HDL e rischio Coronarico - Ateneonline

ATEROSCLEROSI & lipidi
NEWSLETTER a cura del C. D. G. A.
CENTRO PER LO STUDIO
DELLE DISLIPIDEMIE
GENETICHE
E DELL’ATEROSCLEROSI
CATTEDRA DI MEDICINA INTERNA I
DIRETTORE PROF. A. NOTARBARTOLO
UNIVERSITÀ DI PALERMO
DIRETTORE SCIENTIFICO
Alberto Notarbartolo
VICEDIRETTORE
Maurizio Averna
SEGRETERIA DI REDAZIONE TECNICA
Gisella Marino
COMITATO DI REDAZIONE
Angelo Baldassare Cefalù
Carlo Maria Barbagallo
Giovanni Davì
Armida Lo Cascio
Davide Noto
COORDINAMENTO EDITORIALE
Giovanni Cavera
DIRETTORE RESPONSABILE
Dario Fidora
GRAFICA E IMPAGINAZIONE
Giovanni La Vardera
EDITING A CURA DELL’ASSOCIAZIONE FALSTAFF
HELIX MEDIA EDITORE
marchio gestito da Imago, Garamond & Nexus
cooperativa editrice periodici
DIREZIONE, REDAZIONE, AMMINISTRAZIONE
VIA CROCE ROSSA, 135 - PALERMO
TEL. 091/527544 - FAX 091/6702992
periodico “Informazione & Salute”
speciale Aterosclerosi & lipidi
Reg. Tribunale Palermo n. 10 del 1985
Stampato in proprio dall’editore
A I
NEWSLETTER quadrimestrale - Anno VI - Numero 19 - Gennaio/Aprile 2000 Sped. in a.p. comma 26 art. 2 legge 549/95 - Filiale di Palermo
Informazione & Salute
ATEROSCLEROSI
& L I P I D I
Novità in tema di terapia
con simvastatina
Itrials pubblicati su statine
e riduzione del rischio cardiovascolare
hanno chiaramente
dimostrato come la
riduzione del rischio sia correlata
con la percentuale di
riduzione del Colesterolo
LDL: in altre parole a riduzioni
maggiori si accompagna
una maggiore riduzione di
eventi cardiovascolari. Tuttavia
non é ancora noto quale
sarà il beneficio atteso per
riduzioni percentuali del
Colesterolo LDL superiori al
35%.
Questo vuoto d’informazione
deriva dal fatto che nel 4S la
riduzione percentuale massima
del Colesterolo LDL é stata
del 35% con una riduzione
del rischo del 42%. Cosa ci
dobbiamo attendere per riduzioni
del Colesterolo LDL
superiori al 35% ? Sono le
alte dosi di statine tollerate
bene così come siamo abituati
a vedere con le dosi standard?
Tali domande sono diventate
di Maurizio Averna
sempre più attuali dal
momento che oggi sappiamo
che possiamo utilizzare le
statine ad alte dosi e che
abbiamo già a disposizione, e
ancor di più avremo nel prossimo
futuro, farmaci in grado
di ridurre in modo drammatico
le LDL.
Uno studio recente “Simvastatin
80mg”, ha cercato di
dare queste risposte. Sono stati
inclusi 1105 pazienti dei
quali il 42% erano donne, con
trigliceridi < 350mg, e sono
stati trattati per 24 mesi con
40 e 80mg di simvastatina in
singola somministrazione. 40
e 80mg di simvastatina ridussero
il colesterolo LDL del 41
e 47% rispettivamente con
una riduzione massima dei
trigliceridi del 24% ed un
aumento del colesterolo HDL
del 9%. I soggetti che in partenza
avevano livelli di trigliceridi
elevati (>200mg) ottenero
una riduzione del 36%
con la dose di 80mg. Il risultato
piu importante di questo
studio é che la simvastatina a
80mg é in grado di ridurre del
55% o più il colesterolo LDL
in un quarto dei pazienti e ,
soprattutto, che é ben tollerata.
