XI Congresso della Società Italiana di Psicopatologia Psichiatria ...

SIMPOSI TEMATICI
clinica dei farmaci antipsicotici di seconda generazione
(“atipici”). Questi farmaci, sintetizzati nella speranza di trovare
composti efficaci quanto la clozapina ma senza analoghi
effetti collaterali, hanno rivoluzionato l’approccio terapeutico
a molti disturbi psichiatrici.
Si è registrato un drammatico scarto tra i dati empirici raccolti
negli studi controllati, randomizzati, in doppio cieco,
condotti principalmente a scopo di registrazione, e la pratica
clinica corrente. In particolare, per tutti questi farmaci è
stato proposto in fase di lancio sul mercato, sulla base dei
dati degli studi registrativi, un dosaggio che nel corso di alcuni
mesi di pratica clinica si è dimostrato drammaticamente
inadeguato.
Il risperidone è stato inizialmente raccomandato al dosaggio
quotidiano di 8-16 mg, mentre la successiva pratica clinica
ha spostato il range ideale di dosaggio quotidiano a 2-6 mg.
Per l’olanzapina è stato inizialmente raccomandato un ideale
dosaggio quotidiano di 10 mg, mentre la successiva pratica
clinica ha evidenziato che il dosaggio quotidiano ideale
per la maggior parte dei pazienti con sintomi psicotici è di
20 mg/die, e che per un numero significativo di pazienti sono
necessari dosaggi più alti per un’ottimale risposta terapeutica.
La quetiapina, inizialmente raccomandata alla dose di 300
mg/die in fase acuta, è ora raccomandata dalla stessa azienda
produttrice a dosaggi quotidiani non inferiori a 600 mg,
ed è pratica clinica non rara impiegarla a dosaggi fino a ≥ 6
volte maggiori alla dose inizialmente raccomandata.
Il sertindolo, indicato inizialmente ad una dose quotidiana
di 8-24 mg, è stato presto ritirato dal commercio e non è stato
forse possibile valutarne adeguatamente il dosaggio ideale
nella pratica clinica corrente.
Il dosaggio ottimale di amisulpride, indicato dall’azienda
produttrice sulla base degli studi registrativi, è stato oltremodo
variabile (e non poco confondente per gli psichiatri),
oscillando da 50 mg (nella improbabile indicazione antidepressiva)
a 100-300 mg (nella dubbia indicazione di trattamento
dei cosiddetti sintomi negativi) ed a 600-1.200 mg
nella più fondata indicazione di trattamento dei sintomi psicotici
positivi.
L’aripiprazolo è stato lanciato con un’indicazione di dosaggio
ottimale giornaliero di 15-30 mg. Forse anche con questo
farmaco è stato commesso un errore. Dosaggi molto inferiori
si sono già rivelati ottimali in un numero significativo
di pazienti.
La clozapina sembra essere l’unico antipsicotico di nuova
generazione in cui i dosaggi proposti in fase di lancio sono
stati confermati dai successivi anni di pratica clinica. Ma oltre
due decenni di uso pratico clinico di questo farmaco precedenti
il rilancio registrativi ufficiale spiegano forse questa
differenza.
Prevention of suicidal behaviour in clinical
trials and in practice
Z. Rihmer
National Institute for Psychiatry and Neurology, Budapest
Since suicide in mood disorder patients occurs almost exclusively
in the context of major depressive episode or in
dysphoric mania, to treat mood episodes effectively and to
stabilize the period of euthymia is essential for suicide prevention.
In fact, several large-scale, naturalistic, observational,
long-term clinical follow-up studies (including mostly severely
ill, frequently suicidal unipolar or bipolar inpatients)
show that compared to no treatment, the risk of completed
suicide of patients on long-term medication (mood stabilizers
and/or antidepressants) is 2-8 fold lower.
On the other hand, however, the meta-analyses of phase 2-
3 RCTs on unipolar major depression shows almost a double
frequency of suicidal behaviour of patients on antidepressants,
compared to those on placebo.
This is in sharp contrast with the 2-8 fold reduction of sucidal
risk among treated vs. untreated mood disorder patients,
reported in open clinical trials.
The possible explanation of this contradiction might be that
in contrast to “officially” diagnosed Bipolar I and Bipolar II
depressives, as well as the actively suicidal/psychotic depressives,
subthreshold bipolar/bipolar spectrum patients
are not excluded from the randomized controlled antidepressant
trials on “unipolar” major depression, and as we
have learnt recently, antidepressant monotherapy (unprotected
by mood stabilizers) can induce/worsen depressive
mixed states even in subthreshold bipolar and bipolar spectrum
depressives.
References
Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2005;85:245-58.
Angst F, et al. J Affect Disord 2002;68:167-81.
Kahn A, et al. Am J Psychiat 2003;160:790-2.
Yerevanian BI, et al. Acta Psychiat Scand 2004;110:452-8.
Treatment of depression in controlled trials
vs. clinical practice
F. Benazzi
University of California, San Diego and Hecker Psychiatry
Research Center, Forli
Introduction: the current best evidence based on controlled
trials of depression is not seen by clinicians as relevant for
clinical practice (March et al., Am J Psychiatry 2005). Practical
clinical trials have been suggested, to overcome the
limitations of controlled trials.
While controlled trials include very selected populations
not representative of usual clinical practice (and may have
several biases related to the funding by drug companies),
practical clinical trials include usual clinical practice populations,
the setting is clinical practice, simple and clinically
relavant outcomes are assessed, selection bias and
confounding are controlled by random treatment assignment.
Methods: several antidepressant controlled trials were reviewed,
and compared to usual clinical practice.
The focus was mainly on the treatment of bipolar depression.
Results: nonbipolar depressed individuals who would qualify
for an antidepressant efficacy trial were compared to
nonbipolar depressed individuals not qualifying for an antidepressant
clinical trial. Nonqualifying individuals were
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