stipsi, diarrea, nausea e vomito - ASL AL

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STIPSI, DIARREA, NAUSEA E
VOMITO
Dr. Alessandro Bernardini
STIPSI E DIARREA
Il tratto gastrointestinale inferiore
DOLORE
STIPSI E DIARREA
NORMALITA’: NORMALITA : Nel 90% dei casi la frequenza di defecazione
nei soggetti normali varia da 3 volte al giorno ad una volta
ogni 3 giorni.
1

STIPSI
LA STIPSI viene definita come
•una una marcata riduzione della frequenza della normale
funzione intestinale, inferiore alle 2 volte alla settimana,
•che che avviene con notevole sforzo per eliminare feci di
consistenza dura
•accompagnata accompagnata da:
•sensazione sensazione di dolore
•oppure oppure evacuazione incompleta.
La DIAGNOSI richiede un'anamnesi accurata per
identificare eventuali patologie o circostanze associate.
associate
STIPSI E DIARREA
2

Oltre 700 prodotti medicinali,
presentano come effetto
collaterale una possibile
stipsi.
3

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO:
trattamento di prima linea, eccetto che per i
pazienti terminali
•aumento aumento nell'assunzione
di liquidi, liquidi,
•riduzione riduzione di diuretici
come the o caffè, caff ,
•fibre fibre + 2 Litri di acqua/die
•incremento incremento dell'attività dell'attivit
fisica.
fisica
INDICAZIONI TERAPIA
FARMACOLOGICA
•ostruzione ostruzione intestinale da parte del
materiale fecale,
•stipsi stipsi associata a malattia,
•intervento intervento chirurgico,
•gravidanza,
gravidanza,
•alterazioni alterazioni della dieta,
•stipsi stipsi secondaria all'impiego di farmaci,
•sforzo sforzo intestinale insopportabile
•come come parte della preparazione intestinale
alla chirurgia.
4

•aumento aumento
liquidi, liquidi,
nell'assunzione di
•riduzione riduzione di diuretici come the o
caffè, caff ,
•fibre fibre + 2 Litri di acqua/die
•incremento incremento dell'attività dell'attivit fisica. fisica
LASSATIVI:
AGENTI FORMANTI MASSA trattengono liquidi,
aumentano la massa fecale e stimolano la peristalsi.
•Semi di Ispagula, metilcellulosa, gomma sterculia fecale,
(una
mucillagine vegetale presente nel Normacol) e crusca
(dietetici) sono tipici agenti formanti massa non digeribili +
•gravidanza,
gravidanza,
liquidi in quantità adeguata, per evitare ostruzione
intestinale: gli agenti formanti massa trattengono liquidi,
aumentano la massa fecale e stimolano la peristalsi.
•aumento aumento nell'assunzione di
•aspettare liquidi, liquidi,
dalle 12 alle 36 ore
chirurgia.
•Impiego anche durante la gravidanza (solo in caso di
necessità) •riduzione riduzioneo di l'allattamento.
diuretici come the o
caffè, caff ,
•fibre fibre + 2 Litri di acqua/die
•incremento incremento dell'attività dell'attivit fisica. fisica
INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA
•ostruzione ostruzione intestinale da parte del materiale
•stipsi stipsi associata a malattia,
•intervento intervento chirurgico,
•alterazioni alterazioni della dieta,
•stipsi stipsi secondaria all'impiego di farmaci,
•sforzo sforzo intestinale insopportabile
•come come parte della preparazione intestinale alla
LASSATIVI:
5

