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24<br />
Giornale Italiano di Cardiologia Pratica<br />
It J Practice Cardiol<br />
Ottobre 2003<br />
Tab. 2<br />
Eventi precipitanti le AISV.<br />
Eventi precipitanti<br />
Numerosi pazienti riferiscono eventi che<br />
sembrano precipitare o quanto meno essere<br />
associati all’<strong>in</strong>sorgenza del parossismo<br />
(8). Già nel 1956 L. Katz e A. Pick descrissero<br />
numerosi meccanismi <strong>in</strong> grado<br />
Evento precipitante Esempio<br />
Farmaci ed agenti chimici Ep<strong>in</strong>efr<strong>in</strong>a, nitrato di am<strong>il</strong>e, alcool, caffe<strong>in</strong>a, the<strong>in</strong>a, fumo<br />
Eventi gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali Gonfiore o rigurgito dopo un pasto copioso, <strong>in</strong>ghiottire<br />
Infezioni Vie respiratorie, ur<strong>in</strong>arie, polmoniti, prostatiti...<br />
Mestruazioni<br />
Eventi fisici Fame, tensione, eccitazione<br />
Movimenti improvvisi Correre, alzarsi improvvisamente, respirare<br />
profondamente improvvisamente<br />
Esercizio prolungato Marcia, nuoto, corsa, danza, salire le scale<br />
Gravidanza<br />
Febbre<br />
Malattie endocr<strong>in</strong>e Ipertiroidismo, tiroiditi, neoplasie tiroidee, feocromocitoma...<br />
Crisi ipertensive<br />
Eventi emod<strong>in</strong>amici<br />
La maggior parte degli eventi emod<strong>in</strong>amici<br />
(8) è legata alla riduzione dell’output cardiaco<br />
con conseguente riduzione dello stroke<br />
volume e della frazione di eiezione. Tutto<br />
ciò esita <strong>in</strong> un <strong>in</strong>cremento delle pressioni<br />
atriali, destra e s<strong>in</strong>istra, e delle pressioni <strong>in</strong><br />
arteria polmonare (sistolica, media e diastolica).<br />
Raramente può esserci polso alternante,<br />
segno di scompenso cardiaco, prodotto<br />
da un regolare alternarsi di contrazioni cardiache<br />
vigorose e deboli che come tali si<br />
percepiscono alla palpazione del polso periferico.<br />
Inoltre, <strong>il</strong> rientro all’<strong>in</strong>terno dell’atrio<br />
determ<strong>in</strong>a modificazioni dell’emod<strong>in</strong>amica<br />
atriale, con alterazioni locali della contratt<strong>il</strong>ità<br />
ed ulteriore <strong>in</strong>cremento delle pressioni<br />
atriali. Se l’aritmia perdura per anni è possib<strong>il</strong>e<br />
che si determ<strong>in</strong>i un quadro di “tachicardiomiopatia”,<br />
o cardiopatia da elevata<br />
frequenza, come spesso accade nella tachicardia<br />
<strong>in</strong>cessante di Coumel.<br />
Diagnosi<br />
La diagnosi delle TPSV è sia cl<strong>in</strong>ica sia elettrocardiografica.<br />
Cl<strong>in</strong>icamente risulta fondamentale<br />
<strong>il</strong> riscontro anamnestico della modalità<br />
di <strong>in</strong>izio e soprattutto di <strong>in</strong>terruzione<br />
dell’aritmia (Tab. 3) (2). L’<strong>in</strong>terruzione con le<br />
manovre vagali è di <strong>in</strong>dubbia ut<strong>il</strong>ità cl<strong>in</strong>ica<br />
ma la diagnosi di certezza resta comunque<br />
elettrocardiografica (2,11,12) e si basa sull’<strong>in</strong>-<br />
di triggerare l’aritmia quali uno specifico<br />
movimento del corpo, una improvvisa<br />
emozione, un sogno, <strong>il</strong> periodo premestruale.<br />
I pr<strong>in</strong>cipali eventi precipitanti l’<strong>in</strong>sorgenza<br />
delle TPSV sono rappresentati<br />
nella Tabella 2.<br />
dividuazione dell’onda P, se presente, sulla<br />
sua morfologia e sul suo asse, sulla regolarità<br />
degli <strong>in</strong>tervalli R-R, sulla relazione temporale<br />
tra l’evento atriale e ventricolare, sul<br />
rapporto tra onde P e complessi QRS e sulla<br />
conduzione <strong>in</strong>traventricolare (Tab. 4) (2).<br />
Il primo passo consiste nel porre diagnosi<br />
di TPSV. Questo risulta semplice nelle tachiaritmie<br />
a QRS stretto ma può non esserlo<br />
<strong>in</strong> quelle a QRS largo per blocco di branca<br />
preesistente o conduzione aberrante. La<br />
diagnosi differenziale viene fatta ricercando<br />
<strong>in</strong>nanzitutto segni di dissociazione A-V, poi<br />
valutando <strong>il</strong> rapporto tra P e QRS, la concordanza<br />
nelle derivazioni precordiali, la<br />
durata e la morfologia dei complessi<br />
QRS (12). Il riconoscimento di dissociazione<br />
A-V o la presenza di onde P <strong>in</strong> numero <strong>in</strong>feriore<br />
rispetto al numero dei QRS depone<br />
per l’orig<strong>in</strong>e ventricolare dell’aritmia.<br />
Dopo aver posto la diagnosi di tachiaritmia<br />
sopraventricolare, è necessario ricercare i<br />
segni dell’attivazione atriale. Mentre durante<br />
fibr<strong>il</strong>lazione atriale l’attivazione disorganizzata<br />
degli atrii si traduce nella presenza<br />
di onde f di morfologia, voltaggio e ciclo<br />
variab<strong>il</strong>e da battito a battito, nel flutter<br />
atriale tipico comune la stessa attivazione<br />
si traduce nella presenza di onde F con la<br />
morfologia tipica a denti di sega, con una<br />
fase di ascesa ripida ed una discesa graduale,<br />
negative <strong>in</strong> DII, DIII ed aVF.