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Terapia
Le alternative terapeutiche alle TPSV sono
quattro: farmacologica, elettrica, chirurgica
ed ablativa. Queste quattro alternative sono
elencate in ordine cronologico e non di preferenza.
La terapia chirurgica va riservata a
casi particolari. La terapia elettrica viene utilizzata
soltanto per alcuni tipi di aritmie (es.
alcuni tipi di fibrillazione atriale). La scelta
sostanzialmente va fatta tra la terapia farmacologica
e quella ablativa.
Ablazione
Il trattamento delle aritmie mediante l’ablazione
transcatetere è un'importante e recente
conquista della cardiologia interventistica.
Il termine ablazione venne utilizzato
nella prima volta nel 1979 da Vedel e Fontaine
(13) che la definirono come “Distruzione
di tessuto miocardico tramite energia fisica
liberata da un catetere”. La scoperta fu
casuale e legata all’osservazione di una involontaria
interruzione della conduzione
atrioventricolare intrahissiana dopo la defibrillazione
di un paziente. Mediante un catetere
involontariamente a contatto con il
fascio di His era stata veicolata energia fisica
in grado di determinare un blocco A-V.
Negli anni successivi tale tecnica fu applicata
dapprima su animali (14), quindi su uomini
(15) fino a diventare oggi una procedura
relativamente comune.
L’obiettivo dell’ablazione consiste nell’eliminazione
dell’attività elettrica di una porzione
di tessuto cardiaco, senza compromettere
l’integrità meccanica del cuore e dei vasi circostanti.
Per ottenere ciò si sfruttano gli effetti
termici sui tessuti biologici. I danni cellulari
determinati in relazione alla temperatura
ed al tempo di esposizione possono essere
reversibili o irreversibili e variare dal
semplice surriscaldamento fino alla carbonizzazione
dei tessuti.
Le metodiche disponibili oggi per l’ablazione
transcatetere utilizzano soprattutto l’energia
fisica, in particolar modo la radiofrequenza.
La corrente continua (folgorazione
endocavitaria) non è più utilizzata mentre
altri tipi di energia fisica (energia laser, ultrasuoni,
microonde e criotermia) sono ancora
in sperimentazione. Nel passato, sono
state utilizzate l'energia chimica (fenolo, etanolo)
e l’ostruzione meccanica (microsfere).
La procedura di ablazione transcatetere risulta
assolutamente poco cruenta, è eseguita
in anestesia locale e vengono utilizzati co-
me accessi vascolari la vena femorale e, se
necessario, la vena succlavia o l’arteria femorale.
Quest’ultimo accesso vascolare è
utilizzato per inserzione di cateteri nelle sezioni
sinistre per via transaortica retrograda.
Alcuni autori preferiscono a tale approccio
la puntura del setto interatriale.
Per eseguire una procedura di ablazione è
necessario disporre di un poligrafo multicanale,
di un apparecchio radiologico ad arco
rotante, di un generatore di radiofrequenza,
di elettrocateteri specifici e di un computer
dedicato.
Il vantaggio di questa metodica è quello di
somministrare una terapia “chirurgica” definitiva,
attuabile in sala di elettrofisiologia,
senza supporto anestesiologico e soprattutto
con un ottimo rapporto costo/beneficio.
Indicazioni
I candidati (16) all’ablazione delle TPSV possono
essere distinti in due gruppi: pazienti
sintomatici ed asintomatici. Come mostrato
nella Tabella 5 i pazienti sintomatici a loro
volta sono suddivisi in tre sottogruppi in relazione
alla gravità dei sintomi. Il primo
gruppo comprende pazienti gravi: a) sintomatici,
refrattari alla terapia medica; b) sintomatici,
con effetti collaterali o indesiderati
da farmaci antiaritmici; c) con tachicardie
sincopali; d) con tachicardie responsabili di
compromissione emodinamica. Al secondo
gruppo appartengono i pazienti sintomatici
con crisi frequenti, anche se responders alla
terapia medica. Infine pazienti con crisi rare,
ma che necessitano di accesso al Pronto
Soccorso per la cardioversione farmacologica
dell’aritmia.
Per i pazienti asintomatici l’ablazione transcatetere
è indicata in caso di presenza di
preeccitazione ventricolare ad alto rischio o
in caso di preeccitazione ventricolare per
idoneità sportiva e/o lavorativa.
È ormai indiscusso che la terapia ablativa va
proposta al paziente tutte le volte che si ravvede
l’indicazione a prescrivere una terapia
farmacologica cronica.
Complicanze
Sebbene descritte in letteratura le complicanze
dell’ablazione sono estremamente rare
e comprendono ematomi, danni vascolari,
fistole artero-venose, pneumo-emotorace,
blocco A-V, danni coronarici o valvolari,
perforazione cardiaca e tamponamento cardiaco.
M.G. Bongiorni et al.
Tachicardie parossistiche
sopraventricolari
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