XI Congresso della Società Italiana di Psicopatologia Psichiatria ...

SIMPOSI TEMATICI
Si tratta di favorire la costruzione di un progetto terapeutico-riabilitativo
che veda costantemente impegnati gli operatori
alla ricerca di un consenso che procede lungo proposte
di intervento, di obiettivi da raggiungere, di verifiche, di
tempi previsti per l’attuazione.
Un “Patto” per la costruzione di una Alleanza che vede i Servizi
declinare con chiarezza i loro progetti e su questi costruire
un “consenso-contratto” con gli utenti ed i loro familiari.
La proposta di un contratto vincolante per la continuità delle
cure, nasce dalla comune e ampiamente documentata difficoltà
di gestione del mancato o insufficiente adesione ai
trattamenti da parte di soggetti portatori di patologie importanti
e da significative ricadute ambientali e relazionali. Gli
strumenti legislativi (ASO, TSO) si sono dimostrati poco
flessibili e inadeguati ad affrontare clinicamente la problematica
della mancata adesione alle cure e per tracciare un
nuovo equilibrio tra autodeterminazione alle cure e “dovere
alla salute” che è stato proposto, anche dal punto di vista legislativo,
l’introduzione di un “contratto terapeutico vincolante”
per la continuità delle cure.
Nella Legge viene sottolineato che il medico di medicina
generale e il medico specialista psichiatra debbano adottare
“ogni opportuna iniziativa per privilegiare trattamenti a cui
il paziente possa aderire esprimendo il proprio consenso
informato”.
Tuttavia è lo psichiatra della struttura curante il legittimato
a redigere il “contratto vincolante” nel caso in cui la situazione
clinica individuale non garantisca la continuità del
trattamento terapeutico o riabilitativo al quale il paziente
debba essere sottoposto.
Ora, se con “situazione clinica individuale” si intende una
deficienza psichica per cui il soggetto non sia in grado di
comprendere la vera portata delle cure, ciò comporta, di
conseguenza, la possibilità di ravvisare un vizio nella formazione
del contratto stesso in quanto il paziente (parte del
contratto) sarebbe incapace di intendere e di volere. Sarebbe
forse meglio chiarire che cosa si intenda per “situazione
clinica individuale” e quali siano le fattispecie cliniche prese
in considerazione. E dunque differenziare i casi in cui il
paziente diventa “parte del contratto” da quelli in cui tale
negozio giuridico è stipulato a suo favore, non essendo egli
capace di intendere (anche solo momentaneamente) la reale
portata del disposto dello psichiatra.
Inoltre la scelta dell’espressione “contratto vincolante” potrebbe
essere considerata “hard” rispetto ad altre più “soft”
come ad esempio “direttive di partecipazione alla cura”, terminologie
usate anche in altri contesti (come per le “manifestazioni
anticipate di volontà sulle cure” c.d. “direttive anticipate”)
in cui il significato e l’importanza del processo
decisionale da attribuire alla volontà sono strettamente collegate
alle circostanze della perdita di coscienza o della volontà
(e quindi anche ai casi in cui la volontà è fortemente
scemata) e per questo ad alto impatto sociale.
Aspetti etici nei trattamenti senza consenso
A. Vita
Università di Brescia, DSM, A.O. Spedali Civili di Brescia
L’intervento del medico è stato storicamente informato ad
un atteggiamento di tipo paternalistico.
Il cambiamento dei valori sociali ha però modificato il rapporto
medico-paziente mettendo al centro il concetto di libertà
ed autonomia dell’individuo.
Eppure il concetto di autonomia risulta inapplicabile ove vi
sia sostanziale riduzione delle capacità del paziente: in tal
caso il principio di beneficialità rappresenta una giustificazione
etica dei trattamenti senza consenso.
Esistono peraltro condizioni e criteri specifici che rendono
accettabile o inaccettabile il ricorso al principio di beneficialità.
Il diritto alla cura e al trattamento ha confini variabili nel
tempo e risente delle attitudini della società.
La disciplina dei trattamenti senza consenso presenta notevoli
aspetti problematici sotto il profilo etico, aspetti esistenti
non solo per i trattamenti di ricovero ma anche per i
trattamenti territoriali.
La “Carta di Milano”, codice etico deontologico per la pratica
psichiatrica (“Psichiatria Oggi” 2001, XIV, Suppl. 1)
rappresenta in tal senso uno strumento di riferimento utile
per gli operatori attivi nella tutela della salute mentale.
La contenzione in psichiatria: aspetti clinici,
giuridici ed etici
S. Tartaglione
Dipartimento di Salute Mentale ASL-2 Pentria di Isernia
Sono passate in rassegna le “ghiottonerie sadiche” a cui sono
stati sottoposti nel tempo i pazienti psichiatrici istituzionalizzati.
Oggi, in SPDC, al di là delle affermazioni ideologiche
(tipo “i pazienti non vanno mai contenuti”), emerge la
necessità di definire Linee Guida operative della contenzione
con mezzi meccanici.
Sono pertanto esaminate:
1. le indicazioni cliniche (preventive, diagnostiche e terapeutiche)
alla contenzione;
2. le sue controindicazioni cliniche ed extra-cliniche;
3. i danni conseguenti alla contenzione subiti dal paziente,
dagli altri pazienti, dai familiari e dagli stessi operatori.
La contenzione però, come il massaggio cardiaco o la tracheotomia,
è una tecnica che deve essere standardizzata nelle
sue varie fasi (immobilizzazione, monitoraggio, liberazione,
discussione) perché diventi pratica terapeutica per il
paziente e sicura per gli operatori.
Dal punto di vista giuridico:
1. il medico ha la responsabilità (formale e clinica) diretta
della contenzione che può essere condotta omissiva e pertanto
penalmente perseguibile se non applicata alla persona
giusta al momento giusto e nel modo giusto (art. 40,
51, 52, 54, 591, 593 del c.p.);
2. gravi conseguenze penali se la contenzione è ingiustificata
(art. 571, 572, 581, 605, 610, 612, 613 del c.p.) o se si
provocano danni alle persone (art. 582, 583, 586, 589,
590 del c.p.).
Dal punto di vista etico, la contenzione è legittimata solo se:
assolutamente necessaria ed inevitabile, volta a tutelare l’incolumità
del malato, motivata dal punto di vista clinico, attuata
esclusivamente in casi estremi ed eccezionali clinicamente
definiti, le tecniche di contenzione sono correttamente
eseguite, circoscritta nel tempo più breve possibile, documentata
in cartella.
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