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Terapia Le alternative terapeutiche alle TPSV sono quattro: farmacologica, elettrica, chirurgica ed ablativa. Queste quattro alternative sono elencate in ordine cronologico e non di preferenza. La terapia chirurgica va riservata a casi particolari. La terapia elettrica viene utilizzata soltanto per alcuni tipi di aritmie (es. alcuni tipi di fibrillazione atriale). La scelta sostanzialmente va fatta tra la terapia farmacologica e quella ablativa. Ablazione Il trattamento delle aritmie mediante l’ablazione transcatetere è un'importante e recente conquista della cardiologia interventistica. Il termine ablazione venne utilizzato nella prima volta nel 1979 da Vedel e Fontaine (13) che la definirono come “Distruzione di tessuto miocardico tramite energia fisica liberata da un catetere”. La scoperta fu casuale e legata all’osservazione di una involontaria interruzione della conduzione atrioventricolare intrahissiana dopo la defibrillazione di un paziente. Mediante un catetere involontariamente a contatto con il fascio di His era stata veicolata energia fisica in grado di determinare un blocco A-V. Negli anni successivi tale tecnica fu applicata dapprima su animali (14), quindi su uomini (15) fino a diventare oggi una procedura relativamente comune. L’obiettivo dell’ablazione consiste nell’eliminazione dell’attività elettrica di una porzione di tessuto cardiaco, senza compromettere l’integrità meccanica del cuore e dei vasi circostanti. Per ottenere ciò si sfruttano gli effetti termici sui tessuti biologici. I danni cellulari determinati in relazione alla temperatura ed al tempo di esposizione possono essere reversibili o irreversibili e variare dal semplice surriscaldamento fino alla carbonizzazione dei tessuti. Le metodiche disponibili oggi per l’ablazione transcatetere utilizzano soprattutto l’energia fisica, in particolar modo la radiofrequenza. La corrente continua (folgorazione endocavitaria) non è più utilizzata mentre altri tipi di energia fisica (energia laser, ultrasuoni, microonde e criotermia) sono ancora in sperimentazione. Nel passato, sono state utilizzate l'energia chimica (fenolo, etanolo) e l’ostruzione meccanica (microsfere). La procedura di ablazione transcatetere risulta assolutamente poco cruenta, è eseguita in anestesia locale e vengono utilizzati come accessi vascolari la vena femorale e, se necessario, la vena succlavia o l’arteria femorale. Quest’ultimo accesso vascolare è utilizzato per inserzione di cateteri nelle sezioni sinistre per via transaortica retrograda. Alcuni autori preferiscono a tale approccio la puntura del setto interatriale. Per eseguire una procedura di ablazione è necessario disporre di un poligrafo multicanale, di un apparecchio radiologico ad arco rotante, di un generatore di radiofrequenza, di elettrocateteri specifici e di un computer dedicato. Il vantaggio di questa metodica è quello di somministrare una terapia “chirurgica” definitiva, attuabile in sala di elettrofisiologia, senza supporto anestesiologico e soprattutto con un ottimo rapporto costo/beneficio. Indicazioni I candidati (16) all’ablazione delle TPSV possono essere distinti in due gruppi: pazienti sintomatici ed asintomatici. Come mostrato nella Tabella 5 i pazienti sintomatici a loro volta sono suddivisi in tre sottogruppi in relazione alla gravità dei sintomi. Il primo gruppo comprende pazienti gravi: a) sintomatici, refrattari alla terapia medica; b) sintomatici, con effetti collaterali o indesiderati da farmaci antiaritmici; c) con tachicardie sincopali; d) con tachicardie responsabili di compromissione emodinamica. Al secondo gruppo appartengono i pazienti sintomatici con crisi frequenti, anche se responders alla terapia medica. Infine pazienti con crisi rare, ma che necessitano di accesso al Pronto Soccorso per la