•aumento aumento
•Il Il classico nell'assunzione
lubrificante,
nell'assunzione
lubrificante, la paraffina di
liquida,
di
liquida, non ha più pi un suo ruolo nella
liquidi, liquidi
moderna ,
terapia. Gocciola dall’ano dall ano e viene associata a
chirurgia.
•reazioni reazioni granulomatose secondarie all'assorbimento anche di piccole piccole
quantità, quantit ,
•riduzione riduzione di diuretici come the o
caffè, caff ,
•a a polmonite lipoide in seguito ad aspirazione e
•a a malassorbimento delle vitamine liposolubili.
•fibre fibre + 2 Litri di acqua/die
•incremento incremento dell'attività dell'attivit fisica. fisica
LASSATIVI FECALI EMOLLIENTI
•DOCUSATO DOCUSATO SODICO, clisteri (Macrolax, Sorbiclis – entrambi in associazione
con sorbitolo)
INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA
•ostruzione ostruzione intestinale da parte del materiale
fecale,
•è un lassativo di contatto (surfattante) non ionico che ha la propriet proprietà
di
•stipsi stipsi associata a malattia,
ammorbidire le feci riducendo la tensione superficiale,
•intervento intervento chirurgico,
•Per Per via rettale il docusato ha un tempo d'azione •gravidanza, molto gravidanza, rapido, rapido,
che ne
controindica l'impiego nei pazienti con emorroidi o ragadi anali. anali
•OLIO OLIO DI VASELINA
•alterazioni alterazioni della dieta,
•stipsi stipsi secondaria all'impiego di farmaci,
•sforzo sforzo intestinale insopportabile
•come come parte della preparazione intestinale alla
LASSATIVI:
•Per Per ottenere risultati più pi rapidi (nell'arco di 20-60 20 60 •sforzo sforzo minuti) intestinale si insopportabile
hanno per
•aumento aumento nell'assunzione di
via rettale, sotto forma di supposta.
supposta
liquidi, liquidi,
chirurgia.
•riduzione riduzione di diuretici come the o
caffè, caff ,
•fibre fibre + 2 Litri di acqua/die
•incremento incremento dell'attività dell'attivit fisica. fisica
LASSATIVI STIMOLANTI
•Bisacodile Bisacodile (Dulcolax), senna (Pursennid):
INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA
•stimolazione stimolazione diretta delle terminazioni nervose del colon, colon,
•ed ed evacuazione delle feci entro 8-12 8 12 ore. ore.
•ostruzione ostruzione intestinale da parte del materiale
fecale,
•stipsi stipsi associata a malattia,
•intervento intervento chirurgico,
•In In genere •gravidanza,
gravidanza,
genere viene raccomandata l'assunzione di una dose per via orale
•alterazioni alterazioni della dieta,
alla sera prima di coricarsi. coricarsi.
•stipsi stipsi secondaria all'impiego di farmaci,
•come come parte della preparazione intestinale alla
LASSATIVI:
6

•SALI SALI DI MAGNESIO (per os),
•oppure oppure uno svuotamento intestinale completo •sforzo sforzo prima intestinale di esami insopportabile
radiologici, radiologici,
•aumento aumento endoscopici nell'assunzione oppure interventi di
chirurgici.
liquidi, liquidi,
chirurgia.
•LATTULOSIO LATTULOSIO (Laevolac e Lattulac EPS, quest’ultimo quest ultimo anche per via rettale)
•disaccaride disaccaride semi-sintetico semi sintetico non assorbito dall'intestino.
•riduzione riduzione •L’effetto effetto di per diuretici via rettale come dopo the 30 o
minuti
caffè, caff ,
•L’effetto effetto per via orale possibile possibile anche dopo più pi di 48 ore
•fibre fibre + 2 Litri di acqua/die
•incremento incremento dell'attività dell'attivit fisica. fisica
LASSATIVI OSMOTICI
•rapido rapido svuotamento intestinale effetto entro 2-5 2 5 ore
•MACROGOL MACROGOL (in Moviprep, Movicol, Colirei), per os
INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA
•ostruzione ostruzione intestinale da parte del materiale
fecale,
•stipsi stipsi associata a malattia,
•FOSFATI come enteroclismi (Clisma Fleet): si tratta di farmaci c
liquidi all'interno dell'intestino per via osmotica. Sono utili quando si desideri:
FOSFATI come enteroclismi (Clisma Fleet): si tratta di farmaci •intervento intervento che he chirurgico,
agiscono trattenendo
•gravidanza,
gravidanza,
•un un rapido sollievo, entro i 30 minuti
•aumento aumento
liquidi, liquidi,
nell'assunzione di
•riduzione riduzione di diuretici come the o
caffè, caff ,
•fibre fibre + 2 Litri di acqua/die
•incremento incremento dell'attività dell'attivit fisica. fisica
•alterazioni alterazioni della dieta,
•stipsi stipsi secondaria all'impiego di farmaci,
•come come parte della preparazione intestinale alla
LASSATIVI:
INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA
•ostruzione ostruzione intestinale da parte del materiale
fecale,
•stipsi stipsi associata a malattia,
•intervento intervento chirurgico,
•gravidanza,
gravidanza,
•alterazioni alterazioni della dieta,
•stipsi stipsi secondaria all'impiego di farmaci,
•sforzo sforzo intestinale insopportabile
•come come parte della preparazione intestinale alla
chirurgia.
LASSATIVI:
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STIPSI E DIARREA
LASSATIVI OSMOTICI STIPSI E DIARREA
LASSATIVI OSMOTICI 8

