può anche mancare del tutto se la stenosi è graduale, concentrica ed a
superficie liscia.A livello del bulbo carotideo, ad es., un restringimento del 70% che presenti
profili lisci ed un calibro non inferiore a quello della CI, può non produrre alcuna alterazione, se
non la scomparsa del “flow reverse” che normalmenete si osserva in corrispondenza della
parete posterolaterale del bulbo stesso.Ciò ha indotto qualche Autore a considerare la
mancanza di “flou reverse” un segno iniziale di aterosclerosi.
A
valle di una stenosi la velocità si riduce, la turbolenza s’incrementa, possono comparire
zone di flusso invertito ( specie se la stenosi è serrata ed eccentrica).
I rilevamenti dei tracciati velocimetrici prevedono un adeguato posizionamento del volume
campione, che notevolmente agevolata dall’impiego del colore.
33

I quadri che si possono schematizzare a livello della CI, in base al grado di stenosi, sono
i seguenti :
1.STENOSI < 60% :
L
P
e stenosi < 60% non hanno ripercussioni sul mantenimento della portata del vaso,
nè sulla velocità.
er gradi di stenosi > 30% e < 60% possono comparire alterazioni locali del flusso,
consistenti in modesti fenomeni di turbolenza che si manifestano con un allargamento dello
spettro delle frequenze e quindi delle velocità rilevabili ( spectral broadening ) : ciò comporta in
pratica la riduzione fino alla scomparsa della finestra sistolica.
In definitiva : STENOSI < 60% non significativo aumento della velocità
( < 125 cm/ sec. )
riduzione della finestra sistolica
( turbolenza )
L
’aspetto CD può essere normale (se si eccettua la modificazione del calibro) , o presentare
una zona circoscritta di desaturazione del colore ( virante verso il bianco ) in corrispondenza
del minus da placca.Questo aspetto, tra l’altro rappresenta una conferma che il minus è reale,
in quanto la desaturazione del colore che vi si associa è espressione di aumento di velocità
determinato dalla stenosi provocata dalla placca 3
Di fronte a qualsiasi reperto di desaturazione del colore, bisogna stare molto attenti ad
escludere che possa derivare da fattori di cattiva regolazione della PRF o di angolodipendenza
(basso valore dell’angolo tra fascio incidente e direzione del flusso).In questi casi l’esame in
trasversale, con la comparazione delle due carotidi può rendere più o meno realistico il reperto
di desaturazione di un’area di una vaso rispetto all’altro
2.STENOSI 60-80% :
Sono caratterizzate da jet sistolico con velocità > 125 cm/sec e velocità telediastolica
> 40 e < 100 cm/sec , con obliterazione della finestra sistolica.
3.STENOSI 81-95 % :
E’ caratterizzata da un notevole incremento della velocità sistolica e sopratutto diastolica
( > 100 cm/sec )
4.STENOSI PREOCCLUSIVA (95-99 %) :
Q
uando il diametro del vaso si riduce oltre il 95%, la velocità di flusso inizia a
diminuire.
Al CD il flusso è filiforme.Al PW si osserva una deformazione dell’aspetto morfologico della
curva velocimetrica, che si presenta “ a campana”, sia a livello della stenosi, che subito
distalmente.Detto aspetto è dato da una scarsa differenziazione sistodiastolica.
3 Un minus al CD potrebbe essere un artefatto dovuto ad una PRF troppo elevata in rapporto ad aree periferiche di flusso a
velocità più bassa, oppure ad un angolo di incidenza degli US di 90°
34

5.OCCLUSIONE :
L
a diagnosi può essere posta solo con la metodica Doppler.Vi può infatti essere occlusione
anche in presenza di un lume apparentemente povero di echi all’esame ETG.
Se l’apparecchiatura è adeguata, la diagnosi di occlusione può essere posta con grande
accuratezza, e non richiede ulteriore approfondimento con l’angiografia.
I
l quadro è caratterizzato da assenza di spots colore di flusso e del tracciato velocimetrico, a
meno che non si tratti di un “flusso a camicia” tra trombo e parete del vaso.
A monte dell’occlusione si rileva un tracciato cosidetto “ frenato “ , del tutto privo di
componente diastolica, talora bidirezionale, con aspetto pulsante del colore ( per assenza della
diastole ) , con presenza di “flou reverse”, dovuto al rimbalzo dell’onda sistolica contro
l’ostacolo.
N
el sospetto di un’occusione della CI è sempre utile esaminare il vaso in sezione
trasversale, inclinando la sonda di 40-60°, in modo da confrontare CI e CE.Quest’ultima
generalmente rimane pervia, e di solito presenta un aumento della velocità diastolica, aspetto
definito come “internalizzazione della carotide esterna” ,dovuto ad attivazione di anastomosi
con i vasi endocranici ( via art.oftalmica ).Qualora in questo tipo di studio si dovesse
riscontrare una inversione di flusso nella CE, questo potrebbe significare che il livello di
ostruzione è situato a monte del bulbo.
I
n presenza di estese calcificazioni che rendono inesplorabile una porzione di un vaso, la
valurtazione del segmento a monte (flusso frenato) ed a valle ( assenza di flusso ) consente
la diagnosi.
Principali cause di errore :
a ) falsa assenza di flusso : - placche calcifiche con stop acustico
- fattori di angolodipendenza
- bassa PRF
b) falsa presenza di flusso :
- da eccessivo guadagno Doppler ( rappresentazione di i segnali
provenienti da zone limitrofe )
. da eccessiva ampiezza del volume campione ( con insonazione di vasi
contigui )
- da confusione tra CE e CI : bisogna ricordare che l’occlusione della CE è
poco frequente e che in presenza di un solo vaso
è più probabile che si tratti della CE.Il criterio
topografico è comunque molto importante.
Criteri Doppler di quantizzazione delle stenosi
A.PARAMETRI DA UTILIZZARE :
1. Velocità sistolica :
- normale nella stenosi fino al 30%
- lievemente aumentata ( ma < 125 cm/sec ) nelle stenosi 31-60%
- nettamente aumentata ( jet sistolico ) : > 125 cm/sec nelle stenosi 61-90%
> 250 cm/sec nelle stenosi oltre il 90%
35