In un altro studio recente tali
elevati dosaggi sono stati
testati nei pazienti con iperlipidemia
mista, diabetici e
non, con riduzioni dei trigliceridi
del 33% ed aumento
delle HDL del 16%.
Presi insieme questi dati
mostrano come sia possibile
ottenere con dosi elevate di
simvastatina riduzioni del
colesterolo LDL che vanno
oltre quelle ottenute nel 4S.
Tuttavia non é possibile
estendere i benefici ottenuti
nel 4S ai nuovi dosaggi e ai
nuovi target terapeutici (riduzione
di LDL-C < 100mg ). E’
necessario attendere i risultati
di trials disegnati ad hoc.
Attualmente sono in corso
studi volti a valutare l’efficacia
della simvastatina, anche
a dosaggi elevati, in gruppi di
pazienti che non vennero adeguatamente
studiati nel 4S ed
in particolare donne, diabetici,
pazienti con malattie cerebrovascolari,
pazienti con
arteriopatie obliteranti periferiche,
anziani, ipertesi trattati
e soggetti con cardiopatia
ischemica ma con colesterolo
totale inferiore a 212mg.
Un'altra risposta che avremo
da questi studi sarà relativa
all’utilità di associare antiossidanti
per ridurre ulteriormente
il rischio.
Vediamo di analizzare in dettaglio
l’importanza pratica di
ottenere informazioni su
nuove strategie ed obiettivi
terapeutici. E’ in corso uno
studio, arrivato adesso al terzo
anno, l’ Heart Protection
Study, che vuole stabilire
l’efficacia della terapia con
simvastatina al dosaggio di
40mg, da sola o associata ad
anti ossidanti, nel ridurre la
mortalità nei pazienti ad alto
rischio. I gruppi di pazienti
trattati sono soggetti con cardiopatia
ischemica, con
malattie cerebrovascolari o
arteriopatici periferici, diabetici
ed ipertesi in trattamento.
In questo studio sono largamente
rappresentate le
donne e i soggetti di età superiore
a 65anni e soggetti con
colesterolo basso. E’ evidente
come i risultati di questo studio
ci aiuteranno nel prendere
decisioni terapeutiche nei
pazienti a più alto rischio e
probabilmente dirimeranno
il dilemma sull’uso degli
antiossidanti; nel GISSI ad
esempio i risultati sulla vitamina
E negli infartuati sono
continua a pagina 4
ATEROSCLEROSI & lipidi Gennaio/Aprile 2000 1
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2
Al Policlinico uno “sportello”
contro le malattie cardiovascolari
Firmato l’accordo tra il Comune di Palermo e il Policlinico Universitario per
l’istituzione di uno sportello permanente che assicuri un servizio gratuito di
assistenza al cittadino per la prevenzione e la diagnostica delle malattie collegate
allo sviluppo dell’Arteriosclerosi
Il Comune di Palermo ha deciso di promuovere
un’attività permanente di assistenza gratuita al
cittadino nel campo delle patologie cardiovascolari,
attraverso azioni di informazione, prevenzione
e diagnostica. Per questo motivo ha stipulato
un protocollo d’intesa con l’Istituto di Medicina
Interna e Geriatria dell’Università di Palermo.
L’accordo ha portato all’apertura al pubblico
di uno sportello presso il Centro di Dislipidemie
Genetiche ed Aterosclerosi, che ha sede al
Policlinico universitario in via del Vespro 143 a
Palermo, per la somministrazione gratuita di un
“Servizio di Assistenza al Cittadino per la Prevenzione
e la Diagnostica delle Malattie del Metabolismo
dei Lipidi che predispongono allo sviluppo
dell’Arteriosclerosi”.
L'iniziativa, che parte da un progetto di
lavori socialmente utili elaborato dalla associazione
Falstaff, vuole dare un valido contributo alla
prevenzione delle patologie cardiovascolari, che
rappresentano statisticamente la prima causa di
morte.
