XI Congresso della Società Italiana di Psicopatologia Psichiatria ...

SIMPOSI TEMATICI
gonabile al litio nel trattamento a breve e lungo termine del
Disturbo Bipolare. Tra i più studiati, la lamotrigina ha di recente
ottenuto l’indicazione per il trattamento della depressione
bipolare e per la prevenzione delle ricorrenze depressive,
mentre l’olanzapina si è dimostrata superiore al litio
nel trattamento e nella prevenzione delle ricorrenze maniacali.
La scelta dello stabilizzatore non può quindi prescindere
dalla polarità dell’episodio in corso e da una accurata
ricostruzione della storia clinica del paziente. Inoltre, nel caso
del Disturbo Bipolare, indipendentemente dalla terapia
impostata, un aspetto fondamentale resta quello dell’aderenza
al trattamento da parte del paziente. Avere quindi a disposizione
diversi farmaci efficaci e ben tollerabili, oltre che
un buon rapporto medico-paziente, è indispensabile per favorire
una migliore compliance al trattamento psicofarmacologico.
La scelta dell’antipsicotico nell’emergenza
V. Villari
SCDO Psichiatria 2, ASO “S. Giovanni Battista” di Torino,
DSM TO I Sud
Gli interventi dello psichiatra in situazioni di emergenza-urgenza
sono caratterizzati dalla necessità di prendere decisioni
rapide ed efficaci in presenza di una situazione clinica
che evolve velocemente e che può comportare alti rischi per
il paziente e per tutti i presenti. Spesso in queste condizioni
le scelte sono influenzate dallo stress e dal forte stato di tensione
e di allarme del contesto. Particolarmente delicato è il
compito di conciliare le necessità cliniche e l’opinione del
paziente, attuando gli interventi che consentano la migliore
riduzione dei rischi senza essere troppo afflittivi per il soggetto,
garantendo il più possibile la sua libertà di scelta ed il
rispetto della sua libertà individuale.
Si può ipotizzare che vi siano tre elementi che orientano la
scelta del clinico: 1) lo stato dell’arte e l’insieme delle conoscenze
scientifiche (evidenze della letteratura, linee guida
1 , algoritmi terapeutici, ecc.); 2) l’inerzia prescrittiva determinata
dalle abitudini dei singoli e dalle consuetudini dei
gruppi e delle istituzioni; 3) il parere dei pazienti, la sua
contrattualità, l’accettazione delle cure ed il consenso informato.
È verosimile che quest’ultimo elemento sia sovente il più
fragile ed il meno studiato, infatti su tale tema in letteratura
vi sono pochi lavori e non molto recenti. D’altra parte la
motivazione dei pazienti e la loro collaborazione alle cure è
un elemento determinante per il decorso del disturbo e per
la riduzione delle recidive. Lieberman et al. 2 hanno dimostrato
che il 74% dei pazienti schizofrenici inseriti in uno
studio di effectiveness degli antipsicotici hanno interrotto la
terapia entro il 18° mese.
Vi sono evidenze che anche le indicazioni derivate dalla letteratura
e dalle linee guida siano poco seguite con prevalenza
di abitudini prescrittive poco razionali 3 .
Per tali motivi appare importante l’attuazione di programmi
orientati a modulare le terapie farmacologiche prescritte in
situazioni di emergenza-urgenza sulla base di decisioni razionali
ed aggiornate, valorizzando il più possibile il parere
dei pazienti. Ciò, oltre a migliorare l’aderenza al trattamento,
il decorso e l’esito dei disturbi psicotici, rappresenta an-
che un elemento dei programmi di miglioramento continuo
della qualità del servizio e del suo orientamento alla soddisfazione
dell’utenza.
Bibliografia
1 Allen MH, Currier GW, Hughes DH, et al. The Expert Consensus
Guideline Series: Treatment of behavioral emergencies.
Postgrad Med 2001;May(Spec No):1-88.
2 Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al. Effectiveness of Antipsychotic
Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia. N
Eng J Med 2005;353:1209-23.
3 Ito H, Koyama A, Higuchi T. Polypharmacy and excessive dosing:
psychiatrists’ perceptions of antipsychotic drug prescription.
Br J Psychiatry 2005;187:243-7.
La scelta del farmaco nel Disturbo
Borderline di Personalità
S. Bellino
Sezione di Psichiatria, Dipartimento di Neuroscienze, Università
di Torino
La terapia dei disturbi di personalità si basa tradizionalmente
su interventi psicoterapici, in particolare su psicoterapie
ad indirizzo psicodinamico, che sembrano le più adatte per
promuovere un rimodellamento complessivo della struttura
della personalità.
Per quanto riguarda il Disturbo Borderline di Personalità
(DBP), le linee guida indicano che la psicoterapia deve essere
considerata la terapia d’elezione per incidere sul nucleo
psicopatologico del disturbo. Gli Autori (Livesley, 2000;
Stone, 2000) prendono in considerazione diversi modelli di
psicoterapia (psicodinamica, cognitivo-comportamentale,
interpersonale, supportiva) e propongono un approccio che
combina concetti e tecniche di diversa provenienza teorica,
adattando la psicoterapia al singolo paziente e alle manifestazioni
multiformi che caratterizzano l’espressione del
DBP.
Le linee guida dell’APA (2001, 2005) prendono in esame,
nel trattamento del disturbo borderline, anche l’applicazione
di terapie farmacologiche mirate sui sintomi che caratterizzano
questo Disturbo di Personalità e che spesso sono anche
riconducibili alle frequenti comorbilità di Asse I. Sono
stati elaborati tre algoritmi mirati al trattamento di tre dimensioni
sintomatologiche fondamentali: la sregolazione
dell’affettività, il discontrollo impulsivo-comportamentale, i
sintomi cognitivo-percettivi.
Per quanto riguarda le prime due dimensioni, le linee guida
considerano come farmaci di prima scelta gli SSRI, ma
attribuiscono un ruolo anche agli stabilizzatori dell’umore
e agli antipsicotici, che possono essere considerati come
farmaci di seconda scelta da impiegare da soli o da associare
agli SSRI Per quel che riguarda i sintomi cognitivopercettivi,
l’indicazione è quella di impiegare antipsicotici
tradizionali o di seconda generazione. Tuttavia, tali indicazioni
sono ancora limitatamente supportate dalla letteratura
e si basano spesso più sull’esperienza clinica e su
case report, piuttosto che su studi controllati. Questo comporta
delle incertezze per la scelta del singolo agente farmacologico
e soprattutto per definire dosi e durata del trattamento.
Negli ultimi anni sono comunque proseguite le ricerche vol-
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