Scarica il documento in formato pdf (574 KB - ANCE

More documents

Recommendations

Info

Aritmia Risposta alle manovre Modalità di inizio di stimolazione vagale e di interruzione T. sinusale Graduale riduzione della FC Graduali T. atriale Blocco di alcuni impulsi nel NAV. Riduzione della FC. Inizio con BESV o spontaneo; a volte riscaldamento T. nodale Nessuna Inizio ed interruzione slow-fast o interruzione dell’aritmia da BESV, raro da BEV T. nodale Nessuna Inizio ed interruzione fast-slow o interruzione dell’aritmia da BEV, raro da BESV T. da rientro AV Nessuna o interruzione dell’aritmia Inizio ed interruzione da BESV o da BEV Inizio spontaneo o per T. di Coumel Nessuna o interruzione dell’aritmia BESV (raro) Interruzione spontanea Di solito tachicardia incessante T. giunzionale automatica Di solito inefficaci. Possibile blocco retrogrado. Riduzione della FC ed RR Inizio graduale Flutter atriale prolungati per aumento del grado di blocco delle onde F Solitamente inizio con BESV. Talora interruzione spontanea Legenda: FC = frequenza cardiaca; NAV = nodo atrio-ventricolare; BESV = battiti ectopici sopraventricolari; BEV = battiti ectopici ventricolari. Nel flutter atriale tipico non comune lo stesso circuito viene percorso in senso opposto, come descritto più avanti, dando luogo a onde F simmetriche, con ascesa e discesa ripide positive in DII, DIII ed aVF. Nel flutter atriale atipico è possibile trovare qualsiasi morfologia delle onde F. In tutte le altre TPSV gli atrii vengono attivati omogeneamente e questo si traduce in un onda P riconoscibile, a meno che non coincida con il complesso QRS o con l’onda T. Se l’asse dell’onda P testimonia un’attivazione cranio-caudale è possibile diagnosticare una tachicardia atriale. Se l’attivazione degli atrii inizia dal basso (onda P negativa in DII, DIII ed aVF) si può ipotizzare una tachicardia da rientro giunzionale, atrio-ventricolare o una tachicardia atriale ectopica giunzionale. Se l’onda P è negativa nelle derivazioni sinistre è verosimile che sia una tachicardia da rientro attraverso una via anomala a sede sinistra o, più raramente, una tachicardia atriale ectopica con origine nell’atrio sinistro. Nelle TRAV l’attivazione degli atrii inizia nel punto di inserzione della via accessoria, ovvero nel solco atrio-ventricolare. Ne consegue che l’attivazione dell’atrio risulta quasi sempre eccentrica. La morfologia e l’asse dell’onda P dipendono quindi dalla localizzazione della via e ne permettono la localizzazione: l’asse sarà diretto a sinistra nelle vie destre e viceversa, in avanti ed in alto nelle vie posteriori (che sono anche inferiori), in basso e posteriormente nelle via anteriori (che sono superiori). Durante una tachicardia il riscontro di un’onda P che segue il QRS, negativa in D1 ed aVL permette di riconoscere la presenza di una via accessoria (la P non è mai negativa in aVL durante tachicardia nodale) e di localizzarne la sede che sarà laterale sinistra. Bisogna tenere presente che in presenza di via accessoria e durante la tachicardia l’onda P non è mai del tutto nascosta dentro il QRS, in quanto è necessario del tempo per attivare i ventricoli, la via accessoria e gli atrii. Per facilitare il riconoscimento dell’onda P in corso di tachicardia sopraventricolare a QRS stretto Oreto individua quattro “segni-guida” corrispondenti ad atipie morfologiche del tratto ST o dell’onda T: la presenza di un’incisura positiva o negativa 1) nel tratto ST o all’inizio dell’onda T; 2) sulla sua branca ascendente; 3) all’apice; 4) sulla branca discendente. In particolare, la presenza dell’incisura all’apice dell’onda T conferisce un aspetto a gobbe prendendo il nome di segno del cammello. Se la P non risulta visibile sull’ECG è nascosta all’interno del QRS e spesso modifica lieve- M.G. Bongiorni et al. Tachicardie parossistiche sopraventricolari Tab. 3 Diagnosi clinica delle AISV. 25
26 Giornale Italiano di Cardiologia Pratica It J Practice Cardiol Ottobre 2003 Tab. 4 Diagnosi elettrocardiografica delle AISV. mente la morfologia di inizio e fine dello stesso (comparsa di onda S in DII, DIII , V5 e V6). Il riconoscimento dell’onda P in corso di tachicardia diventa molto facile se si confrontano le morfologie dei complessi QRS-T della tachicardia con quelli del tracciato in ritmo sinusale. Il terzo passo consiste nella rilevazione degli intervalli RR “irregolarmente irregolari” nella fibrillazione atriale, solitamente irregolari nel flutter atriale, raramente irregolari nella tachicardia atriale. In corso di tutte le altre TPSV gli intervalli RR sono costanti. Il quarto passo consiste nella valutazione dei rapporti tra onde P e complessi QRS. Se il rapporto è superiore ad 1:1 è presto diagnosticata una tachicardia atriale (con blocco A-V 2:1, 3:1 etc). Se il rapporto è 1:1 sarebbe utile cercare di modificarlo con le manovre