differenti regimi antipertensivi, con almeno 3 fattori di rischio cardiovascolare (ma non necessariamente ad alto rischio) e con livelli di colesterolo totale normali o lievemente aumentati (
52 Giornale Italiano di Cardiologia Pratica It J Practice Cardiol Ottobre 2003 per cardiopatia ischemica, microalbum<strong>in</strong>uria o prote<strong>in</strong>uria, diabete, precedente ictus o ischemia cerebrale transitoria, arteriopatia periferica, ipertrofia ventricolare s<strong>in</strong>istra, altre alterazioni all'esame ECG, rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL ≥6. Andando a valutare, con l’aus<strong>il</strong>io delle carte del rischio della Task Force europea del 1998 (6), <strong>il</strong> rischio cardiovascolare dei soggetti arruolati nello studio, si può identificare un “paziente medio” con un rischio cardiovascolare borderl<strong>in</strong>e tra moderato ed elevato (<strong>in</strong>fatti, nel gruppo placebo, è risultata stimab<strong>il</strong>e un’<strong>in</strong>cidenza cumulativa di coronaropatia e ictus del 16,5% <strong>in</strong> 10 anni). In base al pr<strong>in</strong>cipio statistico della dispersione dalle medie, è stimab<strong>il</strong>e che meno della metà dei pazienti <strong>in</strong>clusi nello studio presentava un rischio di eventi cardiovascolari >20% <strong>in</strong> 10 anni. In generale, si può qu<strong>in</strong>di affermare che sono stati <strong>in</strong>clusi nello Studio ASCOT-LLA soggetti con molteplici fattori di rischio cardiovascolare, ma non necessariamente ad alto rischio. Se da una parte potrebbe venir logico postulare benefici del trattamento anche <strong>in</strong> una popolazione di soggetti a rischio moderato e con normali livelli di colesterolemia, dall’altra bisogna tenere a mente che la rimborsab<strong>il</strong>ità delle stat<strong>in</strong>e <strong>in</strong> Italia è regolata dalla Nota 13 che specifica: “soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare (≥20% <strong>in</strong> 10 anni) e con livelli di colesterolo totale ≥190 mg/dL (LDL ≥115 mg/dL)”. Va considerato che le carte del rischio attualmente impiegate, derivate dall’algoritmo di Fram<strong>in</strong>gham, se da una parte sovrastimano <strong>il</strong> rischio della popolazione Italiana, dall’altra tendono a sottostimare lo stesso rischio <strong>in</strong> quanto escludono parametri importanti quali la fam<strong>il</strong>iarità per coronaropatia o segni di danno d’organo quali ipertrofia ventricolare s<strong>in</strong>istra o microalbum<strong>in</strong>uria/prote<strong>in</strong>uria, estremamente frequenti nei pazienti arruolati nello Studio ASCOT. I ricercatori dello Studio ASCOT concludono che tale studio contribuirà a modificare le l<strong>in</strong>ee guida per la gestione dei soggetti con ipertensione arteriosa. È diffic<strong>il</strong>e non condividere tale previsione. Per <strong>il</strong> momento, però, noi possiamo solo riflettere sull’evidenza dei benefici <strong>in</strong>dotti dal trattamento con atorvastat<strong>in</strong>a <strong>in</strong> una popolazione di soggetti ipertesi, <strong>in</strong> trattamento, con livelli di colesterolo normali o moderatamente au- mentati, e concordare con gli autori che le strategie di <strong>in</strong>tervento per la riduzione delle patologie cardiovascolari devono dipendere da valutazioni del rischio globale piuttosto che dai valori numerici della colesterolemia o da s<strong>in</strong>goli fattori di rischio. Certo è che, da un punto di vista squisitamente cl<strong>in</strong>ico, è diffic<strong>il</strong>e non concordare con la scelta di <strong>in</strong>terrompere precocemente lo Studio ASCOT-LLA adottata dal Comitato Coord<strong>in</strong>atore dello studio stesso. In altri term<strong>in</strong>i, forse non è più etico, oggi, non trattare con farmaci ipocolesterolemizzanti pazienti ipertesi con molteplici fattori di rischio anche se con colesterolemia normale o lievemente aumentata. BIBLIOGRAFIA 1. Sever PS, Dahlöf B, Poulter N et al, for the ASCOT Investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastat<strong>in</strong> <strong>in</strong> hypertensive patients who have average or lowerthan-average cholesterol concentrations, <strong>in</strong> the Anglo-Scand<strong>in</strong>avian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lower<strong>in</strong>g Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:1149-58. 2. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I et al, for The West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastat<strong>in</strong> <strong>in</strong> men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301–07. 3. Downs JR, Clearfield M, Weis S et al, for the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastat<strong>in</strong> <strong>in</strong> men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/Tex- CAPS. JAMA 1998;279:1615–22. 4. ALLHAT Officers and Coord<strong>in</strong>ators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes <strong>in</strong> moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastat<strong>in</strong> vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lower<strong>in</strong>g Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002;288:2998-3007. 5. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lower<strong>in</strong>g with simvastat<strong>in</strong> <strong>in</strong> 20536 high-risk <strong>in</strong>dividuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002;360:7–22. 6. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease <strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ical practice: recommendations of the Second Jo<strong>in</strong>t Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998;19:1434–503.
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