STIPSI E DIARREA
LASSATIVI OSMOTICI STIPSI E DIARREA
LASSATIVI OSMOTICI Ostacola crescita:
pH fecale acido ostacola la
crescita dei microrganismi che
producono ammoniaca.
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STIPSI E DIARREA
LASSATIVI OSMOTICI DIARREA
STIPSI E DIARREA
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Diarrea: evacuazione di feci liquide o acquose,
generalmente con una frequenza di almeno 3 volte
nell'arco di 24 ore.
•Può Può essere accompagnata da anoressia, nausea,
vomito, crampi addominali o gonfiore.
•Non Non si tratta di una malattia specifica, ma di una
manifestazione di una patologia sottostante, sottostante,
quale una
infezione oppure una malattia gastrointestinale.
11

cause più comuni
cause più comuni
È stato riportato che oltre 1.200 prodotti medicinali sono in
grado di causare diarrea.
I farmaci più pi frequentemente coinvolti sono gli antibiotici ad
ampio spettro come ampicillina ed eritromicina o l’astinenza l astinenza
da alcool e/o oppioidi.
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cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
La presenza di sangue nella diarrea viene definita come
dissenteria, indicando in genere la presenza di un
microorganismo aggressivo quale Campylobacter,
Salmonella, Shigella o Escherichia coli 0157.
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cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
COPROCOLTURA In generale, è opportuna una coprocultura nei pazienti che
presentano diarrea con tracce di sangue, sintomi gravi oppure senza alcun
miglioramento entro 48 ore.
Dopo viaggi all'estero: esame feci per uova, cisti e parassiti.
•Bambini < 5 anni: ricerca del rotavirus.
•Diarrea > 10 giorni: escludere presenza parassiti.
cause più comuni
DISIDRATAZIONE
•La La diarrea causa perdita di
liquidi ed elettroliti, che
possono causare una vera e
propria disidratazione
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REIDRATAZIONE
•La La correzione della perdita idro-salina idro salina mediante
soluzioni reidratanti per via orale rappresenta in
genere la principale strategia di trattamento, in
particolare nei bambini e negli anziani.
cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
glucosio, sodio, potassio, cloruro e
bicarbonato in soluzione pressoché pressoch
isotonica. isotonica
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cause più comuni
Loperamide (Imodium)
•La loperamide è un analogo sintetico degli oppioidi, che
esercita la sua azione legando i recettori degli oppioidi
nelle pareti dell'intestino, riducendo la peristalsi
propulsiva, aumentando il tempo di transito intestinale e il
riassorbimento di acqua ed elettroliti, riducendo la
secrezione Diarrea del dell'intestino viaggiatore ed aumentando il tono dello
sfintere anale.
•Da evitare in caso di gravi gastroenteriti o di dissenteria,
in quanto potrebbe precipitare occlusione intestinale e
megacolon tossico.
•L’effetto può manifestarsi entro 1 ora dalla
somministrazione orale.
•A causa dell'elevato metabolismo di primo passaggio e
dell'affinità per i recettori delle pareti intestinali,
l'assorbimento sistemico è molto limitato. Alle dosi
terapeutiche è relativamente esente da effetti sul SNC.
Il racecadotril (Tiorfix) determina una
riduzione dell'ipersecrezione intestinale
dell'acqua cause più comuni e degli elettroliti indotta dalla
tossina colerica o dallo stato infiammatorio
Diarrea del viaggiatore
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cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
ANTIMICROBICI
No No -> > per evitare ulteriori resistenze. resistenze.
Si, Si, se continua coprocultura positiva.
Possono Possono essere indicati in pazienti molto giovani e
immunocompromessi: immunocompromessi:
fluorochinolonici negli adulti e
trimetoprim nei bambini e/o attendere esito cultura
