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fatti dimostrato che la sola differenza di 2 mmHg può determinare una riduzione del rischio di ictus o TIA del 15% circa (19). Se andiamo a vedere i risultati della riduzione dei valori di pressione arteriosa nei due gruppi dello studio dell’ANBP2 vediamo che a distanza di 1 anno la riduzione della pressione era di 20/9 mmHg nel Gruppo ACE e 22/9 mmHg nel Gruppo HCT. La pre-ipertensione Una della novità introdotte nelle linee guida del JNC 7 riguarda la nuova classificazione dell’ipertensione (Tabella 3) in cui è stata eli- minata la categoria “normale alta” e parte di questi pazienti sono afferiti nella categoria “pre-ipertensione”. In virtù del fatto che si voleva cercare di aumentare la consapevolezza nei confronti della malattia da parte dei pazienti, bisogna anche aggiungere che, dai dati del Framingham, il rischio di malattie cardiovascolari, partendo da valori di pressione di 115/75 mmHg, raddoppia con ogni incremento di PAS pari a 20 mmHg e/o di PAD pari a 10 mmHg e tutti coloro i quali sono normotesi a 55 anni, hanno un rischio del 90% di sviluppare ipertensione nel corso della loro vita (20). Terapia farmacologica PAS PAD Modifiche Senza dello stile condizioni cliniche di vita associate (*) Normale < 120 < 80 Incoraggiare - Pre-ipertensione 120-139 80-89 Si No farmaci Ipertensione Stadio 1 140-159 90-99 Si Tiazidici come prima scelta; considerare ACE-in, ARB, BB, CCB Stadio 2 >/= 160 >/= 100 Si 2 farmaci combinati (tiazidico + ACE-in o ARB o BB o CCB) (*) le indicazioni per la terapia farmacologica variano a seconda della presenza di delle seguenti condizioni cliniche associate: insufficienza cardiaca, post-IMA, patologie renali croniche, alto rischio cardiovascolare, diabete, ictus. Legenda: ACE-in=ACE-inibitori; ARB=bloccanti dei recettori dell'angiotensina II; BB=ß-bloccanti; CCB= calcio-antagonisti. È stato tuttavia calcolato che circa il 22% della popolazione adulta americana (46 milioni di persone) rientra in questa categoria ed il problema di maggiore rilevanza è che questo enorme volume di pazienti potrebbe solo moltiplicare gli sforzi dei medici e destare preoccupazione nella popolazione, senza raggiungere gli scopi di prevenzione prefissi. La critica mossa da più parti (7) è che risulta difficile convincere un individuo apparentemente sano ad adottare delle modifiche dello stile di vita al fine di poterne beneficiare, forse, dopo 10 anni. Inoltre, come giustamente osservato dal Prof. Zanchetti, tutte le linee guida hanno il limite di essere basate su evidenze derivanti da studi con follow-up di 3-5 anni, con la differenza che, nella pratica clinica, un paziente iperteso di mezza età, dovrà seguire una terapia anti-ipertensiva per almeno 20 anni. Le evidenze dei trial clinici mostrano come la terapia anti-ipertensiva comporti una riduzione media del 35-40% di ictus, del 20- 25% di infarto del miocardio ed una drastica riduzione dell’insufficienza cardiaca (50%). A questo bisogna aggiungere che nei pazienti ipertesi (stadio 1) con almeno 1 fattore di rischio cardiovascolare, la riduzione stabile di almeno 12 mmHg di PAS, per 10 anni previene 1 decesso ogni 11 pazienti trattati. Nella realtà clinica quotidiana, invece, questi numeri sono decisamente inferiori e lo stesso JNC 7 riporta dei dati del National Health and Nutrition Examination Surveys negli anni 1999-2000 da cui risulta che il 70% dei pazienti hanno la consapevolezza della malattia e dei rischi legati a questa, il 60% dei pazienti viene trattato e di questi solo il 34% mostra dei valori di pressione arteriosa inferiori a 140/90 S. Lino Ipertensione arteriosa Tab. 3 37
