Iperlipidemia Combinata Familiare: come aiutare le ... - e-PreCiS

IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE: COME AIUTARE LE
FAMIGLIE?
Cosa sono le Dislipidemie familiari?
Le Dislipidemie Familiari, sono malattie ereditarie, che coinvolgono uno o più geni interessati nel
metabolismo dei grassi del sangue (colesterolo e trigliceridi).
Queste forme familiari interessano la famiglia perché frequentemente si associano a complicazioni
cardiovascolari premature, in generale gravi, ma prevenibili e curabili (l’infarto miocardio, l’ictus, l’arteriopatia
obliterante degli arti; in una minoranza dei casi le complicanze cardiovascolari sono mortali. Il Sistema
Sanitario Nazionale (nota 13 AIFA) garantisce la piena rimborsabilità, dei farmaci richiesti per curare le
Dislipidemie Familiari.
Per una certa complessità della classificazione e dell’inquadramento diagnostico, nonché per l’elevato
rischio di infarto, ictus e altre malattie cardiovascolari premature, viene richiesto di fare riferimento a Centri
specializzati, nel caso si sospetti una Dislipidemia Familiare.
Le più frequenti dislipidemie familiari sono:
La iperlipidemia familiare combinata
La ipercolesterolemia familiare
LA STORIA DELLA FAMIGLIA CON DISLIPIDEMIA
La giovane coppia
Le dislipidemie familiari sono malattie congenite, che oggi sono curabili.
Per questo motivo, quando due giovani progettano di costituire una struttura familiare è opportuno che
verifichino per ciascuno di loro:
a) se hanno un aumento dei grassi del sangue (dislipidemia) cioè una ipercolesterolemia e/o una
ipertrigliceridemia
b) se si tratti di una dislipidemia secondaria ad altra malattia
c) se ci sia motivo di sospettare una dislipidemia familiare
Cosa significa ipercolesterolemia?
I livelli desiderabili del colesterolo sono di 100 mg/dl di LDL e livelli non HDL di 130 mg/dl, che corrispondono
a 190 mg/dl di totale. Il colesterolo LDL si calcola sottraendo dal totale il valore del colesterolo HDL e 1/5 dei
trigliceridi (se questi non superano i 400 mg/dl). (LDL=CT-[TG/5]-HDL) Il colesterolo non HDL si ottiene
sottraendo dal valore di colesterolo totale il valore del colesterolo HDL (NON HDL= CT-HDL)
Cosa significa ipertrigliceridemia?
I livelli desiderabili di trigliceridi sono fino a 150 mg/dl. In assenza di altri fattori di rischio cardiovascolare
(fumo, Diabete mellito, Ipertensione arteriosa, Ipercolesterolemia), sono accettabili valori fino a 250 mg/dl.
Cos’è il colesterolo HDL?
È il cosiddetto “colesterolo buono” che ritorna dal sistema vascolare al fegato per essere smaltito.

Quali sono le piu frequenti Dislipidemie secondarie?
Le Dislipidemie secondarie sono quelle non su base genetica, ma conseguenza di altre malattie. Le più
frequenti:
1) Dislipidemia secondaria a Ipotiroidismo, in molti casi secondario a Tiroidite cronica di Hashimoto.
Elemento diagnostico chiave è un aumento anche lieve dell’ Ormone tireotropo (TSH) nel sangue.
Dislipidemia mista, prevalentemente ipertrigliceridemica.
2) Dislipidemia secondaria a Diabete mellito, condizione di per sé ad alto rischio cardiovascolare.
Dislipidemia mista, prevalentemente ipertrigliceridemica.
3) Dislipidemia secondaria a Patologia renale cronica, insufficienza renale in fase dialitica o predialitica,
sindrome nefrosica, trapianto renale. Dislipidemia mista, prevalentemente ipertrigliceridemica.
Quando sospettare una Dislipidemia Familiare?
