XI Congresso della Società Italiana di Psicopatologia Psichiatria ...

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SIMPOSI TEMATICI
24 FEBBRAIO 2005 - ORE 16.00-17.30
SALA ELLISSE
S70 - Efficacia della politerapia nel trattamento
delle forme resistenti
Strategie di trattamento della Schizofrenia
resistente
A. Rossi, M. Bustini *
Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università de L’Aquila;
* DSM AUSL di Rieti
Numerosi studi hanno dimostrato che la resistenza al trattamento
farmacologico è un problema sostanziale nei pazienti
schizofrenici con una percentuale del 20-30% di soggetti
che rispondono solo parzialmente ed una percentuale di pazienti
pari al 7% che non mostra risposta ad alcun tipo di
trattamento.
Gli antipsicotici di seconda generazione, ed in particolare
la clozapina, hanno evidenziato la loro efficacia in questi
sottogruppi di pazienti per quello che riguarda il miglioramento
sia dei sintomi positivi e negativi, che dei deficit cognitivi.
Tuttavia nei pazienti schizofrenici in trattamento monoterapeutico
ottimizzato che non presentano risposta oppure una
risposta parziale al farmaco, si potrebbero utilizzare, come
iniziano a mostrare recenti dati di letteratura, alcune combinazioni
di antipsicotici atipici (clozapina-risperidone;
clozapina-quetiapina; clozapina-aripiprazolo; clozapinaamisulpiride;
clozapina-olanzapina; olanzapina-quetiapina;
risperidone-quetiapina; risperidone-olanzapina; olanzapina-sulpiride):
tali combinazioni sembrerebbero ben tollerate
senza presentare effetti collaterali in percentuale statisticamente
maggiore o più invalidante rispetto ai regimi monoterapeutici.
Altre strategie di potenziamento farmacologico prevedono
l’uso di benzodiazepine nel controllo dell’ansia, dell’insonnia
e dell’agitazione (verosimilmente attraverso
l’inibizione indiretta dell’attività dopaminergica mesolimbica),
degli stabilizzatori dell’umore per il controllo
dell’impulsività (probabilmente attraverso l’effetto antikindling
che potrebbe diminuire l’ipersensibilità della
psicosi), degli antidepressivi SSRI per il miglioramento
dei sintomi negativi e cognitivi, e la terapia elettroconvulsivante.
Ulteriori possibilità di potenziamento prevedono l’utilizzo
di antagonisti del glutammato (ad esempio il topiramato),
strategie dopaminergiche (bromocriptina, agonisti
parziali dopaminergici D2), strategie noradrenergiche
(propanololo ed altri β bloccanti), strategie peptidergiche
(agonisti ed antagonisti oppiacei, peptidi correlati alla colecistochinina)
ed, infine, l’utilizzo della terapia cognitivo
comportamentale nel controllo a breve termine dei sintomi
positivi.
MODERATORI
A. Tundo, G. Maina
La politerapia nella profilassi dei disturbi
dell’umore
A. Tundo, P. Cavalieri, F. Marchetti, I. Lega, N. Borioni,
C. Di Pasquale
Istituto di Psicopatologia, Roma
Ad oggi non è disponibile uno stabilizzatore dell’umore
ideale, che sia cioè in grado di controllare almeno una delle
fasi acute (mania, depressione, stato misto) e il rischio di recidive
(frequenza dei cicli, numero di episodi, sintomi sottosoglia)
senza peggiorare alcun altro aspetto 1 . Il gold standard
nella gestione a lungo termine dei disturbi bipolari rimane
il litio (40% di risposte complete, più efficace sulle recidive
espansive) seguito dall’acido valproico (superiore al
placebo solo su variabili secondarie), dalla carbamazepina
(2/3 di risposte complete o parziali), dalla lamotrigina (più
efficace sulle recidive depressive) e dall’olanzapina (più efficace
sulle recidive maniacali) 2-4 . In condizioni cliniche di
routine nella metà dei casi nessuno di questi farmaci in monoterapia
è sufficiente per ottenere una stabilizzazione ottimale
per cui è necessario ricorrere a combinazioni “clinicamente
razionali” tenendo conto delle caratteristiche longitudinali
e trasversali che il disturbo assume nel singolo paziente
come pure dell’eventuale presenza di altre patologie,
psichiatriche e/o mediche, in comorbidità e del profilo di effetti
collaterali che ciascun prodotto o combinazione può
causare 5 . Per le forme resistenti alle combinazioni più comuni
è opportuno valutare la possibilità di associare anche
trattamenti off label come gabapentin, topiramato, antipsicotici
atipici, nimodipina, acidi grassi omega 3, ormoni tiroidei
oppure di somministrare a lungo termine antidepressivi
6 . Benché la politerapia sia ormai comunemente utilizzata
nella pratica, la quasi totalità dei dati relativi all’efficacia
degli stabilizzatori dell’umore deriva da studi in monoterapia
7 .
In questo simposio saranno presentati i risultati di uno studio,
tuttora in corso, condotto su 140 pazienti affetti da Disturbo
Bipolare I o II e seguiti per almeno 1 anno presso l’Istituto
di Psicopatologia di Roma. Obiettivo dello studio è
valutare, in condizioni cliniche di routine: a) la frequenza
del ricorso alla politerapia; b) le associazioni più frequenti;
c) le variabili cliniche che più spesso rendono necessario
questo tipo di intervento; d) i risultati ottenuti.
Bibliografia
1 Bowden CL. Trattamento farmacologico del Disturbo Bipolare:
una review. In: Maj M, Akiskal H, Lopez-Ibor JJ, Sartorius N,
eds. Disturbi bipolari. CIC Edizioni Internazionali 2004.
2 American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for
treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiat
2002;159(Suppl):4.
3 Bowden C, Calabrese J, Sachs G, et al. A placebo controlled 18-