cardioversione farmacologica dell’aritmia. Per i pazienti asintomatici l’ablazione transcatetere è indicata in caso di presenza di preeccitazione ventricolare ad alto rischio o in caso di preeccitazione ventricolare per idoneità sportiva e/o lavorativa. È ormai indiscusso che la terapia ablativa va proposta al paziente tutte le volte che si ravvede l’indicazione a prescrivere una terapia farmacologica cronica. Complicanze Sebbene descritte in letteratura le complicanze dell’ablazione sono estremamente rare e comprendono ematomi, danni vascolari, fistole artero-venose, pneumo-emotorace, blocco A-V, danni coronarici o valvolari, perforazione cardiaca e tamponamento cardiaco. M.G. Bongiorni et al. Tachicardie parossistiche sopraventricolari 27
28 Giornale Italiano di Cardiologia Pratica It J Practice Cardiol Ottobre 2003 Tab. 5 Indicazione all’ablazione transcatetere delle AISV. Tab. 6 Risultati dell’ablazione delle AISV: nostra esperienza. Fig. 2 Risultati dell’ablazione delle AISV. Nostra esperienza. Grafici a torta. PAZIENTI SINTOMATICI • Pazienti fortemente sintomatici - Sintomatici refrattari alla terapia medica - Sintomatici, con effetti collaterali o indesiderati da farmaci - Con tachiaritmie sincopali - Tachiaritmie con compromissione emodinamica • Pazienti con crisi frequenti - Responders alla terapia medica • Pazienti con crisi rare - Necessità di accesso al P.S. PAZIENTI ASINTOMATICI • Pazienti fortemente sintomatici - Con preeccitazione ventricolare a rischio - Con preeccitazione ventricolare per idoneità sportiva Risultati In letteratura (17) sono presenti percentuali di successo che vanno dal 77 al 100%. Nella nostra casistica (Tabella 6), dal 1998 al marzo 2002, presso l’Unità di Aritmologia Interventistica (Dipartimento Cardio-Toracico dell’Ospedale di Cisanello - Pisa) le percentuali di successo vanno dal 93,4% al 100%. Sono state eseguite 556 procedure di ablazione di TPSV (302 maschi e 254 femmine) con una percentuale di successo complessiva del 97,12%. Abbiamo avuto il Nella Figura 2 sono rappresentati i grafici a torta dei risultati suddivisi per aritmia. Per le tachicardie giunzionali (18-22) è stato considerato successo totale la eliminazione o modificazione della via lenta (al massimo 1 reciproco) e la non inducibilità della tachicardia in condizioni basali e durante infusione di isoproterenolo (25) (IPN). Èstato considerato successo parziale la modificazione della via lenta con inducibilità di tachicardie non sostenute (basale e durante IPN). Per le tachicardie da via accessoria (24,25), manifeste ed occulte, è stato considerato successo totale l’eliminazione della/e via/e acces- 99% di successo per l’ablazione delle tachicardie nodali, il 97,1% per le vie accessorie, il 93,4% per il flutter atriale, il 95% per la tachicardia atriale ed il 100% per fibrillazione atriale/flutter atriale/tachicardia atriale in cui era necessario ablare in NAV con conseguente impianto di pacemaker per in controllo della frequenza cardiaca. Non sono state osservate complicanze (0%), avendo preferito una minor percentuale di successo ma con un minor numero di complicanze. N° pt Età media Genere M/F Complicanze Successo Nodale 209 55,55 87/122 0 99,0% Via accessoria 137 35,26 84/53 0 97,1% Flutter atriale 124 62,35 89/35 0 93,4% Tachicardia atriale 20 55,25 7/13 0 95,0% Fl/FA/TA con ablazione del NAV 66 68,82 35/31 0 100% Totale 556 53,14 302/254 0 97,12 % soria/e, mentre come successo parziale la modificazione della conduzione della/e via/e anomala/e e la non inducibilità della tachicardia. Fig. 2 Tachicardie atrioventricolari Eff. parziale 2% 2% Ineff. Eff. parziale 2% 6% Ineff. Flutter atriale 96% Efficace 92% Efficace Eff. parziale 0% 1% Ineff. Eff. parziale 0% 5% Ineff. Tachicardie nodali Tachicardie atriali 99% Efficace 95% Efficace
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