XI Congresso della Società Italiana di Psicopatologia Psichiatria ...

SIMPOSI TEMATICI
missione dei sintomi psichiatrici si ottiene con la correzione
dell’ipercortisolismo piuttosto che con farmaci antidepressivi.
Dall’inizio degli anni ’90 si è iniziato quindi a ipotizzare
l’utilità di farmaci inibitori della steroidogenesi o antagonisti
recettoriali del cortisolo nel trattamento della Depressione
Maggiore.
Da allora sono stati pubblicati una ventina di studi, di cui 3
controllati con placebo e in doppio cieco, gli altri in aperto,
e circa la metà su pochi pazienti o singoli casi.
Effetti favorevoli del trattamento antisteroideo usato da solo
con durata da qualche giorno a qualche settimana sono
stati riscontrati almeno in una parte dei pazienti, con risposte
complete o clinicamente significative attorno al 60%. Il
farmaco più usato è stato il ketoconazolo (200-1.200
mg/die), ma i risultati erano sovrapponibili con altre sostanze:
metopirone (1.000-2.000 mg/die), aminoglutetimide
(750-1.000 mg/die), RU-486 (200-1.200 mg/die). In uno
studio su 20 pazienti in doppio cieco e con placebo il ketoconazolo
risultava superiore al placebo soltanto nei pazienti
con cortisolo elevato.
In un minor numero di studi la terapia antisteroidea è stata
aggiunta (“augmentation”) agli antidepressivi o antipsicotici
per il trattamento della depressione resistente, con risultati
sui sintomi depressivi ma non psicotici.
Nel complesso: c’è stata risposta in quei pazienti che erano
resistenti alla terapia antidepressiva tradizionale; l’effetto
sui sintomi depressivi si è verificato rapidamente (anche
meno di una settimana); i risultati a lungo termine sono stati
variabili, ma prolungati in alcuni singoli casi.
Anche se non è ancora chiaro il ruolo della sregolazione dell’asse
HPA (causa o conseguenza) nella depressione, pare
che il “resetting” indotto dai farmaci antisteroidei possa
avere effetti benefici duraturi nel tempo.
I dati sperimentali disponibili non permettono ancora una
valutazione dei rischi/benefici e non possono essere trasferiti
alla pratica clinica, ma porteranno probabilmente ad approcci
terapeutici innovativi in particolari pazienti.
Bibliografia
1 Wolkowitz OM, Reus VI. Treatment of depression with antiglucocorticoid
drugs. Psychosom Med 1999;61:698-711.
2 Sonino N, Fava GA. Tolerance to antidepressant treatment may
be overcome by ketoconazole. J Psychiat Res 2003;37:171-3.
3 Jahn H, Schick M, Kiefer F, et al. Metyrapone as additional
treatment in major depression. Arch Gen Psychiatry
2004;61:1235-44.
Aspetti neuroendocrini dei processi
di sensibilizzazione ai farmaci
antidepressivi
G.A. Fava
Dipartimento di Psicologia, Università di Bologna
Vi sono molti fenomeni clinici che introducono la possibilità
che l’uso degli antidepressivi possa produrre un deterioramento
dell’esito della depressione in pazienti suscettibili:
l’alta percentuale di ricaduta nei pazienti trattati farmacologicamente;
gli effetti paradossali (induttori di depressione)
causati dagli antidepressivi in parte dei pazienti; i fenomeni
di “switching” e di accelerazione del ciclo in pazienti con
Disturbo Bipolare; la comparsa di tolleranza nel trattamento
a lungo termine della depressione; la comparsa di resistenza
quando si utilizza lo stesso antidepressivo in un paziente
precedentemente trattato; le sindromi da astinenza alla
sospensione degli antidepressivi.
È stato ipotizzato che il modello di tolleranza opposizionale
possa fornire una spiegazione per questi fenomeni clinici
apparentemente privi di un nesso comune. Secondo questo
modello il trattamento farmacologico a lungo termine può
stimolare processi che si oppongono agli effetti acuti iniziali
del farmaco e possono portare ad una perdita di efficacia.
Quando il trattamento farmacologico viene interrotto, questi
fenomeni possono continuare senza opposizione, almeno
per qualche tempo, ed aumentare la vulnerabilità della ricaduta.
L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene può modulare questi fenomeni
di sensibilizzazione e tolleranza. Sulla base di studi effettuati
con l’uso di antagonisti dei recettori 5-HT2 nel morbo
di Cushing e di ketoconazolo nei fenomeni di tolleranza
agli antidepressivi, è stato suggerito che la terapia farmacologica
antidepressiva, dopo una fase iniziale di normalizzazione
dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, possa portare ad
una sua attivazione.
Bibliografia
1 Baldessarini RJ, Ghaemi SN, Viguera AC. Tolerance in antidepressant
treatment. Psychother Psychosom 2002;71:177-9.
2 Fava GA. Can long-term treatment with antidepressant drugs
worsen the course of depression? J Clin Psychiatry
2003;64:123-33.
3 Sonino N, Fava GA. CNS drugs in Cushing’s disease. Progr
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2002;26:1011-8.
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