38 Giornale Italiano di Cardiologia Pratica It J Practice Cardiol Ottobre 2003 mmHg. A ciò bisogna inoltre aggiungere che, secondo i dati del Tenth Revision International Classification of Diseases, negli anni 1999-2000, l’ipertensione arteriosa era ancora la 13a causa di morte con un aumento di mortalità del 4.8%. Conclusioni Siamo tutti siamo concordi nell’affermare che il fine ultimo della terapia farmacologica nell’ipertensione arteriosa essenziale, debba essere quello di ridurre i valori di pressione arteriosa al di sotto di 140/90 nei pazienti non diabetici e 130/80 nei pazienti diabetici (21); per questo motivo i farmaci che vengono attualmente utilizzati hanno quasi tutti questa capacità e sono, come confermato dall’”evidence based medicine”, tra loro equivalenti. Nella pratica quotidiana dobbiamo, invece, modulare la terapia farmacologica, a seconda delle esigenze del paziente che ci troviamo davanti. Se avremo bisogno di influire maggiormente sul danno degli organi bersaglio, quali il rene (aumento della creatininemia, comparsa di albuminuria o di microalbuminuria), il cuore (sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra, malattia dei piccoli vasi coronarici), od il cervello (ictus e TIA), i farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina-aldosterone, a diversi livelli, hanno dimostrato una maggiore efficacia. In queste circostanze è, infatti, preferibile utilizzare gli ACE-inibitori (17), i calcio-antagonisti (22,23), oppure, ancora meglio, i bloccanti dell’angiotensina II (12). Per quanto riguarda i ß-bloccanti, anche se riducono la secrezione di renina da parte delle cellule iuxtaglomerulari attraverso il blocco dei ß-recettori, sono meno efficaci dei bloccanti recettoriali dell’angiotensina II per quanto riguarda la riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra (24,25,26). Questi ultimi si sono poi dimostrati particolarmente utili nel ridurre, significativamente, il rischio di ictus rispetto alla terapia con ßbloccanti o con diuretici più ß-bloccanti (13, 27). Se poi parliamo di cardiopatia ischemica ed ipertensione arteriosa gli ACE-inibitori rappresentano, attualmente, il cardine della terapia (28,29,30,31), mentre nell’insufficienza cardiaca i diuretici tiazidici, sia da soli che in combinazione con altre classi farmacologiche, risultano particolarmente utili nel prevenire l’insufficienza cardiaca congestizia (32,3). La ricerca, in futuro, potrà fornirci altri farmaci in grado di influenzare la compliance ventricolare sinistra attraverso le modifiche del contenuto di collagene o del grado di fibrosi. Per quanto riguarda il danno vascolare un effetto sicuramente favorevole è dimostrato dall’impiego dei calcio-antagonisti (33,34,35,36) mentre per il danno renale, soprattutto nei pazienti diabetici, i bloccanti recettoriali dell’angiotensina II hanno dimostrato la loro superiorità (37,38,39). Un risultato che attende delle conferme riguarda la popolazione femminile. Infatti sappiamo che gli eventi cardiovascolari sono maggiori negli uomini rispetto alle donne ma sappiamo anche che queste ultime non rispondono in maniera così efficiente alla terapia con ACE-inibitori e che sicuramente, dopo la menopausa è aumentata l’incidenza di malattie cardiovascolari e lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa (40,41). È possibile quindi che tutto sia da mettere in relazione alle modificazioni ormonali oppure sono implicati anche altri meccanismi? Attendiamo dei risultati definitivi dallo sviluppo di futuri trial clinici. Concludiamo quindi affermando con sicurezza quanto già anche ribadito nelle recenti linee guida europee, ovvero che il medico deve essere libero di scegliere la terapia farmacologica per ciascuno dei propri pazienti, adattandola in base al quadro clinico che si presenterà di volta in volta, senza bisogno di obbedire ad un rigido ed inutile schematismo terapeutico. BIBLIOGRAFIA 1. Data from American Society of Hypertension. http://www.ash-us.org/about hypertension/ trialslist.htm 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003;289:3560- 3572 3. The ALLHAT Officers and Co-ordinators for the ALLHAT Collaborative Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:1981-1997 4. Hypertension among persons 20 years of age and over, according to sex, age, race,
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