Il servizio riguarda segnatamente attività
di assistenza e di ricerca scientifica in favore di
una categoria di particolari soggetti svantaggiati
quali i portatori di gravi ipercolesterolemie genetiche.
L'Ipercolesterolemia Familiare rappresenta
una grave malattia genetica, presente nella popolazione
alla frequenza di 1 caso ogni 500 individui.
I soggetti portatori di tale malattia in eterozigosi
se non identificati e trattati precocemente hanno
un elevatissimo rischio di malattie cardiovascolari
(infarto o angina) entro la quinta decade di vita;
i soggetti omozigoti, se non trattati, hanno un'aspettativa
di vita non superiore ai 20-30 anni. In
Sicilia sono presenti dai 10.000 ai 15.000 portatori
eterozigoti di tale patologia.
Attraverso lo sportello presso il C.D.G.A.
viene assicurato nel territorio comunale di Palermo
un servizio gratuito di prevenzione e assistenza
all'utenza nell'ambito delle patologie cardiovascolari;
in particolare l'attività mira ad assistere i
soggetti che necessitano di diagnosi e cura delle
Dislipidemie Genetiche, che devono essere identificati
e correttamente diagnosticati per potere
instaurare il trattamento atto a prevenire le complicanze
cardiovascolari.
Lo sportello è aperto al pubblico ogni
mattina dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 12 presso
il C.D.G.A. - Centro per lo studio delle Dislipidemie
Genetiche e dell’Aterosclerosi - Cattedra di
Medicina Interna (Direttore Prof. Alberto Notarbartolo)
dell’Istituto di Medicina Interna e Geriatria
(Direttore Prof. Serafino Mansueto) dell’Università
degli Studi di Palermo - Policlinico, via del
Vespro n°143 a Palermo. Il biologo responsabile
del Servizio è la dottoressa G. Marino, microbiologa,
esperta in diagnostica di laboratorio delle
ipercolesterolemie con tecniche di biologia molecolare.
Il Comune di Palermo ha messo a disposizione
il personale per l'attuazione del servizio,
utilizzando soggetti impiegati in Lavori Socialmente
Utili.
Il Policlinico e l’Amministrazione comunale
si sono impegnati a definire ed a promuovere
programmi, iniziative, convenzioni ed ogni altra
attività che sia finalizzata al reperimento delle
risorse per la copertura degli oneri per il funzionamento,
la gestione e lo sviluppo della struttura e
del personale dello sportello in seno alle attività
del C.D.G.A.
CONSIGLI ALIMENTARI
a cura di Mario Manunta
In questa pagina di consigli alimentari è rappresentato un comportamento
dietetico ideale per un intero giorno.
Il medico può fotocopiare il foglio e darlo direttamente al paziente.
Nei prossimi numeri daremo altre ricette che coprano, in modo
variato, l’intera settimana.
Pizza Rustica
Ingredienti per 4 persone: 600 gr. di pasta da pane lievitata, 16 olive
nere, 1 cipolla, 6 acciughe, 10 gr di capperi, 1 scatola di pelati (240
gr), origano e peperoncino.
Procedimento: Mettere la pasta in un luogo tiepido coperta da un
panno di tela ed uno di lana. Appena la pasta si gonfia, toglierla dalla
terrina e sgonfiarla con le mani, sbattendola contro il tavolo con
forza. Formare un disco di pasta molto sottile che andrà leggermente
infarinato. Poggiare il disco sopra la piastra del forno e sistematevi
sopra i pomodori pelati. Completate la pizza rustica con le olive
snocciolate, le acciughe ridotte a filetti e ben lavate, i capperi e le
cipolle. Queste ultime dopo avere avuto l’accortezza di tagliarle a
fettine molto sottili. Spolverate tutto con origano e peperoncino e
lasciate cuocere al forno a calore medio per 30 minuti.
