XI Congresso della Società Italiana di Psicopatologia Psichiatria ...

SIMPOSI TEMATICI
22 FEBBRAIO 2005 - ORE 16.00-17.30
SALA NUREYEV
S20 - La libertà è terapeutica? Vecchie e nuove sfide
delle tecniche e dei contesti di cura
Psichiatria e libertà - un rapporto ambiguo
P.F. Peloso, C. Vecchiato *
DSM dell’ASL 3, Genova; * Azienda Sanitaria Ospedaliera
“S. Croce e Carle”, Cuneo
Plessner sembra individuare radici comuni tra libertà e follia
nell’eccentricità e nell’antagonismo del soggetto rispetto
alla propria posizione nella vita, dalla quale egli deve prendere
ogni volta le distanze per essere se stesso; forse anche
per questo il rapporto triangolare tra libertà, follia e psichiatria
è attraversato da ambiguità, equivoci, opzioni dicotomiche
a molteplici livelli.
Libertà della follia o libertà dalla follia: a questo passaggio
Foucault riconduce il grande internamento.
Il problema è se la follia “appartiene” al soggetto e ne rappresenta
l’erompere di pulsioni, desideri, aspirazioni arcaici
e svincolati da razionalità e regole del vivere insieme (la libertà
quindi e la piena verità).
O se essa è invece per lui elemento opprimente e estraneo,
come il microrganismo che infetta o il tumore che invade
dall’interno, dal quale il soggetto deve liberarsi perché la
sua libertà e verità trovino realizzazione.
O se, ancora, follia e ragione concorrono entrambe alla verità
e alla libertà di quel soggetto, che deve cercare tra esse,
di volta in volta, il punto di sintesi e equilibrio capace di
rendere la sua soggettività e la sua vulnerabilità complementari
(Minkowski).
Libertà come concessione o come diritto: nel sostenere
l’abolizione della contenzione meccanica al XII Congresso
della Società Freniatrica (1904) E. Belmondo parla con lungimiranza
della maggiore libertà da concedersi in futuro al
malato in psichiatria.
Ma dagli anni ’50 la libertà cessa di essere la concessione
che psichiatria e società fanno al malato, e diventa un diritto
che può andare incontro, eccezionalmente e motivatamente,
semmai a restrizione.
L’assistenza non riguarda allora preferibilmente tutta la
giornata (Fanon), il ricovero è ordinariamente volontario, la
terapia consensuale, i reparti e le residenze non hanno porte
chiuse da aprire, ma porte aperte che potranno solo se necessario
essere chiuse.
Libertà come presupposto e obiettivo della psichiatria:
l’incontro medico-paziente in medicina, e ancor più in psichiatria,
è immaginato dagli anni ’50 come incontro “tra due
libertà” (Fanon).
A imporlo non è solo una diversa sensibilità etica, ma anche
una nuova consapevolezza diagnostica (solo nella libertà è
la verità del soggetto), e una diversa concezione della terapia
(la psichiatria che diventa per Basaglia “Pedagogia della
libertà”).
Libertà nella psichiatria e libertà dalla psichiatria: negli
anni ’50 si pone un’altra questione: il fatto che la libertà del
MODERATORI
L. Ferrannini, F. Scapati
soggetto nella psichiatria, la sua partecipazione a processi di
cura personali e gruppali, trova senso nella prospettiva della
sua progressiva libertà dalla psichiatria attraverso la partecipazione
a processi altri, pertinenti alla vita in generale:
per questo, il fine della psichiatria è la fine della psichiatria
per quel soggetto.
La scelta libera: dal dissenso alle cure
alle direttive anticipate
F. Scapati, D. Suma * , L. Ferrannini **
Direttore DSM AUSL TA/1; * Direttore U.O.P. Distretto 2
AUSL BR/1; ** Direttore DSM ASL3 Genova
Una persona che non è in grado di esprimere un valido
consenso verso un trattamento può essere sottoposto comunque
ad un intervento sanitario, se ci sono le condizioni
dello stato di necessità (presenza di un pericolo attuale,
per scongiurare un pericolo, in mancanza di alternative terapeutiche)
ovvero nei casi previsti dalla legge quali TSO
ed ASO.
Nel caso invece di un paziente che esprime il proprio valido
dissenso verso un trattamento e non vi sono le condizioni
per un trattamento sanitario obbligatorio, e non si tratta
di un minore o interdetto, né si può invocare una condizione
di necessità, va rispettata la volontà del paziente, limitando
l’intervento terapeutico solo in quei casi previsti dalle
norme.
Per una corretta gestione contrattualistica del rapporto medico-paziente
è discriminante intercettare il consenso al trattamento
informando su tutti i limiti ed i rischi ad esso correlati.
Sicché ogni trattamento effettuato contro l’esplicito
dissenso del paziente potrebbe configurare gli estremi di
violenza privata.
È evidente che si pongono problemi sotto il profilo etico e
medico-legale, ma anche in tutta l’area del rapporto medicopaziente,
dove spesso è arduo orientarsi tra la volontà del
paziente e la tutela della salute e della vita.
Tuttavia sul piano operativo l’assenza di confini giuridici
certi dell’intervento, lo espone a discrasie: basti pensare alla
determinazione di un soggetto al suicidio e alla liceità
dell’intervento medico anche quando si può configurare un
rischio concreto per la salute (sciopero della fame).
L’esclusione di eventuali condizioni che possano viziare la
libertà del dissenso, e la possibilità che sia liberamente
espresso, rappresenta l’area di competenza dello psichiatra.
Problematiche simili si pongono nella analisi della validità
giuridica ed etica delle direttive anticipate, quando
a causa della perdita di coscienza, per cause patologiche,
non è possibile per la persona difendere il proprio
diritto di libertà. Le situazioni prospettate sono differenti
ed investono la possibilità di rifiutare un tratta-
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