Quando esista documentazione di Ipercolesterolemia (Colesterolemia totale superiore a 290 mg/dL) e/o
Ipertrigliceridemia (Trigliceridemia superiore a 200 mg/dL) in almeno due congiunti di I grado (padre, madre,
fratelli, figli). In altre parole, oltre al paziente dislipidemico ci deve essere almeno un altro congiunto
dislipidemico. Uno tra i Centri individuati dalla Regione Campania potrà essere di aiuto per completare il
percorso diagnostico, anche per individuare le Dislipidemie meno frequenti e più complesse, insieme al
Centro di Coordinamento Regionale.
La Regione Campania ha individuato una struttura cui fare riferimento, per aiutare i Medici di Medicina
Generale a diagnosticare le Dislipidemie Familiari e cioè il Centro per l’Arteriosclerosi del Dipartimento di
Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università Federico II di Napoli.
In Regione Campania sono prevedibili circa 30.000-40.000 pazienti con tale tipo di patologia, per cui la
struttura assistenziale di riferimento ha proposto all’Assessore di istituire una rete di Centri qualificati per
diagnosticare e certificare la presenza di dislipidemia familiare secondo un protocollo unitario, costruito su
solide e moderne basi scientifiche.
Quale è la più frequente Dislipidemia familiare?
È l’Iperlipidemia Combinata Familiare, una dislipidemia caratterizzata da un aumento della colesterolemia
e/o della trigliceridemia in più componenti della stessa famiglia.
Questa dislipidemia familiare è associata ad un rischio molto aumentato di aterosclerosi prematura (con
infarto ed ictus). La caratteristica di questa malattia è l’alta variabilità intraindividuale ed intrafamiliare del tipo
di iperlipidemia per cui in una stessa famiglia alcuni avranno la colesterolemia alta, altri la trigliceridemia alta,
altri sia colesterolemia che trigliceridemia elevati. Per la diagnosi, si devono escludere iperlipidemie
secondarie, a diabete e tireopatie non compensate, patologie renali.
La frequenza della Iperlipidemia Familiare Combinata è abbastanza alta (tra lo 0.5 e il 2% della popolazione
generale). Nelle famiglie che presentano questa forma di iperlipidemia circa il 20% presenta cardiopatia
ischemica manifesta, il più delle volte prima dei 50 anni, talora prima dei 40 anni e con mortalità
cardiovascolare molto elevata.
Clinicamente in questa patologia è molto raro osservare xantomi, mentre è frequente l’associazione con
diabete mellito tipo II, obesità e ipertensione arteriosa.
I criteri per la diagnosi di iperlipidemia familiare combinata sono la documentazione nella stessa famiglia di
più casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia e la presenza anamnestica o clinica o strumentale di
aterosclerosi prematura.
Che fare con i pazienti per cui non siano disponibili dati di colesterolo e trigliceridi misurati in
familiari di primo grado?
Una diagnosi affidabile in questi casi è più difficile. Presso Centri specializzati, è possibile effettuare, con
buona accuratezza, una diagnosi di sospetto diagnostico. Per tale diagnosi di sospetta Dislipidemia familiare
sono necessarie indagini speciali (determinazione di Apolipoproteina B, LDL piccole e dense, analisi
molecolari) combinate con criteri clinici (ricerca di xantomi) e anamnestici (cardiopatia ischemica prematura
nei congiunti di primo grado).
Alimentazione e stile di vita
Le regole per uno stile di vita sano che aiuta a correggere la dislipidemia dei pazienti con Iperlipidemia
Combinata familiare e riduce il rischio di malattie cardiovascolari sono semplici:

Non fumare
Evitare vino e altri alcolici, dolci e bevande zuccherate
Limitare formaggi salumi e carni rosse
Moderato consumo di pane e pasta, riso, latte parzialmente scremato
Preferire pesce (anche surgelato o sottolio), pollo e tacchino
Preferire verdure, legumi, ortaggi (ma evitare le patate)
Condire con olio d’oliva (non burro, panna, strutto)
e soprattutto ... controllare il sovrappeso e camminare a piedi (almeno mezz’ora di buon passo tutti i giorni)
I farmaci per le dislipidemie
I farmaci più efficaci e collaudati, la cui rimborsabilità è garantita nei pazienti con dislipidemia familiare sono:
bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato, atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina,
rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe.