- ridotta : nelle stenosi preocclusive ( > 95% )
- assente nell’occlusione
2.Velocità diastolica :
- normale nelle stenosi fino al 60%
- aumentata : tra 40 e 100 cm/sec nelle stenosi 60-80%
> 100 cm/sec nelle stenosi > 80%
- ridotta con ridotta escursione sistodiastolica
( aspetto a campana ) : nelle stenosi preocclusive ( oltre il 90 % )
- assente ( aspetto frenato ) : nel tratto preocclusivo ;
3.Ratio Velocità sistolica CI/CC e Velocità diastolica CI/CC
Normalmente la Ratio VS è < 1,8 e la Ratio VD è 1,8 e >2,4
nelle stenosi moderate.Aumentano notevolmente in quelle severe,
raggiungendo rispettivamente valori > 3,7 e > 5,5.
3.Finestra sistolica :
- normale ( presente ) nelle stenosi 0-30%
- ridotta : lievemente nelle stenosi 30-60%
nettamente nelle stenosi 61-80%
- obliterata : nelle stenosi > 80%
RISULTATI :
Grado di stenosi Caratteristiche emodinamiche
STENOSI MINORE
0 - 30 %
30- 60 %
STENOSI MODERATA
( 60-80 % )
STENOSI SEVERA
( 81-95% )
STENOSI PREOCCLU-
SIVA ( > 95 % )
- nessun dato velocimetrico
- aumento modesto della velocità sistolica ( 125 cm/sec )
- aumento veocità diastolica ( tra 40 e 100 cm/sec)
- riduzione spiccata della finestra sistolica
- Ratio VS Ci/CC > 1,8 ; Ratio VD CI/CC > 2,2
- aumento notevole della velocità sistolica (> 250 cm/s” )
- aumento notevole della velocità diastolica (>100 cm/s”)
- scomparsa della finestra sistolica
- Ratio VS Ci/CC > 3,7 ; Ratio VD CI/CC > 5,5
- Riduzione della velocità sistolica ( flusso lento )
- riduzione della escursione sistodiastolica
( aspetto a campana)
OCCLUSIONE - assenza di flusso
- azzeramento della velocità diastolica nel tratto a monte
( aspetto frenato )
36

D
Indici quantitativi nella valutazione delle stenosi carotidee 4
VS
cm/sec
VD
cm/sec
SVRatio DVR % STENOSI
40 / 100 3.7 5.5 80-99
Attendibilità del Doppler e dell’ETG rispetto all’angiografia
ata l’accuratezza dell’Eco-Doppler nel valutare la patologia steno-ostruttiva ( a confronto
con l’angiografia ) , è evidente che questa metodica possa essere considerata
fondamentale per lo screening, al fine di selezionare i casi fa avviare all’intervento chirurgico,
previa angiografia.
L’eco-Doppler è senz’altro preferibile all’angiografia per stabilire se il paziente è medico o
chirurgico, in quanto definisce più accuratamente la placca e fornisce dati realistici circa le
alterazioni emodinamiche.
N
- ETG : nettamente prevalente nella caratterizzazione
della placca
( specie nella individuazione delle emorragie sottointimali )
- CD : accuratezza del 98% nelle stenosi e
del 100% nelle occlusioni
ei pazienti candidati all’intervento chirurgico non si può rinunciare all’angiografia, non
foss’altro per le informazioni che questa metodica può darci sul circolo intracranico, in
particolare a livello del sifone ( una stenosi del sifone potrebbe rappresentare una
controindicazione all’intervento di TEA).
L’utilità dello screening con Eco-Doppler è indubbia, considerato che :
1.non tutti i RIA sono di origine carotidea;
2.non tutti i soffi carotidei si accompagnano a lesione ad alto rischio;
3.il costo di un’angiografia è di 10 volte superiore a quella dell’Eco-doppler
4.vi è necessità di controllare soggetti con vasculopatia aterosclerotica di altri distretti, o con
predisposizione alla aterosclerosi.
5.vi è necessità di monitorare nel tempo le lesioni accertate sia dal punto di vista dimensionale,
che strutturale, che emodinamico.
4 Legenda : PSV= Velocità di picco sistolico PEDV = Velocità di picco endodiastolico
SVR = Rapporto delle velocità sistoliche CI/CC DVR = Rapporto delle velocità diastoliche CI/CC
37

C
i si chiede se si possa fare a meno della fase angiografica preoperatoria.Ciò sarebbe
ipotizzabile in alcune situazioni :
a) accertate controindicazioni all’impiego di MDC
b)accertamento ETG di una emorragia sottointimale in una placca nota;
c)improvviso incremento di una stenosi nota ( per sospetta emorragia sottointimale )
Ruolo del colore
I
l Color Doppler , pur non essendo sufficiente a fornire dati quantitativi precisi, consente un
buon inquadramento preliminare della condizione emodinamica ed un sicuro piosizionamento
del volume campione per l’analisi con il PW.
D
ato per scontato che la presenza di colore è espressione di presenza di flusso,con il colore
è possibile individuare:
1.Presenza di flusso e definizione accurata del lume (pervio al flusso) , con esatta
definizione dei margini delle pareti, delle placche stenosanti e/o delle ulcerazioni;
2.Grado di saturazione del colore , che è in rapporto alla velocità del flusso : la
desaturazione ( viraggio verso il bianco ) è espressione di aumentata velocità, e va accertata
comparativamente con aree contigue dello stesso vaso( in sez.longitudinale e trasversale)
aventi un grado diverso di saturazione, e/o comparativamente con vasi vicini ( ad es. CI e CE )
3.Aliasing , che si manifesta con spots di colore di segno opposto, espressione di velocità
corrispondente ad uno shift di frequenza superiore a PRF/2 ( vedi parte preliminare )
4.Turbolenza , che si manifesta con comparsa di spots giallo-aranciore-ciano in sede
intrastenotica e post-stenotica.
5.Persistenza o Pulsatilità del flusso, rispettivamente in rapporto alla presenza od alla
mancanza della componente diastolica :
- la persistenza del flusso nella CE ( dove solitamente il flusso è pulsatile ) è
espressione di una internalizzazione del flusso in caso di occlusione della CI
- la pulsatilità del flusso nella CC e nella CI ( dove solitamente il flusso è persistente )
è espressione di un aumento delle resistenze periferiche in caso di ipertensione
endocranica o in caso di occlusione del vaso.
6.Direzione del flusso , di immediata valutazione in base alla codificazione cromatica in bleu
ed in rosso.La direzione può essere normale ( ortodromica e quindi encefalopeta nel caso della
carotide, dei suoi rami, e della vertebrali ), o invertita.In quest’ultimo caso ad es. La vena
38

