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Classe III 1. Sincope di causa non determinata in paziente senza tachiaritmie ventricolari inducibili e senza cardiopatie organiche. (Livello di evidenza: C) 2. TV o FV incessanti. (Livello di evidenza: C) 3. FV o TV correlate ad aritmie curabili con ablazione chirurgica o con catetere; per esempio le aritmie atriali associate alla sindrome di Wolff-Parkinson-White, le TV del tratto di efflusso del ventricolo destro, la tachicardia ventricolare sinistra idiopatica o la TV fascicolare. (Livello di evidenza: C) 4. Tachiaritmie ventricolari correlate a fenomeni transitori o reversibili (per esempio IMA, alterazioni dell’equilibrio elettrolitico, farmaci o trauma) quando la loro correzione sia possibile e riduca verosimilmente in maniera sostanziale il rischio di aritmie ricorrenti. (Livello di evidenza: CB) 5. Malattie psichiatriche gravi che possono essere influenzate negativamente dall’impianto di un defibrillatore o possono impedire un sistematico follow-up. (Livello di evidenza: C) 6. Malattie terminali con aspettativa di vita inferiore a sei mesi. (Livello di evidenza: C) 7. Pazienti con malattia coronarica, disfunzione ventricolare sinistra e QRS largo in assenza di TV spontanee o inducibili, candidati a intervento di rivascolarizzazione coronarica. (Livello di evidenza: B) 8. Pazienti in classe funzionale NYHA IV da scompenso cardiaco congestizio refrattario, non candidati a trapianto cardiaco. (Livello di evidenza: C) Nella nostra paziente l’origine aritmica della sincope era molto probabile, per quanto non oggettivamente documentata e per quanto durante il periodo di osservazione in ricovero non si fosse registrato alcun evento aritmico. Ma inoltre pur attribuendo la sincope a un’aritmia, se avessimo considerato l’ipopotassemia rilevata all’ingresso come causa transitoria o reversibile dell’aritmia, ci saremmo trovati con una indicazione all’impianto di defibrillatore di classe III (paragrafo 4), cioè una indicazione inappropriata. Ma quanti pazienti sopravvivono a un arresto cardiaco e possono quindi beneficiare dell’impianto di un defibrillatore in prevenzione secondaria? Secondo alcune stime la cardiomiopatia dilatativa è responsabile di circa 10.000 morti/anno nel mondo occidentale e di queste una percentuale variabile dall’8 fino al 51% sono improvvise e più della metà sarebbero da attribuire a un evento aritmico. Il predittore di maggior peso di morte per tutte le cause è ovviamente il grado di disfunzione ventricolare mentre una storia di arresto cardiaco resuscitato o di tachiaritmie ventricolari sostenute identifica il gruppo a più alto rischio di morte improvvisa aritmica. Uno studio pilota eseguito su 169 pazienti sottoposti a impianto di defibrillatore automatico, con cardiopatia documentata e con un pregresso episodio di tachiaritmia ventricolare sostenuta, ha dimostrato come l’appropriatezza degli interventi del defibrillatore fosse sostanzialmente indipendente dal livello di potassio rilevato il giorno dell’iniziale evento aritmico (1). Inoltre, nel registro dello studio AVID, la prognosi dei pazienti con tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare da causa reversibile non è migliore di quella dei pazienti con tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare spontanea (2). Accettando questi dati, che nella sostanza minimizzano la rilevanza dei livelli di potassiemia riscontrati il giorno dell’aritmia, la nostra paziente, secondo le Linee guida, poteva rientrare nella categoria “sincope attribuibile a tachiaritmia ventricolare in soggetto in attesa di trapianto cardiaco” (IIb 2) o nella categoria “sincope in paziente con cardiomiopatia avanzata in cui i test invasivi e non invasivi non sono riusciti a individuarne la causa” (IIb 7). L’indicazione di classe IIb significa che vi sono opinioni contrastanti in merito all’utilità e all’efficacia della procedura e le evidenze cliniche sono in conflitto ma per lo più deporrebbero a sfavore. (3) Dati più recenti però suggeriscono che anche una storia di sincope pur in assenza di aritmie ventricolari maggiori documentate o inducibili può essere un fattore di rischio di morte improvvisa (4-7) e, in uno studio di Grimm et al, pubblicato nel 2002 dunque successivo alle Linee guida, gli Autori hanno dimostrato che in pazienti con cardiomiopatia dilatativa con 59
60 frazione di eiezione ≤30% e tachicardie ventricolari non sostenute, sottoposti a impianto “profilattico” di defibrillatore, vi è un incidenza di interventi appropriati del defibrillatore paragonabile a quella rilevata in pazienti con storia di sincope e di tachicardie ventricolari sostenute o fibrillazioni ventricolari documentate. (8) Sono attesi per il 2004 i risultati del Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT), in cui 2500 pazienti con cardiomiopatia ischemica o non ischemica e frazione di eiezione inferiore a 35% sono stati randomizzati ad amiodarone o a defibrillatore impiantabile. Sulla spinta di queste considerazioni, pur consci dell’opinabilità della scelta, abbiamo impiantato alla paziente un defibrillatore automatico, nell’attesa del trapianto cardiaco. BIBLIOGRAFIA 1. Gregory F, Michaud S, Adam S et al. Should an Abnormal Serum Potassium Concentration Be Considered a Correctable Cause of Cardiac Arrest? J Am Coll Cardiol, 2001;38: 1224–5. 2. Anderson JL, Hallserop AP, Epstein AE et al. Design and results of the antiarrhythmics vs implantable defibrillators (AVID) registry. Circulation, 1999;99:1692-9. 3. Bänsch D, Antz M, Boczor S et al. Primary prevention of sudden sardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy The Cardiomyopathy Trial (CAT) Circulation. 2002;105:1453-8. 4. Ezekowitz JA, Armstrong PW, McAlister FA. Implantable cardioverter defibrillators in primary and secondary prevention: A systematic review of randomized controlled trials Ann Intern Med. 2003;138:445-2. 5. Fonarow GC, Feliciano Z, Boyle NG et al. Improved survival in patients with non-ischemic advanced heart failure and syncope treated with an implantable cardioverter-defibrillator. Am J Cardiol 2000;85:981-5. 6. Gronefeld G, Hohnloser SH. What do implantable cardioverter/defibrillators teach us about the mechanisms of sudden cardiac death? Cardiovasc Res 2001; 50:232-41 7. Cappato R, Negroni S, Bentivegna S et al. Role of implantable cardioverter defibrillators in dilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol, 2002;13:S106-9. 8. Grimm W, Hoffmann J, Müller H et al. Implantable Defibrillator Event Rates in Patients With Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, Nonsustained Ventricular Tachycardia on Holter and a Left Ventricular Ejection Fraction Below 30%. J Am Coll Cardiol, 2002;39:780-7.
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