XI Congresso della Società Italiana di Psicopatologia Psichiatria ...

vamente zone del cingolo perigenuale e della corteccia orbitofrontale,
strutture coinvolte nella genesi di diversi tipi di
emozioni. È stato qui indagato se l’anticipazione del dolore
è in grado di indurre gli stessi effetti, e se l’attività delle porzioni
rostrali della corteccia del cingolo correla con la spiacevolezza
percepita in un modello di dolore sperimentale.
Metodologia: gli studi sono stati condotti in volontari sani
previo consenso informato, utilizzando un sistema di risonanza
magnetica GE 1,5 T e sequenze di acquisizione ecoplanare
BOLD-pesate. Il protocollo sperimentale prevedeva
un segnale di avvertimento, precedente di 10-60 s l’inizio di
uno stimolo doloroso di tipo meccanico o chimico. L’intensità
sensoriale del dolore e/o la spiacevolezza percepita sono
stati registrati on-line nel corso degli esperimenti, ed il
loro profilo temporale è stato correlato con la media dei segnali
fMRI in regioni selezionate della corteccia cerebrale.
L’analisi dei dati fMRI è stata effettuata mediante i pacchetti
di analisi SPM e AFNI.
Risultati: è stata riscontrata una disomogeneità nelle variazioni
di attività del cingolo nella fase di anticipazione, con
incremento di segnale fMRI nel cingolo medio-anteriore e
nella regione dorsale del cingolo perigenuale, e decrementi
di attività in regioni ventrali. Durante dolore prolungato, il
segnale fMRI medio dei clusters identificati del cingolo medio-anteriore
ha mostrato una correlazione significativa con
l’intensità percepita in 18/18 soggetti (r medio = 0,825), e
con la spiacevolezza percepita in 17/17 soggetti (r medio =
0,798). Al contrario, l’attività del cingolo perigenuale ha
mostrato prevalentemente correlazioni negative con l’intensità
(18/18, r = -0,766) e con la spiacevolezza (17/17, r = -
0,745).
Conclusioni: i risultati di questi studi fMRI dimostrano che
l’anticipazione e la percezione del dolore sono legate a variazioni
di attività del cingolo anteriore. Questa regione corticale
appare tuttavia una struttura complessa in cui diverse
porzioni sono diversamente implicate nella rappresentazione
mentale e nella codifica di eventi dolorosi. Ricerche in
corso mirano ad indagare il grado di sovrapposizione tra la
rappresentazione corticale del dolore e di altre emozioni come
il disgusto e la paura.
Psicopatologia e dolore cronico: ruolo
della psicoterapia
A. Lamberto
A.S.O. “Santa Croce e Carle”, Cuneo
Il dolore e la psicopatologia: il tentativo di distinguere il
dolore oggettivo da quello psicogenico è inevitabilmente
destinato al fallimento, perché il dolore cronico ha come caratteristica
fondamentale la multidimensionalità, vale a dire
la stretta ed intensa correlazione fra le dimensioni fisiche,
psicologiche e sociali. Il paziente che soffre di dolore cronico
da molti anni sviluppa facilmente atteggiamenti ed
espressioni di ansia e/o di depressione, senso di impotenza,
rabbia, che sono il frutto di anni di inutile e frustrante ricerca
della soluzione del proprio problema algico.
Rilevanza di psicopatologia nel dolore: alcuni ricercatori
francesi hanno esaminato un campione di 330 pazienti ambulatoriali
con Low Back Pain non specifico. Dalla valutazione,
secondo i parametri del DSM III, è emerso che il 41%
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SIMPOSI TEMATICI
dei pazienti rientravano nella classificazione come portatori
di problemi psichiatrici.
Altri autori anglosassoni hanno compiuto una review dei lavori
che si sono occupati di diagnosi di personalità nei pazienti
con dolore cronico e hanno riscontrato percentuali che
vanno dal 31 al 59%.
I dati riportano percentuali elevatissime che però non discriminano
se la patologia era preesistente o meno all’insorgenza
del dolore.
All’interno di questo insieme di pazienti si distinguono due
grandi gruppi. Il primo è costituito da pazienti che, in seguito
alla cronicità del dolore, hanno sviluppato un Disturbo di
Personalità ed un secondo gruppo di pazienti nei quali il Disturbo
di Personalità era già stato riscontrato prima del problema
relativo al dolore. Da questa considerazione si evince
l’esistenza di una notevole percentuale di pazienti ai quali la
cronicità del dolore ha provocato conseguenze psicologiche
e di un altrettanto grande gruppo di pazienti per i quali il dolore
si è inserito nella complessità di un disturbo psichiatrico
preesistente. Per tutti questi è prevedibile una notevole refrattarietà
alle terapie esclusivamente focalizzate sulla sintomatologia
dolorosa e alle procedure terapeutiche di carattere
farmacologico, chirurgico o di elettrostimolazione.
Importanza della valutazione psicologica e psichiatrica
nel dolore: la cognizione precisa delle caratteristiche di personalità
precedenti l’insorgenza del dolore comporta una serie
di vantaggi sia dal punto di vista diagnostico che successivamente
per l’implementazione della terapia. Il primo è di
offrire al clinico una cornice concettuale all’interno della
quale inserire la situazione generale e globale del paziente
sempre tenendo in conto la caratteristica di multidimensionalità
del dolore. Una chiarezza sulla personalità del paziente
permette al clinico di non incorrere in errori di sovrao
sottostima rispetto a questo importante elemento così essenziale
nella terapia del dolore. Il secondo vantaggio è la
possibilità di impostare un piano terapeutico disegnato sulle
caratteristiche complessive del paziente. Infatti una diagnosi
accurata e una formulazione concettuale aiutano il clinico
a sviluppare le tecniche più indicate per risolvere il
problema di dolore del paziente. Infine non è da trascurare
il piano scientifico perché da un’accurata diagnosi compiuta
con strumenti testistici e di colloquio si hanno dei quadri
idonei a studiare ulteriormente l’interazione fra caratteristiche
di personalità e percezione e mantenimento del dolore.
Risulta fondamentale distinguere fra il paziente che prima del
dolore aveva già un problema di psicopatologia rispetto al paziente
che, come conseguenza del dolore, ha sviluppato una
serie di problematiche come, ad esempio, ansia e depressione.
Secondo Merskey ci sono ben sei possibilità di rilevare dolore
nella popolazione psichiatrica.
Si osserva la prima quando il dolore si presenta come un’allucinazione
e ciò avviene in particolare quando il paziente
soffre di Schizofrenia o di depressione endogena. Si tratta di
un’evenienza piuttosto rara soprattutto nella patologia schizofrenica.
La seconda è la classica “isteria di conversione”. Molto
spesso i pazienti con dolore cronico presentano una elevata
quantità di sintomi che sembrano avere caratteristiche ipocondriache
o isteriche. Gli stessi profili MMPI (Minnesota
Multiphasic Personalità Inventory) indicano che queste ultime
due espressioni di personalità sono assai comuni in tutti
coloro che soffrono di dolore da molto tempo.