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Aspetti clinici, diagnosi ECG, indicazioni e risultati delle tecniche ablative nelle tachicardie parossistiche sopraventricolari Clinical features, electrocardiographical diagnosis, indications and results of curative ablation techniques of paroxysmal supraventricular tachycardias M.G. Bongiorni*, G. Giannola*, G. Zucchelli*, G. Arena*, E. Soldati*, E. Hoffmann ◊ , M. Mariani* Le tachicardie parossistiche sopraventricolari (TPSV) sono le aritmie più frequenti; colpiscono nell’85-90% gli adulti. Negli U.S.A. 570.000 persone hanno episodi di TPSV ed è stimato che si verifichino 89.000 nuovi casi/anno. Questo articolo si propone di passare in rassegna gli aspetti clinici, la diagnosi elettrocardiografica, le indicazioni ed i risultati dell’ablazione transcatetere delle tachicardie parossistiche sopraventricolari. Alla luce della nostra esperienza e dei dati presenti in letteratura possiamo concludere che in considerazione della sua elevata percentuale di successo a fronte di complicanze quasi nulle, l’ablazione transcatetere risulta oggi il trattamento più efficace, sicuro e vantaggioso delle tachicardie parossistiche sopraventricolari. Paroxysmal supraventricular tachycardias (TPSV) are the most frequent arrhythmias. They occur in 85-90% in adults. In the United States 570,000 people suffer from TPSV and there are 89,000 new cases/year. This article is a review of clinical features, electrocardiographic diagnosis, indications and results of curative ablation of TPSV. Our experience and data from literature concludes that ablation of TPSV is the most effective, safe and cost/effective treatment of these arrhythmias despite the very low rate of complications. (It J Practice Cardiol 2003;1:21-30) Key words: ablation • supraventricular tachycardia • results • indications • mechanisms © 2003 ANCE Ricevuto il 21 maggio 2003; accettato il 10 giugno 2003. * Università degli Studi di Pisa. Ospedale di Cisanello. Dipartimento CardioToracico. ◊ Università degli Studi di Palermo. Policlinico Universitario. Cattedra di Cardiologia. Corresponding author: Maria Grazia Bongiorni Via Fratelli Bandiera, 24 - 56017 San Giuliano Terme (PI) Tel. +39050995333, Fax. +39050995329, E-mail: m.g.bongiorni@med.unipi.it It J Practice Cardiol is available at http://www.ancecardio.it Le aritmie ipercinetiche sopraventricolari (AISV) nel tempo sono state definite e classificate in vario modo: Brugada e Wellens le definiscono tachicardie il cui sito di origine e le vie utilizzate non siano esclusivamente ventricolari (1); Oreto le definisce aritmie caratterizzate da frequenza cardiaca superiore a 100 bpm ed origine sopraventricolare (2). La classificazione più utilizzata è indicata nella Tabella 1. Le AISV sono le aritmie più frequenti; tra queste, le tachicardie parossistiche sopraventricolari (TPSV) colpiscono nell’85-90% gli adulti. Negli U.S.A. 570.000 persone hanno episodi di TPSV ed è stimato che si verifichino 89.000 nuovi casi/anno. Nella popolazione generale degli U.S.A. le TPSV colpiscono pazienti di età media pari a 45 anni, con lievissima prevalenza del sesso maschile e sono associate nel 30% dei casi a malattie cardiovascolari (3). 21
22 Giornale Italiano di Cardiologia Pratica It J Practice Cardiol Ottobre 2003 Tab. 1 Classificazione delle AISV. Tachiaritmie atriali • Tachicardia sinusale • Tachicardia atriale ectopica • Tachicardia atriale da rientro • Tachicardia atriale caotica • Flutter atriale • Fibrillazione atriale • Aritmia atriale caotica Tachiaritmie giunzionali (“nodale”) • Tachicardia giunzionale (“nodale”) comune • Tachicardia giunzionale (“nodale”) non comune • Tachicardia giunzionale automatica Tachiaritmie atrioventricolari • Tachicardia atrioventricolare ortodromica nella Sindrome di WPW • Tachicardia atrioventricolare antidromica nella Sindrome di WPW • Tachicardia atrioventricolare da via anomala occulta (Kent occulto) • Tachicardia atrioventricolare da via anomala occulta decrementale (tachicardia di Coumel o “tachicardia giunzionale incessante”) • Tachicardia atrioventricolare da fibre anomale atrioventricolari “tipo Mahaim” Qualora il meccanismo responsabile sia il rientro attraverso il nodo atrio-ventricolare (NAV), le femmine sono colpite con una frequenza doppia rispetto ai maschi e presentano inoltre una frequenza cardiaca maggiore durante i parossismi. In molti casi le tachicardie per la breve durata vengono considerate non patologiche e la diagnosi viene eseguita al Pronto Soccorso per un episodio prolungato. Qualora sia presente una via accessoria ed una cardiopatia associata, queste aritmie al contrario si manifestano più frequentemente nei maschi. La presenza di vie accessorie nel 50% dei casi si manifesta prima dei 20 anni, raramente nella mezza età e solo occasionalmente dopo (4,5). La tachicardia “nodale” ha due picchi di incidenza: tra i 15-35 aa ed a 55 aa (6). Solitamente, le TPSV non hanno carattere né genetico né familiare ad eccezione di alcune tachicardie da rientro atrioventricolare, come quelle che caratterizzano la Sindrome di WPW. In letteratura sono state descritte numerose famiglie di portatori di vie anomale atrioventricolari, talora gruppi familiari con la stessa localizzazione della via accessoria (7-9). Meccanismi I meccanismi fondamentali responsabili delle TPSV sono i disordini della formazione dell’impulso, le anormalità della conduzione che portano al rientro e disordini combinati (10). I disordini della formazione dell’impulso possono essere legati ad una esaltazione del normale automatismo, all’automatismo anomalo o all’automatismo da attività triggerata. L’automatismo anomalo deve essere distinto dall’automatismo normale, tipico del nodo del seno, nonché di altri segnapassi accessori latenti. Nel caso dell’automatismo normale la genesi degli impulsi cardiaci è conseguente alla depolarizzazione spontanea del potenziale transmembrana durante la diastole (fase 4 del potenziale d’azione). Nel caso dell’automatismo anomalo, cellule non deputate alla genesi dell’impulso acquisiscono la capacità di farlo a seguito di alterazioni rilevanti del loro potenziale diastolico transmembrana. Caratteristiche peculiari dell’automatismo anomalo sono: 1) l’accelerazione della frequenza di scarica nella fase iniziale (riscaldamento) e il rallentamento graduale prima dell’interruzione (raffreddamento) 2) la variabilità spontanea del ciclo della tachicardia. L’effetto dell’overdrive sulla tachicardia permette di porre diagnosi differenziale con le altre tachicardie secondarie ad esaltato automatismo normale nonché con quelle da rientro o da attività triggerata. Nel caso delle tachicardie da esaltato automatismo normale l’overdrive pacing induce una soppressione transitoria, nel caso di tachicardie da automatismo anomalo, non solo non si verifica la soppressione dell’aritmia, ma può paradossalmente verificarsi un aumento
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