XI Congresso della Società Italiana di Psicopatologia Psichiatria ...

23 FEBBRAIO 2005 - ORE 14.15-15.45
SALA LEONARDO
S33 - Il gesto e la parola, tra etica e clinica
La cura: tra compliance ed atto di forza
N. Lalli, S. Ingretolli
Centro di Psicoterapia Dinamica
Il processo psicoterapico si basa su due azioni fondanti e
strutturali: il prendersi cura e il curare (Lalli, 1990). Il prendersi
cura comporta la compliance e la stabilità, mentre il
curare rende possibile il cambiamento. In termini tecnici
possiamo affermare che il prendersi cura, che nasce dall’empatia,
struttura il setting, mentre il curare, che proviene
da un’adeguata teoria, struttura l’elemento fondamentale del
cambiamento che è l’interpretazione.
Sicuramente l’empatia (prendersi cura) occupa un ruolo
centrale nel processo psicoterapico, come è stato riconosciuto
da numerosi autori (Kohut, Friedman, Emde ecc.). Il
concetto di empatia, formulato nell’ambito della psicologia
evolutiva viene definito come “… una forte ed universale
predisposizione biologica all’accudimento che permette al
bambino l’interiorizzazione delle esperienze relazionali e
struttura il nucleo delle rappresentazioni di sé e degli altri”
(Emde, 1980).
L’atteggiamento empatico del terapeuta, che deve percorrere
l’intero arco della terapia, è fondamentale soprattutto nelle
prime fasi per la costituzione di una base di sicurezza che
deve fornire al paziente un clima rassicurante per permettergli
di far emergere la propria ambivalenza e quindi il
transfert negativo. L’empatia, intesa come la disponibilità
emotiva ed interesse per il paziente, unita ad una capacità di
promuovere l’esplorazione e la crescita, richiede da parte
del terapeuta un’estrema sensibilità di regolazione affettiva:
egli deve essere in grado sia di sentirsi coinvolto che di essere
distaccato. Il prendersi cura – empatia costituisce il setting
la cui stabilità lega il paziente e il terapeuta in maniera
paritaria. Il setting presenta confini ben definiti e non modificabili,
cosa che spesso viene vissuta dal paziente come
coercizione-atto di forza. La cura di chi soffre di disturbi
mentali difficilmente può essere concettualizzata come l’azione
di una persona su un’altra persona. Anche nel caso
della prescrizione farmacologia, dove sembra possa esserci
il massimo di unidirezionalità – io prescrivo e tu prendi – ci
si trova in un campo relazionale molto complesso che può
influenzare grandemente la compliance e quindi l’efficacia
della cura. Quindi la “cura” in psichiatria e in psicoterapia
richiede la collaborazione e la disponibilità da parte dei vari
partecipanti. Collaborazione come consenso reciproco
che va molto al di là del consenso informato. Nonostante lo
spirito della legge, quest’ultimo appare una sorta di accettazione
burocratizzata da parte del paziente dei rischi impliciti
nel suo progetto terapeutico. Se da una parte il consenso è
necessario, indispensabile o auspicabile a seconda dei casi,
dall’altra proprio in psichiatria non è sempre facile ottenerlo,
tanto che, in molte situazioni, può essere considerato
punto di arrivo più che di partenza. Questo sia perché il processo
terapeutico non si svolge secondo protocolli e proce-
MODERATORI
A. Sbardella, G. Liotti
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SIMPOSI TEMATICI
dure che possono essere sempre ben definite, sia perché la
collaborazione si svolge a livelli comunicativi e relazionali
molteplici e quando sembra sia stata assicurata ad un livello
può accadere che venga negata ad altri livelli. Un progetto
terapeutico inizia in un incontro dove la sofferenza di un
paziente è accolta dalla disponibilità di un terapeuta. Ma il
connubio disponibilità del terapeuta-sofferenza del paziente
può essere soggetto a varie vicissitudini. Vi può essere una
sofferenza soggettiva che si rapporta con un riconoscimento
oggettivo da parte del curante: Io paziente riconosco –
elemento soggettivo – di stare male e tu curante riconosci –
elemento oggettivo – che io sto male e sei disponibile ad
aiutarmi. Vi è in questo caso un consenso reciproco di buon
auspicio per il futuro della relazione terapeutica.
Ma può anche esserci una sofferenza che non trova riscontro
nella soggettività del paziente – ad esempio in una condizione
di un eccitamento maniacale – ma che può essere
oggettivata dal terapeuta e dai suoi familiari: Io paziente
non riconosco di stare male, condizione che viceversa tu
psichiatra o familiare evidenzi. In questi casi non c’è consenso,
ma deve esserci cura. Il problema si sposta pertanto
su come guadagnarsi il consenso nel corso del processo terapeutico.
Ma vi può essere anche un’altra condizione nella
quale io paziente avverto soggettivamente una sofferenza
che tu, familiare, medico di base, pronto soccorso, non mi
riconosci. In questi casi il vissuto soggettivo non viene oggettivato
e vi può essere un girovagare in cerca di consenso.
La relazione si baserà su questi aspetti introducendo se possibile
dei casi clinici (interminabile), la tendenza alla scissione
tra psicoterapia e vita reale, la fantasticheria di paralizzare
il terapeuta ricoperta spesso dall’idealizzazione ecc.
Normalmente tutte queste dinamiche vengono affrontate
mediante l’interpretazione In alcuni casi, quando la dinamica
del paziente non viene affatto intaccata (il paziente spesso
vive il terapeuta come colui che parla e pertanto non in
grado di agire) può essere necessario passare a quella che ho
definito l’interpretazione agita (Lalli, 1990) che ovviamente
non ha nulla a che fare con la controidentificazione
proiettiva, bensì con la fermezza del terapeuta che impone
al paziente dei vincoli ed un rispetto per la realtà materiale
fino all’estrema ratio della sospensione della terapia. Verranno
proposte diverse esemplificazioni cliniche.
Cooperazione e alleanza terapeutica come
veicoli di libertà in psicoterapia
G. Liotti
Scuola di Psicoterapia Cognitiva, Roma
Lo studio dell’evoluzione dei sistemi motivazionali ed emozionali
mette in evidenza un numero limitato di motivazioni
sottostanti la relazionalità umana: richiesta di cura (attaccamento),
offerta di cura, sessualità, competizione per la dominanza,
cooperazione paritetica.