giugulare e la carotide saranno osservate con la stessa codificazione cromatica, oppure CE e
CI presenteranno una codificazione diversa in rapporto alla presenza di inversione del flusso in
un dei due vasi.
Il flusso invertito può essere di diverso tipo :
- flusso invertito circoscritto ( flow reversal ) :
fisiologicamente a livello del bulbo carotideo;
a monte di stenosi eccentriche e/o di occlusioni;
a valle di stenosi eccentriche o in corrispondenza di brusche dilatazioni
post-stenotiche dei vasi
- flusso totalmente invertito (furto) :
ad es. In CE in caso di occlusione localizzata alla CC
7.Assenza di flusso , documentata dalla assenza del colore.L’assenza di flusso può essere
vera o falsa:
- assenza vera : secondaria ad ateroma stenosante od occludente.
- assenza falsa :
sotto placca calcifica ( necessario lo studio a monte o a valle)
per incidenza a 90° ( occorre modificare l’incidenza
per PRF troppo elevata in rapporto ad aree di flusso a bassa
velocità
per filtro di bassa frequenza, escludente la rappresentazione
di basse velocità.
D
al punto di vista della stima di velocità il CD presenta il limite di considerare velocità
medie; e dunque, poichè i parametri velocimetrici si basano sul rilevamento delle velocità
di picco sistolico e telediastolico ne consegue la necessità del campionamento con il Doppler
pulsato.
Quest’ultimo può però essere notevolmente facilitato dalla guida dell’effetto colore:
- nell’identificare il jet di flusso determinato dalla stenosi;
- nello stabilire l’orientamento del jet e conseguentemente l’accurato angolo di campionamento;
- nell’interpretazione di curve con componenti di reflusso, senza stenosi del vaso,
immediantemente evidenti all’immagine color-flow.
Da quanto esposto è evidente il ruolo del CD nella quantificazione della stenosi:
- in placche inferiori al 50% del diametro vasale, che non determinano turbe dei parametri
emodinamici, il CD permette una esatta quantificazione della placca integrando le immagini del
B-Mode;
- in stenosi superiori al 50% guida un accurato campionamento del Doppler pulsato.
- le stenosi iperserrate dove è possibile posizionare il volume campione in corrispondenza del
sottilissimo lume residuo cromaticamente visibile.
In definitiva il Color Doppler da una rappresentazione immediata del lume vero, e dell’eventuale
alterazione del flusso : quando la rappresentazione cromatica è alterata ( desaturazione,
aliasing, turbolenza ) siamo di fronte ad una condizione emodinamica significativa, la
cui precisazione spetta al PW o al PC, con studi che obbligatoriamente devono essere
estesi al tratto a mone ed a valle della stenosi.
L
- Stenosi
- Occlusione
CAROTIDE ESTERNA - Internalizzazione
- “Furto”
a Carotide esterna può presentare ed occlusioni con aspetti velocimetrici simili a quelli
rilevati per l’interna, con la differenza che le alterazioni del tracciato rigiuardano
prevalentemente la velocità sistolica.
39

I
n caso di occlusione della CE, questa di solito avviene a livello del tratto iniziale, in quanto
il tratto a valle è abitualmente ricanalizzato dalla ricca rete anastomotica comunicante con i
rami della CE controlaterale.A livello della occlusione vi sarà assenza di flusso, mentre nel
tratto immediatamente a valle vi è flusso invertito, da riabilitazione ad opera di un ramo
collaterale; a distanza dell’occlusione il flusso ridiventerà ortodromico.
Q
uando la CI si occlude,la CE può assicurare fino al 30 % dell’afflusso ematico all’emisfero
cerebrale omolaterale, attraverso una serie di anastomosi, tra le quali la più importante è
quella tra l’arteria oftalmica (ramo della cerebrale anteriore) e l’arteria temporale superficiale (
ramo della CE ).In questo caso si assiste ad una modificazione del tracciato per il ridursi delle
resistenze periferiche ( a livello intraparenchimale ) , con aumento della velocità diastolica, il
chè da un aspetto simile a quello della CI : internalizzazione del flusso della CE
L
I
a coesistenza di trombi nella CE oltrechè nella CI occlusa, comporta un rischio emboligeno,
per il quale si può porre l’indicazione chirurgica.
l ruolo della CE è poi decisivo nel caso di occlusione della carotide comune : in questi casi il
flusso nella CI viene assicurato attraverso la CE, mediante una inversione del flusso ( furto ),
che può essere completa ( se è sistodiasatolica ) o incompleta ( se solo sistolica ) . In questo
caso nella CI si reperta un flusso a bassa velocità (vedi figura).
CAROTIDE COMUNE
U
n reperto che si può osservare a carico della carotide destra è l’inginocchiamento
all’origine, determinatio da un abnorme allungamento del tronco anonino, che si osserva
nei soggetti ipertesi di sesso femminile,di età superiore a 50 anni, e determina una
tumefazione pulsante alla base del collo.Questo stesso reperto può osservarsi per rotazione
della biforcazione del tronco anonimo sul piano antero-posteriore.
G
li ateromi della carotide sono quasi sempre omogenei ( fibrotici, fibrolipidici o fibrocalcifici
), in quanto in queste sede (rettilinea) non vi a sono le condizioni emodinamiche per lo
sviluppo di una emorragia intraplacca.
I
l quadro di occlusione si accompagna al
furto della CE ( inversione di flusso ) nel
tratto immediatamente a valle all’occlusione.
L
e stenosi significative sono rare. Il
quadro è caratterizzato da 3 rilievi :
1.riduzione della velocità di flusso con aspetto
frenato nel tratto a monte ( scomparsa della
diastolica);
2.accelerazione a livello della stenosi;
2.turbolenza a livello ed a valle della stenosi
(scomparsa della finestra sistolica);
3.appiattimento della curva velocimetrica nel
tratto a valle con ridotta differenziazione
sisto-diastolica ( aspetto a campana )
40

