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Classe III
1. Sincope di causa non determinata in paziente senza tachiaritmie ventricolari inducibili e
senza cardiopatie organiche. (Livello di evidenza: C)
2. TV o FV incessanti. (Livello di evidenza: C)
3. FV o TV correlate ad aritmie curabili con ablazione chirurgica o con catetere; per esempio
le aritmie atriali associate alla sindrome di Wolff-Parkinson-White, le TV del tratto di
efflusso del ventricolo destro, la tachicardia ventricolare sinistra idiopatica o la TV fascicolare.
(Livello di evidenza: C)
4. Tachiaritmie ventricolari correlate a fenomeni transitori o reversibili (per esempio IMA, alterazioni
dell’equilibrio elettrolitico, farmaci o trauma) quando la loro correzione sia possibile
e riduca verosimilmente in maniera sostanziale il rischio di aritmie ricorrenti. (Livello
di evidenza: CB)
5. Malattie psichiatriche gravi che possono essere influenzate negativamente dall’impianto
di un defibrillatore o possono impedire un sistematico follow-up. (Livello di evidenza: C)
6. Malattie terminali con aspettativa di vita inferiore a sei mesi. (Livello di evidenza: C)
7. Pazienti con malattia coronarica, disfunzione ventricolare sinistra e QRS largo in assenza
di TV spontanee o inducibili, candidati a intervento di rivascolarizzazione coronarica. (Livello
di evidenza: B)
8. Pazienti in classe funzionale NYHA IV da scompenso cardiaco congestizio refrattario, non
candidati a trapianto cardiaco. (Livello di evidenza: C)
Nella nostra paziente l’origine aritmica della sincope era molto probabile, per quanto non
oggettivamente documentata e per quanto durante il periodo di osservazione in ricovero
non si fosse registrato alcun evento aritmico.
Ma inoltre pur attribuendo la sincope a un’aritmia, se avessimo considerato l’ipopotassemia
rilevata all’ingresso come causa transitoria o reversibile dell’aritmia, ci saremmo trovati con
una indicazione all’impianto di defibrillatore di classe III (paragrafo 4), cioè una indicazione
inappropriata.
Ma quanti pazienti sopravvivono a un arresto cardiaco e possono quindi beneficiare dell’impianto
di un defibrillatore in prevenzione secondaria?
Secondo alcune stime la cardiomiopatia dilatativa è responsabile di circa 10.000 morti/anno
nel mondo occidentale e di queste una percentuale variabile dall’8 fino al 51% sono improvvise
e più della metà sarebbero da attribuire a un evento aritmico.
Il predittore di maggior peso di morte per tutte le cause è ovviamente il grado di disfunzione
ventricolare mentre una storia di arresto cardiaco resuscitato o di tachiaritmie ventricolari
sostenute identifica il gruppo a più alto rischio di morte improvvisa aritmica.
Uno studio pilota eseguito su 169 pazienti sottoposti a impianto di defibrillatore automatico,
con cardiopatia documentata e con un pregresso episodio di tachiaritmia ventricolare sostenuta,
ha dimostrato come l’appropriatezza degli interventi del defibrillatore fosse sostanzialmente
indipendente dal livello di potassio rilevato il giorno dell’iniziale evento aritmico (1).
Inoltre, nel registro dello studio AVID, la prognosi dei pazienti con tachicardia ventricolare/fibrillazione
ventricolare da causa reversibile non è migliore di quella dei pazienti con tachicardia
ventricolare/fibrillazione ventricolare spontanea (2).
Accettando questi dati, che nella sostanza minimizzano la rilevanza dei livelli di potassiemia
riscontrati il giorno dell’aritmia, la nostra paziente, secondo le Linee guida, poteva rientrare
nella categoria “sincope attribuibile a tachiaritmia ventricolare in soggetto in attesa di trapianto
cardiaco” (IIb 2) o nella categoria “sincope in paziente con cardiomiopatia avanzata
in cui i test invasivi e non invasivi non sono riusciti a individuarne la causa” (IIb 7).
L’indicazione di classe IIb significa che vi sono opinioni contrastanti in merito all’utilità e all’efficacia
della procedura e le evidenze cliniche sono in conflitto ma per lo più deporrebbero
a sfavore. (3)
Dati più recenti però suggeriscono che anche una storia di sincope pur in assenza di aritmie
ventricolari maggiori documentate o inducibili può essere un fattore di rischio di morte improvvisa
(4-7) e, in uno studio di Grimm et al, pubblicato nel 2002 dunque successivo alle
Linee guida, gli Autori hanno dimostrato che in pazienti con cardiomiopatia dilatativa con
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