Peperonata
Ingredienti per 4 persone: 4 peperoni rossi e 2 peperoni gialli, 2 gambi
di sedano, 10 pomodorini a pera, 1 cipolla grossa, 1 carota, sale,
pepe.
Procedimento: Sbucciate i pomodorini, togliete i semi ed i filamenti
bianchi ai peperoni e tagliateli a listarelle. Tagliate a fettine il
sedano e le carote, e mettete tutte le verdure a cuocere in una pentola
di coccio. Salare, ed eventualmente aggiungere anche il pepe. La
cottura deve essere portata a termine a fuoco lento per un’ora. Se
voleste usare la peperonata come salsa per secondi piatti, potete passarla
al setaccio a mezza cottura o frullarla.
limone e aglio tagliato sottilissimo. Servite tiepido.
ATEROSCLEROSI & lipidi Gennaio/Aprile 2000
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NOVITA’ DALLA LETTERATURA
Mundy et al, Science 286(5446) Dic 1999
si calcola che cento milioni di persone siano affette
da osteoporosi nel mondo. Tale cifra e’ destinata
ad aumentare con l’invecchiamento delle popolazioni
occidentali. Purtroppo le attuali terapie non sono in
grado di ottenere miglioramenti significativi del quadro
clinico e della prognosi. Una nuova prospettiva terapeutica
e’ stata individuata da un gruppo di studiosi della
Universita’ del Texas. Questi ricercatori hanno testato in
vitro l’attivazione del gene BMP2, che induce la differenziazione
degli osteoblasti e la neoformazione ossea , da
parte di almeno 30.000 composti. Gli unici composti in
grado di determinare l’attivazione di tale gene si sono
rivelate le statine. Tale effetto e’ mediato dalla inibizione
dell’ HMG CoA reduttasi, ed e’ infatti abolito dalla
somministrazione di mevalonato, che annulla il blocco
enzimatico. Frammenti di osso della teca cranica di topi
neonati sono stati posti in coltura con o senza statine. La
aggiunta di statine ha determinato un aumento di 2-3
volte della formazione di osso in coltura. Inoltre sono
state somministrate statine per via orale in topi femmine
sia ovulanti che ovariectomizzate, per simulare la
condizione postmenopausale. La somministrazione di
statine ha determinato un’ aumento evidente della
neoformazione ossea negli animali che assumevano statine.
Gli autori concludono che, sebbene gli effetti su
animali siano realizzabili con dosi paragonabili ai dosaggi
commerciali, le statine attualmente presenti sul mercato
hanno come bersaglio l’HMG CoA reduttasi epatica,
quindi nuove molecole che abbiano maggiore affinita’ per
l’enzima osseo dovranno essere sintetizzate in futuro.
L’ANGOLO DELL’AGGIORNAMENTO
HDL e rischio Coronarico
Numerosi studi clinici
hanno dimostrato
come una riduzione
dei livelli circolanti di LDLcolesterolo
si associno a una
ridotta mortalità e morbilità
per cardiopatia ischemica.
Questi studi hanno destato
grande interesse nella comunità
medica. Un ruolo
importante nella protezione
della malattia coronarica su
base aterosclerotica è da riferire
ai livelli plasmatici di
lipoproteine ad alta densità
(HDL) deputate a trasportare
il colesterolo dalla periferia
al fegato. Lo studio di Framingham
aveva mostrato in
modo inequivocabile come
bassi livelli di HDL-colesterolo
(< 35 mg/dl negli uomini
e < 40 mg/dl nelle donne)
rappresentino un fattore predittivo
indipendente per
coronaropatia. Recentemente
sia dati sperimentali che
clinici stanno fornendo una
solida base scientifica a questa
relazione.