TRONCO ANONIMO
A.STENOSI EMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVA :
1.Accellerazione e turbolenza a livello di stenosi
2.Rallentamento del flusso a livello della succlava e della carotide dx.
3.Inversione incompleta alternante ( solo sistolica ) nella verterbrale
B.OCCLUSIONE :
1.flusso invertito ( furto ) nella vertebrale con riabilitazione della succlavia
2.flusso anterogrado di bassa velocità nella succlavia
CAROTIDE OPERATA
In caso di tromboendoarteriectomia si nota uno scalino, più o meno profondo tra la parete
ateromasica e l’area sottoposta ad intervento, rilevabile soltanto a livello distale.
La restenosi riconosce 2 possibili cause :
1.l’ipereplasia intimale ( entro i 2 anni )
2.l’ateromatosi ( tardivamente)
L
’individuazione delle lesioni e la loro interpretazione richiede un monitoraggio postopertatorio
dei pazienti.Infatti l’iperplasia fibrointimale può essere ecograficamente non
distinguibile da un ateroma, se non è stata seguita la sua evoluzione a partire dal semplice
ispessimento intimale, che nella carotide operata assume una particolare caratteristica, ovvero
quella di non essere separato dalla parete da una stria ipoecogena ( a differenza di quanto
avviene nella carotide non operata).
Il TUMORE GLOMICO (chemodectoma o paraganglioma).
L
a massa è costantemente localizzata tra i rami della biforcazione carotidea, i quali risultano
divaricati o inviluppati.
All’esamne Doppler si rilevano :
1.flusso arterioso caratterizzato da un picco sistolico arrotondato e da un flusso diastolico
piuttosto accellerato ( come per gli shunts A-V)
2.flusso venoso rapido e pulsante.
Si tratta dunque di una vascolarizzazione ricca di shunts arteo-venosi.Questo reperto serve a
differenziare il T.glomico dalle altre formazioni occupanti spazio che si localizzazno in questa
regione (linfonodi, t.tiroidei e paratiroidei, cisti cervicali, aneurismi trombizzati ).
DISTRETTO SUCCLAVIO-VERTEBRALE
CENNI ANATOMICI : l’arteria succlavia origina a dx. dal tronco
anonimo ed a sn. direttamente dall’arto aortico.
L’art.vertebrale è il primo ramo della succlavia, ma può originare
direttamente dalla carotide comune, dal tronco anonimo o dall’arco
aortico. Decorre nel forame intertrasversario a partire dalla sesta
vertebra cervicale.Superato il forame intertrasversario dell’epistrofeo
compie una curva a convessità laterale per penetrare nel forame
intertrasversario dell’atlanfte.In questa sede, denominata triangolo di
Tillaux, situato circa 2 cm al disotto e posteriormente alla mastoide,
l’arteria viene studiata con il Doppler.
Le due vertebrali penetrate nel cranio, attraverso il formae occipitale, si
uniscono al davanti del ponte per formare l’arteria basilare.Questa poi si
biforca dando origine alle arterie cerebrali posteriori.
41

TECNICA D’ESAME E QUADRI NORMALI
I
n corrispondenza della fossetta giugulare è possibilie individuare il tronco anonimo, la
carotide e la succlavia di sinistra.
La succlavia va seguita nella fossetta sopraclaveare. Effettuando uno studio assiale della
succlavia dx. fin dall’origine, è possibile individuare il tronco tireo-cervicale e l’arteria
vertebrale, poste per lo più sullo stesso piano, il primo anteriormente, la seconda
posteriormente.La vena vertebrale accompagna l’arteria, ponendosi anteriormente a questa.
A sinistra data l’inclinazione diversa della succlavia, per ottenere la visualizzazione della
vertebrale è necessario cogliere la succlavia tangenzialmente.
In corrispondenza del triangolo di Tillaux l’art.vertebrale viene individuata ponendo la sonda 2-
3 cm in basso e posteriromente alla mastoide:l’arteria compie un’ansa a convessità superficiale
ed ha un flusso in direzione antero-posteriore.
La vertebrale può essere individuata a tratti a livello degli spazi intertrasversari.
Quindi l’individuazione della vertebrale è possibile a tre livelli :
1.all’origine;
2. nei tratti intertrasversari;
3.in corrispondenza del triangolo di Tillaux.
L’arteria vertebrale e la succlavia differiscono tra loro nel tracciato in quanto la
prima ha un tracciato a bassa resistenza.
INQUADRAMENTO CLINICO
L
’insufficienza vertebro-basilare ( o ischemia vertebro-basilare ) è un’insieme di quadri
clinici, determinati da alterazioni emodinamiche a livello della vertebrale, della basilare e
dei suoi rami intracranici.
I meccanismi patogenetici possono ricondursi a :
1.occlusione trombotica della basilare e/o dei suoi rami intracranici;
2.sindrome del furto della succlavia ( ovvero inversione di flusso nella vertebrale );
3.dissezione spontanea o traumatica della vertebrale;
4.stenosi od occlusione dell’art.vertebrale
42

