Scarica il documento in formato pdf (574 KB - ANCE

Aritmia Risposta alle manovre Modalità di inizio
di stimolazione vagale e di interruzione
T. sinusale Graduale riduzione della FC Graduali
T. atriale
Blocco di alcuni impulsi nel NAV.
Riduzione della FC.
Inizio con BESV o spontaneo;
a volte riscaldamento
T. nodale Nessuna Inizio ed interruzione
slow-fast o interruzione dell’aritmia da BESV, raro da BEV
T. nodale Nessuna Inizio ed interruzione
fast-slow o interruzione dell’aritmia da BEV, raro da BESV
T. da rientro AV
Nessuna
o interruzione dell’aritmia
Inizio ed interruzione
da BESV o da BEV
Inizio spontaneo o per
T. di Coumel
Nessuna
o interruzione dell’aritmia
BESV (raro)
Interruzione spontanea
Di solito tachicardia incessante
T. giunzionale
automatica
Di solito inefficaci.
Possibile blocco retrogrado.
Riduzione della FC ed RR
Inizio graduale
Flutter atriale
prolungati per aumento
del grado di blocco
delle onde F
Solitamente inizio con BESV.
Talora interruzione spontanea
Legenda: FC = frequenza cardiaca; NAV = nodo atrio-ventricolare;
BESV = battiti ectopici sopraventricolari; BEV = battiti ectopici ventricolari.
Nel flutter atriale tipico non comune lo stesso
circuito viene percorso in senso opposto,
come descritto più avanti, dando luogo a
onde F simmetriche, con ascesa e discesa ripide
positive in DII, DIII ed aVF. Nel flutter
atriale atipico è possibile trovare qualsiasi
morfologia delle onde F.
In tutte le altre TPSV gli atrii vengono attivati
omogeneamente e questo si traduce in un
onda P riconoscibile, a meno che non coincida
con il complesso QRS o con l’onda T. Se
l’asse dell’onda P testimonia un’attivazione
cranio-caudale è possibile diagnosticare una
tachicardia atriale. Se l’attivazione degli atrii
inizia dal basso (onda P negativa in DII, DIII
ed aVF) si può ipotizzare una tachicardia da
rientro giunzionale, atrio-ventricolare o una
tachicardia atriale ectopica giunzionale. Se
l’onda P è negativa nelle derivazioni sinistre è
verosimile che sia una tachicardia da rientro
attraverso una via anomala a sede sinistra o,
più raramente, una tachicardia atriale ectopica
con origine nell’atrio sinistro. Nelle TRAV
l’attivazione degli atrii inizia nel punto di inserzione
della via accessoria, ovvero nel solco
atrio-ventricolare. Ne consegue che l’attivazione
dell’atrio risulta quasi sempre eccentrica.
La morfologia e l’asse dell’onda P dipendono
quindi dalla localizzazione della via e ne
permettono la localizzazione: l’asse sarà diretto
a sinistra nelle vie destre e viceversa, in
avanti ed in alto nelle vie posteriori (che sono
anche inferiori), in basso e posteriormente
nelle via anteriori (che sono superiori). Durante
una tachicardia il riscontro di un’onda P
che segue il QRS, negativa in D1 ed aVL permette
di riconoscere la presenza di una via
accessoria (la P non è mai negativa in aVL durante
tachicardia nodale) e di localizzarne la
sede che sarà laterale sinistra. Bisogna tenere
presente che in presenza di via accessoria e
durante la tachicardia l’onda P non è mai del
tutto nascosta dentro il QRS, in quanto è necessario
del tempo per attivare i ventricoli, la
via accessoria e gli atrii.
Per facilitare il riconoscimento dell’onda P in
corso di tachicardia sopraventricolare a QRS
stretto Oreto individua quattro “segni-guida”
corrispondenti ad atipie morfologiche del tratto
ST o dell’onda T: la presenza di un’incisura
positiva o negativa 1) nel tratto ST o all’inizio
dell’onda T; 2) sulla sua branca ascendente;
3) all’apice; 4) sulla branca discendente. In
particolare, la presenza dell’incisura all’apice
dell’onda T conferisce un aspetto a gobbe
prendendo il nome di segno del cammello.
Se la P non risulta visibile sull’ECG è nascosta
all’interno del QRS e spesso modifica lieve-
M.G. Bongiorni et al.
Tachicardie parossistiche
sopraventricolari
Tab. 3
Diagnosi clinica delle
AISV.
25