Tra i fattori che influenzano
i livelli plasmatici di HDL
colesterolo possiamo includere
il fumo di sigaretta,
l’obesità, la sedentarietà e
l’uso di alcuni farmaci come
i beta-bloccanti. Elevati
livelli di HDL sono invece
associati ad altri fattori, tra i
di Angelo Baldassare Cefalù
quali gli estrogeni, che
potrebbe spiegare perché’ le
donne tendono ad avere
livelli di HDL colesterolo
mediamente più’ elevati
degli uomini e presentano
una minore incidenza di
coronaropatia prima dei 50
anni; smettere di fumare,
che puo’ incrementare i
livelli di HDL di circa 3-4
mg/dl; regolare esercizio fisico
e moderato consumo di
alcol. Fattori ereditari giocano
un ruolo importante. Una
condizione genetica denominata
ipoalfalipoproteinemia
familiare e’ caratterizzata
principalmente da bassi
livelli di HDL colesterolo
senza associazioni con altri
fenotipi dislipemici (colesterolo
e trigliceridi plasmatici
nel range di desiderabilità).
La prevalenza di coronaropatia
e’ piu’ alta nei soggetti
con ipoalfaliporpteinemia
comparati con soggetti che
presentano livelli di HDL
nella media. Inoltre studi
angiografici hanno dimostrato
come bassi livelli di HDL
si associano ad una maggiore
severità di lesioni aterosclerotiche
coronariche angiograficamente
documentate e
sembrano essere associati
ad un aumento di incidenza
di restenosi dopo PTCA. Un
dato importante emerso
dagli studi epidemiologici e’
che bassi livelli di HDL colesterolo
risultano essere predittivi
di un aumento della
mortalità totale in pazienti
con coronaropatia e livelli di
colesterolo totale desiderabili
(< 200 mg/dl). Sulla scorta
di tali dati clinici ed epidemiologici
le piu’ recenti
linee guida statunitensi del
National Cholesterolo Education
Program (NCEP)
identificano i bassi livelli di
HDL colesterolo come un
fattore di rischio indipendente
di coronaropatia e raccomandano
che tutti i soggetti
adulti sani vengano
screenati sia per i livelli di
colesterolo totale che di
HDL colesterolo.
Nella pratica clinica spesso
accade di etichettare come
“normolipemici” soggetti
con colesterolo totale normale
e Trigliceridi normali,
senza magari prestare attenzione
ai livelli di HDL-colesterolo.
Sulla scorta di quanto
fin qui esposto e’ necessario
considerare tali soggetti
come “dislipidemici” e cercare
per quanto possibile di
indagare sulla storia personale
e familiare (altri membri
della famiglia hanno
HDL-colesterolo < 35mg%?
sono presenti nella famiglia
malattie cardiovascolari o
una elevata mortalità per le
stesse?) e tentare di correggere
le condizioni che abbiamo
visto riducono le HDL
(fumo, sedentarietà,sovrappeso
).
ATEROSCLEROSI & lipidi Gennaio/Aprile 2000 3
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stati deludenti.
Altro problema aperto é quello
dell’omocisteina. Sappiamo
che avere livelli elevati espone
ad un rischio cardiovascolare,
infatti tale metabolita é
direttamente dannoso per
l’endotelio. Quello che non
sappiamo é se la riduzione dei
livelli di omocisteina ottenuta
mediante la somministrazione
di acido folico e vitamina
B12 sia in grado di ridurre
il rischio cardiovascolare. Lo
studio Search é stato uno studio
pilota su 141 pazienti,
effettuato prima di iniziare il
trial vero e proprio, attualmente
in corso, che durerà 5
anni ed interesserà 12000
pazienti.
I risultati dello studio pilota
sono stati estremamente
incoraggianti dimostrando
che con simvastatina a 80mg
é possibile ridurre il colesterolo
LDL del 55% e con
l’associazione di folati/vit.
B12 ridurre i livelli di omocisteina
del 25%. E ribadendo
che il trattamento ad 80mg é
assolutamente ben tollerato.
Alla fine del trial principale
sapremo se con queste drastiche
riduzioni avremo un
beneficio aggiuntivo sulla
mortalita’ rispetto a quello
ottenuto nel 4S.