PATOLOGIA DELLA SUCCLAVIA
L
e problematiche riguardanti la presenza di
placche e di trombi sono comuni a quelle
descritte per la carotide.
La malattia ateromasica colpisce nella
maggior parte dei casi il tratto iniziale (ostiale
del vaso). In genere la placca non presenta
evoluzione verso l’ulcera.Il compito dell’imaging
radiologico consiste perciò nello stabilire
l’entità della lesione, ed eventualmente
l’occlusione del lume.
I
l contributo del CD sta anche qui nella
valutazione della significatività emodinamica
di una stenosi oltrechè della struttura
della placca, ai fini di eventuali interventi
(TEA in caso di placca emboligena o
altamente ostruente, angioplastica in caso di
placca soffice).
I
rilievi velocimetrici sono fondamentali ai fini di accertare la significatività emodinamica di una
stenosi o di una occlusione : la significatività emodinamica è data dall’elevata velocità in
sede di stenosi, dall’aspetto a campana in sede post-stenotica ( riduzione della velocità
sistolica con ridotta escursione sisto-diastolica ).
A
llorchè si realizza una stenosi serratissima o una occlusione della succlavia all’origine si
viene a determinare una inversione di flusso nella vertebrale, che diventa encefalofugo , e
che serve a riabilitare la succlavia a valle dell’occlusione , configurandosi la sindrome da
furto della succlavia. Il furto di solito è incomplefto (solo sistolico), ma può diventare
completo iperattivando funzionalmente l’arto.
PATOLOGIA DELLA
VERTEBRALE
- STENOSI : di natura ateromasica
(più frequente a livello ostiale)
di natura estrinseca
( osteofitosi vertebrale )
- OCCLUSIONE
- DISSEZIONE
1.STENOSI.Si può individuare solo indirettamente mediante le modificazioni velocimetriche
dei tratti visibili e monte o a valle ( aspetto frenato a monte, aspetto a campana a valle )
Se l’aspetto frenato del velocitogramma è presente su tutto il decorso del vaso, può trattarsi di
una localizzazione ostruttiuva nel tratto intracranico.
Se l’aspetto frenato è bilaterale non può escludersi la possibilità di una ipertensione
endocranica.
E’ da ricordare comunque che nella maggior parte dei casi la stenosi della vertebrale si verifica
a livello ostiale.
2.OCCLUSIONE.Data la difficoltà di individuare la vertebrale e la possibilità che ci si trovi di
fronte ad un vaso ipoplasico con flusso estremamente basso, questa diagnosi non è possibile
con certezza al CD, e pertanto richiede obbligatoriamente una conferma angiografica.
43

3.DISSEZIONE.Di solito è di origine traumatica, clinicamente manifestantesi con dolore
tipicamente lateralizzato in sede cervico-occipitale associato ad un quadro clinico di
insufficienza vertebro-basilare. Al Doppler si osserva un aspetto frenato con riduzione della
velocità a monte della lesione.
AP
44

m.sternocleidomastoideo
Giugulare
Carotide
N.Vago
m.pretiroideo
Lobo tiroideo
ECO-COLOR-DOPPLER
DELLA TIROIDE
C L A S S I F I C A Z I O N E
D E L L E M A L A T T I E D E L L A T I R O I D E
AP
45

1.IPERPLASIA :
2.ADENOMA :
3.NEPLASIA :
MALIGNA
4.TIROIDITE :
- DIFFUSA
- monofocale
- NODULARE:
- plurifocale
- FOLLICOLARE
- NON FOLLICOLARE
- CARCINOMA FOLLICOLARE
- CARCINOMA MIDOLLARE
- LINFOMA
- acuta
- subacuta
- cronica
CLASSIFICAZIONE DEI NODULI TIROIDEI
Il nodulo tiroideo costituisce la manifestazione clinico-morfologica con
cui molteplici condizioni patologiche della tiroide possono presentarsi, senza
che esso sia specifico di una di esse.
La precisazione della natura del nodulo ha una notevole importanza
pratica : ossia quella di avviare al Chirurgo per l'intervento di tiroidectomia soli i
casi nei quali la diagnosi di neoplasia sia accertata o sospettata, risparmiando
l'intervento alla ben più numerosa schiera di pazienti portatori di noduli
sicuramente benigni.
46

I
1.NODULI NON
NEOPLASTICI
2.NODULI
NEOPLASTICI
EPIDEMIOLOGIA DEI NODULI TIROIDEI
Prevalenza dei noduli tiroidei nelle aree a carenza iodica
Percentuale di noduli tiroidei maligni : 0,5 % (jannì)
alta incidenza dei tumori tiroidei nelle casistiche autoptiche ed
in quelle chirurgiche selezionate (esame istologico di tiroidi
asportate per altre ragioni) :
25 % di "tumori occulti"
l tumore maligno della tiroide è dunque relativamente raro : colpisce infatti la
notevole differenza tra il numero delle forme clinicamente evidenziate e quello
delle cosiddette forme occulte.Quest'ultime di solito hanno dimensioni inferiori ad
1,5 cm, un'istologia di tipo papillare, e sono dunque espressione di una
scarsissima potenzialità evolutiva ed invasiva, tanto da rimanere misconosciute per
tutta la vita.
I
da iperplasia spontanea o più spesso
compensatoria,
dopo tiroidectomia parziale;
"degenerativi" : necrotico-emorragici o fibrocalcifici;
"infiammatori" : da tiroiditi focali (sopratutto da
tiroidite di
Hashimoto, meno spesso da tiroidite subacuta o da
tiroidite
acuta batterica);
BENIGNI :
- funzionanti : adenoma tossico
- non funzionanti : solidi o cistici
MALIGNI :
- primitivi : follicolari, papillari, midollari,
anaplastici;
- secondari ( metastatici
- linfomi
l divario tra queste due forme è indubbiamente destinato a diminuire in relazione
al notevole miglioramento dei procedimenti di diagnosi e di cura.Ma c'è da
chiedersi quanto questo miglioramento complicherà inutilmente la vita di coloro
che sarebbero passati a miglior vita per tutt'altri motivi, senza almeno prendere
47

consapevolezza di una condizione neoplastica, che, pur qualora conosciuta, ha
sempre notevoli implicazioni di tipo psicologico.
CRITERI CLINICO-ANAMNESTICI DI SOSPETTO
DI MALIGNITA' DI UN NODULO TIROIDEO
Sesso maschile
Età < 20 anni e > 60 anni
precedenti anamnestici di irradiazione locale
Nodulo singolo
Fissità sui piani superficiali e/o profondi
Dolore
Rapido accrescimento specie se in corso di terapia soppressiva
con L-Tiroxina
Consistenza aumentata
Linfoadenopatie
Sintomi meccanici : disfagia, disfonia, dispnea
L'esame clinico da solo non è in grado di discriminare la natura
di un nodulo, tutt'alpiù può fornire qualche elemento di sospetto che
deve servire a sollecitare l'accesso ad altre procedure diagnostiche.
O
DIAGNOSTICA
INTEGRATA
ESAMI DI LABORATORIO
ECOGRAFIA
SCINTIGRAFIA
RADIOLOGIA CONVENZIONALE
TAC
CITOLOGIA
vviamente i cardini della diagnostica stanno nell'esame ecografico,nella
Scintigrafia, e nella Citologia.La Radiologia tradizionale e la TAC entrano
in ballo nel caso di grossi tumori infiltranti gli organi vicini, mal definibili con
l'ecografia, e nella ricerca di MTS a distanza.
L'anamnesi,il quadro clinico e gli esami di laboratorio devono costituire il
presupposto essenziale di qualsiasi valutazione strumentale.
L'ECOTOMOGRAFIA NELLO STUDIO DEI NODULI TIROIDEI
Precisa : Sede NUmero
Forma Dimensioni
Rapporti Caratteri ecostrutturali
48