(48 ore).
cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
La rifaximina (Normix, Rifacol) è scarsamente
assorbita dal tratto gastrointestinale
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cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
Probiotici: microrganismi viventi che,
quando somministrati in in quantità
adeguate, conferiscono benefici sulla
salute dell'ospite. Sono utilizzati nella
prevenzione della diarrea associata agli
antibiotici e nel ripristino della flora
microbica intestinale alterata nel corso di di
dismicrobismi di di diversa origine.
Es. Bacillus Clausii nell’Enterogermina
Possono essere usati
solo sopra i 12 anni.
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cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
nelle
precedenti 6
settimane:
cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
nelle
precedenti 6
settimane:
Infiammazione del colon provocata da una prolungata
assunzione di antibiotici (clindamicina, ..).
Nella flora batterica prevale il Clostridium difficile
tossina in grado di danneggiare la mucosa del
colon: pseudomembrane biancastre ricoprono la
mucosa dell’intestino crasso.
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cause più comuni
Diarrea del viaggiatore
nelle
precedenti 6
settimane:
NAUSEA E VOMITO
Possono essere usati
solo sopra i 12 anni.
NAUSEA E
VOMITO
Nella comunità, la nausea (con o senza vomito), è più probabile che
sia associata a infezione, in particolare gastrointestinale.
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Rappresentazione schematica di
meccanismi coinvolti nella
nausea e vomito.
Alcune classi di farmaci antiemetici disponibili antagonizzano i recettori dei
neurotrasmettitori coinvolti nella patofisiologia della nausea e del vomito.
Varietà Variet dei recettori coinvolti: dopaminergici, serotoninergici, istaminergici e
muscarinici.
muscarinici
NAUSEA E VOMITO
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NAUSEA E VOMITO
•Nausea e vomito sono sintomi. I farmaci
antiemetici servono solo a curare il sintomo e non
la causa.
•I pazienti devono essere visitati con attenzione (e
rivisitati nel tempo) per identificare la causa esatta
dei sintomi.
NAUSEA E VOMITO
VIA DI SOMMINISTRAZIONE DELLA FARMACOTERAPIA
In caso di vomito le vie di somministrazione più frequenti sono quella
parenterale, rettale, transdermica e sublinguale.
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NAUSEA E VOMITO
antagonista dell‘ acetilcolina, antisecretorio
ma anche antispastico: inibisce motilità
PROFILASSI: NAUSEA E VOMITO POST-OPERATORI O DA CHEMIO:
In certe condizioni si rende necessario un trattamento profilattico (cinetosi,
nausea e vomito post-operatori, utilizzo di chemioterapici che inducono
nausea-vomito.)
NAUSEA E VOMITO
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NAUSEA E VOMITO
NAUSEA E VOMITO
antagonista dell’ acetilcolina,
antisecretorio ma anche antispastico:
inibisce motilità
antagonista dell‘ acetilcolina,
antisecretorio ma anche antispastico:
inibisce motilità
•Antistaminici per via parenterale al momento dell'induzione
dell'anestesia.
•Ognuno di questi farmaci può essere utilizzato in caso di
emergenza quando si verifica vomito post-operatorio.
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NAUSEA E VOMITO
•vanno vanno assunti con il cibo;
FARMACI EMETIZZANTI:
antagonista dell‘ acetilcolina, antisecretorio
ma anche antispastico: inibisce motilità
•la la tolleranza agli oppiacei si sviluppa entro pochi giorni e
quindi una terapia antiemetica non è necessaria per lungo
tempo.
NAUSEA E VOMITO
Gli antagonisti 5-HT3 sono una classe di farmaci che
agiscono come antagonisti dei recettori 5-HT3, un
sottotipo di recettore della serotonina che si trova nei
terminali del nervo vago e in alcune aree del cervello.