Quale terapia consigliare alle donne con Dislipidemia familiare in età fertile?
È da evitare che una gravidanza inizi mentre è in corso una terapia farmacologia per la Dislipidemia. Quindi
una attenta contraccezione è necessaria, durante la terapia con statine o fibrati. La sospensione della
contraccezione deve andare insieme con la sospensione dei farmaci per le Dislipidemie.
Nascono i figli
Che fare con i bambini dislipidemici?
Tra i bambini di età inferiore ai 12 anni, quelli con Colesterolemia totale inferiore a 200 mg/dL e/o
Trigliceridemia inferiore a 150 mg/dL non richiedono intervento specifico. Saranno fornite indicazioni
nutrizionali generali, rivolte soprattutto alla moderazione nell’ apporto calorico ed alla prevenzione del
soprappeso.
Se il bambino fa parte di una famiglia con dislipidemia familiare saranno date indicazione per un
controllo/riduzione di grassi animali e zuccheri semplici.
Solo nel caso di Colesterolemia superiore a 300 mg/dL potrà essere consigliata la associazione di farmaci
non assorbibili (tipo colestiramina alla dose giornaliera di 10-15 g/die).
Non solo l’assunzione cronica di colestiramina, ma anche la dieta ipolipidica si associano potenzialmente a
deficit di apporto di vitamine liposolubili ed oligoelementi, per cui è necessario uno stretto monitoraggio di
crescita e sviluppo, in stretta collaborazione con lo Specialista Pediatra.
La coppia va avanti negli anni
Come comportarsi con i pazienti con coronaropatia clinicamente manifesta?
La documentazione di coronaropatia dovrebbe includere o una coronarografia o segni elettrocardiografici di
necrosi miocardica o una prova da sforzo ECG o scintigrafia miocardica positiva.
I pazienti con cardiopatia ischemica clinicamente manifesta hanno un rischio aumentato di 6-10 volte di
sviluppare un nuovo infarto o un ictus. Rientrano nella definizione di Cardiopatia ischemica i pazienti con
pregresso infarto miocardico ed i pazienti con documentazione angiografica di coronariopatia.
Tutti i pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica o rivascolarizzazione chirurgica hanno sempre
documentazione angiografica di coronariopatia, per cui accedono alla piena rimborsabilità dei farmaci
ipocolesterolemizzanti (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina,
simvastatina + ezetimibe).
Nei pazienti con pregresso infarto miocardico è garantita la piena rimborsabilità degli omega-3-etilesteri, di
cui è documentata l’efficacia a prevenire soprattutto la morte improvvisa coronarica.
Cosa fare nel caso di pregresso ictus o arteriopatia obliterante?
I pazienti con esiti permanenti e danno cerebrale documentato da ictus hanno accesso al rimborso gratuito
dei farmaci ipocolesterolemizzanti, al fine di prevenire nuovi episodi cardiovascolari. Il rimborso al momento
non è concesso ai pazienti, che siano andati incontro ad attacchi ischemici transitori. L’incertezza della
diagnosi, difficilmente documentabile in maniere ben definita, ha suggerito per il momento di non includere
nella priorità di intervento questa categoria di pazienti, ad alto rischio di recidive e complicanze.
L’arteriopatia obliterante degli arti, un’altra categoria clinica che gode della piena rimborsabilità dei farmaci
ipocolesterolemizzanti è sintomatica e clinicamente manifesta (claudicatio intermittens, gangrena) nel 25%

circa dei casi. Nel restante 75% dei casi la documentazione di arteriopatia obliterante asintomatica richiede
una documentata riduzione della pressione sistolica alla caviglia, misurata con Esame Doppler ( le Linee
guida internazionali considerano diagnostico un rapporto pressorio caviglia / braccio inferiore ad almeno
0,90 ).
Come curare la dislipidemia nei pazienti con Diabete mellito?