con strutture limitrofe Spostabilità
Consente Individuazione delle Rilevamento di segni
adenopatie satelliti accessori
Guida all'esame citologico
SEMEIOLOGIA ECOTOMOGRAFICA DEI NODULI TIROIDEI
ECOGENICITA' : ipoecogenicità
isoecogenicità
iperecogenicità
anecogenicità
ECOSTRUTTURA : omogenea
ecogenicità mista (componente liquida
disomogenea
calcificazioni
>50%)
MARGINI : regolari irregolari
netti mal definiti
orletto ipoecogeno
("halo sign")
SEGNI ACCESSORI : cono d'ombra
rinforzo di parete posteriore
papille endoluminali
S E M E I O L O G I A C O L O R D O P P L E R
49

Pattern I
Il Pattern I (scarsi o assenti spots vascolari) si ritrova nella condizione di
normalità.
Il Pattern II ( vascolarizzazione perinodulare ) si ritrova nel 80-90% dei noduli
iperplastici,e nelle tiroiditi nodulari.
Il Pattern III ( vascolarizzazione intra e perinodulare ) è presente nei noduli
iperplastici autonomi ,negli adenomi autonomi e nei tumori maligni.
Il Pattern IV ( ipervascolarizzazione intraparenchimale) si ritrova nelle
iperplasie diffuse e nelle tiroiditi.
C
v.alessi
QUADRI ECOTOMOGRAFICI E COLOR DOPPLER
1.IPERPLASIA
Pattern III
Pattern II
ostituisce l'85% di tutta la patologia.Viene definita "struma o gozzo"
soltanto quando comporta un aumento volumetrico della
ghiandola.Consiste in una iperplasia cellulare degli acini tiroidei.Se ne
distinguono 2 forme :la diffusa a la nodulare
Patogenesi:carenza di iodio(forme endemiche),fattori ormonali,cattiva
utilizzazione dello iodio da farmaci o alimenti strumigeni.
IPERPLASIA DIFFUSA (caratteristiche ecografiche )
Pattern IV
- aumento volumetrico della ghiandola
- normofunzione o iperfunzione (m.di Basedow)
- di solito ecogenicità normale ed omogenea, meno frequentemente
disomogeneità (per aumento delle componenti vascolari), nei giovani
ipoecognicità (per infiltrazione linfocitaria autoimmune)
- pattern vascolare di tipo IV ( aumento generalizzato del numero dei
vasi),cosiddetto "inferno tiroideo", con aumento della velocità di flusso
(>30 cm/sec.)
50

IPERPLASIA NODULARE
Sezione trasversale:
“inferno tiroideo”
Sezione longitudinale :
“inferno tiroideo
Substrato anatomofunzionale : aree nodulari di iperplasia con possibili
differenti funzionalità :
- normofunzione ( più frequentemente )
- ipofunzione (raramente)
- iperfunzione (nodulo autonomo).
I noduli possono andare incontro a degenerazione cistica,colloide ed
emorragica.
Caratteristiche ecografiche :
- aspetti morfovolumetrici :
possibile aumento volumetrico della ghiandola (in base al
numero ed alle dimensioni dei noduli
51

margini regolari, assenza di segni d'invasione delle strutture
circostanti
- aspetti strutturali :
isoecogenicità nel 75% dei casi ( il
nodulo viene distinto per la
presenza di un sottile ed uniforme
orletto ipoecogeno ("halo sign")
75%
5%
iperecogenicità nel 20% dei casi
20%
ipoecogenicità nel 5% dei casi (*)
comparsa di calcificazioni (a chiazze
o a guscio)
segni di degenerazione cistica (anecogenicità) ,colloide
(ipoecogenicità),
emorragica (livello fluido-fluido)
v.alessi
(*) in realtà la percentuale di noduli ipoecogeni,di natura iperplastica,è
superiore a tale valore, in quanto spesso si tratta non di noduli ipoecogeni solidi, ma di noduli
iperplastici isoecogeni in estesa degenerazione colloide; la sostanza colloide,infatti, è
tenuemente ecogenica.
- aspetti Color Doppler:
pattern di tipo II nel 85-90% dei casi (vascolarizzazione
perino-dulare) , come apprezzabile nelle immagini sottostanti.
52

patern di tipo III nel 10-15% dei casi (vascolarizzazione peri ed
intranodulare), con velocità > a 30 cm/sec nei
noduli non autonomi, e > a 50 cm/sec in quelli autonomi.
53

I noduli con pattern di tipo III, indipendentemente dal grado di ecogenicità,
vanno studiati con scintigrafia per stabilire se trattasi di noduli ipercaptanti
(autonomi), normocaptanti , o "freddi".Soltanto quest'ultimi infatti vanno
sottoposti all'esame citologico (essendo in una certa percentuale maligni).
2.ADENOMA
Costituiscono il 5-10% della patologia tiroidea.
ISTOTIPI :
L'adenoma follicolare non è distinguibile dal corrispondente carcinoma e
pertanto costituisce un'assoluta indicazione chirurgica.
Funzionalità : - nel 80-90% non funzionanti ( "freddi")
- nel10-20% iperfunzionanti con inibizione del restante
parenchima tiroideo (adenoma tossico di Plummer)
Nell'adenoma tossico la principale funzione dell'Etg è lo studio del tessuto
tiroideo extranodulare scintigraficamente non captante in quanto funzionalmente
inibito.
Aspetti ecostrutturali :
- nel 50% isoecogenicità
- nel 50% ipoecogenicità
- possibilità (rara) di aspetto iperecogeno
Aspetti Color Doppler :
- FOLLICOLARE
- NON FOLLICOLARE
- nel 90 % dei casi pattern di tipo III ,c on lieve prevalenza della
componente perinodulare
- dati velocimetrici come per le iperplasie negli adenomi non autonomi
- negli adenomi tossici velocità >50 cm/sec.
Nel complesso indistinguibilità ecotomografica tra forme follicolari
(indicazione chirurgica assoluta) e forme non follicolari, e tra gli adenomi e le
iperplasie.Il Color Doppler risulta fondamentale nell'individuare i noduli con
pattern III (vascolarizzazione intranodulare): questi noduli vanno tutti sottoposti
54