Con la notevole eccezione di alosetron e cilansetron,
che sono utilizzati nel trattamento della sindrome
dell'intestino irritabile, tutti i i 5-HT3 antagonisti sono
antiemetici
vomito
anticipatorio
antagonista dell‘ acetilcolina, antisecretorio
ma anche antispastico: inibisce motilità
Evitando precedente vomito
o lorazepam
nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal
trattamento - max entro le 4-6 4 6 ore.
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cisplatino ad
alte dosi e anche
con carboplatino,
ciclofosfamide
ed antraciclina
PRIMO TRIM.GRAVIDANZA
cisplatino ad alte dosi, dosi,
anche con carboplatino,
ciclofosfamide ed
antraciclina
NAUSEA E VOMITO
vomito
anticipatorio
antagonista dell‘ acetilcolina, antisecretorio
ma anche antispastico: inibisce motilità
Evitando precedente vomito
o lorazepam
nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal
trattamento - max entro le 4-6 4 6 ore.
nausea ritardata avviene entro le 24 ore, con un
massimo raggiunto in 48-72 48 72 ore e una riduzione nei
2-3 3 giorni successivi.
DESAMETASONE (Decadron, Soldesam) serve a potenziare
NAUSEA E VOMITO
Nausea e vomito si verificano in circa il 70% delle donne durante il primo
trimestre di gravidanza e non sono dannosi.
•Si possono controllare con l’assunzione di pasti piccoli e frequenti ricchi in
carboidrati, ..
•Occorre rassicurare la paziente.
vomito anticipatorio
antagonista dell‘ acetilcolina, antisecretorio
ma anche antispastico: inibisce motilità
Evitando precedente vomito o
lorazepam
nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal tratt - max entro
le 4-6 4 6 ore.
nausea ritardata avviene entro le 24 ore, max 48-72h 48 72h
DESAMETASONE (Decadron, Soldesam) serve a potenziare
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cisplatino ad alte dosi, dosi,
anche con carboplatino,
ciclofosfamide ed
antraciclina
NAUSEA E VOMITO
Iperemesi gravidica (HG) è una forma grave
malessere mattiniero, con nausea e / o vomito
inesorabile, eccessivo, collegato alla
gravidanza, che impedisce un adeguato
apporto di cibo e liquidi
vomito anticipatorio
antagonista dell‘ acetilcolina, antisecretorio
ma anche antispastico: inibisce motilità
Evitando precedente vomito o
lorazepam
nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal tratt - max entro
le 4-6 4 6 ore.
nausea ritardata avviene entro le 24 ore, max 48-72h 48 72h
DESAMETASONE serve a potenziare
Terapia solo per nausea gravidica ('iperemesis gravidarum"): metoclopramide, con fluidi ed elettroliti, ..
cisplatino ad alte dosi, dosi,
anche con carboplatino,
ciclofosfamide ed
antraciclina
NAUSEA E VOMITO
Metoclopramide in associazione
alle supplementazioni di fluidi ed
elettroliti che si rendano
necessarie, al riposo e se
necessario
vomito anticipatorio
parenterale
alla nutrizione
antagonista dell‘ acetilcolina, antisecretorio
ma anche antispastico: inibisce motilità
Evitando precedente vomito o
lorazepam
nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal tratt - max entro
le 4-6 4 6 ore.
nausea ritardata avviene entro le 24 ore, max 48-72h 48 72h
DESAMETASONE serve a potenziare
Terapia solo per nausea gravidica ('iperemesis gravidarum"): metoclopramide, con fluidi ed elettroliti, ..
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cisplatino ad alte dosi, dosi,
anche con carboplatino,
ciclofosfamide ed
antraciclina
NAUSEA E VOMITO
vomito anticipatorio
antagonista dell‘ acetilcolina, antisecretorio
ma anche antispastico: inibisce motilità
Evitando precedente vomito o
lorazepam
nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal tratt - max entro
le 4-6 4 6 ore.
nausea ritardata avviene entro le 24 ore, max 48-72h 48 72h
DESAMETASONE serve a potenziare
Terapia solo per nausea gravidica ('iperemesis gravidarum"): metoclopramide, con fluidi ed elettroliti, ..
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