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sali di 0,7-0,8, si avvicina o supera il valore di 1, indicando che il soggetto in esame sta realmente compiendo uno sforzo massimale. La soglia anaerobica è, infine, il punto in cui si verifica un improvviso incremento della ventilazione per minuto, non lineare e non parallelo al consumo di O 2; indica, in teoria, il momento del test in cui l’ossigeno fornito ai muscoli non è più in grado di soddisfare le richieste metaboliche e si attiva la glicolisi anaerobica e la produzione di acido lattico. In sintesi la misura degli scambi gassosi durante test da sforzo ci fornisce la migliore stima della capacità funzionale e può anche orientarci sulla prevalente natura della limitazione, se cardiaca o polmonare. La capacità di lavoro al test cardio-polmonare del paziente con insufficienza cardiaca permette di individuare quattro classi funzionali, cosiddette di Weber (tabella 2). Classe Compromissione Peak VO 2 VAT A Nessuna-lieve > 20 >14 B Lieve-moderata 16-20 11-14 C Moderato-severa 10-15 8-10 D Severa < 10
58 Tab. 4 Aggiornamento delle linee guida della Società Europea di Cardiologia sulla morte improvvisa (Europ Heart J, 2003; 24, 13-14). Tab. 5 ACC/AHA/NASPE 2002. Indicazioni all’impianto di un defibrillatore ventricolare. Classe I: indicazione accettata; classe III indicazione non accettata; classe II indicazione dubbia (IIa con qualche evidenza a favore; IIb con qualche evidenza a sfavore). L’evidenza A si appoggia su dati scientificamente più forti dell’evidenza B; l’evidenza B si appoggia su dati scientificamente più forti dell’evidenza C. Nell’aggiornamento del 2003 delle linee guida della Società Europea di Cardiologia sulla prevenzione della Morte Improvvisa (Tabella 4), l’amiodarone, nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa, è stato retrocesso in classe III sia in prevenzione primaria che secondaria. Promosso invece in classe I, in uno schema di prevenzione secondaria, il defibrillatore impiantabile. Cardiomiopatia dilatativa Classe I Classe II Classe III Prevenzione ace-inibitori anti-aldosteronici amiodarone primaria beta-bloccanti defibrillatore (ICD) Prevenzione defibrillatore (ICD) anti-aldosteronici amiodarone secondaria ace-inibitori beta-bloccanti Abbiamo escluso il reinserimento dell’amiodarone (che peraltro aveva già determinato effetti collaterali) e ci siamo domandati se fosse opportuno impiantare un defibrillatore. L’indicazione di classe I al defibrillatore è ovviamente l’arresto cardiaco da fibrillazione o tachicardia ventricolare non riconducibile a cause transitorie o reversibili (livello di evidenza A) (Tabella 5 che riporta le indicazioni delle principali associazioni cardiologiche americane nel 2002). Classe I 1. Arresto cardiaco da FV o TV non dovuto a cause transitorie o reversibili (Livello di evidenza: A) 2. TV spontanea sostenuta in associazione a cardiopatia organica. (Livello di evidenza: B) 3. Sincope da causa indeterminata con TV o Fv clinicamente rilevanti ed emodinamicamente significative inducibili allo studio elettrofisiologico, quando la terapia medica è inefficace, non tollerata o non preferita. (Livello di evidenza: B) 4. TV non sostenuta in pazienti con malattia coronarica, pregresso infarto miocardico, disfunzione ventricolare sinistra e TV sostenuta o FV inducibili allo studio elettrofisiologico e non sopprimibili da antiaritmici di classe I. (Livello di evidenza: BA) 5. TV sostenute spontanee in pazienti senza cardiopatia organica in cui non è ipotizzabile alcun altro trattamento. (Livello di evidenza: C) Classe IIa Pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra uguale o inferiore a 30%, un mese almeno dopo un infarto miocardico e tre mesi dopo un intervento di rivascolarizzazione coronarica. (Livello di evidenza: B) Classe IIb 1. Arresto cardiaco presumibilmente dovuto a una FV quando il test elettrofisiologico non è eseguibile per patologie extra-cardiache. (Livello di evidenza: C) 2. Sintomi severi (per esempio una sincope) attribuibili a tachiaritmie ventricolari in pazienti in attesa di trapianto cardiaco. (Livello di evidenza: C) 3. Condizioni ereditarie o familiari ad alto rischio per tachiaritmie ventricolari minacciose per la vita, come la sindrome del Q-T lungo o la cardiomiopatia ipertrofica. (Livello di evidenza: B) 4. TV non sostenuta in paziente con malattia coronarica, pregresso infarto miocardico, disfunzione ventricolare sinistra e TV o FV inducibili allo studio elettrofisiologico. (Livello di evidenza: B) 5. Sincopi ricorrenti di origine non determinabile in presenza di disfunzione ventricolare e aritmie ventricolari inducibili allo studio elettrofisiologico quando altre cause di sincope sono state escluse. (Livello di evidenza: C) 6. Sincope di origine inspiegabile o storia familiare di morte cardiaca improvvisa inspiegabile in associazione con blocco di branca destra tipico o atipico ed elevazione del segmento ST (sindrome di Brugada). (Livello di evidenza: C) 7. Sincope in paziente con cardiopatia organica in stato avanzato in cui gli studi invasivi e non invasivi non sono riusciti a individuarne le cause. (Livello di evidenza: C)
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compiendo uno sforzo massimale.<br />
La soglia anaerobica è, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e, <strong>il</strong> punto <strong>in</strong> cui si verifica un improvviso <strong>in</strong>cremento della vent<strong>il</strong>azione<br />
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metaboliche e si attiva la glicolisi anaerobica e la produzione di acido lattico.<br />
In s<strong>in</strong>tesi la misura degli scambi gassosi durante test da sforzo ci fornisce la migliore stima<br />
della capacità funzionale e può anche orientarci sulla prevalente natura della limitazione, se<br />
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La capacità di lavoro al test cardio-polmonare del paziente con <strong>in</strong>sufficienza cardiaca permette<br />
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