a scintigrafia: per porre l'indicazione all'esame citologico (da eseguire soltanto
nei soltanto per i noduli "freddi").
3.NEOPLASIE MALIGNE
ISTOTIPI :
CARCINOMA
FOLLICOLARE
Neoplasie
dell'epitelio
follicolare :
Neoplasie non
follicolari :
- CARCINOMA FOLLICOLARE (5%)
- CARCINOMA PAPILLARE (80%)
- FORME INDIFFERENZIATE (1%)
- CARCINOMA MIDOLLARE (10%)
- LINFOMA (4%)
- forma minimamente invasiva
(capsulata)
- forma apertamente invasiva
Caratteristiche biologiche : metastatizzazione per via ematogena MTS a
distanza
inesistenza di MTS linfonodali
associazione con struma nodulare
Elementi di differenziazione dalla altre neoplasie :
assenza di linfonodi cervicale (presenti nel Ca papillare)
assenza di microcalcificazioni (presenti nel Ca midollare)
55

Ecostruttura non dissimile da quella dei
noduli iperplastici :
isoecogena (nel 60% dei casi)
ipoecogena (nel 40% dei casi)
Elementi di malignità (rispetto ai noduli iperplastici) :
CARCINOMA PAPILLARE
irregolarità dei margini
maggiore spessore e/o disuniformità dell'Halo-sign
possibile infiltrazione dei tessuti adiacenti
(muscoli,nervi,vasi,trachea
pattern CD di tipo III
con prevalenza
della vascolarizzazione
intranodulare
Caratteristiche biologiche : Multifocalità (da diffusione endolinfatica
endotiroidea)
Diffusione prevalentemente ai linfonodi cervicali
Crescita estremamente lenta
Assenza di MTS per via ematogena
Intervento di emitiroidectomia con
linfadenectomia
Prognosi migliore
Aspetti ecografici :
60%
Pattern III
40%
ipoecogenicità nel 90% dei casi isoecogenicità (raramente)
ecostruttura talora mista (forme cistico-papillari)
v.alessi
Pattern II
V.ALESSI
56

microcalcificazioni nel 90% dei
casi (trattasi di calcificazione dei
cosiddetti corpi psannomatosi a
livello del nodulo neoplastico e dei
linfonodi invasi)
Pattern di tipo III.
Una variante è data dal microcarcinoma, che ha dimensioni di solito inferiori
ad 1 cm.,spesso sede sottocapsulare, non capsulato e sclerosante,
spiccatamente linfofilo (precocità di linfoadenopatie cervicali), che può
presentarsi talvolta come area iperecogena sottocapsulare, accompagnata da
ispessimento e retrazione della capsula.
Elementi di malignità : gli stessi che per il Ca follicolare.Entrambe le
neoplasie, quando hanno sede posteriore possono dare invasione del
ricorrente,preceduta dal rilievo clinico di paralisi delle corde vocali.
Recidive dopo emitiroidectomia: appaiono come noduli ipoecogeni a margini
irregolari con o senza microcalcificazioni.La differenziazione da residui di
tessuto tiroideo o da tessuto cicatriziale può giovarsi del CD,in quanto le
recidive sono ipervascolarizzate (pattern III)
CARCINOMI INDIFFERENZIATI (Ca anaplastico)
Sono caratterizzati dall'elevata aggressività locale e dalla diffusione
linfatica ed ematica.
Si tratta per lo più di masse che presentano importanti segni di invasione
delle strutture viciniori (trachea,esofago,etc.) per cui il solo studio ecografico di
solito è insufficiente.
Il quadro vascolare (CD) è per lo più di scarsa entità.
NEOPLASIE MIDOLLARI
90%
V.ALESSI
Originano dalle cellule parafollicolari , o cellule a C ,ossia quelle cellule
che producono Calcitonina, che perciò costituisce il marker biochimico della
neoplasia.
Caratteristiche biologiche : - maggiore aggressività e prognosi sfavorevole
- mancata risposta alla terapia con il radioiodio,
con la radioterapia e con la chemioterapia
57

Aspetti ecografici :
ipoecogenicità nel 65% dei casi
isoecogenicità nel 35% dei casi
microcalcificazioni nel 80-90% dei
casi,sia a livello del nodulo che dei
linfonodi
L'aspetto complessivamente è molto simile a quello del Ca papillare, che
però è iodiofissante.
LINFOMA
Caratteristica : insorgenza su una pregressa tiroidite (nel 70-80%).
Aspetti ecografici : nodulo o massa ipoecogena con margini lobulati ed aree
di necrosi.
Nel complesso l'aspetto richiama quello dei tumori indifferenziati.
4.TIROIDITI
ACUTA SUPPURATIVA (rara)
TIROIDITE SUBACUTA
Patogenesi : virale
35%
65%
SUBACUTA O GRANULOMATOSA (De Quervain)
CRONICA LINFOCITARIA ( forma autoimmune di
Hashimoto, forma non autoimmune)
Istologia : edema interstiziale ed essudazione cellulare con distruzione delle
pareti follicolari e liberazione di sostanza colloide e di ormoni
tiroidei :
fase transitoria d'ipertiroidismo
Es.Obbiettivo : aumento volumetrico e dolore alla palpazione
90%
V.ALESSI
58