di stimolazione vagale, ottenendo un maggiore grado di blocco, l’interruzione o il semplice rallentamento della tachicardia. Fondamentale risulta il rapporto temporale tra QRS e onda P. Se l’onda P si iscrive dentro il QRS, subito prima o subito dopo con RP < 0.07 ”si tratta di una tachicardia giunzionale comune. Se quest’intervallo supera gli 0.07” va valutata la differenza tra P-QRS e QRS-P. Se il QRS-P è minore del P-QRS esistono tre possibilità: la causa più frequente è la tachicardia reciprocante atrio-ventricolare ortodromica, più rare sono la tachicardia giunzionale slow-slow e ancor di più la tachicardia atriale con ritardo di conduzione A-V. Se QRS-P è maggiore del P-QRS è possibile che si tratti o di una tachicardia atriale 1:1 o di una tachicardia giunzionale non comune (fast-slow) oppure di una tachicardia da via accessoria a conduzione decrementale (di Coumel). La diagnosi differenziale tra queste ultime due forme è ardua dal solo ECG di superficie tanto che per anni sono state considerate la stessa aritmia. La diagnosi, sebbene facile allo studio elettrofisiologico, è prevalentemente clinica, infatti mentre la tachicardia nodale non comune ha andamento parossistico, la tachicardia di Coumel ha andamento incessante, talora interrotta da brevi periodi di ritmo sinusale e può essere responsabile di cardiomiopatia tachicardia-indotta o cardiomiopatia da elevata frequenza. Aritmia Morfologia di P P/QRS Rapporto A-V Conduzione Intervalli e ÂP P positiva in D2, aVF, intraventricolare R-R T. sinusale negativa in aVR ÂP 0 ÷ 90° P precede QRS 1:1 Solitamente normale Regolari T. atriale Morfologia di P ≠ P sinusale. Raramente ÂP = ÂP sinusale Spesso attivazione atriale eccentrica P negativa nelle der. inferiori, P precede QRS 1:1, frequente blocco di II grado Solitamente normale Solitamente regolari T. nodale slow-fast positiva in aVR e aVL Attivazione atriale concentrica ÂP = P dentro il QRS o RP brevissimo Solitamente 1:1 Solitamente normale Raro aberranza Regolari ~ -90° T. nodale fast-slow P negativa nelle der. inferiori, positiva in aVR e aVL Attivazione atriale concentrica ÂP = RP>PR Solitamente 1:1 Solitamente normale Regolari ~ -90° Morfologia di P ≠ P sinusale T. da rientro AV Attivazione atriale eccentrica concentrica nelle vie posterosettali P segue QRS >70 msec Necessariamente 1:1 Frequente aberranza Regolari T. di Coumel P negativa nelle der. inferiori Attivazione atriale concentrica RP>PR 1:1 Normale Regolari T. giunzionale automatica P negativa nelle der. inferiori P sinusale se dissociazione A-V P può precedere, seguire o coincidere al QRS Spesso dissociazione AV 1:1 Normale Regolari Flutter atriale Onde a denti di sega nelle der. inferiori (flutter tipico) Morfologie diverse nel flutter atipico Spesso variabile Variabile, di solito 2:1 o 4:1 Solitamente normale Regolari se rapporto di conduzione costante, solitamente irregolari
Page 2 and 3: Giornale Italiano di Cardiologia Pr
Page 4 and 5: Indice Editoriale Pag. 4 L. Pagliar
Page 6 and 7: il caso di ricordare che siamo nell
Page 8 and 9: Risk prediction in heart surgery: m
Page 10 and 11: factors were compared based on the
Page 12 and 13: Overestimation Mortality (%) Mortal
Page 14 and 15: spital mortality of patients who re
Page 16 and 17: weeks and months later after discha
Page 18 and 19: Precocità degli interventi prevent
Page 20 and 21: NON FUMARE! FAI CONTENTO IL TUO CUO
Page 22 and 23: Aspetti clinici, diagnosi ECG, indi
Page 24 and 25: della frequenza. Le restanti tachic
Page 28 and 29: Terapia Le alternative terapeutiche
Page 30 and 31: Le Figure 3,4 e 5 mostrano la local
Page 32 and 33: Istituzione di “Stroke Unit” ne
Page 34 and 35: evitabile. Questo tempo è molto pi
Page 36 and 37: potrebbero annullare gli effetti po
Page 38 and 39: fatti dimostrato che la sola differ
Page 40 and 41: and Hispanic origin: (Updated 11/20
Page 42 and 43: Cooperazione biventricolare negli a
Page 44 and 45: stata successivamente indicizzata p
Page 46 and 47: Variabile Controlli Atleti P ANULUS
Page 48 and 49: Tenuto conto che il picco di veloci
Page 50 and 51: ventricular myocardial function in
Page 52 and 53: differenti regimi antipertensivi, c
Page 54 and 55: Prevenzione della morte improvvisa
Page 56 and 57: BIBLIOGRAFIA 1. Davies MJ. The card
Page 58 and 59: sali di 0,7-0,8, si avvicina o supe
Page 60 and 61: Classe III 1. Sincope di causa non
Page 62 and 63: Nuovi paradigmi interpretativi dell
Page 64 and 65: Queste tre fasi sono le fasi extrac
Page 66 and 67: 9. Libby P. Molecular bases of the
Page 68 and 69: nale con risultati positivi misurab
Page 70 and 71: (0,625 mg. di estrogeno e 2,5 mg. d
Page 72 and 73: 5-8 Ottobre - Napoli, Italia 105°
Page 74 and 75: CORSO TEORICO-PRATICO ALLA DEFIBRIL

Scarica il documento in formato pdf (574 KB - ANCE

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?