Il COURAGE é un degli altri
nuovi grandi trials con simvastatina
attualmente in corso
che avra’ la durata di 4.5
anni. L’obiettivo che si pone é
ambizioso: comparare l’angioplastica
con il trattamento
aggressivo con simvastatina
riducendo il colesterolo LDL
fino a livelli di 60-85 mg. In
questo studio sono coinvolti
3260 pazienti con severa aterosclerosi
coronarica e l’elemento
interessante é che
anche i pazienti che si sotto-
4
Per informazioni sulle attività
ambulatoriali del Centro per lo
Studio delle Dislipidemie
Genetiche e dell’Aterosclerosi
telefonare allo 091/6552995 dalle
ore 11.30 alle ore 12.30
pongono alle procedure di
rivascolarizzazione associeranno
terapia con simvastatina.
Sapremo alla fine come
comportarci in questi pazienti
ad altissimo rischio e
soprattutto sapremo fino a
quale livello di LDL colesterolo
spingerci per ottenere un
beneficio clinico.
L’ultimo di questa serie di
trials è l’ “AtoZ”. Tale studio
ha come target i pazienti con
angina instabile che una volta
stabilizzati con terapia convenzionale,
eparina ed aspirina,
associata o no a tirofiban
(Aggrastat), il nuovo inibitore
del recettore piastrinico,
verranno immediatamente
avviati alla terapia con simvastatina
alla dose da 40-80
mg. Tale trattamento aggressivo
verrà continuato per
almeno un anno e lo scopo del
trial sarà quello di valutare
quanto rapidamente si avranno
benefici con la terapia con
simvastatina una volta che
questa viene iniziata aggressi-
vamente e precocemente
dopo un evento coronarico
acuto e se la terapia con simvastatina
in questo tipo di
pazienti produrrà un beneficio
aggiuntivo a quello ottenibile
con la terapia anticoagulante
e antiaggregante. Se ci
sarà tale beneficio sarà da
attribuire alla stabilizzazione
della placca precocemente
ottenuta con la statina. Non
va dimenticato infatti che i
pazienti con angina instabile
hanno un elevato rischio di
morte e di infarto del miocardio
nell’anno successivo
all’evento. Gli studi in corso
(vedi tabella) risponderanno
quindi ad una serie di quesiti
e speriamo risolveranno moltissimi
dei problemi decisionali
che ognuno di noi si pone
nella pratica clinica davanti
ad un paziente ad alto rischio,
che si possono riassumere in
alcune domande : Fino che
livello devo ridurre il colesterolo
LDL? Fino a che dosaggio
devo usare la simvastatina?
Posso associare antiossidanti
e/o folati e vitamina B12? E’
sicuro un trattamento ad alte
dosi? Posso iniziare immediamente
dopo un evento coronarico
acuto il trattamento
con simvastatina?
STUDI IN CORSO SULLA SIMVASTATINA
HEART PROTECTION
STUDY
-gruppi pazienti finora non studiati
-valutazione degli antiossidanti
-valutazione del benessere
nell’aterosclerosi distrettuale:
cervello, arterie periferiche
AtoZ
-sindromi coronariche acute
terapia immediata con simvastatina
SEARCH
-ridurre maggiormente il colesterolo
LDL
-ridurre l’omocisteina assieme
al colesterolo LdL
COURAGE
-associazione di terapia intensiva
ipocolesterolemizzante e
procedure di rivascolarizzazione
ATEROSCLEROSI & lipidi Gennaio/Aprile 2000
Archivio Numeri Precedenti
IN A.P.
COMMA 26 ART. 2
LEGGE 549/95
FILIALE
DI PALERMO
ATEROSCLEROSI I SPED.
& L I P I D I
Informazione & Salute
C. G. D. A. - CENTRO PER LO STUDIO DELLE DISLIPIDEMIE GENETICHE E DELL'ATEROSCLEROSI (Prof. Alberto Notarbartolo)
HELIX MEDIA EDITORE Via Croce Rossa, 135 - 90146 PALERMO
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