Aspetti ecografici : aumento volumetrico ed ecostruttura marcatamente
ipoecogena
TIROIDITE LINFOCITARIA
Istologia : infiltrazione linfocitaria con atrofia delle cellule parenchimali
Forma nodulare
Forma diffusa
Aspetti ecografici :
Esiti :
Adenoma
7%
Neoplasie maligne
1%
FORMA NODULARE : - nodulo ipoecogeno a margini irregolarii o
sfumati con Pattern CD II
FORMA DIFFUSA : - aumento volumetrico (fase ipertrofica)
- policiclicità dei margini
- ipoecogenicità con presenza di setti
- ipervascolarizzazione (Pattern IV)
assenza di segnali vascolari
riduzione volumetrica (fase atrofica
VALUTAZIONE STOCASTICA DEI NODULI TIROIDEI
NODULO ISOECOGENO
Iperplasia
92%
v.alessi
La quasi totalità dei noduli iso ed ipere-
cogeni è di natura benigna ( iperplasia
ed adenoma ).E’ dunque opportuno
fermarsi?
Probabilmente il rischio, anche se
esiguo , di neoplasia maligna impone lo
studio CD in tutti i casi, specie quando il
nodulo è solitario.
Iperplasia
21%
Tiroidite
5%
Adenoma
25%
Ca follicolare
1%
Neoplasia midollare
11%
Ca papillare
36%
v.alessi
Soltanto il 50% dei noduli ipoecogeni è
di natura maligna.
Si rende pertanto rigorosamente obbli-
gatorio l’impiego del CD:
59

Adenoma
1%
NODULO IPOECOGENO + MICROCALCIFICAZIONI
Ca midollare
24%
La presenza di microcalcificazioni è un segno patognomonico di
neoplasia maligna papilla o midollare.
Nei 2/3 dei casi si tratterebbe di neoplasia papillare
CD PATTERN II
Iperplasia
99%
v.alessi
Il Pattern II è la caratteristica più affi-
dabile per stabilire la benignità di una
lesione ( noduli iperplastici autonomi)
L’inter diagnostico può quì arrestarsi
Ca papillare
76%
Ca papillare
25%
Ca midollare
3%
v.alessi
CD PATTERN III
Ca follicolare
2%
Adenoma
29%
Nodulo iper.autonomo
41%
CRITERI DI VALUTAZIONE US ED MN NEI "NODULI" TIROIDEI
BENIGNITA' MALIGNITA'
1.MARGINI regolari irregolari
2."HALO SIGN" sottile ed uniforme spesso e
disuniforme
v.alessi
Nel 70% dei casi di Pattern III trattasi
di lesioni di natura benigna.
Soltanto nel 30% dei casi di Pattern III
dunque vanno esaminati con la Scin-
tigrafia, al fine di individuare i
cosiddetti “noduli freddi”, da
sottoporre ad esame citologico.
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3.ECOGENICITA' anecogenicità
ipoecogenicità
isoecogenicità
iperecogenicità
4.CALCIFICAZIONI a chiazze o a guscio puntiformi
5.LINFOADENOPATIE assenti presenti
6.VASCOLARIZZAZIONE
INTRANODULARE assente (Pattern II) presente
(Pattern III)
7.PATTERN SCINTIGRAFICO normocaptazione acaptazione
ipercaptazione
_____
Perciò il CD ha un valore decisionale importante nel
riconoscimento dei noduli con Pattern III da sottoporre ad esame
scintigrafico, e la Scintigrafia ha un analogo valore per il riconoscimento
del carattere normo o iperfunzionante di un nodulo.
Dalla integrazione del CD con la Scintigrafia ne deriva la possibilità di
"eliminare" dall'iter diagnostico un certo numero di casi per i quali si può
affermare, con ampio margine di certezza, il carattere di benignità (Pattern
II e Pattern III normo o ipercaptante).I noduli scintigraficamente "freddi"
sono dunque quelli per i quali non si può rifuggire dall'esame citologico.
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO NEI NODULI TIROIDEI
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S
ISO-IPERECOGENICITA' IPOECOGENICITA'
plurifocale monofocale monofocale plurifocale
Stop
IPERPLASIA
ADENOMA
TIROIDITE
oltanto i noduli ecograficamente sospetti, di dimensioni superiori a 10 mm,
vanno ulteriormente valutati con citologia, e quelli,di dimensioni anche
inferiori, in cui ricorra nell'anamnesi una familiarità per tumori tiroidei,
esposizione ai raggi x , o siano presenti linfoadenopatie cervicali.
E' opportuno ricordare che il Ca papillare è il tumore più frequente ed ha un
accrescimento lento ed una prognosi fausta, il chè potrebbe consentire di
adottare il test clinico evolutivo prima di passare a manovre invasive.
N
on si deve temere di abusare dell'impiego del CD nello studio delle
lesioni focali,anche di quelle il cui aspetto ecografico sia
ampiamente rassicurante. Non dobbiamo dimenticarci dei pur
rarissimi casi di neoplasie altamente maligne,occorse alla nostra
osservazione, che all'esame ecografico si presentavano con la massima
garanzia ecotomografica di benignità (il pattern iperecogeno !!!).
In conclusione :
CD
PATTERN II PATTERN III
SCINTIGRAFIA
captazione acaptazione
CITOLOGIA
1.Qualsiasi patologia della tiroide può presentarsi sotto forma di
lesioni nodulare;
2.Qualsiasi nodulo può essere potenzialmente maligno;
3.Soltanto la citologia può essere sicuramente diagnostica (tranne
nel caso dell'adenoma follicolare,indistinguibile istologicamente dal
carcinoma follicolare) e far porre l'indicazione per un intervento
chirurgico;
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4.I noduli da sottoporre all'esame citologico vanno selezionati in
base all'aspetto scintigrafico (acaptazione del radionuclide :"nodulo
freddo")
5.I noduli da valutare con scintigrafia vanno selezionati in base
all'aspetto Color Doppler (pattern III: ipervascolarizzazione
intranodulare ), ma è probabile che l'angioneogenesi maligna si
manifesti costantemente soltanto in quei noduli che hanno superato
le dimensioni di 1 cm.
6.I noduli da valutare con il Color Doppler vanno selezionati con
l'ETG bidimensionale (di norma i noduli ipoecogeni, ma
probabilmente anche quelli iso ed iperecogeni, tralasciando invece i
noduli cistici);
7.L'ETG è da considerare l'esame fondamentale, preliminare a
qualsiasi altra indagine, cui far seguire, in caso di lesioni "solide",
di diametro > 1 cm., il CD per la individuazione del Pattern III, la
Scintigrafia per la individuazione dei noduli freddi, e la citologia per
la definizione di natura di quest'ultimi.Per le tutte le lesioni < 1 cm. è
da proporre il test clinico-evolutivo, a meno che non presentino
microcalcificazioni, linfoadenopatie, anamnesi familiare di neoplasie
della tiroide,precedenti anamnestici di irradiazione locale.
25.09.98AP
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