I pazienti con Diabete mellito (criteri ADA /EASD) hanno alto rischio di eventi cardiovascolari dei pazienti
diabetici, rischio comparabile a quello dei pazienti che siano già andati incontro ad infarto miocardico. È da
ricordare che in alcuni casi il Diabete mellito coesiste con la Iperlipidemia Familiare Combinata.
È stata proposta per i diabetici, ma non ancora accolta dalle Autorità Regolatorie la rimborsabilità dei farmaci
ipotrigliceridemizzanti (bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato), incluso gli omega-3-etilesteri.
Anche nel caso dei pazienti con diabete mellito, le statine ad alte dosi è associazione simvastatina +
ezetimibe richiedono secondo la Nota 13 la formulazione di un piano terapeutico da parte di Centri e
strutture specialistiche ( vedi Delibera vedi Delibera Regionale n. 1280 del 7 Ottobre 2005 ).
I criteri per la prescrizione di statine ad alto dosaggio ed associazioni ezetimibe/simvastatina sono i seguenti:
Mancato raggiungimento dell’obiettivo terapeutico (Colesterolo LDL < 100 mg/dL o, comunque, almeno <
130 mg/dL) in pazienti con diabete mellito.
I nonni si fanno anziani
Come ci si può regolare per i soggetti di 70 anni o più in prevenzione primaria?
Le carte del rischio arrivano a 69 anni coerentemente all’età delle popolazioni arruolate. Esistono evidenze
scientifiche che, almeno fino a 75 anni, le statine siano efficaci. Pertanto è prudenziale stimare il loro rischio
basandosi sulle tabelle riguardanti l’età 60-69 e includendo nell’alto rischio quantomeno la tabella 15-20%.
(Es un soggetto di sesso maschile non fumatore con colesterolo compreso tra 252 e 291 e pressione
sistolica compresa tra i 130 ed i 150 mmHg avrà un rischio 15-20% se di età inferiore ai 70, ma superiore a
20% se di età uguale o superiore a 70 anni).
Tenuto conto dell’aspettativa media di vita in Campania di 80 anni circa, riteniamo di norma indicata la
terapia ipocolesterolemizzante negli anziani di età compresa tra i 60 e gli 80 anni, anche se ad oggi le
informazioni sull’impatto della terapia ipocolesterolemizzante negli anziani sono limitate. Tenuto conto del
rallentato catabolismo ed eliminazione dei farmaci negli anziani, ed alle frequenti interazioni con altri farmaci,
per esigenze di politerapia, la raccomandazione è di preferire le dosi minime efficaci di farmaco,
perseguendo con moderazione e saggezza gli obbiettivi terapeutici (d’altra parte non del tutto precisati dalle
Linee Guida internazionali).
Le Istituzioni e la famiglia
Cosa aspettarsi dalla rete Regionale dei Centri per le Dislipidemie Familiari?
Il Centro per l’Arteriosclerosi e le Malattie Dismetaboliche di Napoli negli ultimi 2 anni ha regolarmente
collaborato con i Medici di Medicina Generale della Regione Campania, preparando circa 2500 certificazioni
diagnostiche l’anno, e fornendo una consulenza diagnostica e terapeutica per la gestione dei casi clinici più
difficili.
Di fronte ad una richiesta aggiuntiva di migliaia di visite per rivalutare la diagnosi, certificarla, e dare consigli
sulla terapia, secondo il modello proposto dal Ministero della Salute e recepito dalla Regione Campania, è
state attuata la seguente iniziativa organizzativa:
costituire, di concerto con i Dirigenti di strutture assistenziali della Regione Campania,una Rete di
specialisti, formati specificamente a gestire il percorso diagnostico e terapeutico delle Iperlipidemie e già
integrati in una collaborazione informale ma di consolidata operatività, nell’ ambito della Diagnosi e Terapia
delle Iperlipidemie.
Questa iniziativa consentirà di realizzare nella nostra Regione un Registro regionale per le Iperlipidemie
Familiari, di grande aiuto per meglio pianificare l’attività di Diagnosi e Cura dei pazienti Dislipidemici.